edizione di
con il patrocinio di
L a
r i v i s t a
p e r
l
a g g i o r n a m e n t o
c o n t i n u o
d e l
f a r m a c i s t a
Corso 1
Corso 2
La dermatite atopica:
un aggiornamento
sulla gestione
Vaccinazione contro il
Papillomavirus umano
nelle giovani donne
Revisione scientifica: Professor Paolo Pigatto,
Dipartimento di Tecnologie per la Salute,
Clinica Dermatologica Università degli Studi di Milano
Ospedale IRCCS R. Galeazzi
Autori: Jennifer Thompson, PharmD, Interno di Farmacia Tallahassee Memorial HealthCare Florida A&M
University Tallahassee (FL), USA, Mia Avery, laureanda PharmD Florida A&M University College of
Pharmacy Tallahassee (FL), USA,
Dr. Marlon Honeywell, PharmD Professore
associato di Farmacia Florida A&M University
Tallahassee (FL), USA, Dr. Natalie Robertson,
PharmD, MHA Coordinatore di Farmacia Tallahassee
Memorial HealthCare Tallahassee (FL), USA
Revisione scientifica: Professor Giuseppe Cambiè,
Virologo, Responsabile di ematologia dell'ospedale di Lodi
Autori: Dr. Ambereen Alam, MD Clinical Fellow,
Divisione malattie infettive pediatriche Università
di Chicago, Chicago (IL), USA;
Dr. Sharmeen Younus, PharmD, Specialista in
farmacia clinica, Reparto di terapia intensiva pediatrica
Dipartimento di Farmacia Corner Children's Hospital
dell'Università di Chicago, Chicago (IL), USA;
Dr. Kenneth A. Alexander, MD, PhD, Professore
associato di pediatria, Primario di Divisione malattie
infettive pediatriche Università di Chicago,
Chicago (IL), USA
I
L
a dermatite atopica (DA), o eczema costituzionale, è una patologia cronica recidivante dell'epidermide che provoca forte prurito, arrossamento,
desquamazione ed escoriazioni cutanee. L'aggettivo
atopica allude alla predisposizione ereditaria allo svi-
Papillomavirus umani (HPV, Human Papillomavirus) sono piccoli virus a doppio filamento di
DNA che aggrediscono gli strati epiteliali della
cute e delle mucose. Quando non è asintomatica, come spesso accade, l'infezione da Papillomavirus si
segue a pag. 2
© Nucleus Medical
segue a pag. 17
© Nucleus Medical
In caso di mancato recapito inviare a CMP di VERONA per la restituzione al mittente previo pagamento resi.
G RAZIE A UN CONTRIBUTO EDUCAZIONALE
Particelle
virali infettive
Nuove particelle
di virus infettive
Episoma
DNA virale
integrato
Figura 1 – Infezione da HPV: a sinistra tessuto cervicale sano; al
centro fase moltiplicativa del virus; a destra l'integrazione del virus
nel DNA delle cellule, dove il DNA virale innesca il processo di replicazione maligna e l'azione del vaccino esplica la sua funzione.
Figura 1 – Effetti della dermatite atopica sugli strati cutenei superficiali.
COMITATO SCIENTIFICO Prof. Gaetano Bignardi
ANNO 5 •
NUMERO 1 •
•
Prof. Ubaldo Conte
BIMESTRALE •
•
Prof. Umberto Maria Marinari
GENNAIO/FEBBRAIO 2008
© Bernd Untiedt 2003
OBIETTIVOFARMACISTA
OBIETTIVI: al termine di questa monografia di
aggiornamento il farmacista dovrebbe essere in
grado di:
• discutere epidemiologia, fisiopatologia e complicanze associate alla DA;
• riconoscere sintomi e segni clinici della DA;
• indicare le alternative terapeutiche disponibili,
farmacologiche e non, per il trattamento della DA;
• illustrare il ruolo del farmacista nella gestione
della DA.
SCOPO DELL’ATTIVITÀ: fornire al farmacista
strumenti idonei alla valutazione e alla gestione
della dermatite atopica (DA).
Figura 2 – Neurodermite in un bambino.
luppo di determinate reazioni d'ipersensibilità, mentre
il termine dermatite indica le patologie infiammatorie
della cute caratterizzate da prurito, secchezza ed eritema1.
La DA può compromettere gravemente la qualità di
vita del soggetto interessato, in quanto il disagio associato a prurito e lesioni interferisce in misura considerevole con il sonno e i rapporti sociali.2 Dato l'aumento dei casi di DA, si è ritenuto opportuno proporre una
rassegna delle attuali modalità di gestione della patologia1,2.
Epidemiologia
La DA è una patologia
cutanea non contagiosa che
affligge, a livello mondiale,
Keywords
all'incirca il 10% della
popolazione adulta e il 7Dermatite atopica
epidemiologia, DA,
17% di quella pediatrica3,4.
dermatite atopica
La patologia colpisce in
prevalenza.
egual misura e intensità
entrambi i sessi, senza differenze di appartenenza
etnica.1
Key Point
In molti soggetti la dermatite atopica si manifesta nella
La dermatite atopica
prima infanzia e si protrae
colpisce all'incirca il
10% della
sino all'età adulta. La DA
popolazione; la DA
dell'infanzia colpisce solitadell'infanzia colpisce
mente entro il primo anno
solitamente entro il
di vita e, nel 30% dei casi,
primo anno di vita.
viene diagnosticata entro i 5
5
anni d'età; il 60% circa dei bambini affetti da DA
continua a lamentarne i sintomi, anche se in forma più
lieve, sino all'età adulta. Nel corso degli ultimi 30 anni
la prevalenza della dermatite atopica è cresciuta da 2 a
3 volte nei paesi industrializzati, mentre nei paesi ad
economia prevalentemente rurale continua a far registrare livelli di crescita inferiori6.
Il 75-80% dei soggetti colpiti da DA ha una storia
familiare di dermatite o almeno un caso in famiglia di
una delle patologie che costituiscono la cosiddetta
triade atopica (asma, DA e rinite allergica)1,7.
Eziologia
Sebbene la causa specifica
della DA sia tuttora sconosciuta, è stato possibile staKeywords
bilire che la patologia risulta associata ad una serie di
Dermatite atopica
eziologia, dermatite
fattori scatenanti di ordine
atopica fattori
genetico e ambientale. Nei
scatenanti, citochine
soggetti con atopia (ossia la
TH1, citochine TH2.
predisposizione genetica a
sviluppare reazioni allergiche), per esempio, alcune
sostanze irritanti possono
Key Point
provocare i sintomi della
DA. Tra i fattori scatenanti
I soggetti con DA
presentano livelli
comuni della dermatite atoinferiori di citochine
pica figurano allergeni,
TH1, essenziali al
sostanze chimiche, fibre
corretto funzionamensintetiche, bagni senza utito del sistema
lizzo di emollienti, detersiimmunitario e livelli
più elevati di citochine vi, polvere e fumo di sigaTH2 (IL-4 e IL-13),
retta, oltre alle infezioni di
che scatenano
origine batterica, virale e
reazioni allergiche.
micotica. Come già notato
in precedenza, i bambini sono più soggetti a sviluppare DA se uno o entrambi i genitori soffrono di allergia.
La dermatite atopica è associata, inoltre, alle disfunzioni del sistema immunitario.
2
Gennaio/Febbraio 2008
OBIETTIVOFARMACISTA
Diversi studi hanno rilevato come i soggetti con DA
presentino livelli inferiori di citochine TH1, essenziali
al corretto funzionamento del sistema immunitario e,
viceversa, livelli più elevati di citochine TH2 (IL-4 e
IL-13, ossia la interleuchina-4 e interleuchina-13), che
scatenano reazioni allergiche. Tale squilibrio può provocare uno scompenso del sistema immunitario che
può manifestarsi, a sua volta, sotto forma di infiammazione caratterizzata da chiazze rosse, secche ed
estremamente pruriginose, e non necessariamente
associata ad infezione8,10.
