UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI GENOVA
FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA
Master in Riabilitazione delle Patologie Muscolo - scheletriche
in collaborazione con l’Università di Bruxelles
BIOMECCANICA TRAPEZIO METACARPALE:
IMPLICAZIONI IN TERAPIA MANUALE
Referente:
Diego Arceri
Tesi di:
Alessandro Silva
Ottobre,2006
1
INDICE
Abstract ……………………………………………………….3
Introduzione…………………………………………………..4
Criteri di selezione degli articoli…………………………...6
Risultati………………………………………………………12
Discussione…………………………………………………..25
Conclusioni…………………………………………………..35
Bibliografia…………………………………………………..36
2
ABSTRACT
L'obiettivo di questo lavoro è quello di valutare la biomeccanica
trapezio – metacarpale e verificare il ruolo della terapia manuale.
A tal fine ho utilizzato come database medline introducendo parole
chiave, quali: biomechanics of thumbs, trapezio metacarpal joint,
thumbs AND manual therapy, anathomy of thumbs.
Tra gli abstract dal 1996 al 2006 ho scelto gli articoli che fossero in
lingua inglese, che fossero RCT o revisioni sistematiche.
Tali
articoli
trattano
dell’anatomia
e
biomeccanica
trapezio –
metacarpale ponendo particolare attenzione sulla forte influenza
della componente muscolare sulla medesima.
La
maggior
parte
degli
articoli
sottolinea
la
complessità
dell’articolazione TM e della forte rappresentazione a livello di
sistema
nervoso
centrale
dell’articolazione
stessa.
Ho
avuto
difficoltà a trovare articoli che trattassero della parte relativa alla
terapia manuale. Le conclusioni a cui sono arrivato sono conseguenti
all’aspetto anatomico e biomeccanico dell’articolazione e al percorso
di studi fatto.
3
INTRODUZIONE
Fra tutte le creature viventi, l'uomo possiede l'organo di presa più
altamente differenziato. Questo, parallelamente allo sviluppo dei
centri nervosi, gli ha permesso di raggiungere l'apice della piramide
evolutiva.
Nei
primati,
gli
arti
anteriori
venivano
utilizzati
per
la
deambulazione ma anche per la prensione grossolana. Il sempre più
frequente utilizzo degli arti anteriori per motivi diversi della
deambulazione
o
l'arrampicamento
ha
portato
lentamente
al
bipedismo. Il fatto di spostarsi sugli arti posteriori ha permesso uno
sviluppo diverso di quelli anteriori che, da puro ausilio locomotorio,
si sono trasformati in organi per la presa sempre più perfezionati.
L'evoluzione ha portato ad uno sviluppo unico della corteccia
celebrale
deputata
al
controllo
della
mano
unitamente
al
perfezionamento anatomico dell' organo.
La sua complessità anatomica (27 segmenti ossei, 18 articolazioni,
43 inserzioni tendinee) le consente di svolgere un numero incredibile
di funzioni. Il meccanismo principale della presa fine avviene però
grazie ad un segmento in particolare: il pollice. Infatti, mentre prima
le cinque dita erano allineate, nel corso del tempo, il primo dito si è
staccato e le sue articolazioni modificate fino a permettere l'
opposizione completa con tutte le altre quattro dita. L'opposizione
del pollice garantisce una presa molto più precisa anche di oggetti di
dimensioni molto piccole. Con la prensione fine il primate è passato
dall' afferrare al prendere, esaminare, studiare ed utilizzare. Insieme
4
alla capacità di utilizzare le mani per plasmare e sfruttare gli oggetti
a sua disposizione si è sviluppata l'ideazione e la messa in opera: il
primo grande passo che ha permesso alla scimmia primordiale di
staccarsi dai suoi simili ed evolversi verso ciò che conosciamo oggi
"l' Homo sapiens sapiens".
Il pollice possiede un'ampia libertà di movimento dovuta alle
caratteristiche
anatomiche
dell'articolazione
trapezio-metacarpale
(TM) che permette di effettuare delle pinze bidigitali (1-2). Queste
consentono al primo dito di allontanarsi ed avvicinarsi al palmo della
mano
(abduzione
e
adduzione),
di
portarsi
anteriormente
o
posteriormente al palmo (anteposizione e retroposizione) ed, infine,
di rivolgere il polpastrello verso le altre dita o di allinearsi sullo
stesso piano (pronosupinazione).
( F igu r a 1 : l’a r t ico l a z io n e T M)
L’obiettivo del presente lavoro è quello di valutare l’efficacia della
terapia manuale nell’articolazione trapezio-metacarpale nel rispetto
della biomeccanica e delle forze muscolari che agiscono su di essa,
proponendo
alternative
terapeutiche
qualora
il
problema
sia
articolare o muscolare.
5
CRITERI DI SELEZIONE DEGLI ARTICOLI
Ho incluso nel seguente lavoro gli studi di coorte e le revisioni
sistematiche
che
trattano
la
biomeccanica
e
l’anatomia
dell’articolazione TM e l’efficacia della terapia manuale sulla
medesima. Ho escluso dalla mia ricerca gli articoli che:
-
non fossero in lingua inglese;
-
per cui non fosse consultabile l’abstract;
-
fossero casi di studio;
-
trattassero
delle
strategie
di
intervento
interessanti
l’articolazione trapezio-metacarpale.
6
Autore, titolo
e anno
Tipo
di
studio
e
obiettivo
Revisione
sistematica
sulle diverse
funzioni delle
articolazioni
nel pollice
Popolazione
2. Bettering
PC,
Berger
RA
(4).
