Brescia 16-17 aprile 2004
PRICK e RAST
Troppo o troppo poco?
Longo Giorgio
Ospedale Infantile Burlo Garofolo
TRIESTE
TROPPO
• RAST (e IgE)
• troppi allergeni
• troppo valorizzati
TROPPO POCO
•
•
•
•
il prick in ambulatorio
al momento giusto
con gli allergeni giusti
per motivi giusti
PRICK o RAST
?
PRICK o RAST?
Il RAST non andrebbe mai
(praticamente mai) fatto!
PRICK o RAST- il RAST non andrebbe mai (praticamente mai) fatto!
Vantaggi e svantaggi del PRICK vs RAST
VANTAGGI
1.
2.
3.
4.
5.
Più sensibile
Meno invasivo (età pediatrica)
Molto meno costoso
Diagnosi immediata
Maggiore attendibilità
PRICK o RAST- Il RAST non andrebbe mai (praticamente mai) fatto!
Vantaggi e svantaggi del PRICK vs RAST
SVANTAGGI
1. Operatore/tecnica di esecuzione dipendente
2. Estratti dipendente (qualità,
standardizzazione, conservazione)
3. Influenzato dallo stato cutaneo e/o
assunzione di farmaci
4. Più invasivo se testati troppi allergeni
Position paper
Allergen standardization
and skin tests.
“Rappresentano, se correttamente
eseguiti, il più conveniente, specifico ed
economico test di screening
per le allergopatie”
PRICK e RAST:
troppo valorizzati
Un prick test positivo significa
presenza di IgE specifiche,
ma da solo non vuol dire “malattia”
EEACI position paper. Allergy, supplement 52 vol 14, 199
PRICK e RAST
• HIGH SENSITIVITY (pochi falsi negativi)
• LOW SPECIFICITY (molti falsi positivi)
J All Clin Immunol 58;330, 1976
PRICK e RAST:
troppo o troppo poco?
Quando (con quali allergeni)
e perché?
PRICK e RAST: quando e perchè?
• Nel bambino con allergia respiratoria
-Oculorinite
-Asma
NO!
• Nel bambino catarrale
• Nel bambino con tosse
• Nel bambino con naso sempre chiuso (respir. orale)
• Nelle OMAR e OME
• Nel laringospasmo ricorrente
• Nella cheratocongiuntivite primaverile-estiva
(Vernal)
PRICK e RAST: quando e perchè?
Nel sospetto di malattia allergica
respiratoria
PRICK SCREENING (>2aa)
3%
37%
60%
Pochi allergeni!!
Graminacee
Dermatofagoide
Altri allergeni (gatto, alternaria, parietaria, et al.)
(Et al. anamnesi guidati: betullacee, epiteli animali diversi, olivo, composite…)
PRICK e RAST: quando e perchè?
Nel bambino con dermatite atopica
20
Uovo
15
Latte
10
Gatto
Acaro
5
Grass
0
6 mesi
1 anno
The development of allergy in high risk children
ML BURR, Clin Exp All, 1997, vol 27
7 anni
PRICK e RAST: quando e perchè?
Nel bambino con dermatite atopica
•Nel lattante
−“NON” per mettere in dieta la mamma
−Per guidare lo svezzamento
PRICK + evitare
incaute assunzioni
PRICK – evitare inutili
ritardate introduzioni
−Per orientare la prognosi
−Per rinforzare le misure ambientali di prevenzione
•Nel più grandicello
−Per definire la diagnosi/prognosi
Natural hystory of intrinsic atopic Dermatitis
Novembre E et al. Allergy 2001
a 11 anni
EA
LOA
ID
Early atopic dermatitis
Late onset atopic dermatitis
intrinsic dermatitis (15%)
PRICK e RAST- quando e perchè?
Nel bambino con bronchiti asmatiformi
(viral wheezing)
•Per attivare interventi ambientali
di prevenzione
•Per indirizzare la terapia steroidea
inalatoria
•Per orientarsi sulla prognosi
•NON per definirne la diagnosi!
Nel bambino con bronchiti asmatiformi
(viral wheezing)
Sensitization to inhalant allergens in wheezing
infants is predictive of the development of
infantile asthma
Delacourt et al. Allergy 1994:49: 843-847
Nel bambino con bronchiti asmatiformi
(viral wheezing)
POCHI ALLERGENI
< 2aa
> 2aa
UOVO
LATTE
ACARO
GATTO
ACARO
GATTO
GRAMINACEE
ALTERNARIA
et al…
PRICK e RAST- quando e perchè?
Nel bambino con allergia alimentare
IgE mediata
(orticaria, angioedema, anafilassi)
•Per confermare il sospetto diagnostico
•Per stimare i tempi e prevedere l’esito del
challenge
NO
•Nell’orticaria persistente / cronica
•Per evitare il challenge
PRICK e RAST- quando e perchè?
Valutazione con prick:
Pomfo  limiti stabiliti
(latte 8mm, uovo 7, arachidi 7)
Bambino allergico
NO ulteriore valutazione
Pomfo  limiti stabiliti
Challenge
Ripete test dopo 1 anno
Sporik R, et al. Clin Exp Allergy 2000;30:1540-46
TEST DI PROVOCAZIONE ORALE
(challenge)
• Per definire la gravità (rischio)
• Per avviare alla desensibilizzazione orale
• NON solo per sapere se allergico SI o NO
PRICK e RAST- quando e perchè?
Ma allora quando il RAST?
• Nell’anafilassi da veleno di imenotteri
• Nella FREIA
• Per “pubblicare”
PRICK e RAST- quando e perchè?
Fattori che alterano la validità del RAST e
del PRICK test nella diagnosi di allergia
alimentare IgE mediata
Adeguatezza estratti antigenici
Cottura dell’antigene
Antigeni digeriti
Cross-reattività
Stabilità antigenica
Antigeni non proteici
Interferenza da lectine
False positività da iper-IgE
IgE soltanto locali
Specificity of allergen skin testing in
predicting positive open food challenges
to milk, egg and peanut in children
R. SPORIK, D. J. HILL and C. S. HOSKING
2000 - Vol. 30, pp. 1540-1546.
Il test cutaneo è in grado di identificare
quali pazienti avranno una reazione positiva
all’ingestione dell’alimento?
Esito del challenge in rapporto al diametro del pomfo
latte
uovo
arachidi
Sporik R, et al. Clin Exp Allergy 2000;30:1540-46
DIAGNOSI: tests cutanei (SPT)
Correlation between skin prick
tests using commercial and fresh
foods, specific IgE, and food
challenges.
Rance F, Juchet A, Bremont F, Dutau G
Allergy: 1997, 52(10): 1031-5
SP+/FC+
100
80
60
40
20
0
Alim.
Fresco
Estratto
comm.
Accuracy of SPTs in food allergy