Fisiopatologia
Anomalie immunitarie
In epoca recente, i casi di
dermatite atopica sono
andati aumentando con un
Keywords
ritmo sovrapponibile a quello dell'asma, il che ha indotDermatite atopica
fisiopatologia,
to a supporre che vi sia
immunoglobuline E,
un'anomalia comune alla
IgE, chemochina
base di entrambe le patoloTARC, chemochina
gie. Lo sviluppo delle lesioCTACK/CCL27.
ni associate alla DA presuppone un'interazione tra cellule residenti, come quelle
di Langerhans, e cheratinoKey Point
citi con cellule infiltranti,
I casi di dermatite
quali eosinofili e linfociti T.
atopica sono andati
Nella cute dei soggetti sofaumentando con un
ferenti di asma, rinite allerritmo sovrapponibile
gica e DA attiva sono state
a quello dell'asma,
rilevate cellule residenti che
il che ha indotto a
supporre che vi sia
esprimono sulla propria
un'anomalia comune
superficie il recettore ad alta
alla base di entrambe
affinità per le immunoglole patologie.
buline E (IgE), il che lascia
supporre la possibilità di meccanismi regolatori sistemici comuni alle patologie atopiche.
Attualmente sono in corso vari studi mirati ad ottenere
una miglior comprensione dei meccanismi che regolano l'infiltrazione delle cellule infiammatorie nelle
lesioni cutanee da DA.
La chemochina TARC e la chemochina
CTACK/CCL27 sembrano essere in qualche modo
coinvolte nell'infiltrazione cutanea dei linfociti T e
potrebbero fungere da marker specifici dell'attività
patologica. TARC, il cui acronimo significa Thymus
and Activation-Regulated Chemokine, è una proteina
espressa costitutivamente dal timo, in grado di legare
e richiamare selettivamente linfociti T.
La chemochina CTACK/CCL27, il cui acronimo sta
per Cutaneous T Cell–Attracting Chemokine, è stata
identificata recentemente e i cheratinociti sono risultati essere ottimi produttori di questa sostanza. CTACK
è in grado di attirare preferenzialmente linfociti T
memoria che esprimono l’antigene cutaneo associato
ai linfociti (CLA, Cutaneous Lymphocyte Antigen), e
che pertanto tendono a ricircolare preferenzialmente
nella cute. Si può pensare che questa chemochina
abbia un ruolo di rilievo nella immunopatogenesi
della dermatite atopica, dato che i linfociti CLA positivi rappresentano l’80-90% dell’infiltrato T cellulare
della cute lesionale, e che le risposte specifiche agli
allergeni sono mediate da questi linfociti. Livelli elevati di TARC e CTACK sembrano essere correlati,
infatti, al riacutizzarsi della DA11,12.
L'epidermide
La dermatite atopica provoca, a carico dell'epidermide, alterazioni tipiche quali spongiosi (edema intracellulare) e compromissione dello strato corneo. In conseguenza di tali alterazioni, le cellule sono esposte
all'azione di irritanti ambientali e antigeni il che comporta, a sua volta, l'insorgere delle reazioni allergiche
tipiche della DA.
Nei soggetti con DA è stata osservata, inoltre, una
carenza di ceramidi; le ceramidi sono molecole addette alla ritenzione dei liquidi nello spazio extracellulare
dello strato corneo, dove creano una matrice di proteine strutturali che funge da barriera funzionale. Il calo
di ceramidi associato alla DA determina una minore
capacità di ritenzione idrica da parte della cute, una
maggior perdita di liquidi a livello transepidermico e
una riduzione della percentuale d'acqua presente nell'epidermide.12,13
Caratteristiche e sintomi clinici
La dermatite atopica è una patologia cronica recidivante che provoca intenso prurito; alcuni stati fisici,
quali gravidanza e infezione, possono esacerbarne i
sintomi. La DA viene classificata, in base all'età del
soggetto all'esordio della patologia, in dermatite atopica del lattante e della prima infanzia (tra 1 mese e 1
anno), DA dell'infanzia e dell'adolescenza (da 1 a 17
anni) e adulta. La distribuzione delle lesioni varia, di
norma, in rapporto all'età dell'individuo, e la loro iniziale comparsa può essere classificata come acuta o
subacuta.
Nei lattanti la patologia tende a provocare lesioni simmetriche a carico del volto, del tronco e delle superfici
estensorie e flessorie (vedi Figura 2 a pag. 2); l'area
3
Gennaio/Febbraio 2008
OBIETTIVOFARMACISTA
CASO CLINICO
LP, 19 anni, maschio di razza bianca, 80 chilogrammi di peso, arriva alla nostra osservazione con il 30% del corpo
coperto da chiazze eczematose e pruriginose. Presenta lesioni attorno al collo e in corrispondenza di fronte e ginocchia.
Storia familiare: la madre di LP soffre di allergie stagionali e padre e sorella soffrono entrambi di eczema.
Storia medica: il soggetto ha sofferto durante tutta l’infanzia di eruzioni cutanee che insorgevano nei mesi invernali e nei momenti di
stress. All’et di 10 anni gli stata diagnosticata dermatite atopica. Le terapie non farmacologiche intraprese da allora non hanno
portato miglioramenti significativi.
Esame fisico: LP appare ben nutrito e fisicamente ben sviluppato. L’eczema l’unico disturbo che lamenta. Le lesioni appaiono
essudanti, crostose, eritematose e maculopapulari. L’eruzione si manifestata dapprima sulle ginocchia, interessando poi fronte e
collo per diversi giorni.
Come dovrebbe configurarsi la gestione di LP?
In simili casi si consiglia, in prima istanza, il ricorso ad agenti non farmacologici ma, nel caso specifico, sappiamo che LP ha gi
seguito una terapia di questo tipo senza trarne alcun giovamento. Per alleviare il prurito si prescrive, pertanto, un antistaminico quale,
ad esempio, l’idroxizina compresse 25 mg da assumersi tre volte al d , che consentir a LP anche di riposare meglio e reggere pi
efficacemente l’ansia nei momenti di stress. Al fine di ridurre l’infiammazione si raccomanda, invece, il ricorso a farmaci steroidei quali,
per esempio, il betametasone 0,1% (crema), uno steroide da applicare sulle aree interessate due volte al giorno sino alla scomparsa
delle lesioni. Durante il periodo d’assunzione dell’idroxizina, il soggetto andrebbe tenuto sotto controllo al fine di scongiurare eccessi
di sedazione. Poich anche gli steroidi topici possono indurre eruzione cutanea, opportuno informare e tenere sotto controllo il
paziente in tal senso.
del pannolino non viene
coinvolta, ma il cuoio capelluto può essere colpito in
Keywords
misura tale da provocare
alopecia 14 . Nella forma
Dermatite atopica del
lattante e della prima
patologica dell'infanzia e
infanzia, DA
dell'adolescenza, le lesioni
dell'infanzia e
sono simmetriche e localizdell'adolescenza, DA
zate principalmente in corridell'adulto, dermatite
atopica localizzazione spondenza delle fosse antedelle lesioni, prurito,
cubitale e poplitea, ma posxerosi, cheratosi
sono comparire anche in
pilare, ittiosi volgare.
altre pieghe cutanee tipo
polsi e caviglie. Nei bambini, in genere, le lesioni tendono a regredire nei mesi
Key Point
caldi ed esacerbarsi, invece,
nella stagione fredda. La
La dermatite atopica
è una patologia
localizzazione tipica delle
cronica recidivante
lesioni negli adulti corriche provoca intenso
sponde alle aree di flessione
prurito.
delle palpebre superiori,
delle mani, delle braccia, delle gambe e del collo14,15.
Le lesioni ascellari, inguinali e interglutee sono rare
negli adulti e dovrebbero indurre il sospetto di una
diversa patologia. Nelle ore notturne soprattutto è frequente che i soggetti con DA si grattino con maggior
frequenza e intensità, anche sino al punto da indurre
sanguinamento.
I bambini, in particolare, incontrano maggiori difficoltà nel tenere sotto controllo il sintomo del prurito e,
per questo, hanno problemi di concentrazione a scuola, sino ad arrivare a perdere parecchi giorni di lezione. La xerosi (secchezza della pelle) è un altro dei
problemi comunemente associati alla DA. Non essendo in grado di trattenere i liquidi, la cute xerotica è
maggiormente soggetta a screpolatura e fissurazione.
La conseguente compromissione della barriera cutanea apre progressivamente la strada ad irritazioni e
infezioni9. Tra le altre caratteristiche cliniche associate
alla DA figurano cheratosi pilare e ittiosi volgare. La
cheratosi pilare è caratterizzata da papule cornee follicolari asintomatiche localizzate sulla superficie estensoria di braccia, natiche e parte anteriore delle cosce.
L'ittiosi volgare, invece, che interessa almeno un terzo
degli individui colpiti da DA si manifesta con squame
poligonali prevalentemente concentrate sul palmo di
mani e piedi e sulla gamba14. Caratteristicamente vi è
risparmio delle grandi pieghe e iperlinearità palmare.