Functional
ligamentose
anatomy
of
the trapezium
and TM joint.
Hand
Clin
2001
Revisione
sistematica
dei legamenti
e del loro
ruolo
nella
stabilizzazion
e della TM
Non
specificata
3. Neumann
DA,.
Bielefeld
T
(5).
The
carpometacar
pal joint of
thumbs:
stability,
deformity and
therapeutic
intervention. J
Orthop Sports
Phys
Ther
2003
Revisione
sistematica
sull’importan
za della TM
nella
vita
quotidiana.
La seconda
parte
dell’articolo
non è stata
presa
in
considerazion
e in quanto
tratta
tecniche
chirurgiche
Non
specificata
1. Barmakian
JT
(3).
Anatomy of
the joints of
the
thumb.
Hand
Clin.
1992
Intervento
Non
specificata
Risultato
L’articolazion
e
trapezio
metacarpale
permette
i
movimenti di
flessioneestensione,
abduzioneadduzione,
opposizione.
Il legamento
dorso-radiale
ha la funzione
di
arrestare
l'adduzione e
di favorire la
rotazione in
pronazione del
metacarpo.
Questo
legamento è
un importante
stabilizzatore
dell’articolazi
one TM.
L’analisi è
stata
effettuata
utilizzando
prove
specifiche
quali
il
pinch e il
grasp.
L’articolazion
e TM permette
un
amplio
range
di
movimenti.
Essendo
spesso sede di
artrosi
il
paziente deve
essere educato
al
corretto
utilizzo delle
prese,
sottolineando
che
in
adduzione il
primo
metacarpo
tende
a
lussarsi
mentre
l’abduzione lo
riporta
in
“sella”
7
4.
von
Schroeder HP,
Botte MJ (6).
Anatomy and
funchional
significance
of the long
extensors to
the
fingers
and thumbs.
Cli
Orthop
Relat
Res.
2001
Revisione
sistematica
sui muscoli
intrinseci e
estrinseci
della mano
ponendo
particolare
attenzione
sull’estensore
lungo
del
pollice
Non
specificata
5. Kuo LC,
Coneey WP,
Kaufman KR,
Chen QS (7).
A
Quantitative
method
to
measure
maximal
workspace of
the
trapeziomeaca
rpal
jointnormal model
development.
J
Orthop
Res.2004
Revisione
sistematica in
cui attraverso
uno
studio
tridimensiona
le si va a
valutare
le
differenze nel
massimo
range
di
movimento
della TM.
Non
specificati
I
muscoli
intrinseci ed
estrinseci
permettono
l’estensione
delle
dita.
Avendo
anatomia
differente
hanno
funzioni
complementar
i alle art.
interfalangee
ma opposte
alle
metacarpofala
ngea. L’ELP
determina un
movimento di
estensione e
di
retroposizione
del metacarpo
sul trapezio.
Interviene
inoltre
nell'abduzione
e
nell'estension
e del polso.
Lo studio è
stato
condotto
utilizzando
un
elettromag
nete
in
grado
di
valutare i
movimenti
3D
del
pollice.
I soggetti con
artrite TM, o
trauma
ottennero un
ROM minore.
8
6. Orthopedic
Biomechanics
Laboratori,
Mayo Clinic
and
Mayo
Foundation,
Rochester
USA
(8).
Mechanical
advantage of
the
thumb
muscles.
J
Biomech.
1998
Revisione
sistematica
sul ruolo dei
muscoli del
pollice
sull’articolazi
one TM
7 cadaveri
7.
Fabrizio
PA, Clemente
F R (9). A
variant in the
organization
of
abductor
pollicis
longus. Clin
Anat. 1996
Revisione
sistematica
sulle varianti
anatomiche
dell’abduttor
e lungo del
pollice
50 cadaveri.
I
muscoli
valutati sono:
flessore lungo
la cui azione è
di semplice
flessione,
flessore breve
è sia flessore
che adduttore,
estensore
lungo
è
estensore
e
adduttore,
estensore
breve
è
estensore
e
abduttore,
abduttore
lungo
è
estensore
e
abduttore,
l’abduttore
breve è solo
abduttore,
l’adduttore
breve
è
flessore
e
adduttore,
l’opponente è
flessore
e
abduttore
In 15 cadaveri
venne trovata
una differente
organizzazion
e dell’APL.
Le azioni del
muscolo sono:
abd., est. del
primo
metacarpo sul
trapezio
e
estensione del
polso.
In
questi
15
cadaveri non
fu
rilevata
l’inserzione
sul trapezio.
Questo
ha
un’importante
rilevanza
clinica
in
quanto
se
l’inserzione è
solo sul primo
metacarpo
l’azione
dell’APL fa si
che
si
generino forze
9
di taglio.
8. Kaufman
KR, An KN,
Lintchy WJ
(10). In-vivo
function
of
the
thumb
muscles. CLin
Biomech.
1999
Revisione
sistematica
volta
a
quantificare
l’attività
elettrica dei
muscoli del
pollice.
Le
misurazioni
vennero fatte
in
contrazione
isometrica
volontaria
prima e dopo
aver bloccato
il
nevo
mediano al
polso.
Non
specificata.
Misurazion
i
elettromio
grafiche e
analisi
biomeccan
ica.
9.
Breteler
MD, Simura
KJ, Flanders
M
(11).
Timing
of
Muscle
Activation in
a
Hand
Movement
Sequence.
Cereb Cortex.
2006
Revisione
sistematica
volta
a
verificare il
sinergismo
dei muscoli
della mano e
del pollice.
