Clinica delle Malattie Infettive
Giovanni Guaraldi
CASO CLINICO
• V.M. ragazza di 17 anni
• Parrucchiera
• Non patologie di rilievo in anamnesi
• Due giorni prima del ricovero comparsa
di febbre elevata, cefalea e due
episodi di vomito
y Nella mattinata del 4/04/07 viene
accompagnata dai genitori in PS in stato
soporoso
y Si presenta:
y
y
y
y
vigile con tendenza all’assopimento
febbrile (38,5 °C),ipotesa (90/60)
marcato rigor nucalis
alcune petecchie ai polsi e al tronco
y Esami ematochimici:
Hb11,2 mg/dl
GB=30000cell/mmc
neutrofila (N=90%);
Fibrinogeno 509 mg/dl (200-400 mg/dl)
D-dimero 1440 ng/ml (< 500 in soggetti sani);
PT= 61% (70-100); I.N.R.= 1,36 (0,84-1,25)
Antitrombina 73% (80-120%)
y Rx del torace: negativo per lesioni pleuroparenchimali
y Paziente agitata
y Assume spontaneamente posizione a cane
di fucile
y lesioni petecchiali su tutti e quattro gli arti
y Rigor nucalis, Brudzinsky e Kernig presenti
y Non deficit neurologici focali
y Si esegue rachicentesi in urgenza in
posizione seduta
y Emocolture ed urinocoltura
y Si posiziona catetere vescicale
- Esame chimico-fisico del liquor:
y Colore: biancastro
y Aspetto: torbido
y Proteine totali: 598 mg/dl
(12 - 60)
y Glucosio:
y
y
y
y
y
<20 mg/dl
Cloruri: 113mEq/L
(115-132)
Cellule: 1087/mmc
Sedimento:leucociti rappresentati quasi completamente
(97% come dato strumentale) da granulociti neutrofili.
LCR-lattato: 109 mg/dl (5-24)
- Ricerca di Ag batterici su liquor (H.influenzae b;
S.pneumoniae;N.meningitidis C/W 135, A/Y, B; E.coli): negativa
(risposta nel tardo pomeriggio del 10/4)
- Emocolture ed esame colturale del liquor:
liquor riscontro di
N.meningitidis (risposta dopo 24 ore)
- Segnalazione del caso di sospetta meningite
alla direzione sanitaria
- Segnalazione all’ufficio di Igiene Pubblica
- Si imposta terapia antibiotica :
CEFOTAXIME 3g x 4/die ev
- E terapia steroidea:
DESAMETASONE 12 mg/die ev (sospeso il 12/04)
In seconda giornata la paziente si presenta vigile e
orientata nel tempo e nello spazio, persiste rigor
nucalis e Brudzinsky.
y Si sfebbra dopo circa 48 ore dall’inizio della terapia
antibiotica
y In terza giornata:
giornata comparsa di herpes labialis. Si
introduce Aciclovir pomata con buona risposta.
y In data 11/4/07 viene comunque eseguita TC
encefalo per escludere interessamenti parenchimali
o alterazioni delle meningi: reperti nella norma
y
Il 10/4 artralgia al gomito sx: gomito caldo,
tumefatto ed eritematoso. Dolore alla
mobilizzazione passiva ed attiva. In seguito
interessamento poliarticolare.
y Si iniziano FANS.
y Ecografia del gomito in data 13/4: “Importante
y
versamento articolare che distende la capsula soprattutto in sede
anteriore e posteriore e nel cui contesto sono apprezzabili
corpuscolazioni e sepimentazioni. I reperti appaiono caratteristici di
sinovite.”
Artrocentesi del gomito sx: si prelevano circa 50 cc
di liquido sinoviale torbido.
y L’esame chimico- fisico mostra neutrofili; l’esame
colturale è negativo
y
y
Prosegue terapia antibiotica fino al 23/4, per 20
giorni.
y
20/4 con completa scomparsa del versamento
articolare e della sintomatologia poliarticolare
y
Viene dimessa dal Reparto il 23/4 con completo
ripristino della cenestesi
1.
Era possibile porre il sospetto di meningite a
domicilio?
2.
Secondo quali criteri?
3.
Prima dose di terapia a domicilio?
4. Sono stati rispettati i tempi ottimali?
5. Doveva essere effettuata la TAC cerebrale?
6. Profilassi correttamente effettuata?
DEFINIZIONE DELLE MENINGITI
Le meningiti rappresentano un
processo infiammatorio delle
meningi , generalmente di
origine infettiva, che talora
possono evolvere in un quadro
meningo-encefalitico ed
encefalo-mielitico.