Complicanze
La dermatite atopica comporta tutta una serie di
potenziali complicanze. La patologia provoca un prurito generalizzato che può raggiungere livelli d'inten-
4
Gennaio/Febbraio 2008
OBIETTIVOFARMACISTA
sità tali da compromettere il
normale svolgimento delle
attività quotidiane e causare
Keywords
deprivazione del sonno, irriDermatite atopica
tabilità e stress. In molti
complicanze,
casi insorgono lesioni acute,
lichenificazione,
papule e vesciche che sfoinsonnia, irritabilità,
infezioni da S. aureus, ciano in infezione secondaria. Le lesioni subacute
herpes simplex virus,
eczema erpetico,
evolvono non di rado in
eritema facciale,
desquamazione e lichenificheratocono,
cazione, un ispessimento e
pitiriasi alba.
indurimento della cute
dovuto al ripetuto grattamento che, anche dopo la
scomparsa delle lesioni, può determinare fenomeni
persistenti di iper- o ipopigmentazione.
La carenza di ceramidi può anche contribuire alla
colonizzazione cutanea da parte dello Staphylococcus
aureus, il quale determina infezioni secondarie che si
rilevano, in coltura, nel 90% circa dei soggetti colpiti
da DA8. Lo S. aureus risulta presente, in coltura, nelle
narici e nella cute, lesionate e non, della maggior
parte dei soggetti con DA. I livelli estremamente elevati di S. aureus normalmente associati alla DA non si
riscontrano in nessun'altra delle patologie infiammatorie croniche a carico della cute. Lo S. aureus mostra
una predilezione per la fibronectina e il fibrinogeno,
che possono risultare esposte in seguito al danneggiamento della barriera cutanea provocato dal grattamento. Tra gli antibiotici normalmente prescritti contro le
infezioni secondarie da DA figurano la clindamicina, i
macrolidi e le cefalosporine di prima generazione8,9. Il
trattamento con antibiotici andrebbe riservato, tuttavia, ai casi in cui si rilevano segni di infezione clinica.
Tra le complicanze della DA si registrano anche infezioni virali gravi, tra le quali il virus dell'herpes simplex risulta il più comune. L'herpes simplex provoca
eczema erpetico, le cui manifestazioni cliniche sono
abrasioni, eruzioni vescicolari e lesioni cutanee infette
che non rispondono favorevolmente alla somministrazione di antibiotici orali. In caso di sospetto eczema
erpetico, si raccomanda di sottoporre il fluido vescicolare prelevato dal soggetto a immunofluorescenza o
microscopia elettronica o alla ricerca del virus con la
metodica della PCR (Polymerase Chain Reaction).
Qualora la diagnosi confermi la presenza di herpes
simplex, è necessario dare immediatamente il via alla
terapia antivirale. Tra le ulteriori complicanze della
DA si annoverano eritema facciale, dermatite della
mano e del piede, cheratocono e pitiriasi alba.
Negli adulti, spesso, la dermatite a carico di mani e
piedi si manifesta solo, a livello clinico, sotto forma di
fissurazioni del palmo di mani e/o piedi e delle dita.
Nei casi gravi la DA si accompagna a cheratocono,
una patologia per cui, nella seconda o terza decade di
vita, la cornea si incurva progressivamente verso l'esterno assumendo, per l'appunto, una forma conica, e
rendendo necessario, non di rado, un trapianto della
cornea stessa. La pitiriasi alba, infine, è un'ipopigmentazione delle zone asintomatiche di viso e spalle.
Diagnosi differenziale
La DA viene esacerbata da patologie sistemiche quali
disfunzioni della tiroide, neoplasie maligne, epatopatie e nefropatie, mentre il grattamento provoca escoriazioni che aggravano le lesioni cutanee.
Queste si presentano sotto varie forme, quali papule,
vescicole, noduli, chiazze ed escoriazioni. Una corret-
Tabella 1 - Fattori distintivi delle diverse tipologie di dermatite
Tipologia di dermatite
Fattori distintivi / osservazioni
Neurodermite (neurodermatite)
Presenza di un'unica area eritematosa pruriginosa in corrispondenza
delle zone esposte del corpo (braccia, gambe, cuoio capelluto),
facili da grattare. Nessuna correlazione con la storia familiare.
Dermatite seborroica
Può presentarsi in forma acuta o subacuta. Interessa il cuoio capelluto
e le zone della pelle ricche di ghiandole sebacee ed è caratterizzata da
lesioni di forma tondeggiante o irregolare ricoperte di squame untuose
di colore giallo o grigio-bruno. Nessuna correlazione con la storia familiare.
Psoriasi
Si manifesta sotto forma di chiazze eritematose localizzate
prevalentemente in corrispondenza di cuoio capelluto, natiche e unghie.
Immunodeficienza
Il paziente deve avere una storia di infezioni ricorrenti.
Dermatite atopica
Può presentarsi in forma acuta o subacuta e si manifesta attraverso
la comparsa di aree cutanee secche e pruriginose il cui insorgere
è correlato all'età. I soggetti colpiti hanno, in genere,
una storia familiare di DA.
5
Gennaio/Febbraio 2008
OBIETTIVOFARMACISTA
Tabella 2 - Terapie utilizzate per la dermatite atopica
Categoria
Meccanismo
d’azione
Agenti
Corticosteroidi
topici
Sopprimono il
sistema immunitario diminuendo la
funzionalità del
sistema linfatico,
abbassando la concentrazione di
immunoglobuline e
complemento,
inducendo linfocitopenia, inibendo il
trasporto di immunocomplessi attraverso la membrana
capillare e (si suppone) interferendo
con il legame antigene-anticorpo.
Classe 1
(molto potenti)
Classe 2
(potenti)
Classe 3
(potenza
medio-alta)
Classe 4
(potenza media)
Classe 5
(potenza
medio-bassa)
Classe 6
(bassa potenza)
Classe 7
(meno potenti)
Inibitori topici
della calcineurina
Penetrano nell'epidermide infiammata
bloccando la trascrizione dei geni
delle citochine proinfiammatorie quali
IL-2, gamma interferone, IL-4, e IL-10
e inibendo, così,
l'attivazione dei
linfociti T.
Bloccano altresí la
funzione catalitica
della calcineurina.
Pimecrolimus 1%
Inibitori sistemici
della calcineurina
L'immuno-soppressione avviene attraverso l'inibizione
della produzione e
del rilascio di linfochine, ivi compresa
la IL-2, o fattore
di crescita dei
linfociti T
Ciclosporina
Emollienti
Svolgono azione
lenitiva perché
creano uno strato
oleoso sulla superficie cutanea alleviando, così, il prurito. Alcuni agenti
agiscono attraverso
la creazione di uno
strato idrorepellente sulla cute, altri
stimolando la produzione di sostanze idrofile.
Lozioni
Creme
Unguenti
Saponi emollienti
Dosaggio
Tacrolimus
Effetti
indesiderati
A breve termine:
Agenti di maggior
potenza: applicare bruciore nel punto
d'applicazione
uno strato sottile
sull'area interessa- (preparati potenti).
ta una o due volte
A medio-lungo teral giorno, per un
massimo di 2 setti- mine: complicanze
topiche (assottigliamane.
mento cutaneo,
comparsa di strie
Altri agenti: applicare uno strato sot- cutanee, glaucoma
da uso prolungato
tile sull'area intenell'area periocularessata due o
re, sensibilizzazioquattro volte al
ne da contatto,
giorno, a seconda
assuefazione) ed
della gravità dei
effetti sistemici
sintomi e delle indicazioni riportate sul (es., soppressione
dell'asse
foglietto illustrativo.
ipotalamo-ipofisisurrene, sindrome
di Cushing).
Osservazioni
Terapia di prima
linea per soggetti di
qualunque età con
eczema da moderato a grave. Si raccomanda di usare
prodotti della minima potenza; i prodotti di potenza
medio-alta non
andrebbero utilizzati sul volto e in
sede intertriginosa,
né su neonati e
bambini.
Applicare uno stra- A breve termine:
Possono risultare
to sottile sull'area irritazione cutanea utili nelle zone delinel punto d'appliinteressata due
cate (es., viso e
cazione (es. brucio- collo). Indicati per
volte al giorno.
re passeggero, eri- eczema da lieve a
tema, prurito).
Applicare l'unguenmoderato nei sogto allo 0,03% o allo
getti adulti e nei
A lungo termine
0,1% sull'area intebambini oltre i 2
(oltre i 5 anni):
ressata due volte al
anni d'età.
effetti sconosciuti. Continuare l'appligiorno.
cazione sino alla
scomparsa dei
segni/sintomi e
sospenderla alla
loro risoluzione (nel
caso del tacrolimus
l'applicazione va
continuata per una
settimana dopo la
scomparsa dei sintomi).
