IL CONTRIBUTO
DELL’INFERMIERE NELLA
PIANIFICAZIONE DELLA
DIMISSIONE DIFICILE
Ghedini Teresa
U.A medicina-chirurgia
Ospedale “D.Dossetti”
Bazzano (BO)
08/06/13
“l’infermiere promuove, attraverso l’educazione, stili di vita
sani e la diffusione di una cultura della salute; a tal fine
attiva e mantiene la rete di rapporti tra servizi e operatori”
Codice deontologico art.4.1
“L’infermiere rispettando le indicazioni espresse dall’assistito,
ne facilita i rapporti con la comunità e le persone per lui
significative, che coinvolge nel piano di cura”
Codice deontologico art. 4.3
“L’infermiere garantisce la continuità assistenziale anche
attraverso l’efficace gestione degli strumenti informativi.”
Codice deontologico art. 4.7
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Dimissioni Difficili criticità:

Poca comunicazione tra ospedale e territorio;

Scarso accertamento dei problemi o rischi del paziente al momento
della dimissione;

Mancanza di pianificazione sui tempi (giornata, ora) della dimissione;

Inadeguata attivazione (anche educazione) dei famigliari o care-giver;

Carico assistenziale elevato richiesto ai famigliari non preparati
adeguatamente e scarso (o lenta) attivazione dei servizi territoriali;

Scarsa attenzione ai bisogni dei gruppi vulnerabili, fragili o complessi
come ad es. gli anziani, scompensati cronici, ecc..
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( Currel, Cochrane 1996)
Dimissioni Difficili criticità:




Età avanzata, perdità di autonomia fisica,
cognitiva e patologie croniche;
Evento che coglie la famiglia impreparata;
Necessità di attivare professionisti diversi,
coordinando il loro intervento nell’ottica della
continuità assistenziale;
Scarsità di risorse non immediatamente
disponibili.
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(Shepperd 2004)
Dimissioni Difficili criticità:
Consultando questa fonte sono stati delimitati 3
problemi:



la mancanza di una dimissione pianificata
provoca ri-amissioni, eventi critici a domicilio e
scarsa aderenza alle terapie;
nelle unita operative esiste una elevata
variabilità su tempi e modi di gestire le
dimissioni;
la necessità di selezionare i pazienti a rischio
di dimissione difficile.
(Fonte Pubmed)
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CHI E’ IL PRIMO
PROFESSIONISTA CHE RILEVA
LE CRITICITA’ DEL PAZIENTE
AL MOMENTO O DURANTE IL
RICOVERO?
08/06/13
All’ingresso nell’U.A. del paziente è
importante intervistarlo:
Dati personali, servizi sociali, invalidità ed
ausiliazione;
Esempio di scale di valutazione:
Triage risk screening tool; (da valutare
all’ingresso o nelle prime 24 ore)
Scala di Braden; (rischio insorgenza lesioni da
pressione)
Scala di conley; (rischio cadute).
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SEGUE
All’ingresso nell’U.O. del paziente è
importante intervistarlo:
Interventi formativi ed educativi (se conley risultato
rischio probabile);
Pianificazione/analisi dei bisogni, grafico (ragno)
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Scala di BRASS Index

Strumento utilizzato per identificare i pazienti
a rischio di ospedalizzazione prolungata o di
dimissione difficili;

I dati vengono raccolti compilando la scala,
intervistando i parenti o chi assiste il malato.
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La pianificazione di una
dimissione difficile può avere
inizio:
dall’ingresso del paziente nell’unità
operativa con l’intervista del paziente o di
un suo care giver.
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L’infermiere di area:

segnala il caso all’infermiere con funzioni di
case manager o dedicato alle dimissioni
difficili;

