MANUALE DI ANGIOLOGIA PER LO STUDENTE DI MEDICINA
ELEMENTI DI SCLEROTERAPIA
Il fulcro del meccanismo d’azione della scleroterapia è l'iniezione intravaricosa di
sostanze irritanti l'endotelio che causano una flebite chimica. Dopo tre ore
dall'iniezione del liquido sclerosante e' presente un rigonfiamento endoteliale, dopo 15
ore e' presente un trombo. Segue la flogosi di parete. Dopo 10 giorni scompaiono gli
infiltrati infiammatori perivenosi, ma solo dopo un mese circa la sclerosi e' completa.
Subito dopo l’iniezione del liquido irritante inizia la reazione flogistica ed entro tre
ore si ha la formazione del trombo: è questa la fase più delicata del trattamento in
quanto minore è lo spessore del coagulo, minori sono le possibilità di una sua futura
ricanalizzazione. La buona riuscita della terapia dipende molto da questo momento.
Indicazioni al trattamento sclerosante
La scleroterapia è stata ed è oggetto di
controversie tra le diverse scuole di
formazione flebologica. Il dibattito
sulle sue indicazioni e sul ruolo che
riveste nel bagaglio terapeutico
dell'angiologo è da sempre alquanto
controverso, sia perchè le più grandi
scuole di scleroterapia, sopratutto la
francese e la svizzera, le attribuiscono
un ruolo alternativo rispetto alla
chirurgia, sia perchè molto spesso la
scleroterapia viene praticata con
Varici dermiche
indicazioni
non
funzionali
ma
prevalentemente estetiche. Bisogna allora fare una netta distinzione e delle precise
scelte a seconda che si decida di intervenire con un obiettivo prioritariamente
funzionale o quando invece l’obiettivo è prioritariamente estetico.
Nei paragrafi che seguono saranno date delle informazioni che scaturiscono da una
esperienza e da una estrazione culturale di tipo medico. Le indicazioni a questo
particolare tipo di trattamento sono naturalmente molto personali ed a volte dipendono
anche dal tipo di paziente che richiede il nostro intervento. Durante il periodo di
formazione ognuno di noi ha scelto un modello comportamentale, degli obiettivi e
degli indirizzi che devono sempre essere rispettati da tutti quando hanno come
capoverso il benessere del paziente.
1. Scleroterapia come alternativa alla chirurgia
Nella varicosi safenica, con reflusso a partenza inguinale, ritengo
preferibile non eseguire di routine la sclerosi della crosse safenofemorale o della perforante hunteriana; in una visione globale
dell’approccio al malato varicoso è preferibile eseguire prima una
legatura o deconnessione della crosse o meglio ancora lo stripping
classico; solo successivamente la sclerosi dei vasi collaterali a valle;
in molti casi (secondo la mia personale esperienza, la stragrande
maggioranza) appare più opportuno utilizzare la scleroterapia solo
come rifinitura di un atto operatorio radicale. La sclerosi della
piccola safena può essere preferita, anche come intervento
temporaneo, in assenza di vistosi reflussi, per le complicanze post
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operatorie relative all’offesa del nervo safenico che non di rado accompagnano lo
stripping di questo vaso.
Varice post trombotica: le varici vicarie vanno soppresse solo quando generano
imponenti reflussi che vanificano del tutto il ruolo di supplenza (naturalmente a
circolo profondo canalizzato); questo atteggiamento in quanto la recidiva trombotica è
sempre in agguato ed un circolo vicario può tornare utile. Di solito va preferita la
chirurgia, tuttavia nelle gravi insufficienze venose croniche, per perforanti molto
turgide ma di tragitto breve, la scleroterapia può essere talvolta una soluzione anche
definitiva.
2. indicazioni assolute alla sleroterapia
Varice con parete a velo di cipolla
Varici a velo di cipolla
Scleroterapia di varice dermica
Alla scleroterapia va riconosciuto un
ruolo prioritario nei casi di rischio di
rottura della varice. Varici di tale
tipo (a velo di cipolla) sono frequenti
alla regione laterale della gamba e si
tratta per lo più di varici
extrasafeniche. Possono produrre
copiose emorragie, che spesso
avvengono durante la notte, nel
tepore delle coperte, causate da
rottura del vaso per traumatismo
veramente minimo.
