LEZIONI DI CLINICA
CHIRURGICA GENERALE
Prof. Franco Uggeri
Direttore della Clinica Chirurgica Generale 1a
Università degli Studi di Milano-Bicocca
Azienda Ospedaliera San Gerardo, Monza
CASO CLINICO
Uomo di 67 anni riferisce al medico di base
che da circa un anno accusa dispnea e
difficoltà alla deglutizione, entrambe
aggravatesi col trascorrere del tempo.
Il Curante prescrive pertanto l’esecuzione di
una spirometria.
La SPIROMETRIA evidenzia una sindrome ostruttiva di
media entità, scarsamente reversibile dopo inalazione di ß2
short-acting. Le curve inspiratoria ed espiratoria sono
compatibili con ostruzione extratoracica.
Lo specialista Pneumologo che referta la Spirometria,
consiglia pertanto l’esecuzione di una TAC torace+collo.
Marcato assottigliamento della trachea e al di sopra, al giugulo e al
di sotto di esso con deviazione verso dx per compressione
estrinseca da voluminoso struma tiroideo caratterizzato da
calcificazioni amorfe prevalenti nel lobo di sn, nettamente più
ingrandito del dx, in sede laterocervicale con dimensioni assiali
massime di circa 5 cm, nonché aree nodulari ipodense nel
contesto di entrambi i lobi compreso l’istmo. Lo struma si
estende in sede intramediastinica fino posteriormente ai vasi
epiaortici e raggiunge dorsalmente il livello dell’arco Aortico. In
sede intratoracica lo struma è lateralizzato anteriormente e a sn,
caratterizzato da area ipodensa centrale irregolare, con
diametro intratoracico massimo di 7 cm. Il diametro minimo della
trachea, a livello del manubrio sternale, è di circa 1 cm con
morfologia ovoidale e obliquità verso dx dell’asse maggiore.
Non sono visibili tumefazioni linfonodali laterocervicali patologiche.
Non tumefazioni linfonodali patologiche ilomediastiniche.
Arco aortico moderatamente allungato, non ectasico.
Il paziente viene pertanto inviato al Chirurgo Generale.
Il Chirurgo approfondisce l’anamnesi e richiede
esami ematici.
Anamnesi familiare
Padre deceduto per ulcera perforata.
Madre deceduta per ictus cerebri.
Anamnesi fisiologica
Pensionato, ex autista.
Alvo regolare.
Tabagismo in passato; vino: 1 bicchiere al pasto.
Allergia ai Pirazolici  eritema cutaneo.
Anamnesi Patologica Remota
Ricorda CEI.
Appendicectomia in età pediatrica.
A 14 aa: ernioplastica inguinale destra.
Nel 1980: timpanoplastica destra per perforazione
della membrana.
Nel 1990: ernioplastica inguinale sinistra.
Nel 2001: prostatectomia radicale.
Nell’Ottobre 2005: correzione chirurgica di fimosi.
Affetto da ipertensione arteriosa in terapia con
Atenololo e Telmisartan.
Esame obiettivo
Collo: asimmetrico; tiroide di dimensioni aumentate
maggiormente a sinistra, consistenza parenchimatosa;
istmo solidale agli atti della deglutizione.
Non tumefazioni linfonodali apprezzabili alle sedi elettive.
Torace: MV aspro su tutto l’ambito; non rumori aggiunti.
Cuore: toni validi, ritmici; pause apparentemente libere.
Addome: lievemente globoso per adipe, trattabile, respirante,
non dolente né dolorabile alla palpazione; peristalsi
presente; parenchimi non palpabili. Murphy negativo;
Blumberg negativo.
Arti: non varici né edemi declivi.
Parametri
Ematochimici
PA 130/80
Sat.O2 97%
Nella norma.
ECG
FC 88. Ritmo sinusale.
Deviazione assiale sinistra.
Funzione tiroidea
Emocromo
GB 7710
GR 6,52 >
Hb 13,0 <
Vol. Corpusc. Medio 63,5 <
PTL 337000
TSH
T3
T4
0,794 uUI/mL (0,27-4,2)
3,5 pg/mL (2,57-4,43)
14,0 pg/mL (9,3-17)
Rx torace-trachea
Non addensamenti parenchimali a focolaio né versamento
pleurico in atto.