Tremore, cefalea,
Adulti:
Sospendere la
2 mg/kg/die per via iperplasia gengiva- terapia in assenza
le, disturbi
orale suddivisi in
di risposta a 6 settigastrointestinali, mane. Tenere sotto
due somministrainfezione, ipertenzioni.
controllo la pressione, epatotossi- sione arteriosa e le
cità,
Bambini:
funzioni epatica e
nefrotossicità.
da 3 a 5 mg/kg/die
renale.
per via orale.
La maggior parte
Utilizzare secondo
le istruzioni accluse dei prodotti emollienti non comporta
al prodotto.
alcun effetto collaterale noto.
6
Gennaio/Febbraio 2008
Trattamento di
prima linea per i
soggetti di qualunque età con eczema lieve.
Sono prodotti adiuvanti da associare
ad altre terapie
topiche o sistemiche.
OBIETTIVOFARMACISTA
Categoria
Meccanismo
d’azione
Agenti
Antistaminici orali
Gli H1-antagonisti
non impediscono il
rilascio delle istamine; essi “competono”, piuttosto,
con l'istamina libera nel legarsi ai siti
recettoriali H1. Il
blocco di tali recettori impedisce l'insorgere dell'edema,
il riacutizzarsi dell'irritazione e il prurito derivanti dall'attività istaminica.
Sedativi
Clorfenamina
Dosaggio
4 mg la sera,
secondo necessità.
Idroxizina
25-50 mg 3-4 volte
al giorno.
Difenidramina
25-50 mg 3-4 volte
al giorno, secondo
necessità.
Non sedativi:
Loratadina
10 mg una volta al
giorno, secondo
necessità.
Cetirizina
Da 5 a 10 mg una
volta al giorno,
secondo necessità.
Effetti
indesiderati
Osservazioni
Sonnolenza,
xerostomia.
Vengono utilizzati
come terapia integrativa, ma l'evidenza dei benefici
non appare convincente.
Catrame minerale
I preparati a base
di catrame minerale
svolgono attività
cheratoplastica e
risultano lievemente irritanti.
Possiedono, inoltre,
azione antiprurito,
antisettica, astringente, antimicotica,
vasocostrittiva e
fotosensibilizzante.
Catrame minerale
Applicare due volte Prurito e bruciore Indicato nei pazienal giorno sull'area all'applicazione nel ti con eczema da
17% circa dei
interessata.
lieve a moderato.
pazienti; odore
Irritazione, odore
sgradevole; mac- sgradevole e macchie su pelle e
chie possono rapvestiti.
presentare un problema.
Doxepina topica*
L'azione antiprurito
della doxepina è
considerata un
effetto secondario
del blocco dei
recettori H1
Crema al 5%
Applicare uno stra- Sonnolenza; prurito Indicata per il trate bruciore
to sottile 4 volte al
tamento a breve
passeggeri
giorno con almeno
termine (massimo 8
all'applicazione.
3-4 ore di distanza
giorni) dell'eczema.
tra un'applicazione
e l'altra. Se ne
sconsiglia l'uso per
più di 8 giorni.
Corticosteroidi
orali
Sopprimono il
sistema immunitario diminuendo la
funzionalità del
sistema linfatico,
abbassando la concentrazione di
immunoglobuline e
complemento,
inducendo linfocitopenia, inibendo il
trasporto degli
immunocomplessi
attraverso la membrana capillare e (si
suppone) interferendo con il legame
antigene-anticorpo.
Metilprednisolone
Prednisone
A breve termine:
Adulti:
da 2 a 60 mg/die in aumento dell'appetito, psicosi,
1-4 dosi divise, con
dispepsia.
graduale riduzione
del dosaggio.
A lungo termine
(oltre i 5 anni):
Bambini: da 0,1 a 2
osteoporosi, ipermg mg/kg/die in
tensione, soppresdosi divise 1-4
sione adrenale,
volte al giorno.
comparsa di strie
cutanee, atrofia
Adulti:
muscolare.
da 5 a 60 mg/die
in dosi divise, con
graduale riduzione
del dosaggio.
Adatti agli episodi
acuti gravi di DA. I
corticosteroidi
sistemici possono
essere utilizzati
anche per il trattamento delle lesioni
gravi resistenti ad
altre terapie
*Per gli agenti specifici si rimanda alla tabella sui corticosteroidi. Gli agenti a bassa potenza vengono utilizzati, di norma, nei bambini e negli adulti con esacerbazione acuta lieve; anche gli agenti a media potenza vengono utilizzati per entrambi, bambini e adulti, ma solo per un tempo limitato. Gli agenti a potenza elevata e
molto elevata, invece, andrebbero somministrati esclusivamente agli adulti, e solo per brevi periodi di tempo; non appena il sintomo cutaneo è scomparso o
mostra segni di miglioramento, è opportuno passare ad una terapia di mantenimento con agenti di potenza inferiore.
Fonte: Abramovits W. A clinician's paradigm in the treatment of atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol. 2005;53:S70-S77.
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Gennaio/Febbraio 2008
OBIETTIVOFARMACISTA
ta diagnosi della patologia
richiede, in primis, un
approfondito esame della
Keywords
storia familiare e medica del
Dermatite atopica
paziente16.
diagnosi differenziale, Poiché prurito e lesioni
psoriasi, dermatite
cutanee sono associate
seborroica,
anche ad altre tipologie di
neurodermite,
dermatite (psoriasi, dermatiimmunoglobuline E,
IgE.
te seborroica, neurodermite), inoltre, è essenziale eseguire una diagnosi differenziale.
La localizzazione delle
Key Point
lesioni è uno dei fattori
Una corretta diagnosi
distintivi di maggior rilievo;
della patologia
le caratteristiche distintive
richiede un
approfondito esame
delle varie forme di dermadella storia familiare e tite sono riportate nella
medica del paziente.
Tabella 1 di pag. 5. La diagnosi della dermatite atopica si fonda essenzialmente
su un'accurata analisi della
Key Point
storia clinica e familiare del
soggetto, oltre che sul suo
La localizzazione delle
esame fisico. Livelli elevati
lesioni è uno dei
fattori distintivi
di IgE si registrano nei sogdi maggior rilievo.
getti con DA, ma anche nei
pazienti affetti da altre patologie atopiche. Una biopsia
cutanea può essere utile per
meglio valutare lo stato derKey Point
matologico dell'individuo.
La diagnosi di DA
La diagnosi di DA presuppresuppone
pone epidermide ispessita e
epidermide ispessita
e ipercheratosica
ipercheratosica e infiammae infiammazione
zione perivascolare a livello
perivascolare a livello
del derma14.
del derma
Terapia
Gli scopi primari della terapia sono ammorbidire la
cute, impedirne la disidrataKey Point
zione ed eliminare il sintoGli scopi primari della mo prurito in quanto, una
terapia sono
volta raggiunti tali obiettivi,
ammorbidire la cute,
l'infiammazione rientra di
impedirne la disidrataconseguenza. A livello terazione ed eliminare il
peutico sarebbe opportuno
sintomo prurito.
partire con un approccio
non farmacologico cui integrare, eventualmente, la
somministrazione di farmaci su prescrizione.
La DA risponde bene, in genere, sia al trattamento
non farmacologico, sia ai farmaci; il mancato successo della terapia dovrebbe far sospettare un errore di
diagnosi. I farmaci per il trattamento della DA sono
riportati nelle Tabella 2 di pag. 6 e 7 e nella Tabella 3
di pag. 9.
Terapie non farmacologiche
In presenza di dermatite
atopica l’applicazione
costante di emollienti è in
Keywords
grado di ridurre la xerosi e
aumentare la penetrazione
Dermatite atopica
terapia non
dei topici terapeutici, quindi
farmacologica,
una corretta idratazione
emollienti, idratanti,
conduce ad un reale risparbendaggi, impacchi,
mio di cortisonici topici e
fototerapia.
ad una riduzione della sintomatologia pruriginosa. La formulazione del topico
deve essere scelta in relazione alla fase dell’eczema,
preferendo l’unguento nelle fasi di estrema secchezza,
e le creme e le emulsioni nelle forme più infiammate,
essudanti o in caso di interessamento delle pieghe. Di
recente sono stati messi in commercio idratanti lenitivi, spesso contenenti estratti vegetali, o a base di vitamina E la quale ha un effetto emolliente, occlusivo e
antinfiammatorio. La sua applicazione è in grado di
alleviare il prurito, ridurre la xerosi, e permette di prevenire e trattare, grazie alla sua azione favorente la
cicatrizzazione, la formazione di piccole ragadi che
possono complicare il quadro clinico29.