27
pazienti
sani.
Utilizzo di
un
elettromio
grafo.
10. Young R.,
Gutnik
B.,
Moran RW.,
Thomson RW
(12).
The
effect
of
efflerange in
recovery from
fatigue in the
adductor
muscles of the
thumb.
J
Manipulative
Randomized
Clinical Trial
volto
a
valutare
l’efficacia del
massaggio
sull’adduttore
del pollice.
20 soggetti di
25 anni.
I soggetti
prima
vennero
sottoposti a
test
isometrico
(mano non
dominante)
poi furono
sottoposti a
una serie
di test volti
ad
La massima
forza ottenuta
si ebbe nel
movimento
della
flessione. La
regione con
massima
attività
muscolare
varia in base
ai
muscoli
studiati.
Il
blocco
del
nervo
mediano
elimina
l’abilità
di
produrre forza
in abduzione.
Si notò un
grosso
sinergismo in
estensione
dato
dai
quattro
estensori delle
dita associato
all’inibizione
dei flessori. In
una
fase
successiva si
ebbe
l’attivazione
dell’abd. del
pollice,
del
flex
del
pollice,
dell’abd. delle
dita e infine
del flex delle
dita. Queste
attivazioni
seguono dei
cortical
pattern
generation
specifici.
Il
ri-test
isometrico
dimostrò che
dopo
un
massaggio di
5
minuti
applicato sul
primo
interspazio
dorsale non si
ottenne
nessun tipo di
vantaggio
10
Physiol Ther.
2005
11.Yang HD,
Minn
YK
(13).
Facilitation
and reciprocal
inhibition by
imagining
thumbs
abduction. J
Clin Neurosci.
2006
Revisione
sistematica
dei muscoli
agonisti
e
antagonisti
della mano.
Le
stimolazioni
transcorticali
avvennero
mentre
il
soggetto
immagina
un’abduzione
tonica
del
pollice
destro. Nello
studio
la
potenziali
evocati sono
in risposta a
stimolazioni
sovra
craniche e a
livello della
radice
C7T1.
Venne
calcolato il
tempo
di
conduzion. I
potenziali
evocati
vennero presi
dall’APB e
dall’AP
simultaneame
nte.
22
soggetti
sani.
affaticare
l’adduttore
Vennero
utilizzate
potenziali
evocati e
stimolazio
ni
transcortic
ali.
(forza max e
recupero).
L’immaginazi
one
dell’abduzion
e ha una
latenza molto
bassa
nel
potenziale
evocato
dell’APB,
nell’AD è più
prolungata.
L’immaginazi
one non è
significativa
in termini di
latenza
del
potenziale
evocato se la
stimolazione è
a livello della
radice
cervicale.
L’immaginazi
one
dell’abduzion
e del pollice
facilita
i
motoneuroni
dei muscoli
agonisti
e
facilita
l’inibizione
degli
antagonisti
(innervazione
reciproca).
11
RISULTATI
Molti
autori
considerano
l'articolazione
trapezio-metacarpale
un'articolazione a sella sottintendendo che le superfici articolari del
trapezio e del primo metacarpo siano perfettamente regolari con
curvature congruenti tra loro.
Secondo questa concezione i movimenti della trapezio metacarpale si
svolgono seguendo due gradi di libertà:
-
anteroposizione / retroposizione - piano sagittale
-
abduzione / adduzione - piano frontale
La capsula relativamente lassa permette una rotazione assiale. Questo
terzo grado di articolarità è fondamentale nell'opposizione del
pollice.
Recenti studi hanno modificato le acquisizioni precedentemente
accennate.
Attraverso l'utilizzo di un pantografo tridimensionale sono stati
riprodotti modelli in resina del tutto simili all'articolazione trapeziometacarpale.
Dal risultato di può affermare che le superfici articolari del trapezio
e del primo metacarpo non sono perfettamente regolari (A.Kapandji,
1972)(14) ma sono formate da un’alternanza di concavità, convessità.
Si
è
potuto
quindi
affermare
che
la
trapezio-metacarpale
è
un'articolazione atipica con superfici irregolari non congruenti e con
molteplici
assi
di
rotazione;
può
essere
definita
come
una
"condiloatrosi atipica".
Partendo da questi nuovi studi si è iniziato ad analizzare la trapezio
metacarpale nello spazio.
12
A seconda della messa in azione dei diversi muscoli lo spostamento
del primo metacarpo sul trapezio, partendo dalla posizione di riposo,
può
essere
graficamente
indicato
sul
pollice
con
delle
linee
longitudinali (15):
-
linea
mediana
dorsale
nella
cui
direzione
avvengono
i
movimenti di estensione. I muscoli interessati sono l'abduttore
lungo e l'estensore breve del pollice. L' escursione massima è di
quaranta gradi;
-
linea mediana volare nella cui direzione avvengono i movimenti
di flessione con un'escursione massima di venti gradi. I muscoli
interessati sono il capo profondo del muscolo flessore breve
coadiuvato dall'adduttore e dal flessore lungo del pollice;
-
linea ulnare nella cui direzione avvengono i movimenti di
retroposizione con un escursione massima di venti gradi. I
muscoli
interessati
sono
l'estensore
lungo
del
pollice
coadiuvato dal capo esterno del muscolo primo interosseo
dorsale;
-
linea
radiale nella cui direzione avvengono i movimenti di
anteroposizione con un escursione massima di trenta gradi. I
muscoli interessati sono l'abduttore breve e l'opponente del
pollice.
