Modulo Iscrizione Individuale
X^ Granfondo dell’Est! Est!! Est!!!
Montefiascone - 27 luglio 2014
da spedire via fax al n. 0761 830066
Dati Atleta
Cognome:
Sesso:
Nome:
Nato il
Numero Tesserino:
Categoria:
Via:
E-mail:
CAP:
Città:
Telefono:
Dati Società
Società:
Codice Società:
Data Pagamento
CRO/TRN Bonifico
Ente di Affiliazione:
Importo Pagato
Modalità
Con la firma del presente modulo d'iscrizione alla "X Granfondo Dell'Est! Est!! Est!!!", il sottoscritto i dichiara:
- di conoscere e rispettare il regolamento della manifestazione, le normative FCI vigenti e di essere idoneo e fisicamente ed
adeguatamente preparato;
- di iscriversi volontariamente e di assumersi tutti i rischi derivanti dalla mia partecipazione all'evento: cadute, contatti con
veicolo, con altri partecipanti, spettatori o altro, incluso condizioni meteo estreme, traffico stradale (vige il Codice della Strada) e
condizioni delle strade e dei tratti fuori strada;
- di sollevare e liberare il Comitato Organizzatore, gli Enti Promotori, tutti gli Sponsor e Patrocinatori dell'evento, da ogni
responsabilità, sia civile che penale, presente e futura, per danni a persone e/o cose derivanti dalla mia partecipazione
all'evento.
Con la firma del presente modulo, inoltre, il sottoscritto dichiara di essere informato e di acconsentire al trattamento dei dati
raccolti con il presente modulo per espletare le attività d'iscrizione, ed alla pubblicazione sul sito internet
www.montefiasconegranfondo.it e/o altro mezzo, di classifiche, dati, immagini e video inerenti la manifestazione e per l'invio di
materiale informativo. I dati personali saranno trattati nel rispetto del D.Lgs. n. 196/2003 e successive modifiche ed integrazioni,
recante disposizioni in materia di protezione dei dati personali ed il partecipante potrà in ogni momento aver accesso ai propri
dati chiedendone la modifica o la cancellazione o potrà opporsi al loro utilizzo scrivendo al Comitato Organizzatore, fermo
restando che il mancato conferimento e consenso al trattamento dei dati può comportare la non ammissione alla
manifestazione.
Per i minorenni è necessario allegare l’autorizzazione scritta da parte di un genitore o di chi esercita la patria potestà.
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Firma leggibile