Cuore nei limiti.
Spostamento laterale destro della trachea, al giugulo,
con riduzione di calibro del lume del viscere.
Si programma pertanto l’intervento di tiroidectomia totale con
eventuale sternotomia.
ANATOMIA CHIRURGICA
DELLA TIROIDE
La tiroide è una ghiandola impari mediana situata
in regione anteriore e sottojoidea del collo.
Formata da:
lobo destro,
istmo,
lobo sinistro,
lobo piramidale.
È avvolta da una sottile capsula propria (“capsula
vascolare”) intimamente adesa al parenchima.
esteriormente è avvolta da una guaina
peritiroidea, che è invece un involucro connettivale
lasso, prolungamento del connettivo che circonda i
vasi tiroidei  è il piano di scollamento per lussare i
lobi tiroidei.
Più
MEZZI DI FISSITA’
La tiroide è tenuta in situ da:
 Connessioni vascolari
 Tre legamenti fibrosi (di Grüber) , 1 mediano e 2 laterali,
che ne fissano la superficie posteriore alla trachea e alla
laringe.
!
Nella compagine dei legamenti laterali sono
compresi:
il nervo ricorrente
la paratiroide inferiore
rami dell’art tiroidea inf
VASCOLARIZZAZIONE
3 peduncoli vascolari per ogni lobo:
Superiore: arteria tiroidea superiore + vene satelliti
◙ art nasce da carotide esterna
◙ art dà rami laringei, muscolari, faringei e per la
paratiroide superiore  va legata il più a ridosso
possibile della tiroide per evitare l’ischemia della
regione!
◙ vene vanno nella giugulare interna
• Medio: vena media va nella giugulare interna
• Inferiore: arteria tiroidea inferiore + vene satelliti
◙ art nasce dal tronco tireocervicale (da succlavia)
◙ art si divide in 3 rami: l’inferiore circonda il
ricorrente  va legata sul bordo mediale della
carotide!
◙ vene vanno nella giugulare interna.
INNERVAZIONE
Il nervo laringeo superiore:
- motore per il muscolo
cricotiroideo
- decorre medialmente all’art
tiroidea sup, al di fuori della
capsula chirurgica  la legatura
distale dell’art evita di lederlo
Il nervo laringeo inferiore
(ricorrente):
- a sin: circonda l’arco
Aortico e risale nell’angolo diedro
tra esofago e trachea
- a dx: circonda la succlavia e
poi risale.
CENNI DI SVILUPPO EMBRIOLOGICO
La tiroide nasce come abbozzo mediano, cioè come un
diverticolo che origina a livello del forame cieco della
lingua. Tale struttura primitiva è il DOTTO
TIREOGLOSSO: con il trascorrere del tempo si porta
caudalmente fino a raggiungere la loggia tiroidea vera e
propria, dove poi si svilupperanno i due lobi definitivi.
La tiroide può avere:
 anomalie di posizione (es. tiroide linguale)
 anomalie di sviluppo (persistenza del dotto tireoglosso e
cisti del dotto tireoglosso).
Immagine TAC: cisti
del dotto tireoglosso
attaccata all’osso ioide
Cisti del
dotto
tireoglosso
infetta
PATOLOGIA CHIRURGICA
DELLA TIROIDE
Cisti del dotto tireoglosso
Gozzo non tossico
Gozzo tossico diffuso
Nodulo tiroideo
Neoplasie tiroidee
GOZZO NON TOSSICO 1)
È
un aumento di volume della tiroide determinato da
un’iperstimolazione compensatoria da parte del TSH.
Classificazione eziologica:
 Endemico: causato da deficit di iodio nell’alimentazione (regioni
con acque povere di I2); in genere individui giovani;
 Sporadico: causato da deficit di iodio nell’alimentazione in zone
non endemiche; individui adulti;
 Familiare: difetti congeniti ereditari nella sintesi di ormoni
tiroidei.
Classificazione scintigrafica:
 Funzionante: capta il tracciante;
 Non funzionante: non capta il tracciante;
 Misto: alterna noduli caldi a noduli freddi.