13
(Figu ra
2:
le
lin ee
long itud in ali
d ello
s p o s t a me n to d e l p r i mo me t a c a r p o su l tr ap ez io)
Non considerando la trapezio-metacarpale un'articolazione a sella si
può affermare che il metacarpo, spostandosi da una posizione
all'altra, non compie un movimento semplice su un piano ma un
movimento complesso di rotazione assiale nel senso della pronazione
nell'anteroposizione
e
nel
senso
della
supinazione
nella
retroposizione.
Un ulteriore riprova a quanto scritto fin ora è stata data dall'
approfondimento dell'esperienza di Brunnel il quale dimostrava
chiaramente
retroposizione
che
e
il
pollice,
passando
alla
partendo
posizione
successiva adduzione per effettuare la
da
di
una
posizione
anteroposizione
di
e
pinza volo - volare con il
polpastrello dell'indice, effettua una rotazione assiale.
Per effettuare uno studio analitico sui cambiamenti spaziali del
pollice sono state infisse all'apice del pollice di un preparato
anatomico tre sonde di lunghezza uguale e di colore diverso (triedro
retto).
14
Si è dimostrato che tra gli infiniti spostamenti che il pollice può
effettuare nel suo spazio di movimento cambia continuamente la sua
posizione spaziale tranne che in un solo piano, che può definirsi
elementare, in cui il pollice portandosi da una posizione limite
all'altra, presenta il piano dell' unghia sempre parallelo a se stesso e
quindi non subisce alcuna rotazione assiale nel senso della prono supinazione.
Tale movimento di prono - supinazione del pollice è perfettamente in
similitudine
con
i
movimenti
di
prono
-
supinazione
dell'avambraccio; infatti il pollice spostandosi dal piano in cui
avviene
il
movimento
elementare
verso
il
palmo
della
mano
(anteroposizione) si prona, mentre spostandosi verso il dorso della
mano ( retroposizione) si supina.
( Figu ra 3 : mo v ime n to po llice- av amb r a cc io )
L'ampiezza del movimento di pronazione del pollice è certamente
maggiore di quello della supinazione, tale differenza è giustificata
dal fatto che il pollice per effettuare delle prese a pinza necessita di
apporre il suo polpastrello a quello delle altre dita.
15
CENNI DI ANATOMIA (16-17-18)
Le
strutture
capsulo-legamentose
dell'articolazione
trapezio-
metacarpale sono fondamentali sia nel conferire stabilità sia nel
guidare i movimenti complessi del pollice.
La capsula è robusta ma lassa rinforzata internamente da legamenti
sia
sul
versante
ulnare
sia
sul
versante
radiale.
Il
sistema
legamentoso è molto importante in quanto, oltre a garantire stabilità,
arresta con la sua massima tensione e con l'aiuto delle strutture
muscolari i vari movimenti del metacarpo. L'inserzione dei legamenti
fa si che guidino principalmente i movimenti di rotazione assiale.
LEGAMENTI DELLA TRAPEZIO–METACARPALE
-
legamento dorso-radiale o trapezio-metacarpale esterno di
Arnold:
origina dal tubercolo dorso laterale della faccia dorsale del
trapezio
per
andarsi
a
inserire
sul
lato
radiale
del
primo
metacarpo. Ha la funzione di arrestare l'adduzione e di favorire la
rotazione in pronazione del metacarpo.
-
legamento dorso-ulnare o trapezio-metacarpale interno di
Arnold:
origina dal tubercolo dorso ulnare della faccia dorsale del trapezio
contorna la base del primo metacarpo per poi andarsi a inserire sul
tubercolo palmare ulnare insieme al legamento obliquo anteriore.
Ha la funzione di bloccare la retroposizione e di favorire la
rotazione in supinazione.
16
-
obliquo anteriore:
l'origine è prossimale all'estremità distale della cresta del trapezio
o tubercolo palmare, mentre distalmente si inserisce sul tubercolo
palmare ulnare della base del primo metacarpo; tale legamento
arresta l'abduzione e la retroposizione.
-
legamento intercarpale:
origina dalla faccia radiale della base del secondo metacarpo
e,
raggiunto l'obliquo dorso-ulnare, si inserisce con quest'ultimo sul
tubercolo palmare ulnare alla base del primo metacarpo. Con
l'obliquo anteriore arresta l'abduzione del primo metacarpo (un suo
allentamento determina la sublussazione esterna della base del
primo metacarpo).
( Figu ra 4 : le ga me n ti d ella T M)
17
I MUSCOLI
I muscoli che agiscono a livello dell'articolazione TM si distinguono
in intrinseci ed estrinseci.
I primi agiscono prevalentemente a livello della trapezio-metacarpale
i secondi presiedono principalmente ai movimenti della metacarpofalangea ed interfalangea.
MUSCOLI INTRINSECI
-
Muscolo abduttore breve:
origina del retinacolo dei flessori, tubercolo dello scafoide e
tubercolo del trapezio; si inserisce sul lato radiale alla base della
falange prossimale del pollice e espansione digitale estensoria. E'
innervato dal mediano.
Consente al metacarpo un più amplio movimento di anteroposizione
ed in minore misura di adduzione e rotazione nel senso della
pronazione.
-
Muscolo opponente del pollice:
origina dal retinacolo dei flessori e tubercolo del trapezio; si
inserisce su tutta la lunghezza del margine radiale del primo
metacarpo. E' innervato dal mediano. La sua azione è sinergica a
quella dell'abduttore aumentando la sua azione di rotazione nel senso
della pronazione.