È inoltre necessario porre particolare attenzione alla
scelta del cosmetico che deve essere composto da
sostanze a cui il paziente non è sensibilizzato e essere
adatto alla tipica xerosi della cute atopica.
E’ buona norma non sottoporre il paziente a lavaggi
frequenti, con prodotti aggressivi che alterino il pH
cutaneo o molto schiumogeni che contengano sostanze irritanti o sensibilizzanti (es. conservanti, profumi).
Emollienti e idratanti. Facendo il bagno una volta al
giorno in acqua calda e applicando più volte nell'arco
della giornata un prodotto emolliente è possibile mantenere la pelle idratata, prevenendo fissurazioni e screpolature. Per il bagno sono da prediligere i saponi
senza profumo e, subito dopo è raccomanda l’applicazione di un prodotto idratante, quale olio per neonati o
olio minerale, sulle aree interessate dall'eczema. Gli
unguenti sono da preferire a creme e lozioni in quanto
più efficaci e dotati di maggiore potere occlusivo ma,
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OBIETTIVOFARMACISTA
Tabella 3 - Classificazione per gradi di potenza dei
corticosteroidi utilizzati per il trattamento della DA
Principio attivo
Forma farmaceutica
e concentrazione
Classe 1 (molto potenti)
Betametasone dipropionato
Gel/unguento 0,05%
Clobetasolo propionato
Crema/unguento 0,05%
Schiuma 0,05%
Diflorasone diacetato*
Unguento 0,05%
Alobetasol propionato*
Crema/unguento 0,05%
Classe 2 (potenti)
Amcinonide
Unguento 0,1%
Betametasone dipropionato
Unguento 0,05%
Desossimetasone
Crema/unguento 0,25%
Fluocinonide
Crema/unguento 0,05%
Alcinonide
Crema 0,1%
Classe 3 (potenza medio-alta)
Betametasone dipropionato
Crema 0,05%
Betametasone valerato
Unguento 0,1%
Fluticasone propionato
Unguento 0,005%
Mometasone furoato
Unguento 0,1%
Triamcinolone acetonide†
Crema 0,5%
Classe 4 (potenza media)
Betametasone valerato
Schiuma 0,1%
Clocortolone pivalato*
Crema 0,1%
Desossimetasone
Crema 0,05%
Fluocinolone acetonide
Crema 0,2%
Flurandrenolide*
Unguento 0,05%
Triamcinolone acetonide†
Crema/unguento 0,1%
Classe 5 (potenza medio-bassa)
Betametasone dipropionato
Lozione 0,05%
Betametasone valerato
Crema/lozione 0,1%
Fluocinolone acetonide
Crema 0,025%
Flurandrenolide*
Crema 0,05%
Fluticasone propionato
Crema 0,05%
Idrocortisone butirrato
Crema 0,1%
Idrocortisone valerato
Crema 0,2%
Prednicarbato
Crema emolliente 0,1%
Triamcinolone acetonide†
Crema/lozione 0,1%
Classe 6 (bassa potenza)
Alclometasone dipropionato
Crema/unguento 0,05%
Desonide
Crema 0,05%
Fluocinolone acetonide
Crema/soluzione 0,01%
Classe 7 (meno potenti)
Prodotti per uso topico a base di idrocortisone, dexametasone, flumetasone, metilprednisolone e prednisolone
*non in commercio in Italia;
†in commercio solo in associazione
Fonte: Rif. bibl. 22.
proprio per la loro natura
untuosa, possono risultare
meno tollerabili9,17.
Key Point
Creme e lozioni, dal canto
L'uso di prodotti
loro, contengono quasi sememollienti è un
pre alcool e conservanti che
elemento essenziale
tendono a provocare brucionella gestione della
re 9,17,18. L'uso di prodotti
DA perché
emollienti è un elemento
contribuisce a
ripristinare lo strato
essenziale nella gestione
corneo e a ridurre
della DA, specie una volta
il fabbisogno
che la patologia è sotto condi steroidi topici.
trollo, perché contribuisce a
ripristinare lo strato corneo e a ridurre il fabbisogno di
steroidi topici18, oltre ad alleviare la sensazione di
prurito causata dalla dermatite e a idratare la cute
senza effetti indesiderati.
L'emolliente andrebbe applicato almeno due volte al
giorno sulle zone interessate, possibilmente non oltre
tre minuti dopo essere usciti dal bagno, in modo da
sfruttarne al meglio le proprietà idratanti. Si sconsigliano gli emollienti a base di urea, perché possono
provocare irritazione19,24.
Bendaggi. Nei casi più gravi di DA, quando il prurito
è particolarmente intenso e la cute molto erosa, può
essere necessario procedere all'occlusione di piccole
aree cutanee per mezzo di bendaggi. Associata all'applicazione di un unguento, l'occlusione favorisce
anche l'idratazione della pelle. L'ideale è applicare
uno steroide topico, quindi un bendaggio imbevuto di
crema all'ossido di zinco e, da ultima, una fasciatura
asciutta. Il bendaggio occlusivo può essere tenuto in
sito per 3-4 giorni e riapplicato secondo necessità.
Dopo l'emolliente o la combinazione emolliente + farmaco steroideo, si possono applicare medicazioni
umide per mezzo di fasce tubolari imbevute. Le medicazioni umide rinfrescano la cute, impediscono al
paziente di grattarsi e favoriscono la penetrazione
degli steroidi topici17,18. Al fine di impedire le lesioni
cutanee prodotte dal grattamento, inoltre, è utile che il
paziente tenga le unghie molto corte e, la notte, indossi guanti di cotone9. Il bendaggio occlusivo è indicato
per i casi di eruzione cutanea acuta, intensa, con cute
molto calda e arrossata, e papule essudanti. La terapia
occlusiva va generalmente protratta per diversi giorni
e viene ripetuta con bendaggio asciutto. Essa va, tuttavia contro la pratica medica comune, specie nei bambini, perché interferisce con la funzione dei dotti
escretori del sistema endocrino e può indurre dermatite da ritenzione di sudore.
Impacchi. Gli impacchi a base di bicarbonato di sodio
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OBIETTIVOFARMACISTA
e avena colloidale sono utili per combattere il prurito
refrattario spesso associato alla dermatite atopica
grave. Dopo un bagno caldo (non bollente, per evitare
ulteriori irritazioni cutanee), si applica una compressa
fredda imbevuta di soluzione di Burrow (alluminio
acetato) mista a normale acqua del rubinetto salata.
L'effetto evaporante della soluzione di Burrow induce
vasocostrizione che, a sua volta, riduce l'infiammazione. Il trattamento andrebbe riservato alle lesioni secernenti, essudative e crostose; si applica a intervalli di 46 ore.
Fototerapia. In alcuni soggetti con DA l'esposizione
alla luce del sole risulta efficace nell'alleviare i sintomi della patologia. La fototerapia, che consiste in
un'esposizione controllata ai raggi ultravioletti, può
rappresentare, pertanto, un utile trattamento per gli
individui afflitti da DA. Il ciclo di cura prevede tre
trattamenti a settimana per 6-8 settimane, ed è limitato
a un ciclo per anno25. In fototerapia si utilizzano
diverse lunghezze d'onda, quali ultravioletti (UVB) a
banda larga e a banda stretta (311 nm) e UVA-I (340400 nm) abbinati a UVA e UVB.
Per i soggetti con DA grave e diffusa, tuttavia, la fotochemioterapia con UVA non è indicata, perché i raggi
UVA possono indurre riacutizzazione della patologia.
Il personale sanitario che esegue la fototerapia deve,
inoltre, essere consapevole che il trattamento può provocare intensa sudorazione e aggravamento dei sintomi. Tra gli effetti indesiderati associati alla fototerapia, generalmente di breve durata, figurano eritema,
prurito, dolore cutaneo e pigmentazione; tra quelli a
lungo termine si registrano, invece, invecchiamento
precoce della pelle, malignità cutanee, ustioni e cataratta18.