GOZZO NON TOSSICO 2)
Diagnosi:
Palpazione
Ecografia del collo: valuta dimensioni, aree
solide/cistiche, eventuale presenza di noduli
sospetti
Scintigrafia: valuta funzionalità
Dosaggio di fT3, fT4, TSH.
Terapia: una situazione di eutiroidismo non
necessita di terapia medica.
GOZZO TOSSICO DIFFUSO 1)
Morbo di Flajani-Basedow.
Eziologia autoimmune: Ab anti-TSH con funzione TSHmimetica.
Clinica: gozzo, tachiaritmie (FA), esoftalmo con
diplopia.
Diagnosi:
Palpazione
Ecografia del collo: valuta dimensioni, aree
solide/cistiche, eventuale presenza di noduli sospetti
Scintigrafia: valuta funzionalità
Dosaggio di fT3, fT4, TSH.
GOZZO TOSSICO DIFFUSO 2)
Terapia medica:
• Propiltiouracile (effetti collaterali: agranulocitosi,
disfunzioni epatiche): tionamide che blocca
l’organificazione dello iodio  riduce la sintesi di
T3 e T4.
• Radioiodio: 2-3 somministrazioni fino a
distruzione della ghiandola  ipotiroidismo 
terapia sostitutiva.
Esoftalmo in
morbo di
Basedow.
NODULO TIROIDEO 1)
Incidenza di noduli tiroidei nella popolazione generale: 4-5%.
Classificazione anatomo-patologica:
Noduli non neoplastici
iperplastici
degenerativi
infiammatori
spontanei / compensatori
emorragici / fibrosi fibrocalcifici /cistici
tiroiditi (acuta batterica / subacuta / di Hashimoto)
Neoplasie benigne
funzionanti
non funzionanti
Neoplasie maligne
primitive
differenziate (papillare / follicolare)
non differenziate (midollare / anaplastico)
metastatiche
linfomi/sarcomi
NODULO TIROIDEO 2)
Diagnosi:
 Palpazione
 Ecografia del collo: valuta dimensioni, aspetto solido/cistico; il
9% dei cistici all’ECO sono maligni
 Dosaggio di fT3, fT4, TSH, calcitonina
 Scintigrafia: valuta funzionalità. In genere sono freddi i maligni e
caldi i benigni; ma il 4-9% dei noduli caldi sono maligni
 Citologia con ago sottile: non riesce a differenziare adenoma
follicolare da carcinoma follicolare (la differenza risiede solo nel
superamento della capsula!).
Nodulo
tiroideo
singolo
Nodulo
ipoecogeno
lobo destro.
Nodulo isoecogeno con margini
netti e microcalcificazioni.
NEOPLASIE TIROIDEE 1)
Non esiste un cancro della tiroide, ma diversi istotipi con
distribuzione, storia naturale, prognosi ed indicazioni
terapeutiche diverse.
Eziologia:
esposizione a radiazioni (es. Cernobyl),
radioterapia del collo,
anamnesi di malattie associate con npl tiroidee (Gardner,
feocromocitoma, FAP, ecc).
NEOPLASIE TIROIDEE 2)
Incidenza di cancri della tiroide:
maschi
2/100.000
femmine
4,3/100.000
Mortalità per cancri della tiroide:
maschi
0,4/100.000
femmine
2/100.000
 MALATTIA CURABILE
È stato stimato che l’incidenza del carcinoma tiroideo è aumentato
del 240% dal 1950 al 2000, ma il tasso di mortalità è diminuito
di più del 44%.
Ries LAG, SEER Cancer Statistic Review 1975-2001; National Cancer Institute
NEOPLASIE TIROIDEE 3)
Ca papillifero
Classificazione delle npl maligne:
30-90%
differenziati
Ca follicolare
5%
 Da cellule follicolari
indifferenziati
Ca anaplastico
3-5%
 Da cellule parafollicolari
 Da cellule mesenchimali
Ca midollare 310%
Linfomi, sarcomi, angiosarcomi
<1%
TUMORI DIFFERENZIATI 1)
Sono i più frequenti. Originano dalle cellule del follicolo.
