La verita’ sui vaccini desensibilizzanti: rischi
e limiti di utilizzo
Dott.ssa Rachele G. ANTIGNANI
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Perche’ fare il punto sulla ITS?
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Recently, it became apparent
Perché
le malattie allergiche respiratorie sono
that in addition to absenteeism,
of millions
of Euros iare
inhundreds
aumento
in tutti
paesi del mondo
also lost by “presenteeism”, a
condition in
which people go to costi individuali e collettivi
Perché
determinano
work, but are unable to perform
molto
alti capacity.
to their optimum
Perché la terapia farmacologica non è in grado
di modificare il decorso della malattia
Perché è l’unica terapia che resiste dopo piu’ di
cento anni di utilizzo
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Background-Premessa
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L’allergia è una patologia sistemica che inizia in età
infantile
Il trattamento “tradizionale” consiste nel ridurre
l’infiammazione delle vie aeree
Il trattamento “tradizionale” non è definitivo
Il trattamento “tradizionale” non riduce il livello di IgE
specifiche o totali
Il trattamento “tradizionale” non mira all’eliminazione
delle cause
Il completo allontanamento dell’allergene non sempre è
possibile
L’unico
trattamento
risolutivo
è
costituito
dall’Immunoterapia Specifica
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L’Immunoterapia allergene-specifica

“L’immunoterapia
allergene
specifica
consiste nella somministrazione ripetuta di
un estratto allergenico verso il quale il
paziente ha delle IgE specifiche con
l’obiettivo di indurre una protezione nei
confronti dei sintomi allergici e dei
meccanismi infiammatori che si associano
all’esposizione
naturale
alla
fonte
allergenica”
Cox L et al Allergen Immunotherapy: A practice parameter Third Update JACI 2011
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ITS in Italia
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Come e a chi prescrivere l’ITS?

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

Tutti i pazienti allergici possono praticare l’ITS?
Quale via di somministrazione preferire?
E’ indicata a tutte le età?
Cosa fare con i polisensibilizzati?
Cosa fare con chi è affetto da altre patologie
croniche?
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Indicazioni ITS
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


La ITS è attualmente indicata:
Nel trattamento della rinocongiuntivite allergica nell’adulto
e nel bambino (Livello di Evidenza Ia)
(Radulovic et al. Metanalisi Cochrane 2010) (Calderon et al
Metanalisi Cochrane 2008)
Nel trattamento dell’asma allergico
(Meta-analisi Abramson 2010)
Nel trattamento dell’allergia al veleno di imenotteri

La ITS è anche raccomandata:
Nel trattamento della Dermatite atopica nei soggetti con
documentata sensibilizzazione ad aeroallergeni
(Cox et al Allergy Practice Parameter JACI 2011)

Una sorta di ITS è anche la desensibilizzazione specifica
per alimenti (DOPA) in caso di allergia alimentare

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Indicazioni ITS


Diagnosi certa, documentata con tests
cutanei e/o sierologici
Severita’ dei sintomi
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ALLERGICO
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Indicazione ITS: rinite
allergica vs. asma
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Indicazioni alla ITS
Gli estratti sia
diagnostici che
 terapeutici
Individuazione
NON
sono tutti uguali!
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

di altri fattori scatenanti
Correlazione clinica tra sensibilizzazione allergica,
esposizione e comparsa dei sintomi
Risposta alla terapia farmacologica e alla prevenzione
ambientale
Disponibilita’ di estratti di elevata qualita’ e
standardizzati
Allergeni per i quali sia stata riconosciuta l’efficacia
dei vaccini (pollini, acari, gatto, alternaria)
Assenza di controindicazioni
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Indicazioni alla ITS

Fattori socio-economici

Crisi economica

Le terapie NON
hanno lo stesso
costo e modalita’
di pagamento
Costo della terapia
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Come e a chi prescrivere l’ITS?


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
Tutti i pazienti allergici possono praticare l’ITS?
Quale via di somministrazione preferire?
E’ indicata a tutte le età?
Cosa fare con i polisensibilizzati?
Cosa fare con chi è affetto da altre patologie
croniche?
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Modalità di somministrazione




La prescrizione dell’ITS deve essere sempre fatta
da uno specialista Allergologo o da un medico
esperto in Allergologia.
ITS preparata con estratti allergenici singoli.
Miscele consentite per allergeni appartenenti ad
una stessa famiglia.
Nel caso di sensibilizzazioni multiple possono
essere somministrati due diversi estratti
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Modalità di somministrazione


Quale modalità di somministrazione
preferire?
Esistono reali differenze tra la via
sottocutanea e la via sublinguale?
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Modalità di somministrazione


Nel caso della terapia iniettiva (SCIT) deve essere
somministrata da personale in grado di affrontare
eventuali reazioni avverse
La terapia sublinguale (SLIT) è autosomministrata
dal paziente, con indicazioni precise da parte del
personale.
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Dosaggio



Il dosaggio dell’immunoterapia specifica dipende
dalla via di somministrazione.
Nella SLIT è molto più elevato della SCIT, ma
dosi troppo elevate possono indurre effetti
collaterali gravi
E’ stato comunque osservato che più alta è la
dose, maggiore è la probabilità di successo della
terapia
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Controindicazioni assolute