Basso valore diagnostico, alto valore di
screening



Importanza dell’intensità della reazione

Età del bambino
Utili solo nelle reazioni immediate
Necessità di standardizzazione degli
estratti allergenici
(Menardo JL, Bousquet J, et al. Skin test
reactivity in infancy. J Allergy Clin Immunol 75:646-651, 1985)
 nella DA cute poco reattiva (steroidi
topici) ed eventuale interferenza di
farmaci (antiistaminici)
Relationship between food-specific IgE
concentrations and the risk of positive food
challenges in children and adolescents
HA Sampson, DG Ho 1997;100:444-51
E’ utile il dosaggio quantitativo delle
IgE ai fini della diagnosi di un’allergia
alimentare IgE mediata?
Conclusioni
 L’atopy patch test ha un valore predittivo molto
buono nella DA associata ad allergia alimentare.
 La combinazione di APT e IgE aumenta
ulteriormente il PPV arrivando a valori di 100%
per il latte e 94% per l’uovo.
L’aggiunta dei SPT ai precedenti non comporta
miglioramento dei risultati.
Per il grano l’APT fornisce da solo il miglior
PPV (94%).
APT insieme a valori definiti di IgE (CM  0,35
kU/L; HE  17,5 kU/L) rende superfluo il
ricorso al DBPCFC nei casi sospetti di allergia a
latte e uovo.



Roehr CC, Reibel S, et al. JACI 2001;107:548-53
PRICK e RAST- troppo o troppo poco?
PRICK TEST (e RAST)
• HIGH SENSITIVITY (pochi falsi negativi)
• LOW SPECIFICITY (molti falsi positivi)
PRICK e RAST- troppo o troppo poco?
Il PRICK è più sensibile del RAST
RAST positività
RAST negatività
PRICK e RAST- Il RAST non andrebbe mai (praticamente mai) fatto!
Il PRICK è più sensibile del RAST