Anatomia patologica:
• Papillare, con varianti:
Classica
Follicolare
Diffusa sclerosante
A cellule alte
• Follicolare, con varianti:
Classica
A cellule chiare
A cellule di Hurtle
Insulare.
Nella stessa npl è possibile avere entrambe le cellularità: quanto più è
rappresentata la follicolare, tanto peggiore è la prognosi.
TUMORI DIFFERENZIATI 2)
Stadiazione sopra ai 45 anni:
STADIO 1: npl confinata alla ghiandola
STADIO 2: coinvolgimento dei linfonodi regionali
( non è fattore prognostico negativo!)
STADIO 3: invasione dei tessuti adiacenti
STADIO 4: metastasi a distanza.
Stadiazione sotto ai 45 anni:
STADIO 1: ogni T, ogni N, senza metastasi a distanza
STADIO 2: ogni T, ogni N, con metastasi a distanza
PROGNOSI:
•Metastasi
•Età
•Radicalità della
resezione
•Invasione locale
•Diametro
Mayo Clinic 1993
TUMORE MIDOLLARE
Sono circa il 5-10% dei k tiroidei. Originano dalle cellule C
parafollicolari (dalla cresta neurale, sistema APUD) secernenti
Calcitonina.
Eziologia:
• Sporadico: più frequente, mutazione non nota, in genere unilaterale
• Familiare: più raro, mutazione del protooncogene RET (=MEN2A e 2B),
spesso bilaterale.
Trattamento:
• Screening delle categorie a rischio.
• Aggressivo: metastasi frequenti e precoci  tiroidectomia totale
+ linfoadenectomia centrale del collo già nel bambino
• Non è responsivo ad alcuna altra terapia!
TUMORE ANAPLASTICO
È circa il 4% dei k tiroidei. Colpisce soprattutto gli uomini dopo la
7a decade (prima dei 40 anni quasi non esiste).
Nel 75% dei casi, al momento della diagnosi è già metastatico: è
considerato già da subito di stadio 4. Nel 90% dei casi i
secondarismi sono a pleura e polmoni. *
Eziologia:
• si considera l’evoluzione di un carcinoma differenziato.
Trattamento:
• Tiroidectomia totale, anche se la recidiva è la regola
• Nessuna influenza della terapia sulla prognosi  la chirurgia è
palliativa!
Sopravvivenza mediana dalla diagnosi è 3-7 mesi. Sopravvivenza a
5 anni è < 5%. *°
* Sherman SI. Anaplastic carcinoma: clinical aspects; in Thyroid Cancer, Humana Press 1999.
° Venkatesh YSS, Cancer 1990.
METASTATIZZAZIONE
• Contiguità:
• Via linfatica:
• Via ematica:
esofago
trachea
nervo ricorrente
linfonodi cervicali centrali
linfonodi cervicali laterali
linfonodi mediastinici
polmoni
ossa
fegato
cervello.
INDICAZIONI CHIRURGICHE
Adenoma/gozzo causano ipertiroidismo farmacologicamente
non trattabile:
§ mancata risposta ai farmaci
§ recidiva alla sospensione
§ intolleranza
Disturbi compressivi:
§ dispnea  tracheomalacia
§ disfagia
§ disfonia
Lesione di natura maligna:
§ diagnosticata
§ non esclusa
Disturbi estetici
Cisti del dotto tireoglosso
Crescita rapida
Crescita sotto terapia soppressiva
Sospetto clinico: adenomegalie
cervicali, raucedine, fisso ai piani
superficiali e profondi, consistenza
duro-lignea, età < 20 o > 60 anni,
sesso maschile.
STRATEGIA CHIRURGICA
Nodulo freddo con citologico negativo: sorveglianza
ecografica nel tempo
Nodulo cistico:
alcolizzazione
agoaspirazione
del
contenuto
e
Adenoma: emitiroidectomia. Se però l’istologico definitivo
dice che è un carcinoma  totalizzazione della
tiroidectomia
Gozzo/npl: tiroidectomia totale.
Cisti del dotto tireoglosso: asportazione del dotto.
TIROIDECTOMIA TOTALE
!