Nella terapia dell’ulcera flebostatica
la sclerosi dei punti di fuga della
varice nutrice ricopre un ruolo di
primaria importanza. Le più lunghe
remissioni di ulcera flebostatica si
ottengono con questa tecnica a patto
che la sclerosi di tutte le nutrici sia
completa. In tale maniera si ottiene lo
stop al colpo d’ariete che il reflusso
opera sul microcircolo cutaneo e
sicuramente l’effetto emodinamico
della sclerosi è migliore della
chirurgia, almeno nella gran parte dei
casi.
La scleroterapia è d’indicazione
assoluta
anche
nelle
varici
sintomatiche, cioè nei casi in cui il
territorio coperto da una varice è
sede di sintomatologia dolorosa,
spesso indicata dal paziente come
bruciore . I risultati sono in questi
casi veramente eccezionali.
3. indicazioni elettive alla scleroterapia
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La sclerosi delle varici residue all’atto chirurgico, delle varici dermiche, rosse e/o blu,
delle reticolari e delle tronculari extrasafeniche, ha una doppia motivazione : quella
funzionale e quella estetica.
In un gran numero di casi è l’aspetto estetico della patologia la più importante
motivazione che porta la paziente dall’angiologo. In questi casi il controllo della
flogosi assume una primaria importanza e questa dev’essere mantenuta in un range
veramente stretto .
Dal punto di vista funzionale l’esclusione emodinamica di una varice produce la
riduzione del volume ematico refluente e quindi della stasi globale nell’arto. E’ quindi
un gesto terapeutico lungimirante e non solo volto alla risoluzione temporanea del
problema. La riduzione della sintomatologia a sclerosi avvenuta è una costante.
Note di tecnica
Esistono molte tecniche
di sclerosi. La tecnica di
Tournay
consiste
nell'iniettare
lo
sclerosante a paziente
supino ed a varici
semivuote. In queste
condizioni la velocità di
flusso e' estremamente
bassa e quindi il tempo
di
contatto
della
soluzione
sclerosante
con
l'endotelio
e'
massima.
Vi
sono
alcune varianti che
riguardano soprattutto il
tempo e di punto d'inizio della sclerosi. A parere di molti la procedura più corretta da
seguire e' quella che prevede la sclerosi partendo dall'alto e procedendo verso il
basso, per chiudere i punti di reflusso più alti ed importanti.
Ho
potuto
constatare
che
sclerosando dall’alto in basso si
verifica spesso la scomparsa
emodinamica e solo momentanea di
segmenti varicosi che non hanno
subito contatti importanti con lo
sclerosante (effetto “stupore”) e
che in un momento successivo
riappaiono inevitabilmente. Per tale
motivo la procedura che più spesso
Pigmentazione adotto è quella contraria, cioè dal
basso verso l’alto. Questa modalità
post sclerosi
ha mostrato, perlomeno nella mia
esperienza una netta riduzione delle recidive a distanza.
Nel caso delle varici dermiche e reticolari sarà sufficiente un batuffolo di cotone
compatto, grande quanto il territorio irritato ed una striscia di cerotto adesivo che non
Varice reticolare della regione poplitea
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dovrà mai coprire più del 60% della circonferenza dell’arto, per evitare l’effetto
laccio. Sopra, una calza ad elastocompressione graduata di 18 - 24 mmHg. La
permanenza del cerotto per 24 ore, la calza per almeno un mese dall’ultima sclerosi.
Nel caso di varici tronculari, subito sopra il batuffolo di cotone o la compressa di
garza compatte, bisogna applicare un bendaggio fisso, molto elastico in modo da
ottenere la compressione del circolo superficiale anche a riposo. Il bendaggio va
sempre iniziato subito dopo l’articolazione metatarsale e proseguito oltrepassando il
punto più alto di sclerosi. La permanenza di circa 5 - 7 giorni, quindi si può passare
alla compressione elastica a calza per un mese.
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CONTROINDICAZIONI E COMPLICANZE
•
•
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Allergopatie
Neoplasie maligne
Terapia estroprogestinica
Gravidanza (??!!)