-
Muscolo flessore breve:
è costituito da due fasci:
il fascio superficiale origina dal retinacolo dei flessori e dal
trapezio; il fascio profondo dal trapezoide e dal grande osso.
Entrambi si inseriscono distalmente con un unico tendine sul
18
sesamoide esterno della metacarpo falangea del pollice e sul
tubercolo esterno della base della prima falange. Sono innervati
rispettivamente: il primo dal mediano, il secondo dall'ulnare.
Il muscolo flessore breve possiede una triplice azione: antepone e
prona il primo metacarpo per opera del capo muscolare superficiale e
lo adduce ad opera del capo muscolare profondo.
-
Muscolo adduttore del pollice:
è costituito da due fasci:
il fascio obliquo origina dal grande osso e dalla base del secondo e
terzo metacarpo; il fascio trasverso origina prossimalmente sul bordo
anteriore del terzo metacarpo. Entrambi si inseriscono distalmente
sul
sesamoide
interno
della
metacarpo-falangea,
mentre
un
contingente di fibre si porta dorsalmente sull'apparato estensore del
pollice. E' innervato dall'ulnare.
La sua azione è quella di adduzione del metacarpo.
- Muscolo primo interosseo dorsale:
è costituito da due fasci:
il fascio esterno o laterale origina dal bordo ulnare del primo
metacarpo; il fascio interno o mediale origina dal margine radiale del
secondo metacarpo. Si inseriscono entrambi sul bordo mediale del
secondo dito, principalmente a livello della base della prima falange.
E' innervato dall'ulnare.
Il fascio esterno,
facendo leva sul primo metacarpo, determina un
movimento di adduzione e retroposizione del metacarpo.
19
MUSCOLI ESTRINSECI
-
Muscolo abduttore lungo:
origina prossimalmente sulla faccia dorsale del terzo medio dell'ulna,
sulla membrana interossea e sulla faccia dorsale del terzo medio del
radio.
Si inserisce sul lato radiale del primo metacarpo.
E' innervato dal radiale. Consente l'abduzione e l'estensione del
metacarpo sul trapezio, partecipa inoltre all'estensione del polso.
-
Muscolo estensore breve:
origina sulla superfice posteriore del corpo del radio al di sotto
dell'abduttore lungo del pollice e dalla membrana interossea. Si
inserisce
distalmente sulla faccia dorsale della base della prima
falange dorsale del pollice.
E' innervato dal radiale.
La sua azione è indirettamente sinergica a quella dell'abduttore
lungo.
-
Muscolo estensore lungo:
origina dal terzo medio della faccia posteriore dell'ulna al di sotto
dell'origine dell'abduttore lungo del pollice e membrana interossea.
Si inserisce distalmente sulla faccia dorsale della base della falange
distale del pollice.
E' innervato dal radiale.
Indirettamente
determina
retroposizione
del
un
metacarpo
movimento
sul
di
trapezio.
estensione
Interviene
e
di
inoltre
nell'abduzione e nell'estensione del polso.
20
-
Flessore lungo:
origina prossimalmente sulla faccia volare del terzo medio del radio
al di sotto della tuberosità bicipitale e sulla porzione vicina della
membrana interossea. Si inserisce distalmente sulla porzione volare
della base della seconda falange del pollice.
E' innervato dal mediano.
Indirettamente
consente
la
flessione
del
primo
metacarpo
sul
trapezio.
21
IMPLICAZIONI CON LA TERAPIA MANUALE (23-24-25-26)
Nella rieducazione di un distretto articolare con ridotta mobilità, ogni
tentativo di incrementare il range di movimento, che non rispetti le
caratteristiche biomeccaniche tipiche di quell’articolazione, risulterà
potenzialmente dannoso per la stessa potendo provocare:
-
un tensionamento eccessivo delle superfici articolari;
-
un aumento della pressione articolare che si concentra su un punto
con valori massimi elevati con possibili danni cartilaginei;
-
reazioni flogistiche;
-
dolore.
Fondamentale è introdurre e spiegare due termini di notevole importanza
nella
terapia
manuale.
Questi
sono
l’artrocinematica
e
l’osteocinematica.
L’artrocinematica è un termine cognato dai bioingenieri.
E’ una disciplina della fisica che descrive in modo dettagliato i
movimenti associati e reciproci dei capi articolari, denominandoli a
seconda del profilo articolare (forma piana, concava, convessa) dei due
patner ossei a contatto e del segmento (prossimale o distale) che si
muove sull’altro.
L’artrocinematica è una parte della cinematica articolare.
L’osteocinematica
esamina
e
descrive
i
movimenti
dei
segmenti
scheletrici nello spazio in relazione ad assi e piani di riferimento
(flessione/estensione, abduzione/adduzione, rotazione interna/esterna).
I movimenti dell’artrocinematica vanno a valutare il gioco articolare
(joint play) e i movimenti angolari e traslatori.
22
Il joint play valuta l’elasticità articolare ed è composto da:
-
trazione: allontanamento di una superficie articolare rispetto
l’altra perpendicolare il piano di trattamento;
-
compressione: avvicinamento di una superficie articolare rispetto
l’altra perpendicolare al piano di trattamento;
-
scivolamento: scivolamento di una superficie articolare sull’altra
parallela al piano di trattamento
I movimenti angolari e traslatori sono i movimenti reciproci dei due
patner articolari a contatto:
ROLL o rotolamento (SWING): si verifica quando i punti della
superficie entrano in contatto con i punti dell’altro capo osseo nello
stesso intervallo. E’ un movimento angolare che avviene nella stessa
direzione di movimento del segmento osseo.