Importante nel preoperatorio:
1. riportare una condizione di eutiroidismo 
terapia preoperatoria con Tapazole.
2. Visita ORL per valutazione vie aeree e
mobilità corde vocali.
3. Rx trachea per evidenziare eventuale
dislocamento.
Al di sopra dei 45 anni:
La linfoadenectomia è obbligatoria solo se c’è
l’invasione metastatica dei linfonodi laterocervicali
(ISTOLOGICO ESTEMPORANEO).
Al di sotto dei 45 anni:
Sempre linfoadenectomia della catena carotidea nel
Ca follicolare.
TIROIDECTOMIA TOTALE – tecnica










Incisione minima alla base del collo
Incisione delle fibre del platisma
Apertura della fascia cervicale
Divaricazione dei muscoli pretiroidei
A destra: legatura e sezione dei peduncoli superiore, medio e
inferiore
Lussazione del lobo destro, dell’istmo e del lobo piramidale
A sinistra: legatura e sezione dei peduncoli superiore, medio e
inferiore
Lussazione del lobo sinistro
Isolamento e cauto allontanamento di paratiroidi e nervi
ricorrenti
Posizionamento di 2 drenaggi in aspirazione.
Cicatrice di
tiroidectomia 2
settimane dopo
l’intervento.
COMPLICANZE 1)
1)
2)
Nell’immediato postoperatorio (sala risveglio): crisi
tireotossica da rilascio in circolo di T3 e T4 
tachicardia, dispnea, ipertensione arteriosa, sudorazione,
agitazione psicomotoria.
Lesione del nervo ricorrente (< 0,5% dei casi):
transitoria:
causata da manipolazioni intraoperatorie
durata < 6 mesi
permanente:
causata da sezione del nervo
durata > 6 mesi
monolaterale  voce bitonale  terapia: logopedia risolutiva
bilaterale  paralisi in adduzione  dispnea, insufficienza
respiratoria mortale  tracheotomia
COMPLICANZE 2)
3)
Ipocalcemia (ipoparatiroidismo):
transitorio:
20% dei casi
cause: semplice manipolazione chirurgica  ↓TSH
Giovannini C, Ann Ital Chir 1999
definitivo:
asportazione di 1 paratiroide  col tempo:
compensazione del tessuto residuo
< 1% dei casi
Pattou F, World J Surg 1998
fattori di rischio: tiroidectomia totale
Abboud B, J Am Coll Surg 2002. Meyer T, Zentralbl Chir 2002
calcio o fosforo bassi prima dell’intervento
Jafari M, Ann Chir 2002
livelli elevati di T4 prima dell’intervento
sesso femminile
Abboud B, J Am Coll Surg 2002
terapia: supplemento di Ca e vitD3 per os.
COMPLICANZE 3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Lesione del nervo laringeo superiore: la voce diventa più
affaticabile, maggiore difficoltà a tenere le note alte.
Ematoma del collo  soffocamento per compressione
delle vie aeree da parte dell’ematoma.
Infezione di ferita.
Cheloide.
Parestesie cutanee per lesione di nervi superficiali.
Lesioni tracheali traumatiche iatrogene  dispnea acuta
(è complicanza anestesiologica).
FOLLOW-UP
Supplementazione eventuale di Calcio e vitamina D3
Terapia sostitutiva con L-Tiroxina [Eutirox] a dosi
progressivamente crescenti
Dosaggi semestrali di tireoglobulina e calcitonina
(vengono prodotte da tessuto metastatico)
Scintigrafia annuale total-body: se segni di accumulo 
trattamento radiometabolico: somministrazione di I131
radioattivo tratta efficacemente eventuali metastasi.
ASPORTAZIONE
DEL DOTTO
TIREOGLOSSO
Riflessione finale
La chirurgia tiroidea non ha mortalità
e presenta bassa morbilità.
La terapia ormonale sostitutiva è
perfettamente adeguata e tollerata.
Questa considerazioni non giustificano
in
alcun
modo
un
irrazionale
allargamento
delle
indicazioni
chirurgiche.
Dott. A. Bastagli, Chirurgia Endocrina – Polo universitario San Paolo di Milano