PAZIENTE CON MIELOMA MULTIPLO
TRATTATO CON BORTEZOMIB E
DESAMETASONE: SIEROREVERSIONE
HBV E PROFILASSI CON ENTECAVIR
PAZIENTE DI SESSO MASCHILE DI 64 ANNI
PADRE DECEDUTO PER MIELOMA MULTIPLO
ANAMNESTICAMENTE: IPERTENSIONE ARTERIOSA IN
TRATTAMENTO, TIA NEL LUGLIO 2007
NEL FEBBRAIO 2008 COMPARSA DI DORSOLOMBALGIA
SUCCESSIVO RISCONTRO DI PARAPROTEINEMIA IgG/k
E PROTEINURIA DI BENCE JONES A CATENE k
Rx RACHIDE: NON LISI (IN ALTRA SEDE)
APRILE 2008 VISITA EMATOLOGICA:
EMOCROMO NORMALE, CALCEMIA NEI LIMITI,
CREATININA 1.32 mg/dL, VES 39mm/h,
PROTIDEMIA 9.3 g/dL, CM 2.1 g/dL (IgG/k),
IgG 2770 mg/dL, IgA 32 mg/dL, IgM 10 mg/Dl
PROTEINURIA BENCE JONES 2600 mg/24h
AGOASPIRATO MIDOLLARE: 80% INFILTRATO
PLASMACELLULE ATIPICHE
RMN RACHIDE LOMBOSACRALE: AREE IPOINTENSE
IN T1 AI SOMI DI L1, L2 E L4, CON CEDIMENTO DEI
PIATTI SUPERIORI L1 E L4 ED ENHANCEMENT DOPO
GADOLINIO
DIAGNOSI:
MIELOMA MULTIPLO IgG/k STADIO IIA
PROGRAMMA TERAPEUTICO:
- PAMIDRONATO
- 2 CICLI VAD “PULSE”
- 2 CICLI DCEP CON RACCOLTA PBSC
- TRAPIANTO AUTOLOGO PBSC
VALUTAZIONE PRE-TERAPIA:
HBsAg-, Ab anti-HBsAg 22 mIU/mL, Ab anti-HBcoreGOT, GPT, γGT, ALP, BILIRUBINA NORMALI
MAGGIO – GIUGNO 2008: 1° E 2° VAD “PULSE”
(DOXORUBICINA+VINCRISTINA+DESAMETASONE)
+ VERTEBROPLASTICA L1 E L4
⇓
RISPOSTA MINIMA
LUGLIO 2008 RICOVERO PER 1° DCEP
(CICLOFOSFAMIDE+ETOPOSIDE+CISPLATINO+DESAMETASONE)
HBsAg-, Ab anti-HBsAg 22 mIU/mL, Ab anti-HBcoreGOT, GPT, γGT, ALP, BILIRUBINA NORMALI
⇓
1° DCEP CON RACCOLTA PBSC
RMN RACHIDE DORSO-LOMBARE:
CUNEIZZAZIONE D8, AVVALLAMENTO D12 E L3
⇓
RT 20 GY D8 – D12
SETTEMBRE 2008: RICOVERO PER 2° DCEP
HBsAg-, GOT, GPT, γGT, ALP, BILIRUBINA NORMALI
COMPONENTE MONOCLONALE SIERICA ED
URINARIA STABILI
⇓
2° DCEP
PROGRAMMA: TRAPIANTO AUTOLOGO PBSC
DICEMBRE 2008 RICOVERO PER AUTO-SCT, MA
PROGRESSIONE
- INSUFFICIENZA RENALE ACUTA
- HBsAg+, Ab anti-HBsAg-: SIEROREVERSIONE
- GOT, GPT, γGT, ALP, BILIRUBINA NORMALI
⇓
BORTEZOMIB + DESAMETASONE
DOPO 2 SOMMINISTRAZIONI GIUNGE SIEROLOGIA:
HBsAg +, Ab anti-HBsAg -, Ab anti-HBcore+,