SLIDE o scivolamento (GLIDE): si verifica quando un solo punto della
superficie del capo osseo durante il movimento entra in contatto con vari
punti della superficie opposta. E’ un movimento traslatorio.
SPIN o rotazione: è un movimento rotatorio di un segmento attorno al
proprio asse.
Se associamo i movimenti avremo:
ROLL e SLIDE: movimenti fisiologici in cui si muove una superficie
convessa su una superficie concava o piana. Il roll e lo slide si
verificano in direzioni opposte.
SWING e GLIDE: movimenti fisiologici in cui si muove una superficie
concava su di una convessa. Lo swing e il glide si verificano nella stessa
direzione.
23
E’ importante sottolineare che i movimenti puri di roll e swing
provocano una dislocazione articolare. I movimenti puri di slide e glide,
provocano impingement.
Questi concetti sull’artrocinematica sono di fondamentale importanza
nell’articolazione trapezio-metacarpale. Come accennato
in precedenza
si tratta di un’articolazione a sella.
Nella flessione, la base del primo metacarpo (partner concavo) su
trapezio (partner convesso) → SWING e GLIDE in direzione ulnare.
Nell’estensione, la base del primo metacarpo (partner concavo) su
trapezio (partner convesso) → uno SWING E GLIDE in direzione
radiale.
Nell’abduzione
la base del primo metacarpo
(partner convesso) su
trapezio (partner concavo) → ROLL palmare SLIDE dorsale.
Nell’adduzione la base del primo metacarpo ( partner convesso) su
trapezio( partner concavo) → ROLL dorsale SLIDE palmare.
Nell’opposizione avremo sempre un ROLL palmare SLIDE dorsale ai
quali verrà associata una TRAZIONE.
24
DISCUSSIONE
(27-28-29-30-31-32-33)
Durante la ricerca bibliografica pochi sono stati gli articoli che si sono
occupati in modo preciso e dettagliato della biomeccanica e della terapia
manuale nell’articolazione trapezio-metacarpale.
Nell’affrontare una o più problematiche a livello dell’articolazione
trapezio-metacarpale ritengo sia utile
discriminare se si tratta di un
problema articolare o muscolare. Attraverso un’accurata anamnesi,
esame obiettivo e funzionale saremo in grado di scegliere le tecniche
terapeutiche più appropriate.
Qualunque tecnica di trattamento deve attenersi ad alcune caratteristiche
basilari. Ogni manovra deve perseguire un’ obiettivo terapeutico che si
adatta alla situazione attuale del paziente e che progressivamente si
adeguerà ai parametri del paziente. Dall’inizio il terapista dovrà
relazionarsi e conformarsi alla reattività del paziente e allo stadio della
riparazione tessutale.
Fondamentale è inoltre monitorare sempre, sia durante l’esecuzione della
manovra che dopo, il feedback che arriva dal paziente.
Nello specifico quando il terapista manuale deve trattare l’articolazione
TM deve scegliere la tecnica di trattamento in relazione al problema da
risolvere (diminuzione della reattività, recupero ROM, diminuzione
dell’edema), all’obiettivo da raggiungere (recupero della funzionalità di
un distretto, riduzione del dolore), alla strategia da raggiungere (iniziare
con movimenti piccoli / medi, in direzione opposta alla restrizione /
stessa direzione, con uno o più tipi di movimento, con movimenti rapidi /
lenti).
25
Possiamo fare un esempio. Se abbiamo un’articolazione TM dolente e
limitata in opposizione a seguito di un processo flogistico, il nostro
obiettivo terapeutico primario sarà quello di favorire la guarigione dei
tessuti interessati senza evocare dolore. La strategia che utilizzeremo
comprenderà tecniche indirette quali trazioni, oscillazioni e adduzione.
Non lavoreremo sul recupero del ROM ma insisteremo sulla stimolazione
di
MECCANOCETTORI
mantenute
per
un
utilizzando
tempo
produzione
di
endorfine
fisiologico
del
GATE
tecniche
prolungato
(20
fondamentali
CONTROL
ad
minuti)
per
alta
per
favorire
(lavoreremo
sulla
frequenza
ottenere
il
la
principio
TOE
ZONE-
ZONA1). Se la tecnica ad alta frequenza viene utilizzata come warm-up
prima di altre tecniche bastano pochi minuti.
Una volta diminuita la fase infiammatoria potremo utilizzare tecniche
più dirette utilizzando manovre che vanno verso la restrizione. In questo
caso sappiamo che nell’articolazione TM in abduzione si verifica un
ROLL palmare associato ad uno SLIDE dorsale al quale si aggiunge una
TRAZIONE. Inizialmente recupereremo lo SLIDE (prepariamo le fibre
collagene, matrice, capsula, legamenti, ecc.), successivamente si potrà
associare un piccolo movimento angolare (stressano la capsula ma
riflettono
il
movimento
fisiologico).
nell’aumentare le ampiezze delle
L’ultimo
step
consiste
manovre, aggiungendo un altro
movimento su un altro piano, fino ad arrivare alla tecnica completa che
riproduce il gesto di quel distretto.
Il COCKPIT MODEL è un sistema di riferimento per la gradazione dei
parametri di trattamento. In base allo stadio della patologia (acuto,
subacuto,
cronico,
stabilizzato)
si
adegueranno
i
parametri
delle
26
manovre. All’inizio del trattamento, gli indicatori dei vari COCKPIT
saranno posizionati a sinistra (ritmo veloce, piccola ampiezza, tecniche
indirette e aspecifiche, trazioni oscillazioni, poche componenti di
movimento, molte ripetizioni, intensità di grado 1 – 2). Parallelamente
alla diminuzione delle reattività e al miglioramento della situazione
patologica, tutti gli indicatori si sposteranno verso destra alla ricerca di
movimenti angolari di maggior ampiezza, posizioni mantenute per più
tempo, maggior numero di componenti etc.