Deficit di AT3^, proteina C o S, altre patologie della coagulazione.
arteriopatia periferica
flogosi acuta circostante in atto (specie tessuti molli)
scarse capacità deambulatorie
diabete scompensato
scompenso cardiaco
insufficienza epatica e/o renale
L’arteriopatia periferica è
la controindicazione più
disattesa ed allo stesso
tempo la disattenzione che
produce i danni più gravi
Non esistono, in effetti
limiti teorici alla possibilità
di ottenere la sclerosi di una
varice ma è obbligatorio
considerare il rapporto tra i
rischi che si fanno correre al
paziente e le attese di
beneficio
Scleroterapia durante trattamento estroprogestinico
Le complicanze possono presentarsi
• subito dopo l’iniezione ed essere poco prevedibili e di scarso interesse come le
amaurosi transitorie e le parestesie. Possono essere più importanti come le
lipotimie, almeno per la tensione che procurano al medico. Oppure essere
veramente importanti come lo shock anafilattico. In quest’ultimo caso il colpevole
è quasi sempre l’anestetico (a questo proposito è sempre utile chiedere prima al
paziente se ha mai praticato anestesia dentaria). Altre complicanze come l’edema
ed il dolore dell’arto trattato possono presentarsi qualche ora dopo la seduta ed in
genere regrediscono con la posizione antideclive o al massimo con un
antiflogistico (nimesulide α ciclodestrina o Betametasone da 4 mg).
Quando si pratica una sclerosi estesa è preferibile prescrivere un fans al primo
pasto e per 36 ore.
• Altre complicanze si presentano dopo circa 24 - 48 ore dalla sclerosi : alcune sono
risolvibili facilmente come la varicoflebite cordoniforme (incisione, spremitura,
bendaggio e fans topici); altre, molto gravi come la trombosi venosa profonda
(descritta in letteratura ma sicuramente rarissima) e la necrosi cutanea, richiedono
un approccio terapeutico diverso a seconda della gravità stechiometrica del danno
causato. Comune denominatore delle complicanze a medio termine è l’errore di
tecnica dell’operatore
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MANUALE DI ANGIOLOGIA PER LO STUDENTE DI MEDICINA
•
Altre ancora si presentano molto più tardivamente (circa 15 - 20 giorni dopo) e
rappresentano in generale la sconfitta : la pigmentazione, le teleangectasie reattive,
il matting, la sclerosi intradermica, ecc).
Prima di indicare un trattamento scleroterapeutico è necessario valutare attentamente
il rapporto tra i rischi che gli si impongono ed i benefici che ci si augura di ottenere.
Ogni valutazione deve tenere conto di molte variabili ed è quindi estremamente
personale per ogni paziente oltre che per ciascun angiologo.
Non Indicazioni
E’ opportuno valutare i casi specifici con questa visione del problema, specialmente
quando ci si trovi di fronte a casi particolare come le vene prominenti degli sportivi
(in particolare dei ciclisti), le vene che sono solo visibili perchè il paziente ha una cute
molto trasparente e comunque tutte le vene che non presentano reflusso o non
presentano tortuosità. In questi non è deontologico e tanto meno utile operare una
sclerosi.
Casi ancora più particolari, a metà tra le non indicazioni e le controindicazioni, sono
le varici di piede e le varici a provenienza pelvica. Hanno in comune la provenienza
diretta da un circolo profondo, dove la pressione è molto elevata e spesso privo di
strutture valvolari. E’ pressoché costante la ricanalizzazione con flogosi cronica dopo
tentativo di scleroterapia. Nelle varici di piede a volte si può verificare la comparsa di
ulcerazione dell’avampiede e/o trombosi venosa plantare.
Personalmente ritengo che i rischi di complicanza, legati alla necessaria aggressività
del farmaco, siano superiori all’attesa terapeutica.
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CONTROLLO DELLA SCLEROSI
Come
accennavo
in
precedenza la scleroterapia
consiste nel produrre una
Obiettivo
della
scleroterapia
Obiettivo della scleroterapia
flebite chimica controllata.
E’ proprio nel controllo della
flogosi l’elemento portante
della terapia, nel senso che
scopo
bisogna raggiungere un
estetico
funzionale
compromesso tra una flogosi
inefficace che quindi non è
in grado di produrre sclerosi
riduzione del reflusso
• Non produrre pigmentazioni
ed una flogosi esuberante
• Prevedere le tele reattive
e della stasi
che produce il trombo, il
dolore, la flogosi prolungata
e la pigmentazione, se non la vera e propria escara. Bisognerà valutare, caso per caso,
quali sono i parametri da tenere in considerazione.
L’approccio sarà profondamente diverso a seconda che si tratti di una sclerosi a
prevalente indirizzo estetico oppure di una sclerosi a prevalente indirizzo terapeutico.