Gravi malattie a patogenesi immunologica

Asma grave o non controllato
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

Trattamento con β-bloccanti (per la SCIT) comprese le
formulazioni in colliri. Alcune SLIT ad alto dosaggio comportano,
pero’, tra le controindicazioni, il trattamento con β-bloccanti
Gravi malattie a genesi extraimmunologica.
In caso di Cardiopatie gravi e’ sconsigliata la prescrizione di ITS,
perche’ la somministrazione di epinefrina potrebbe avere notevoli
gravi conseguenze (Brehler R et al. Deutsches Ärztblatt International 2013)
Precedenti reazioni sistemiche in seguito alla somministrazione di
vaccini o ITS
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Controindicazioni ITS
Temporanee
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
Malattie febbrili intercorrenti
Sintomi gastroenterici (vomito,diarrea)
Estrazioni dentarie o altri interventi al cavo orale
Stomatiti estese
Asma non controllata
Vaccinazioni obbligatorie o facoltative
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Come e a chi prescrivere l’ITS?
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Tutti i pazienti allergici possono praticare l’ITS?
Quale via di somministrazione preferire?
E’ indicata a tutte le età?
Cosa fare con i polisensibilizzati?
Cosa fare con chi è affetto da altre patologie
croniche?
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CRITERI GENERALI ITS

Età superiore ai 5 anni

Fase iniziale di insorgenza dei sintomi (i benefici dell’ITS sono
tanto maggiori e duraturi quanto prima viene istituita)

L’ITS deve essere
(almeno 3-4 anni)

protratta
per
più
anni
consecutivi
Una volta ottenuta una desensibilizzazione, i benefici clinici
permangono nel tempo: l’effetto favorevole dell’ITS è ancora
presente a 3-5 anni di distanza dall’interruzione sia con la via
sottocutanea che con la via sublinguale
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Predittori di successo dell’ITS


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Paziente mono-sensibilizzato
Paziente alle prime fasi di malattia (soprattutto
bambini!)
Paziente (famiglia) con buona compliance
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Come e a chi prescrivere l’ITS?
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Tutti i pazienti allergici possono praticare l’ITS?
Quale via di somministrazione preferire?
E’ indicata a tutte le età?
Cosa fare con i polisensibilizzati?
Cosa fare con chi è affetto da altre patologie
croniche?
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Sensibilizzazioni multiple


Selezionare gli allergeni che rivestono un reale
significato clinico in relazione alla sintomatologia in
atto
Non miscelare più allergeni in un unico estratto.
Può dar luogo ad una riduzione della «potenza
allergenica» (per degradazione enzimatica di alcune
proteine) ed alla somministrazione di dosi non
corrette
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Quanti allergeni al massimo?


Le linee guida nazionali e internazionali
consigliano l’impiego di massimo 2/3 allergeni
La selezione si basa sulla durata dei sintomi,
sulla loro gravità, e su quanto peggiorino la
qualità di vita del paziente
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Importanza corretta
immunoterapia



Nell’immunoterapia
allergene-specifica
l’identificazione
dell’allergene causa della malattia è fondamentale requisito
per la riuscita del trattamento
E questo è particolarmente importante se si considera che
più del 60%
dei pazienti allergici ai pollini sono
polisensibilizzati.
In questo quadro di polisensibilità, conoscere il profilo
allergologico di un paziente e quindi poter distinguere tra
sensibilizzazione
verso
markers
di
cross-reattività
(profilline, polcalcine) e markers di sensibilizzazione
primaria, costituisce il cardine per la scelta di un’ITS.
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Utilizzo clinico CRD





Permette un miglior profilo diagnostico (allergogramma)
Permette una migliore gestione delle polisensibilizzazioni
Contribuisce ad un adeguato trattamento terapeutico
Evita le doppie vaccinazioni
Permette il monitoraggio dell’ITS
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Immunoterapia: check-list






Il paziente è sensibilizzato?
L’allergene è clinicamente rilevante?
Si può evitare di entrare in contatto con
l’allergene?
Sono disponibili prodotti di alta qualità per
trattamenti standard?
Il paziente può essere trattato con sicurezza?
Il paziente aderirà alla terapia e sarà motivato?
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Considerazioni prima della
prescrizione del vaccino
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Conclusioni




L’evidenza supporta l’efficacia di SCIT e SLIT per il trattamento
della rinite allergica e dell’asma nel bambino
L’evidenza base è più forte per la SLIT che per la SCIT,questo dato
può riflettere il fatto che esistono meno studi che valutano la SCIT
esclusivamente nel bambino e che esistono pochi studi di paragone
SCIT - SLIT.
La SLIT può essere una favorevole alternativa alla SCIT sopratutto
per i bambini in rapporto alla convenienza e alla facile
somministrazione a casa senza iniezioni multiple mentre la SCIT
richiede una somministrazione da parte di personale esperto
(provider)
Questi benefici possono influenzare tollerabilità e aderenza al
trattamento sopratutto in pediatria ( ? )
Kim JM et al Pediatrics 2013;131;1155-1167 ARG
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