Terapia farmacologica
Farmaci steroidei. Gli steroidi topici rappresentano la
colonna portante della teraKey Point
pia farmacologica contro la
dermatite atopica e sono
Lo steroide è più
potente nella
utili nell'alleviare a breve
formulazione in
termine i sintomi associati
unguento, seguito
all'infiammazione delle
dalla pomata, il gel,
lesioni eczematose. La base
la crema e la lozione.
d'unguento ammorbidisce la
cute, mentre la vaselina bianca serve a impedire la
sensibilizzazione nei confronti dei conservanti contenuti negli emollienti a base acquosa. Questi farmaci
sono disponibili in vari livelli di potenza, il cui grado
va selezionato in base alla gravità della dermatite
(vedi Tabella 3 di pag. 9).
Lo steroide è più potente
nella formulazione in
Keywords
unguento, seguito dalla
pomata, il gel, la crema e la
Dermatite atopica
terapia farmacologica, lozione. La percentuale con
corticosteroidi topici,
cui spesso è espressa la concorticosteroidi orali,
centrazione di principio attiantistaminici,
vo contenuta, non consente
immunomodulatori,
tacrolimus,
di paragonare i singoli topipimecrolimus,
ci e pertanto non necessaciclosporina, antibiotiriamente è espressione di
ci, catrame minerale,
potenza. Anche la scelta di
doxepina.
un eventuale bendaggio
(semplice, occlusivo, wetwrap) condiziona secondariamente la penetrazione del
Key Point
farmaco e quindi la sua efficacia terapeutica. Per il tratTra gli effetti
indesiderati più
tamento dell'eczema in fase
rilevanti degli steroidi
acuta, l'applicazione può
topici figurano
aver luogo più volte a settibruciore e fastidio
mana per un periodo di 4-6
pungente, prurito,
settimane. È opportuno parirritazione,
assottigliamento
tire con una potenza bassa,
cutaneo,
per poi aumentarla secondo
ipopigmentazione,
necessità; gli steroidi di
strie cutanee,
potenza maggiore, indicati
glaucoma e
per i casi di eczema grave e
assuefazione.
refrattario alle mani,
andrebbero utilizzati sui bambini solo previo consulto
con uno specialista. La quantità di prodotto da applicare è minima e sufficiente a creare un sottile film
cutaneo. L’unità di misura in uso è la FTU (FingerTip
Unit) ossia la quantità di topico che sta sul polpastrello del dito indice. E’ consigliabile utilizzare la quantità corrispondente ad 1 FTU per trattare la mano o la
regione genitale, 2 FTU per il viso o il piede, 3 FTU
per ogni braccio, 6 FTU per ogni gamba e 14 FTU per
il tronco.
I corticosteroidi inibiscono il sistema immunitario
perché riducono l'attività del sistema linfatico ostacolando, di conseguenza, il trasferimento degli immunocomplessi attraverso la membrana capillare e interferendo potenzialmente con il legame antigene-anticorpo. Tra gli effetti indesiderati più rilevanti degli steroidi topici figurano bruciore e fastidio pungente, prurito,
irritazione, assottigliamento cutaneo, ipopigmentazione, strie cutanee, glaucoma e assuefazione. In alcuni
casi possono verificarsi reazioni sistemiche, quali soppressione dell'asse ipotalamo-ipofisi-surrene e sindro-
10
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OBIETTIVOFARMACISTA
me di Cushing (ossia il quadro clinico derivante da un
eccesso di produzione dell'ormone cortisolo da parte
del surrene).
A livello sistemico si registrano, inoltre, aumento dell'appetito, infezione, insonnia, calo della glicemia,
atrofia muscolare e osteoporosi19,24.
Alcune condizioni possono rappresentare fattori di
rischio per lo sviluppo di effetti collaterali locali e
sistemici (vedi Tabella 4 di pag. 11).
In considerazione dei numerosi effetti indesiderati
associati all'assunzione di questa categoria di farmaci,
se ne consiglia la somministrazione con dosaggio a
scalare. L'idrocortisone 1% è un corticosteroide di
potenza debole che si trova in formulazione con vaselina bianca adatta al trattamento del viso. Va applicato
con parsimonia sulle aree interessate 2-3 volte al giorno, sino alla recessione dei sintomi. Il betametasone
valerato è un corticosteroide di media potenza generalmente riservato alle zone estese del corpo, quali
dorso e addome. Negli adulti si usa la formulazione
dallo 0,05% allo 0,1%, nei bambini quella allo 0,05%.
L'unguento viene applicato sulle aree interessate 2-3
volte al giorno sino alla recessione dei sintomi. Al fine
di fornire delle linee guida all’utilizzo della terapia
topica corticosteroidea, riassumiamo nella Tabella 5
di pag. 12 i criteri che devono indirizzare la scelta
dello steroide topico nelle dermatosi infiammatorie, e
quindi nell’eczema atopico.
In alcuni casi gli steroidi orali quali metilprednisolone, prednisolone e prednisone sono utili nel trattamento delle lesioni associate alla DA. Per il metilprednisolone il dosaggio raccomandato è di 2-60 mg/die in
1-4 dosi divise nell'adulto, e di 0,1-2 mg/kg/die in
dosi divise da somministrarsi 1-4 volte al giorno nel
paziente pediatrico. Per il prednisone, si raccomandaTabella 4 - Fattori predisponenti lo sviluppo
di effetti collaterali topici e sistemici
Fattori di rischio per lo sviluppo di effetti
collaterali sistemici
Giovane età (infanzia)
Patologie epatiche
Patologie renali
Quantità di steroide applicato
Potenza dello steroide applicato
Bendaggio occlusivo
Fattori di rischio per lo sviluppo di atrofia cutanea
Giovane età (infanzia)
Potenza dello steroide applicato
Bendaggio occlusivo
Sede di applicazione (volto, collo, pieghe, regione
genitale)
no dosi divise di 5-60 mg/die nell'adulto e di 0,14
mg/kg/die nel bambino.
Antibiotici e antimicrobici topici
Nei pazienti affetti da DA la cute è più facilmente
colonizzata da agenti batterici, in particolare
Staphylococcus aureus presente nel 90% delle lesioni,
micotici e virali.
L'uso topico degli antibiotici ha come principale vantaggio la possibilità di raggiungere alte concentrazioni
di principio attivo nei tessuti a fronte di un minimo
assorbimento sistemico.
Gli antibiotici topici più utilizzati nella patologia atopica sono gentamicina, mupirocina ed acido fusidico.
In genere è sconsigliata la terapia con neomicina,
potenzialmente allergizzante ed importante causa di
dermatite allergica da contatto nei pazienti pediatrici
atopici.
Gentamicina. La gentamicina è un antibiotico aminoglicosidico che esplica la sua attività antimicrobica
attraverso l'inibizione della sintesi proteica per legame
alla subunità ribosomiale 30s. La gentamicina possiede un'attività battericida verso alcuni gram-positivi, ad
esempio lo Staphylococcus aureus, e gram-negativi
come Escherichia coli, Proteus (Proteus mirabilis e
Proteus vulgaris), Pseudomonas aeruginosa. Non è
attiva verso gli streptococci e raramente è causa di
reazioni allergiche da contatto.
Mupirocina. La mupirocina (acido pseudomonico A)
è un antibiotico estratto dal microrganismo
Pseudomonas fluorescens, la cui attività antimicrobica
si esercita principalmente su alcuni Gram-positivi tramite l'inibizione della RNA-sintetasi con conseguente
inibizione della sintesi proteica e della parete batterica. L'assorbimento per via transcutanea è minimo e
conduce rapidamente alla sintesi di metaboliti che
vengono prontamente eliminati attraverso le urine,
mentre la maggior parte del farmaco rimane disponibile a livello cutaneo per esplicare la sua attività antibatterica. Il farmaco è eccellente verso S. aureus,
anche meticillina-resistente, S. epidermidis, S. pyogenes e streptococci B-emolitici e non è attivo verso i
batteri anaerobi (P. aeruginosa, S. faecalis, S. faecium, S. bovis). La mupirocina non reagisce in maniera crociata con altri antibiotici, il che ne consente l'impiego in caso di sensibilizzazione del paziente verso
altri antibiotici o di antibiotico-resistenza dei microrganismi, fenomeno che frequentemente interessa gli
stafilococchi. Sono talora descritti dolore, bruciore e
prurito nella sede di applicazione. Molto raramente
induce reazioni allergiche da contatto. La mupirocina
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OBIETTIVOFARMACISTA
Tabella 5 - Considerazioni per la corretta scelta della terapia topica steroidea
Classe
Grado di
potenza
Estensione
Durata
della terapia
Sede
nell’infanzia
Uso
Stato
dell’epidermide
I
Molto potenti
Evitare
l’applicazione
su ampie superfici
(< 50 g/sett.)
