RISCHIO BIOLOGICO
Il rischio biologico …….
A partire dal 1983, le misure di prevenzione del rischio
biologico raccomandate per gli operatori sanitari si
sono focalizzate sul concetto di Precauzioni
Universali (oggi Precauzioni Standard) valide per tutti
gli agenti patogeni trasmissibili con il sangue, in
particolare HIV e virus dell’epatite B e C, e da attuare
per tutti i pazienti, prescindendo dalla conoscenza o
meno dello stato patologico degli stessi.
Il rischio biologico …….
Una recente revisione della letteratura ha evidenziato
pubblicazioni relative a 60 diversi patogeni: 26 virus,
18 batteri, 13 parassiti, e 3 miceti. Inoltre, sono stati
riportati due casi di inoculazione di tumori correlati ad
una puntura accidentale e nuovi casi di trasmissione
soprattutto di agenti virali continuano ad essere
segnalati.
Settori lavorativi con uso
deliberato di agenti biologici
 Università o
Centri di ricerca
 Sanità
Ricerca e sperimentazione nuovi materiali e processi
utilizzanti agenti biologici, Laboratori di Microbiologia
Farmaci contenenti agenti biologici, Laboratorio di
Microbiologia, Prove biologiche
 Zootecnia e
veterinaria
 Industria delle
biotecnologie
 Farmaceutica
.Vedi sopra
 Alimentare
Produzione per biotrasformazione (vino, birra, formaggi
etc) Ricerca dei patogeni
19/12/2015
Produzione di microorganiismi selezionati
Vaccini, ricerca e produzione di farmaci, prove
biologiche su animali e cellule
Settori lavorativi con uso
deliberato di agenti biologici
 Chimica
Prodotti per biotrasformazione (es. concia del cuoio)
 Energia
Produzione per biotrasformazione di vettori energetici
(etanolo, metanolo, metano) usando residui agricoli e
agroalimentari
 Ambiente
Trattamento dei rifiuti, uso di microrganismi con funzione
degradativa aerobica e anaerobica
 Miniere
Recupero metalli, uso dei microrganismi per la
concentrazione dei metalli da soluzioni acquose
 Agricoltura
 Ind. Bellica
19/12/2015
Fertilizzazione, inoculazione micorrize, sviluppo di nuovi
sementi, uso di antiparassitari microbici
Produzione di armi biologiche
Definizioni
 Agente biologico:
qualsiasi microrganismo anche se geneticamente
modificato, coltura cellulare ed endoparassita umano
che potrebbe provocare infezioni, allergie o
intossicazioni.
 Microrganismo
qualsiasi entità microbiologica, cellulare o meno, in grado
di riprodursi o trasferire materiale genetico.
 Coltura cellulare:
il risultato della crescita in vitro di cellule derivate da
organismi pluricellulari
19/12/2015
Art. 268 - Classificazione degli
agenti biologici
 Agente biologico del gruppo 1
è un agente che presenta poche probabilità di causare
malattie in soggetti umani
 Agente biologico del gruppo 2
è un agente che può causare malattie in soggetti
umani e costituire un rischio per i lavoratori; è poco
probabile che si propaghi alla comunità. Sono di
norma disponibili efficaci misure profilattiche e
terapeutiche
19/12/2015
Classificazione degli agenti
biologici
 Agente biologico del gruppo 3
è un agente che può causare malattie gravi in soggetti umani e
costituire un serio rischio per i lavoratori. L’agente biologico
può propagarsi alla comunità, ma di norma sono disponibili
efficaci misure profilattiche e terapeutiche
 Agente biologico del gruppo 4
è un agente che può provocare malattie gravi in soggetti umani
e costituire un serio rischio per i lavoratori. Può presentare un
elevato rischio di propagazione nella comunità: non sono
disponibili di norma efficaci misure profilattiche e terapeutiche
19/12/2015
Caratteristiche essenziali
dell’infezione da virus
dell’epatite B
 DNA virus
 Non direttamente epatotossico
Il danno epatocellulare è generato dalla risposta immunitaria
dell’ospite
 Maggior parte delle infezioni asintomatiche( specie
soggetti giovani)
 Maggior parte delle infezioni autolimitantesi con sviluppo
di immunità
 In circa il 5% dei casi si sviluppa un’infezione persistente.