Una cosa è la sclerosi di una varice dermica su un territorio peraltro intatto di una
giovane, altra cosa è la sclerosi di una varice nutrice su cute con dermoipodermite da
stasi o su atrofia bianca.
Nel primo caso l’obiettivo principale da perseguire è di tipo estetico ed allora
dovremo procedere attentamente e per gradi oltre che valutare attentamente:
• aggressività della soluzione (potere flogistico che dipende oltre che dalle
caratteristiche intrinseche della soluzione, dal tempo di contatto e dalla diluizione)
• estensione del territorio trattato;
Nel secondo caso non saremo condizionati da eventuali eccessi di flogosi nel senso
che se ci dovesse essere pigmentazione, ciò sarà relativamente importante. L’obiettivo
principale, in questa condizione, è quello di ridurre l’entità del reflusso per far guarire
l’ulcera. Non saremo condizionati dall’aggressività della soluzione e dal tempo di
contatto, naturalmente entro limiti ragionevoli. Stabiliti gli estremi vediamo quali
possono essere gli elementi che ci devono condizionare nella scelta del farmaco, della
sua concentrazione e nel determinare il tempo di contatto
Il primo fattore da considerare è la capacità di sclerosi del farmaco utilizzato.
Qualunque classificazione dei farmaci sclerosanti si voglia tentare, non può non essere
confusionaria in quanto le caratteristiche delle soluzioni variano con il variare delle
concentrazioni. Il concetto da tenere presente nel loro utilizzo è che gli elementi
fondamentali sono la concentrazione di farmaco a contatto con l’endotelio ed il tempo
di contatto tra i due. Tenere sempre in considerazione che la concentrazione di
farmaco nella siringa può variare, anche notevolmente alle aspirazioni di sangue
cosiddette di “ controllo posizione”.
Una classificazione razionale può comunque essere quella che tiene in considerazione
l’intensità del potere sclerosante della soluzione. Di seguito una tabella delle soluzioni
più utilizzate.
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Sclerosanti maggiori
-
- iodio
(Lugol sodico)
tetradecil solfato di
sodio
(Trombovar)
Sclerosanti medi
- salicilato di sodio
(Salicilato di sodio)
- idrossi polietossi
dodecano
(Atossisclerol)
Sclerosanti minori
-
glicerina cromica
(Scleremo)
- idrossi polietossi
dodecano
(Atossisclerol)
La glicerina cromica nella mia personalissima scheda, occupa un posto di primaria
importanza. Se non si tratta di tronculare alimentata da perforante beante è sempre la
prima ad essere utilizzata. In caso di particolare resistenza o di particolare turgore
ortostatico si può utilizzare in associazione col polidecano allo 0.5 – 0.8%. Il
trombovar può essere considerato di prima scelta allo 0.3 % per le varici tronculari,
per poi aumentare gradatamente la concentrazione quando la situazione lo richieda.
Da qualche anno si utilizzano schiume sclerosanti, ottenute con farmaci sclerosanti
simili (il polidecano schiuma se si sottopone ad alterne pressioni di aria in siringa a
doppia via) che possiedono capacità di sclerosi circa tre volte il prodotto originale
(appunto perché la presenza di microbolle di aria aumentano il tempo e la superficie di
contatto con l’endotelio).
Tipologia della varice
Il secondo parametro nel controllo della sclerosi riguarda il calibro della varice da
trattare. In linea di massima vale il principio secondo cui maggiore è il calibro, più
aggressivo dev’essere il farmaco e maggiore dev’essere il volume da iniettare. Più è
malata e vecchia una varice (vecchia nel senso di data di comparsa), più aggressivo
dev’essere il farmaco e maggiore dev’essere il tempo di contatto con la parete. La
reazione flogistica di una parete con poco endotelio funzionante è in genere meno
importante di quella di una vena con endotelio integro.
Ci comporteremo diversamente se la varice è tronculare, reticolare o dermica.
Diversità esistono anche nell’ambito di queste variabili: una varice dermica rossa è
molto più resistente di una dermica blu; una reticolare a velo di cipolla dev’essere
sclerosata da lontano (molto spesso il solo contatto con la punta dell’ago ne provoca la
rottura); una grossa varice tronculare dev’essere sclerosata a tratti non più lunghi di 5
cm, mentre una reticolare può essere sclerosata, anche trascinando il farmaco con le
dita, per tratti fino a 7 - 8 cm.