Solo per brevi
periodi
(2/3 sett. per
ciclo)
Da non utilizzare
alle pieghe
(ascelle, pieghe
sottomammarie
e zona genitale)
e al volto
Evitare l’uso
in bambini
di età
< 12 anni
Ideale per aree
spesse,
lichenificate o
ipertrofiche.
Evitare le zone
sottili
II e III
Potenti e a
potenza
medio-alta
Evitare l’applicazione
su ampie superfici
(<50 g/sett.)
Solo per brevi
se applicati su aree
a rischio di atrofia
diffusamente
interessate
Da non utilizzare
alle pieghe
(ascelle, pieghe
sottomammarie e
zone genitale)
e al volto
Evitare l’uso
in bambini
di età
< 12 anni
Ideale per aree
spesse,
lichenificate o
ipertrofiche.
Evitare le zone
sottili
IV e V
Potenza media
e medio-bassa
Trattamenti di breve
durata per dermatiti
estese
Evitare l’uso
prolungato
(> 1-2 sett.)
in pazienti pediatrici
Ideale per il
trattamento
di tronco e arti
Evitare l’uso
prolungato
(> 1-2 sett.)
nei bambini
Più sicuro se
utilizzato per
brevi cicli su
cute sottile;
meno efficace
su cute spessa
VI e VII
Bassa potenza
e meno potenti
Da preferire per
il trattamento di aree
vaste
Ideale per trattamenti Ideale per il
Ideale per
di lunga durata
trattamento di viso, pazienti
pieghe e zone
pediatrici
di occlusione
topica si e' dimostrata particolarmente efficace per l'eradicazione dello S. aureus e, nel contempo, per il
controllo della sintomatologia in pazienti affetti da
dermatite atopica.
Acido fusidico. L'acido fusidico è il solo antibiotico a
struttura steroidea (triterpenoide), la quale gli conferisce una alta penetrabilità. La sua attività antimicrobica
è rivolta principalmente verso le infezioni stafilococciche. Non sono segnalati casi di reazioni crociate e
sono rari i casi di sensibilizzazione riportati in letteratura. Il ruolo della colonizzazione cutanea del fungo
Malassezia furfur nella patogenesi della DA, in particolare nelle forme dell'adulto localizzate a livello del
volto e del collo, è stato confermato da numerose evidenze cliniche. Per questo motivo, accanto alla terapia
antibiotica topica, può talora rendersi utile ricorrere ad
antimicrobici o antimicotici. Le colonie di Malassezia
sono localizzate principalmente nella cute non lesionale e talora sedi corporee differenti risultano colonizzate da specie diverse, sebbene la predominante
rimanga pur sempre Malassezia furfur. Il fungo è stato
isolato nel 5-15% dei casi di dermatide atopica in
bambini di età inferiore ai 10 anni a fronte del 65100% dei pazienti di età compresa tra 11 e 20 anni.
Dal punto di vista terapeutico, non molte evidenze
sono disponibili in letteratura relativamente l'efficacia
e l'utilizzo di farmaci antimicotici nella DA. Tuttavia,
tutte le specie di Malassezia sono sensibili a terapia
Ideale per la cute
sottile; non
efficace sulla
cute spessa
con azolici, mentre soltanto M. pachydermatis e M.
sympodialis risultano sensibili a terapia con terbinafina, pertanto la terapia antimicotica può essere in grado
di produrre un risultato clinico apprezzabile.
Antistaminici. Gli antistaminici vengono utilizzati nei
soggetti con DA per alleviare il prurito, un sintomo
che si ritiene associato, almeno in parte, al rilascio del
mediatore istamina da parte dei basofili IgE-sensibilizzati e dei mastociti. Gli H1-antagonisti non impediscono il rilascio dell'istamina, bensì competono con
l'istamina libera nel legarsi ai siti recettoriali H1. Tra
gli effetti indesiderati degli antistaminici si registrano
xerostomia e sonnolenza.
Durante il periodo d'assunzione dell'antistaminico, il
soggetto andrebbe tenuto sotto controllo al fine di
scongiurare eccessi di sedazione. Gli antistaminici più
comunemente utilizzati contro la DA sono difenidramina, clorfenamina, loratadina e cetirizina; ad essi si
aggiunge l'idroxizina, che si presta al trattamento della
DA per via dell'azione esercitata sui recettori dell'istamina in corrispondenza delle terminazioni nervose
periferiche26. L'idroxizina ha effetto antiprurito, ansiolitico e lievemente sedativo. La dose per adulti è di
25-50 mg, da assumersi per via orale 3-4 volte al giorno; nei bambini il dosaggio va da un minimo di 0,5
mg/kg/die a un massimo 2 mg/kg/die. Tra gli effetti
indesiderati associati al farmaco si registrano sonnolenza e xerostomia. La difenidramina è uno degli anti-
12
Gennaio/Febbraio 2008
OBIETTIVOFARMACISTA
staminici più comunemente prescritti contro la DA.
La dose standard per il paziente adulto è di 25-50 mg
per 3-4 assunzioni nell'arco della giornata. A causa
dell'effetto stimolante sul sistema nervoso centrale, la
difenidramina è sconsigliata nei neonati e nei bambini
al di sotto dei 9 kg di peso. Tra gli effetti indesiderati
figurano sonnolenza, nausea, xerostomia e disturbi
epigastrici. Per quanto riguarda la clorfenamina
maleato, negli adulti il dosaggio va da 4 mg per via
orale ogni 4-6 ore a un massimo di 24 mg/die; nel
paziente pediatrico di età compresa fra i 6 e gli 12
anni si raccomanda una dose di 2 mg da assumersi per
via orale ogni 4-6 ore, sino a un massimo di 12
mg/die. Loratadina e cetirizina e i loro più nuovi derivati desloratadina e levocetirizina sono note per indurre minore sonnolenza rispetto ad altri antistaminici. Il
dosaggio consigliato per la loratadina è di 10 mg da
assumersi per via orale una volta al giorno negli adulti, e di 5 mg da assumersi con le stesse modalità nei
pazienti pediatrici di età compresa fra i 2 e i 5 anni;
nei soggetti al di sopra dei 6 anni la dose può essere
aumentata a 10 mg.
Il dosaggio raccomandato per la cetirizina è di 5-10
mg una volta al giorno, per via orale, negli adulti e nei
bambini al di sopra dei 6 anni; per i bambini di età
compresa fra i 2 e i 6 anni, la dose raccomandata va
da 2,5 a 5 mg/die, mentre per i bambini da 6 a 23 mesi
si consiglia una dose orale dose da 2,5 mg/die sino a
un massimo 5 mg/die, da assumersi in due dosi da 2,5
mg a distanza di 12 ore l'una dall'altra27.
Immunomodulatori
Tacrolimus e pimecrolimus. Sono inibitori topici
della calcineurina e rappresentano una nuova alternativa alla classica terapia topica a base di farmaci steroidei per il trattamento della dermatite atopica da moderata a grave. Attualmente sono in corso studi per valutare l'efficacia di questi immunomodulatori, peraltro
più costosi, rispetto a quella degli steroidi topici; dai
risultati preliminari il tacrolimus è risultato nettamente superiore all'idrocortisone 1% e al placebo28.
Entrambi tacrolimus e pimecrolimus vanno assunti
per brevi periodi o, qualora sia necessario protrarre la
terapia, a intermittenza, ed è opportuno farvi ricorso
solo dopo aver tentato senza successo le terapie tradizionali. Il tacrolimus è disponibile sotto forma d'unguento allo 0,03% e 0,1%.
La formulazione allo 0,03% è indicata per i bambini
dai 2 ai 15 anni. Si applica in uno strato sottile sull'area interessata due volte al giorno e per tutta la settimana successiva alla scomparsa dei sintomi. Nei sog-
getti a partire dai 2 anni d'età con DA da lieve a moderata si può utilizzare anche il pimecrolimus crema
all'1%. Entrambi gli agenti esercitano la propria azione attraverso l'inibizione della calcineurina, un enzima
intracellulare che interviene nella trascrizione genetica
nei linfociti T28.
L'attivazione di tali linfociti si accompagna a tutta una
serie di eventi che concorrono alla patogenesi della
DA. Gli inibitori della calcineurina bloccano il processo di trascrizione, impedendo il rilascio di citochine
essenziali al processo patologico18,25. La FDA ha di
recente introdotto l'obbligo di riportare un'avvertenza
in riquadro nero sulla confezione degli inibitori topici
della calcineurina per informare il pubblico della loro
potenziale oncogenicità, e ne raccomanda l'impiego
nella terapia di seconda linea. Tra le reazioni avverse
associate al pimecrolimus figurano sensazione di bruciore cutaneo, cefalea, tumore della pelle e rischio
d'infezione; al tacrolimus si accompagnano prurito,
alopecia e sensazione di bruciore cutaneo.