In base alle modalità di
insorgenza
In base all’agente
eziologico
yFulminante
yAcuta
ySubacuta
yBatteriche
yDecapitata
y Elmintiche
yRicorrente:
y Virali
y Micotiche
In base alle caratteristiche del liquor
yA liquor TORBIDO
9 Meningiti batteriche
9 Meningiti da enterovirus in fase precoce
yA liquor LIMPIDO
9 Meningiti virali, micotiche, elmintiche
9 Meningiti batteriche da: M.
tuberculosis, LUE,
Brucella, Leptospira
Nel sospetto di meningite l’esame del liquor è mandaorio
Fulminanti Æ in poche ore si ha l’evoluzione in coma e shock
Acute Æ l’evoluzione si sviluppa in un numero di giorni variabile
Subacute Æ decorso lento e subdolo (forme micobatteriche e
micotiche o negli immunodepressi)
Ricorrenti Æ episodi che si ripetono tra loro anche a distanza
(es. traumi cranici, immunodeficienze)
Decapitate Æ decorso modificato da trattamento antibiotic non
sufficiente ad eradicare il processo – vi sono anche
modificazioni liquorali)
MENO FREQUENTI
TIPICI
y Vomito
1. Febbre
2. Rigidità nucale
y Segni di disfunzione cerebrale/
3. Cefalea
4. Alterazioni dello
y
stato mentale
y
y
y
y
y
Stato mentale alterato/Deficit
neurologici focali
Fotofobia
Crisi convulsiva
Sudorazione profusa
Debolezza
Anziani: sintomi più subdoli, tra cui
confusione mentale
Nella meningococcemia si
riscontra rash maculoeritematoso
dapprima, poi petecchiale o
purpurico
É un quadro complesso ed indipendente dalla
causa eziologia.
y
SEGNI NEUROLOGICI
1. ipertensione liquorale
2. irritazione dei nervi spinali e manifestazioni
neuromuscolari, spesso associate a riflessi
antalgici
3. alterazioni sensitivo-sensoriali
4. manifestazioni neurovegetative
y SEGNI DI INFEZIONE
Essa è responsabile delle seguenti
manifestazioni:
y cefalea intensa accessuale o persistente,
esacerbata dal solo sfioramento del capo,
y vomito incoercibile senza nausea (di tipo
cerebrale)
y grido encefalico nella prima infanzia
y pulsazione della fontanella bregmatica nei
lattanti
Responsabile delle seguenti manifestazioni:
y Papilla da stasi
y Alterazioni neurologiche focali
y Rigidità nucale e posizione di decubito a cane
di fucile
y Segni meningei: di Kernig, di Lasègue, di
Brudzinski ecc..
y Segno del tripode o di Amoss
Segno di Binda: la laterizzazione passiva del
capo comporta la rotazione in avanti della
spalla controlaterale
Segno di Kernig: impossibilità di mettersi a
sedere se si impedisce la flessione degli arti
inferiori
Segno di Lasegue: impossibilità di flettere la
coscia sul bacino se si mantiene la gamba
estesa sulla coscia
y Fotofobia
y Iperacusia
y Iperestesia
y Talora aree di ipoestesia
y Dermografismo rosso
y Respiro di Biot (escursioni profonde, pause di
apnea prolungata seguite da inspirazione
profonda)
y Alterazione del ritmo cardiaco
y Stipsi
y Ritenzione urinaria
febbre
artromialgie
prostrazione
sovrainfezione erpetica labiale
petecchie cutanee generalizzate (spt meningococco)
coagulazione intravascolare disseminata (spt
meningococco)
y grave sindrome cardiocircolatoria e renale da shock
settico
y
y
y
y
y
y
La presenza di eruzioni petecchiale, purpurica o ecchimotica
indica quasi sempre una infezione meningococcica e
richiede un pronto trattamento a causa della rapidità' con
la quale questa infezione può progredire.
¾
¾
¾
¾
¾
Emorragie subaracnoidee
Meningismo (quadro più sfumato causato da
iperpiressia)
Traumi, processi infiammatori e fenomeni
autoimmuni e disreattivi a livello delle meningi,
colpi di sole e di calore
Ascessi cerebrali
Neoplasie primarie o secondarie
y Circolo ematico
y Barriere rese permeabili dalla flogosi in seguito a
batteriemia o viremia
y Per contiguità da infezioni vicine
y Oto-mastoiditi, sinusiti...
y Dall’esterno per soluzioni di continuità:
y Congenite (meningocele, seno dermico, ecc.)
y Traumatiche (fistole liquorali, fratture mal consolidate)
y Interventi neuro-chirurgici
y Indagini strumentali invasive, derivazioni ventricoloperitoneali
Grave otite media da
Pseudomonas
aeruginosa in un
soggetto diabetico
(Merckmedicus)
y Criterio epidemiologico:
y Attività lavorativa in comunità infantile
y Criterio clinico:
y Cefalea
y Presenza di febbre
y Rigidità nucale
y Alterato stato mentale
La presenza di 2 su 4 dei sintomi maggiori
deve fare porre il sospetto diagnostico di
meningite (Van de Beek NEJM)
I sintomi ed i segni clinici hanno singolarmente una scarsa
sensibilità diagnostica: cefalea = 50%, nausea e vomito =
30%, rigidità nucale = 70%, alterazione stato mentale =
67%; la febbre ha sensibilità dell’ 85% e specificità del 45%.