HBeAg+, Ab anti-HBe –, HBV-DNA 1408 IU/mL
⇓
ENTECAVIR 0.5 mg/die
DOPO 2 CICLI:
- BUONA RISPOSTA
- TOSSICITA’ EMATOLOGICA
- PROSECUZIONE ENTECAVIR
- GOT, GPT, γGT, ALP, BILIRUBINA NORMALI
GENNAIO 2009 RICOVERO PER ILEO ADINAMICO E
LIPOTIMIE ⇒ AMILOIDOSI
HBsAg+, GOT, GPT, γGT, ALP, BILIRUBINA NORMALI
WHO 3 – 4 ⇒ STOP TERAPIA
STOP ENTECAVIR DOPO 2 SETTIMANE DALL’ULTIMA
DOSE DI BORTEZOMIB
APRILE 2009 RICOVERO PER SEPSI DA SERRATIA
MARCESCENS, ENTEROCOCCUS FAECALIS E
STAFILOCOCCO COAGULASI NEGATIVO
GRAVE IRC
HBsAg-, Ab anti-HBsAg-, Ab anti-HBcore+ (IgM-),
HBeAg-, Ab anti-HBe+
GOT, GPT, γGT, ALP, BILIRUBINA NORMALI
TRASFERITO DOPO 2 SETTIMANE IN HOSPICE
DECESSO DOPO 2 SETTIMANE
Ab anti-HBsAg+
⇓
CHEMIOTERAPIA
⇓
HBsAg +, Ab anti-HBsAg -, Ab anti-HBcore+,
HBeAg+, Ab anti-HBe –, HBV-DNA 1408 IU/Ml
⇓
ENTECAVIR 0.5 mg/die
⇓
BORTEZOMIB + DESAMETASONE
⇓
STOP ENTECAVIR (6 SETTIMANE)
⇓
HBsAg-, Ab anti-HBsAg-, Ab anti-HBcore+ (IgM-),
HBeAg-, Ab anti-HBe+
MAI ALTERAZIONI GOT, GPT, γGT, ALP, BILIRUBINA
PREVALENZA HBsAg IN PAZIENTI EMATO-ONCOLOGICI
EUROPA OCC. 5%, USA 1%, CINA 10%
PREVALENZA MAGGIORE vs POPOLAZIONE GENERALE
(RUOLO ETIOPATOGENETICO ?)
MARCUCCI (Haematologica 2006): HBV IN NHL
- PREVALENZA 8.5%
- AUMENTO HBcAb+ HBsAb- (vs NON NHL)
- RIDUZIONE HBsAb+ HBcAb- (vs NON NHL)
TARGHETTA (Haematologica 2008): HBV IN NHL
- PREVALENZA HBsAg 5%
- 36% HBcAb isolato
- 58% NEG. O HBsAb isolato
FATTORI DI RISCHIO PER RIATTIVAZIONE HBV
GENERALI: GIOVANE ETA’, SESSO M
VIRUS-RELATI: HBsAg+, HBV-DNA+ (max se alto titolo)
HBeAg+, HBcAb isolato, elevato cccDNA
CHEMIO-RELATI: TERAPIE MAX IMMUNOSOPPRESSIVE
(ciclofosfamide, vincristina, fludarabina, HDCHT+autoSCT O alloSCT)
ANTRACICLINE
STEROIDI (MAX SE ALTE DOSI)
IMMUNOTERAPIA (Rituximab: 39% delle
infezioni virali da HBV, mortalità>50%)
B-NHL HBsAg+
↑RISCHIO RIATTIVAZIONE HBV DOPO CHT vs ALTRI
TUMORI (20 – 60%), CON > 50% ITTERO E 5 – 40%
MORTALITA’
PROGRESSIVO PEGGIORAMENTO LUNGO TERMINE
B-NHL HBsAg+
PREVENZIONE RIATTIVAZIONE HBV:
TERAPIA PREEMPTIVE (LAMIVUDINA)
⇓
-INDIPENDENTEMENTE DA HBV-DNA
-RIATTIVAZIONI HBV 25-85% → 0-9%
-SUPERIORE ALLA TERAPIA ON DEMAND (viremia
precede rialzo ALT; mortalità 40% se danno epatico)
-INIZIO 2-3 SETTIMANE PRIMA DI CHT (MAX ALLA CHT)
-FINE DOPO MIN. 6 MESI O 12 MESI (IMMUNOTERAPIA,
ELEVATO HBV-DNA ESORDIO)
-9% RIATTIVAZIONI → MONITORAGGIO ALT/HBV-DNA
PER 12 MESI
INFEZIONE DA HBV OCCULTA (OBI)
PRESENZA DI HBV-DNA IN EPATOCITI e/o PLASMA
-SIEROPOSITIVA: HBcAb+ e/o HBsAb+
-SIERONEGATIVA: HBcAb e HBsAb NEGATIVA
HBcAb+ INFEZIONE OCCULTA POTENZIALE
FERRARO (2009):
- nested PCR (PLASMA)
- 28% PPV IN HBV-DNA+ (SIEROREVERSIONE)
- 90% NPV IN HBV-DNA- (SIEROREVERSIONE)
- 6/57 (10%) HBV-DNA- SIEROREVERSIONE
INFEZIONE DA HBV OCCULTA (OBI)
HUI (2006): 3.3% EPATITE , 37% INSUFFICIENZA
EPATICA FULMINANTE
TARGHETTA (2008): 0.8% (CHT) O 2.7% (R-CHT)
EPATITE
KOO (2008): 2% RIATTIVAZIONE SE R-CHT
vs
YEO (2009): 0 (CHT) O 24% (R-CHT) RIATTIVAZIONE,
5% INSUFF. EP. FULM.
METZLER (2008): 23% RIATTIVAZIONE (R-CHT)
FRANCISCI (2010): 23% SIEROREVERSIONE (R-CHT,
HBcAb+ isolato), 0% HBcAb+/HBsAb+
SIEROREVERSIONE PRECEDUTA DA ⇓ HBsAb
INFEZIONE DA HBV OCCULTA (OBI)
MINORE PROBABILITA’ RIATTIVAZIONE vs HBsAg+
MA
ALTA MORTALITA’ DA INSUFF. EPATICA
TERAPIA PREEMPTIVE?
- EFICACE
- CONSENTE PROSECUZIONE CHT
- PREVIENE DANNO EPATICO
- COSTI
- INDUZIONE MUTAZIONI LAMIVUDINA-R
- BASSA INCIDENZA RIATTIVAZIONE HBV IN
ALCUNE CASISTICHE
INFEZIONE DA HBV OCCULTA (OBI)
TERAPIA ON DEMAND?
- STRETTO MONITORAGGIO HBV-DNA?
- VALUT. COSTI TERAPIA/MONITORAGGIO
- NON INDUCE RESISTENZE
- BASSA INCIDENZA RIATTIVAZIONE HBV IN
ALCUNE CASISTICHE
- INEFFICACIA E ALTA MORTALITA’ SE RITARDO
INFEZIONE DA HBV OCCULTA (OBI)
TERAPIA DIFFERENZIATA IN BASE A FATTORI DI
RISCHIO?
- PROFILO DI RISCHIO? (TIPO DI CHT,
IMMUNOTERAPIA, SEGNI DI EPATITE
CRONICA, HBV-DNA+, HBeAb+)
- HBV-DNA BASALE NON AFFIDABILE AL 100%
(16% NO EPATOPATIA DNA+; SENSIBILITA’
METODICA; DNA+ PREDITTIVO 28%; 10%
DNA- SIEROREVERSIONE)