E’ importante sottolineare come l’ infiammazione articolare traumatica o
reumatica sia sottolineata dal partner capsulare. Il partner capsulare
dell’articolazione trapezio-metacarpale è dato da flessione e abduzione
più limitate dell’ estensione( talvolta sublussante).
Per regolare l’intensità della stimolazione da erogare occorrerà riferirsi
al DIAGRAMMA DI VIIDIK sulla risposta delle fibre alla stimolazione
elastica.
Le fibre collagene che formano la capsula sono organizzate in modo
irregolare per consentire mobilità su più piani. Quando la capsula viene
stirata le fibre si orientano verso la tensione prodotta dall’allungamento
“ONDE PARALLELE”. Se l’allungamento persiste le fibre continuano a
scivolare le une sulle altre “RETTE PARALLELE” fino ad arrivare ad un
punto in cui inizialmente non terranno più le strutture che tengono unite
le fibre collagene (CROSS- LINKS) poi si arriverà alle stesse fibre
collagene.
27
Per andare a lavorare su un’articolazione trapezio-metacarpale così come
ogni altra articolazione con limitazione del ROM è fondamentale avere
queste conoscenze e sapere che possiamo utilizzare 2 tipi di tecniche:
-
STATIC PLASTIC DEFORMATION: tecnica poco rischiosa in
quanto lontana dal punto di rottura. Si arriva all’end feel e
mantiene la posizione per un periodo progressivamente crescente
(20”- 30”- 40”). Una volta rilasciata la tensione la struttura non
tornerà al punto di partenza ma rimarrà un po’ più lunga. Questo
tipo di manovra è ripetibile per numerose volte (10 - 12 - 15).
-
DINAMIC PLASTIC DEFORMATION: tecnica molto rischiosa in
quanto va oltre l’end feel ma rimane sotto il punto di rottura.
L’esperienza in vitro ha evidenziato che il guadagno elastico dopo
4-5-6 ripetizioni non è più incrementabile. La deformazione
plastica dinamica lavora nella zona di deformazione plastica e poi
ritorna.
Come accennato in precedenza l’influenza dei muscoli nell’articolazione
trapezio-metarpale è molto importante. Sicuramente la patologia che
colpisce con maggiore incidenza la TM è l’artrosi (rizoartrosi).
Le forze muscolari che agiscono a livello della TM devono essere
considerate. Secondo la legge di Wolf la forma dei capi di ogni
articolazione dipende dalle forze che su di esse agiscono; inoltre, il
movimento può essere più o meno fisiologico o dannoso a seconda delle
unità muscolo-tendinee che agiscono sull'articolazione.
28
Nella trapezio-metacarpale agiscono due gruppi di forze che determinano
un effetto dannoso di frizione tangenziale. Una componete poco
considerata è la forza basculante sulla base del primo metacarpo
esercitata dall'adduttore lungo del pollice quando adduce la testa del
metacarpo.
L'altra componente dannosa e certamente più importante è quella
esercitata dall'abduttore lungo del pollice (APL) che, tirando sulla base
del primo metacarpo, tende a lussarlo quando l’unità tendinea è inserita
solo sul primo metacarpo.
Le osservazioni clinica e radiografico - cinematica dimostrano che,
mentre nella adduzione forzata, sotto le forze suddette, la base del primo
metacarpo si lussa, nella abduzione la base del metacarpo si mette
solidamente "in sella "sul trapezio.
Anche l'opposizione forzata esercita un'azione sublussante (in senso
dorso-ulnare) però questa è un evenienza molto più rara.
L'APL è un muscolo multiforme proprio per le vicende evolutive dell'
opposizione (19-20).
Nel 1989 si fece una ricerca anatomica sistematica su 100 mani prese
dall'Istituto di Anatomia della Facoltà di Medicina di Parigi che permise
di trovare 24 diversi modi di distribuzione distale dei tendini dell'APL.
Tra queste modalità nel 72% dei casi si aveva almeno una inserzione sul
trapezio,
ma,
nel
19%
dei
casi
l'inserzione
era
duplice.
Questa
percentuale deve far ammettere che non è anomala l'inserzione sul
trapezio bensì la sua assenza. Esiste quindi un'unità muscolo-tendinea
(UMT) che si inserisce sul trapezio. E' opportuno chiamare tale UMT
muscolo abduttore del carpo in quanto nella sua azione "tira" non solo
29
sul primo metacarpo ma anche sul trapezio deviando in abduzione il
carpo. L'assenza di questa UMT fa si che la forza dell'APL si eserciti
solo sulla base del primo metacarpo con effetto dannoso di frizione, di
"taglio".
La terapia manuale in queste situazioni è fondamentale per insegnare al
paziente guidandolo manualmente alla corretta ergonomia.
Il terapista manuale dovrà valutare le caratteristiche del dolore a riposo
e durante le attività della vita quotidiana e lavorative, la forza, l'arco di
movimento, la presenza di eventuali deformità; devono essere tenute
presenti l'età, il sesso e le esigenze funzionali del soggetto, sia
nell'attività lavorativa che in quella ricreativa. L'esame clinico deve
essere completato dalla valutazione delle immagini radiografiche.