coinvolge ICM nei breafing e de-breafing
quotidianamente per aggiornarlo
sull’evoluzione del paziente in discussione.
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Pianificazione di una Dimissione Difficile
NECESSITA’ DI ATTIVARE UNA DIMISSIONE DIFFICILE (SCALE) ED
ASSICURARE LA CONTINUITA’ DELLE CURE
DARE AL PZ LA POSSIBILITA’ DI CONTINUARE LE CURE E PREVENIRE LE
COMPLICANZE DOPO CHE IL SUO STATO DI SALUTE SI E’ MODIFICATO
PROGRAMMAZIONE DEGLI INTERVENTI
• SEMPLICI INFORMAZIONI ALL’EDUCAZIONE TERAPEUTICA
•VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE
•ATTIVAZIONE DEI SERVIZI
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Semplici informazioni sull’educazione
terapeutica:
l’infermiere quotidianamente e l’ICM in momenti
dedicati a quel paziente ed alla sua famiglia
informa sul:



CONTROLLO PARAMETRI (GLICEMIE, PA, FC, SO2, PESO);
COME ASSUMERE (O FAR ASSUMERE ) I FARMACI;
EFFETTI SECONDARI DELLE TERAPIE.
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Attivazione dei servizi:

ATTIVAZIONE DELL’ASSISTENZA DOMICILIARE
INTEGRATA (ADI);

RICOVERO PRESSO RESIDENZA SANITARIA
ASSISTENZIALE (RSA);

RICOVERO PRESSO STRUTTURA PRIVATA;

HOSPICE;

ECC. .
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Valutazioni multidimensionali:
(FLESSIBILE, TEMPESTIVA,COMPETENTE)

ACCOGLIE IL BISOGNO;

ELABORA IL PIANO DI ASSISTENZA;

INTERAGISCE CON LA RETE;

INDIVIDUA IL PERCORSO PIU’ APPROPIATO;

ATTIVA L’EROGAZIONE DELLE CURE NECESSARIE;

GESTISCE LE INFORMAZIONI;

VALUTA I RISULTATI.
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Buona organizzazione

SERVIZI IN RETE: COLLEGAMENTO FUNZIONALE
(PROCEDURA) FRA OSPEDALE E SERVIZI
TERRITORIALI;

PROCEDURA ORGANIZZATIVA: DEFINIZIONE DI “CHI
FA, CHE COSA, COME”: RESPONSABILITA’ METODI
E STRUMENTI.
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Il modello che viene preso a riferimento per un nuovo modo di fare assistenza,
fondata sull’integrazione , comunicazione e partecipazione dei professionisti al
raggiungimento di obiettivi comuni è quello:
ATTIVAZIONE DI RETI TRA LORO
INTEGRATE
DOCUMENTO APPOVATO IL 18 OTTOBRE 2006 dalla:
Commissione nazionale per la definizione e l’aggiornamento dei livelli
essenziali di assistenza (Ministro della Salute) sulla
“Nuova caratterizzazione dell’assistenza territoriale domiciliare e degli
interventi ospedalieri
a domicilio”
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Vantaggi delle dimissioni difficili
pianificate:


Aumento dell’aderenza alla terapia;
Soddisfazione dei pazienti, delle famiglie e
degli operatori;
Migliorano la qualità percepita e rinforzano
l’attitudine a lavorare in equipe.
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Vantaggi delle dimissioni difficili
pianificate:

Piani di dimissione elaborati già in 3 giornata del ricovero
riducono la degenza;

Tempi di ricovero coerenti coi bisogni dei pazienti;

Riduzione di re-ospedalizzazione;

Ridotta incidenza di complicanze post-ricovero.
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Soddisfazione dell’assistenza:

Presentano meno problemi, perché informati e meno
ansiosi;

I famigliari riescono ad impegnarsi nell’assistenza con
maggiore tranquillità e sicurezza.
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…. Avere più informazioni sulla
malattia e sui servizi attivabili sul
territorio genera sicurezza, riduce il
senso di abbandono e di impotenza
che si prova quando non si sa cosa
fare, a chi rivolgersi e come muoversi.
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