Sede della varice
le varici reticolari a sede anteriore e laterale di coscia sono quelle meglio trattabili
con la flebectomia di Muller. Con la scleroterapia devono essere trattate dal basso in
alto perchè sono numerose le collaterali che poi divengono ectasiche se si sclerotizza
solo il punto di fuga.
Le reticolari di polpaccio sono molto sensibili e reattive, specie nei soggetti con
pannicolopatia: spesso pigmentano ma questa scompare abbastanza presto.
Ancora più delicate sono le reticolari poste proprio al poplite. La loro parete è spesso
molto sottile per cui è facile romperle con la punta dell’ago ed una sclerosi troppo
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energica dà luogo a pigmentazioni resistenti per lungo tempo ai trattamenti
depigmentanti.
Le varici dermiche
costituiscono la gran
parte del panorama
del
trattamento
estetico.
Voglio
sottolinearne
l’importanza quando
si presentano a ciuffi,
alimentati
chiaramente
da
reticolare nutrice e
sopratutto
quando,
svuotandoli con la
digitopressione,
Varice reticolare di polpaccio lasciano evidente un
solco dermico. In
questi
casi
sono
facilissimi a trombizzare e lo svuotamento del trombo dopo una settimana dev’essere
la regola. Spesso, dopo lo svuotamento scompaiono definitivamente senza lasciare
traccia ma se si lascia il trombo qualche giorno di troppo non solo ricanalizzano e
quindi divengono più resistenti alla sclerosi, ma rimangono pigmentate a lungo.
Tra le varici dermiche è opportuno fare una differenziazione sostanziale tra le rosse e
le blu. In particolare tra le rosse della regione mediale di coscia e le blu ovunque si
trovino. Intanto il loro colore appare legato oltre che alla concentrazione di CO2 ed
alla velocità di scorrimento, per cui la sclerosi delle rosse dev’essere condotta con
degli accorgimenti particolari.
Per rendersi conto della loro particolarità basterà osservare che, al contrario di tutte le
altre varici non si svuotano in maniera completa ponendo l’arto sollevato. Questo è
segno di una pressione superiore a quella media venosa e probabilmente di una diretta
continuità con le AVA. La sclerosi dev’essere quindi limitata al solo tratto dermico.
Particolare di rilievo è che spesso si hanno risultati migliori pungendo la varice
dall’alto (cioè da un estremo della ramificazione) ed iniettando verso il basso (verso
la nutrice).
Recidive
Che la familiarità per flebopatia abbia un ruolo fondamentale è fuori dubbio.
Questa premessa per introdurre il concetto di recidiva: recidivo è il soggetto che più
volte commette lo stesso reato ; per varice recidiva si intende quindi la ricomparsa
della stessa varice, cosa che non può accadere in chirurgia; la recidiva di varice
sclerotizzata corrisponde alla sua ricanalizzazione.
Altro discorso è la recidiva della varicosi, termine con cui si intende in generale, la
comparsa di varici diverse da quelle sclerotizzate. Se ciò avviene nella stessa regione
di precedente sclerosi rappresenta l’espressione emodinamica - idraulica frutto di una
sclerosi incompleta o insufficiente dei vasi posti più in alto. Se ciò si riferisce a sedi
diverse da quelle trattate è espressione dell’evoluzione della malattia, cioè di un
“destino varicoso”.
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Questa affermazione per rispondere a quanti sostengono che con la scleroterapia non
si incide minimamente sulla malattia varicosa : a mio parere ogni Paziente ha un
“destino varicoso” abbastanza ben circostanziato, nel senso che nel corso degli anni
un certo numero di vene si ammaleranno e su questo aspetto credo che nessuno di noi
abbia la presunzione di poter intervenire, se non in misura minima con la prevenzione
operata dalla contenzione elastica .
Sappiamo che la comparsa delle varicosità non è mai in unica gittata e che queste
compaiono in varie fasi della vita anche in rapporto a particolari condizioni
precipitanti come il sovrappeso, la prolungata stazione ortostatica, l’esposizione a
fonti di calore, le gravidanze, il trattamento estroprogestinico, ecc.. Agire solo quando
i punti di reflusso sono molto numerosi e di entità importante significa inevitabilmente
che il risultato della terapia può anche essere parziale. Viceversa appare più corretto
intervenire quando l’entità del danno emodinamico ed estetico è ancora limitato e
migliori possono essere le possibilità di un buon risultato.
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