Ciclosporina. La ciclosporina è un inibitore della calcineurina per uso sistemico adottato per il trattamento
della DA da moderatamente grave a grave. La dose
per l'adulto è di 2 mg/kg, da assumersi per via orale
suddivisi in due dosi nel corso della giornata. Qualora
non si registrino miglioramenti nell'arco di un mese, si
può aumentare progressivamente la dose sino ad un
massimo di 5 mg/kg/die. A mano a mano che le lesioni regrediscono, viceversa, si riduce la dose di 0,5-1
mg/kg/die/mese, sino al raggiungimento del dosaggio
minimo efficace. La dose pediatrica della ciclosporina
va da 3 a 5 mg/kg/die, da assumersi per via orale. In
mancanza di risposta entro 6 settimane il farmaco va
sospeso. Tra gli effetti indesiderati si registrano tremore, cefalea, iperplasia gengivale, disturbi gastrointestinali, infezioni e ipertensione. Al farmacista si raccomanda di tenere sotto controllo la pressione arteriosa e
la funzione epato-renale dei soggetti che assumono il
farmaco25,27.
Catrame minerale. Il catrame minerale, indicato nei
soggetti con eczema da lieve a moderato, ha azione
cheratoplastica e leggermente irritante19,22. Ai preparati a base di catrame minerale si attribuiscono anche
proprietà antiprurito, antisettiche, astringenti, antimicotiche, vasocostrittive e fotosensibilizzanti. Il prodotto si applica due volte al giorno sulle aree interessate.
Tra gli effetti indesiderati si registrano prurito e bruciore nel punto d'applicazione nel 17% circa dei soggetti, odore sgradevole e macchie su pelle e vestiti.
Doxepina topica (non in commercio in Italia).
L'azione antiprurito della doxepina è considerata un
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effetto secondario al blocco dei recettori H1. Il farmaco va applicato in uno strato sottile 4 volte al giorno,
con almeno 3-4 ore di distanza tra un'applicazione e
l'altra. La doxepina topica non è indicata per terapie di
durata superiore agli 8 giorni. Tra gli effetti indesiderati si riportano sonnolenza, sensazione urticante transitoria e bruciore all'applicazione.19-24
Il ruolo del farmacista
Il farmacista svolge un ruolo di primo piano nella
gestione, farmacologica e non, della dermatite atopica
sotto vari punti di vista: può spiegare al paziente l'importanza della compliance ai trattamenti non farmacologici e la possibilità di fare ricorso, nel caso, ai medicinali; può consigliare il paziente in merito agli accorgimenti da adottare per non esacerbare la propria condizione (non grattarsi, fattori scatenanti da evitare,
ecc.); può infine sottolineare quanto sia importante
tenere sotto controllo l'evoluzione delle lesioni in
corso di terapia.
La maggior parte dei trattamenti contro la dermatite
atopica possono essere sospesi alla scomparsa delle
lesioni o subito dopo.
Attenendosi alle indicazioni specificate e monitorando
gli effetti indesiderati, il farmacista può contribuire ad
impedire l'aggravarsi dell'irritazione cutanea e l'insorgere di resistenza alla terapia.
Conclusioni
L'eczema è una patologia cutanea non contagiosa di
eziologia sconosciuta che colpisce sia gli adulti, sia i
bambini; di norma si manifesta e viene diagnosticato
entro i 5 anni d'età, e tende a protrarsi sino all'età
adulta. Numerosi studi sono stati condotti sui pazienti
affetti da eczema allo scopo di rilevare una possibile
predisposizione ereditaria o possibili legami con altri
disturbi di carattere allergico. La patologia è caratterizzata da secchezza e infiammazione della cute conseguenti al contatto con un fattore scatenante, che si
aggravano in seguito a grattamento e ad altre forme di
sollecitazione diretta. Interventi di auto-terapia quali
mantenere idratata la cute ed evitare il contatto con
irritanti rappresentano un'ideale terapia di prima linea
ma, qualora la situazione richieda un intervento più
aggressivo, è necessario ricorrere ai farmaci su prescrizione.
Siti Internet
Per agevolare il farmacista nella ricerca di approfondimenti e informazioni aggiuntive presentiamo una
valutazione qualitativa (da 1 a 4) dei siti Internet segnalati. Oltre alla pertinenza dei contenuti presenti rispetto all'argomento oggetto del corso, i criteri utilizzati sono: quantità e qualità delle informazioni e dei
servizi proposti, chiarezza e precisione espositiva, aggiornamento e referenze dei dati proposti, facilità di
navigazione. Se disponibili, viene fornita una valutazione prioritaria ai siti in lingua italiana.
www.eczematopico.it
Sito dell'Associazione Italiana Eczema Atopico
(AIEA) composta da medici e malati e da quanti sono
a vario titolo coinvolti nelle problematiche dell'eczema atopico. Sul sito si trovano consigli utili per migliorare la diagnosi, la prevenzione, la gestione della
malattia e le cure. Inoltre si trova anche l'indirizzo e il
numero di telefono per un servizio di consulenza messo a disposizione dei pazienti e un forum dove fare domande.
www.asmaeallergia.it Sito dell'A.S.M.A.R.A. onlus, Associazione Siciliana
dei Malati Asmatici Respiratori e Allergici con sede a
Trapani che ha come scopo la diffusione delle conoscenze mediante campagne di informazione e di sensibilizzazione dell'opinione pubblica allo scopo di ridurre drasticamente il dilagare dell'asma, delle malattie respiratorie, di quelle allergiche. Sul sito si può trovare il bollettino del polline, informazioni su vaccini,
link ad altri siti.
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Questionario di valutazione apprendimento - Corso 1
La dermatite atopica: un aggiornamento sulla gestione
Scegliere una sola risposta esatta per ogni domanda.
7. Ai pazienti che soffrono di attacchi
acuti di dermatite atopica
consigliereste di:
a. grattarsi sino alla scomparsa del prurito,
dopodiché applicare un emolliente
b. non assumere antistaminici
c. tenere le unghie corte e indossare guanti
durante la notte per evitare di grattarsi
d. stare a bagno in acqua calda per tutto il
giorno in modo da alleviare il fastidio
cutaneo e ridurre l'irritazione
1. A quanto ammonta, approssimativamente, la percentuale di adulti
colpiti da dermatite atopica?
a. 20-30%
b. 10%
c. 7-17%
d. 50%
2. Quale, tra quelli sotto elencati, è un
sintomo della dermatite atopica?
a. xerostomia
b. xerosi
c. angioedema
d. xantemia
8. Quale dei seguenti impacchi è utile ad
alleviare il prurito?
a. bicarbonato di sodio
b. acido cloridrico
c. soluzione di acqua e sale
d. cloruro di potassio
3. Quale dei seguenti fattori può
provocare alterazioni secondarie a
carico della cute quali, ad esempio,
lichenificazione ed escoriazione?
a. grattamento
b. mancata compliance alla terapia
antistaminica
c. uso cronico di prodotti emollienti
d. insonnia
4. Quale dei seguenti fattori è una
complicanza della dermatite atopica?
a. maggior sonnolenza
b. amnesia temporanea
c. comparsa di aree iper- o ipopigmentate
successivamente alla scomparsa
delle lesioni
d. maggior suscettibilità all'insufficienza
cardiaca
9. Quale delle sostanze sotto elencate è
un immunomodulatore utilizzato nel
trattamento della dermatite atopica?
a. idroxizina
b. tacrolimus
c. cefalexina
d. PUVA
10. Quale delle seguenti affermazioni
risponde a verità?
a. la dermatite atopica peggiora con
l'aumentare dell'età
b. la dermatite atopica non è contagiosa
c. la dermatite atopica ha una precisa
eziologia
d. la dermatite atopica è curabile
5. La dermatite atopica è dovuta a una
reazione del sistema immunitario che
induce un aumento, nel siero, dei
livelli di:
a. immunoglobuline E (IgE)
b. immunoglobuline A (IgA)
c. immunoglobuline G (IgG)
d. antistamina
6. Nel trattamento della dermatite
atopica, il bendaggio (occlusione)
contribuisce a:
a. ridurre lo stress
b. contenere l'eritema
c. mantenere asciutta la cute
d. idratare la cute se associato
all'applicazione di un unguento
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