Storia naturale epatite B
persistente non trattata
 HBsAg per tutta la vita
 HBeAg tende a scomparire quando compare
anti HBe
 DNA virale si riduce fortemente con comparsa
anti Hbe, ma non scompare
 Implicazioni per immunoprofilassi:dopo puntura
con ago contenente sangue di soggetto HBsAg
positivo l’immunoprofilassi va fatta
indipendentemente dallo status Hbe del
soggetto
Carrier HBeAg negativi
 Nella gran parte dei casi:a) bassi livelli di
DNA virale;b)aminotransferasi
normale;c)prognosi favorevole
 In Italia, nel 15-20% dei casi questi
pazienti hanno alti livelli di DNA virale in
circolo e aminotransferasi elevate. In
questi pazienti è indicata la terapia
antivirale
Epatite B cronica ed
epatocarcinoma
 Aumento del rischio di 100 volte
 HBeAg positivi hanno il rischio massimo
 Screening semestrale con alfafetoproteina e/o ecografia
 Alfafetoproteina ha un alto valore
predittivo negativo, ma un valore predittivo
positivo compreso tra il 9 e il 30%
Infezione persistente da virus B
-Viremia continua (a titolo variabile)
-Forme sintomatiche o asintomatiche
-ALT e AST normali e biopsia normale:
carriers
-Alterazioni della funzione e
dell’istologia: epatite cronica
-Cirrosi si sviluppa nel 20% dei casi di
epatite cronica
Strategie per la prevenzione di HBV
 Evitare comportamenti ad alto rischio
 Prevenire l’esposizione a sangue e fluidi
corporei
 Screening delle gravide al III trimestre
 Immunizzazione attiva e passiva
Vaccinazione epatite B (1)
 L’OMS raccomanda un programma di
vaccinazione per tutti i bambini e gli
adolescenti
 Altri gruppi a rischio: lavoratori della sanità
espostial sangue
 Disabili ospitati in strutture e lavoratori
delle strutture
Vaccinazione epatite B (2)
 Emodializzati
 Soggeti che ricevono trasfusioni fattori
della coagulazione concentrati
 Conviventi e partner sessuali di soggetti
HBV positivi
 Adottati provenienti da paesi con endemia
da HBV
Vaccinazione da epatite B (3)
 Viaggiatori che trascorrono più di 6 mesi
in paesi con endemia da HBV in stretto
contatto con popolazioni locali
 Viaggiatori che hanno contatto con
sangue o rapporti sessuali in paesi con
alta o intermedia diffusione di HBV
 Soggetti che hanno più di un partner
sessuale nell’arco di 6 mesi
Vaccinazione epatite B (4)
 Omosessuali
 Tossicodipendenti
 Ricoverati in strutture psichiatriche
Rischi della vaccinazione
Nessuno
Virus epatite B: immunizazione
passiva
 Candidati: neonati da madri HBsAg
+,soggetti a contatto con sangue o fluidi
corporei HBsAg+,partner sessuali di
soggetti HBsAg+.
Immunizzazione passiva:
somministrazione
 Tempi: neonati entro 24 ore, contatto ago
entro 7 giorni, rapporto sessuale entro 14
giorni
 Modalità: somministrato assieme alla
prima dose di vaccino
 Efficacia: neonati 95%, altre categorie
75%
Definizioni
 Tempi vaccinazione: 0,1,6 mesi
 Responders: 1-2 mesi dopo il ciclo hanno
livelli di anti-HBsAg non inferiori a 10
mUI/ml
 Non responders: quelli con livelli inferiori a
10 mUI/ml
Follow-up post-vaccinazione
Responders: nulla
Follow-up post-vaccinazione
 Non responders HBsAg/anti HBc negativi:quarta
dose di vaccino e quindi nuova valutazione 1-2
mesi dopo. Se ancora non responders, quinta e
sesta dose di vaccino e nuovo test 1-2 mesi
dopo l’ultima dose. Possibili strategie alternative
di vaccinazione (nuovi vaccini,tre dosi a
dosaggio ridotto ogni 2 settimane,vaccino A e B
combinato, vaccinazione standard ad alte dosi,
etc…)
Gestione dopo esposizione
occupazionale
 Esposizione percutanea: incoraggiare
sanguinamento e lavare con acqua e sapone
(eventuale aggiunta di antisettici/disinfettanti).
 Contaminazione cutanea: lavare con acqua e
sapone (eventuale aggiunta di
antisettici/disinfettanti)
 Contaminazione oculare: lavaggio con acqua
Valutazione del rischio dopo
esposizione
 Valutazione dello status HBV e HCV
nell’esposto e nel paziente
 Conservare un campione di sangue
dell’esposto e del paziente
 Valutare la potenzialità di trasmissione in
base al tipo e al materiale biologico
 Se lo status HBV e HCV del paziente
rimane ignoto considerarlo infetto.
Status
HBV
Anti
HBs
HBIg(0.0 Vaccino
6 ml/kg) HBV
Non
vaccinato
>10mUI/ml Nulla
<10mUI/ml Schema 0-1
mese
Vaccinazione
incompleta o
non sa se ha
completato
>10mUI/ml Nulla
<10mUI/ml Schema 0
Non
responder
Vaccinato.
Risposta
ignota
Schema 0-1
mese
>10mUI/ml Nulla
<10mUI/ml Schema 0
Già fatte 4
dosi o 2 cicli
Responder a
precedente
vaccinazione
no
commento
Vaccino e HBIG
Schema 0-1- simultaneamente
2-12 mesi
Come sopra
Completare
o schema 01-2-12 mesi
Schema 0-1- Come sopra
2-12 mesi
Come sopra
Scema 0
Schema 0-1
mese
Vaccinazione
alternativa?
no
no
Status HBV
Anti HBs Vaccino HBV commento
Non vaccinato
Schema standard
Valutare risposta 1-2
mesi dopo l’ultima dose
Vaccinazione
incompleta o
non sa se ha
completato
Completare o
ricominciare
secondo schema
standard
Come sopra
Non responder
Schema standard
Come sopra
Nulla
1 booster e test a
1-2 mesi. Se
ancora <10
schema standard
Come sopra
Vaccinato.
