48° MODULO DI ISCRIZIONE AL U.I.S.P. GIRO CICLISTICO DELLE ALPI APUANE - 31-05-2015 GE Oil & Gas CRAL Nuovo Pignone MODULO D’ISCRIZIONE: Cognome_______________________Nome _________________________________ M F Via____________________________N°____cap_________Città____________________Pr_____________ Data di nascita____/_____/_______Telefono_________________ N° tessera___________________Ente____________Società_________________________________Cod.Soc._________ Il sottoscritto dichiara di essere in buone condizioni fisiche, di essere in possesso del certificato medico attitudinale ,di regolare tessera e di avere letto il regolamento. Inoltre in relazione alla legge n°675 del 31/12/1996 esprime il consenso al trattamento dei dati personali da parte della vostra società per le finalità connesse all’esercizio delle Vostre attività .Il trattamento dei dati avverrà mediante sistemi idonei atti a garantire la sicurezza e la riservatezza e potrà essere effettuato anche attraverso strumenti automatizzati atti a memorizzare ,gestire e trasmettere i dati stessi. Firma dell’iscritto________________________ Per i minorenni firma del genitore____________________________ MODULO ISCRIZIONI DA USARE DOMENICA 31MAGGIO PER LE ISCRIZIONI ONLINE CLICCARE SUL LOGO PRESENTE NEL SITO www.giroalpiapuane.it