Modulo di richiesta per una rendita
per il partner
(in questa Modulo di richiesta le denominazioni riferite alle persone includono entrambi i sessi)
Persona assicurata
Cognome
Nome
(per favore in stampatello)
(per favore in stampatello)
Partner
Cognome
Nome
(per favore in stampatello)
(per favore in stampatello)
Data di nascita
Data di nascita
Firma del partner
1. Il presente modulo di richiesta serve a tutelare eventuali diritti dei superstiti in base all’attuale regolamento degli istituti di
previdenza 1 e 2 del gruppo assicurativo Zurigo, che, a determinate condizioni, prevede prestazioni a favore del compagno
superstite di una persona assicurata o beneficiaria della rendita.
2. Con la presente dichiaro di aver preso atto dell’attuale regolamento degli istituti di previdenza 1 e 2 del gruppo assicurativo
Zurigo, cifra 3.10a, e del relativo foglio informativo «Rendita per il partner» e accetto le condizioni stabilite.
3. Confermo che la coabitazione con un’economica comune dura continuamente da cinque anni (non applicabile se bambini
comuni sono assistiti).
4. Mi impegno a informare immediatamente l’istituto di previdenza in caso di variazione o risoluzione del mio stato relazionale.
Luogo
Data
Firma
Istituto di Previdenza 1+2 del Gruppo Assicurativo Zurigo Casella postale CH-8085 Zurigo Telefono 044 628 28 28 Fax 044 628 53 85
49699-0712
Persona assicurata