Risposta ignota
>10mUI/ml
<10mUI/ml
Già fatte 4 dosi o
2 cicli
Responder a
precedente
vaccinazione
Vaccinazione
alternativa?
no
no
Rischio di trasmissione con ago
contaminato
 HBV: 30%
 HCV: 3%
 HIV: 0.3%
HBV




DNA virus
Cronicizzazione: rara
Contagiosità: elevata
Trasmissione
perinatale: frequente
 Contagio
sessuale:frequente
 Vaccino: si
HCV




RNA virus
frequente
bassa
Rara
 Raro
 no
Caratteristiche del virus
dell’epatite C
 Centosettanta milioni di persone infette
(2% popolazioni mediterranee)
 Cronicizza nella gran parte dei casi
 Trasmissione via ago o trasfusioni (in
alcuni casi non identificabile la via di
trasmissione)
 Trasmissione materno-fetale e sessuale
rara
Genotipi HCV
 6 genotipi, denominati in numeri arabi da 1 a 6
 Genotipo 1a e 1b: i più comuni in USA ed
Europa Occidentale
 Genotipo 2 e 3: predittivi di migliore risposta alla
terapia
 Genotipo 4: comune in Egitto, genotipo 5
comune in Sud-Africa, genotipo 6 comune nel
Sud-Est Asiatico
Caratteristiche essenziali del virus C
 Non direttamente epatotossico
 Infezione per lo più asintomatica
 Cronicizzazione frequentissima (80%), con
epatite cronica
 Nel 20% degli infetti si sviluppa cirrosi
 Fattori che accelerano la progressione della
malattia: alcool, coinfezione con HBV,sesso
maschile, infezione in età avanzata.
Manifestazioni extraepatiche HCV
 Crioglobuline nel 50%.
 Vasculite (porpora, altralgia, astenia) nel
10-15%.
 Glomerulonefrite membrano-proliferativa
 Manifestazioni neurologiche
 Crioglobulinemia essenziale mista (tipo II)
Tests diagnostici per HCV
 Enzyme immunoassay: in popolazioni a
basso rischio, i falsi negativi sono meno
dell’1%. Rischio di falsi negativi in
immunocompromessi, insufficienza
reanale, crioglobulinemia essenziale
mista. Rischio di falsi positivi in soggetti
senza fattori di rischio e senza segni di
epatopatia quali donatori e lavoratori dela
sanità.
Tests confermativi per HCV
 Immunoblot ricombinante: può essere
indicato nei positivi a basso rischio
 Test qualitativo per HCV-RNA con PCR:
indicato nei pazienti con enzyme
immunoassay con sospetta epatite acuta,
in soggetti con epatite da causa non
identificata, e in quelli con cause note di
falsa negatività al test anticorpale
Linee guida europee prevenzione
epatite B e C in lavoratori sanità
 Programmi educazionali e training
 Protocolli scritti per una rapida
trasmissione dei casi, valutazione,
consulenza,trattamento e follow-up in
caso di esposizione occupazionale che
può porre i lavoratori della sanità a rischio
di contrarre l’infezione
Training e programmi educazionali
 Informazione
 Implementazione delle precauzioni
standard
 Fornitura di mezzi di protezione adeguati
 Miglioramento delle procedure di
sicurezza
 Vaccinazione
 Gestione post-esposizione
Training e programmi educazionali
 Formale identificazione di un addetto a cui
il lavoratore può fare urgente riferimento in
caso di esposizione e che è responsabile
del management post-esposizione,della
somministrazione della profilassi e del
follow-up clinico e sierologico
Training e programmi educazionali
 L’accesso a medici che possono
provvedere alla cura post-esposizione
dovrebbe essere possibile durante tutte le
ore lavorative, incluse notti e week-end
 I lavoratori dovrebbero essere informati
dell’importanza clinica e medico-legale di
riportale l’esposizione, come riportarla e a
chi riportarla
Vaccinazione
 Tutti i lavoratori della sanità dovrebbero
essere vaccinati contro l’HBV secondo
uno schema standard.
 Prima dell’assunzione sul lavoro è
fortemente raccomandata la vaccinazione
o la dimostrazione di immunizzazione
 Lo screening pre-vaccinazione non ha
indicazione routinaria
Vaccinazione
 Il titolo anticorpare anti HBsAg dovrebbe
essere valutato 1-2 mesi dopo il
completamento delle tre dosi di vaccino
 La vaccinazione combinata A e B è
raccomandata in lavoratori suscetibili con
HCV o altre epatopatie
Esposizione ad HCVAb+ o non
identificabile
 Testare il lavoratore esposto per HCVAb
(EIA) a 0-3(?)-6 ed ev. 12 mesi.
Confermare test positivo con HCV RNA
 ALT a tempo 0 e quindi mensilmente per 4
mesi (Se aumenta HCV RNA)