Per una corretta economia articolare bisogna insegnare al paziente la
giusta attuazione della presa a pinza (21-22), che deve essere effettuata
opponendo il polpastrello del pollice alle altre dita lunghe, con il primo
metacarpo ben abdotto (posizione questa in cui la trapezio-metacarpale è
più stabile). Devono essere evitate le prese realizzate con l'adduzione del
primo dito contro il bordo radiale del secondo raggio; tale presa
contribuisce alla sublussazione del primo metacarpo.
In una problematica quale l’artrosi trapezio metacarpale un principio di
trattamento
estremamente
utile
è
la
mobilizzazione
passiva
in
compressione(34) e la mobilizzazione attiva in assenza di dolore. Questa
metodica
di
trattamento
è
utile
per
migliorare
le
caratteristiche
viscoelastiche del liquido sinoviale e la capacità di carico della
cartilagine. Nell’effettuare la compressione è opportuno rispettare alcuni
parametri:
30
-
ritmo
lento,
mantenendo
la
compressione
per
un
periodo
sufficientemente lungo per fare uscire le sostanze di rifiuto;
-
rilascio lento della compressione, per permettere alla cartilagine di
assorbire nuovo liquido;
-
introdurre compressioni durante il movimento.(da evitare nelle
condropatie di 3° 4°).
Nell’effettuare la mobilizzazione attiva possiamo essere molto efficaci
utilizzando le tecniche di Mulligan’s “Mobilization with Movement”. Al
paziente viene insegnato il corretto movimento ad esempio l’abduzione
della TM. Quando è in grado di effettuare il gesto correttamente il
terapista accompagnerà e accentuerà il movimento, in questo caso
lavorerà sullo slide dorsale.
Oltre alla parte ergonomia il ruolo del terapista manuale è fondamentale
in alcuni problemi tipici dei muscoli che da radio e ulna (es. abduttore
31
lungo del pollice, estensore breve del pollice) si vanno a inserire sul
trapezio o sul primo metacarpo o su entrambi i capi articolari. Questo
aspetto è molto importante: non si deve prestare attenzione solo alla
singola articolazione trapezio - metacarpale ma considerarla soprattutto
nel gesto sportivo la parte finale di un movimento complesso che ha
origine in altre articolazioni.
La più frequente delle lesioni da sovraccarico che interessano il polso
compare spesso in individui che usano normalmente una presa di forza
associata a un’inclinazione ulnare del polso (servizio del tennis).
Clinicamente
viene
chiamata
tenosinovite
stenosante
dell’estensore
breve (EBP) e della guaina tendinea dell’abduttore lungo (ALP) nel
primo compartimento dorsale. I sintomi tipici sono il dolore e la
dolorabilità
localizzati
sulla
faccia
radiale
del
polso.
Il
test
di
Finkelstein permette la diagnosi di tenosinovite (di de Quervain).
Con questo test si provoca uno stress sull’ALP e sull’EBP ponendo un
pollice nel palmo di una mano chiusa a pugno e poi deviando ulnarmente
il polso. La terapia manuale in questo caso può essere estremamente
utile. In alcuni casi l’interesse dei nervi radiale e muscolocutaneo viene
erroneamente considerato tenosinovite stenosante. Utilizzando test di
neurodinamica possiamo fare diagnosi differenziale per poi effettuare il
trattameto più efficace. Se il problema è legato all’interessamento del
nervo radiale possiamo andare a lavorare le interfacce e il decorso del
nervo radiale. In una seconda fase in cui la reattività è diminuita si
lavora il nervo con tecniche di scivolamento e tensione. Se il problema è
prettamente muscolare, oltre a dare corrette indicazioni al paziente su
32
una corretta ergonomia, imposteremo un training eccentrico sui muscoli
interessati dalla tenosinovite.
La sindrome da intersezione del polso è la localizzazione prossimale
della tenosinovite di de Quervain. I muscoli e i tendini del primo e
secondo compartimento dorsale (estensore radiale breve del carpo,
estensore radiale lungo del carpo, estensore breve e lungo del pollice) si
incrociano secondo un angolo di 60°, tre dita circa sopra al polso sulla
faccia
dorsale.
Questa
sindrome
da
sovraccarico
è
frequente
nel
canottaggio, sci, sport con racchetta e sollevamento pesi.
Le tecniche di terapia manuale sono assimilabili alla tenosinovite di de
Quervaint.
In alcuni casi sarà opportuno valutare anche il rachide cervicale, le
radici che vanno da C5 a T1 possono dare dolore riferito alla regione
trapezio metacarpale.
CONCLUSIONI
33
In conclusione possiamo sottolineare la complessità dell’articolazione
trapezio
metacarpale
dal
punto
di
vista
biomeccanico,
anatomico
sottolineando la forte rappresentazione della stessa a livello di sistema
nervoso centrale.
L’implicazione della terapia manuale sulla TM è senza dubbio molto
importante anche se gli studi sulla medesima sono scarsi.
Le conclusione a cui sono arrivato derivano da un’interpretazione
dell'articolazione nel suo insieme.
La terapia manuale e le regole alla base dell’artrocinematica sono
fondamentali in eventuali problemi articolari.
La forte influenza della componente muscolare deve essere considerata
sia come causa di degenerazione dell’articolazione sia come generatrice
di patologie specifiche.
Per questo il terapista manuale deve insegnare e guidare alla corretta
ergonomia del gesto e agire direttamente sulle patologie specifiche che
possono colpire l’articolazione (es. tenosinovite stenosante o interesse
del nervo radiale) andando a lavorare con tecniche di neurodinamica o
training eccentrico sulla muscolatura.
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