La meningite può essere esclusa, con una sensibilità del 99100%, se sono assenti febbre, rigidità nucale e alterazione
dello stato di coscienza ( Attia et al)
I segni di Kernig e Brudzinski e il rigor sono correlati alla
severità della meningite (Karen e al “Clin. Inf. Dis.)
La decisione clinica di proseguire negli accertamenti e di
eseguire la puntura lombare non può essere condizionata
dalla presenza di tutti i segni clinici.
Esordio spesso improvviso, con brividi, febbre elevata,
malessere ingravescente, cefalea ed
eventualmente vomito.
Sensorio spesso compromesso; possibili
obnubilamento e torpore
CLINICA + RACHICENTESI
assicurarsi che non ci siano segni di deficit focale o
papilledema (segni di processi espansivi
endocranici): rischio di erniazione cerebrale con
strozzamento del tronco e soffocamento
In caso di dubbi: prima TAC encefalo per
escludere processi espansivi , poi eventualmente
rachicentesi
Puntura lombare o rachicentesi
y
É l’operazione atta al prelievo
del liquor e generalmente va
effettuata nello spazio tra la
IV e la V vertebra lombare,
nel punto di incrocio tra la
colonna ed una linea ideale
che congiunge le due creste
iliache superiori.
y
y
y
y
y
y
y
Pressione in posizione seduta = 35-45 cm³ di H²O
(15-20 in decubito laterale)
Aspetto limpido, cosiddetto ad acqua di roccia
proteinorrachia (contenuto in proteine)= 20-30
mg/dl
Acido lattico < 25 mg/dl
Glicorrachia (contenuto in glucosio) = 2/3 della
glicemia pertanto in genere 60 mg/dl
Clorurorrachia = 700-750 mg/dl
Elementi cellulari 2-5/mm³ nell’adulto, fino a 15-20
nel neonato. Tali elementi sono costituiti per la
maggior parte da piccoli linfociti ed in minore
quantità da linfociti intermedi e da cellule
istiocitarie di derivazione leptomeningea.
Le meningiti a liquor limpido presentano:
y una proteinorrachia normale o solo lievemente
aumentata
y una pleiocitosi liquorale, prevalentemente
linfocitaria che in genere non supera i
1000 elementi/mm3
y una glicorrachia variabile, ma notevolmente
ridotta in certe forme microbiche, specie da
Micobatteri e da Cryptococcus neoformans
y un eventuale aumento della pressione liquorale
TORBIDO
Ipertensione liquorale (> 180 mmH2O)
Pleiocitosi: con predominanza dei polimorfonucleati (conta
cellulare 1000-100 000 WBC (media 5000-20 000)
y Proteine: aumento > 45 mg/dl (di solito 150-400 mg/dl )
y Glucosio di solito è CONSUMATO (Rapporto glucosio nel
liquor/glicemia < 0,4)
y
y
y
Esami microbiologici
- Colorazione di Gram sugli strisci
- Agglutinazione su lattice (la sensibilità è variabile)
- Coltura del liquor (positiva nel 70-80% delle volte)
- Emocoltura (positiva nel 40-60% dei casi)
Colorare i preparati con:
9 Gram
9 Bleu di metilene (se si sospetta una forma
meningococcica)
9 Ziehel Nielsen nell’ipotesi di un’infezione
micobatterica
9 Inchiostro di china nel sospetto di una
criptococcosi.
Per l’esame citologico si usa in genere la colorazione
di May-Grünwald Giemsa.
Bisogna sempre, comunque, conservare una parte
del liquor per le valutazioni biochimiche.
L’impegno del Laboratorio di
Microbiologia è quello di dare risposte
affidabili ed in tempi rapidi per iniziare
precocemente una terapia specifica.
y Esame diretto del liquor
• Esame microscopico a fresco
• Esame con inchiostro di china
• Esame microscopico dopo
colorazione di Gram
• Ricerca antigeni solubili
y Mycobacterium tuberculosis
• Brucella spp.
• Mycoplasma spp.
• Treponema pallidum
• Borrelia burgdorferi
• Leptospira interrogans
Il laboratorio procederà a coltura su agar
sangue, agar cioccolato e tioglicolato
arricchito (per le prove in anaerobiosi). Nel
caso si sospetti una forma tubercolare, si
utilizzerà il Petragnani ed i terreni a più
rapida crescita.
Nella diagnostica microbiologica delle
meningiti è opportuno eseguire in parallelo
anche un’emocoltura.
Ovviamente nel caso si sospetti un’eziologia
micotica (soggetti immunodepressi e
pazienti neoplastici) si dovranno utilizzare
terreni specifici per i miceti.
y METODO AL LATTICE per Criptococcus
neoformans
y Si ricerca l’antigene capsulare polisaccaridico
sianel liquor (positività maggiore) sia nel sangue,
od inentrambi i materiali.
y Il test può essere positivo anche con coltura
y negativa.
y La determinazione della concentrazione è
y un’indicazione positiva dell’efficacia della
terapiaantimicotica.
Goodman et al.: New Eng.J. Of Med. 1971
y METODI AL LATTICE
y • Neisseria meningitidis ( gruppi A,B,C)
y • Streptococcus pneumoniae (83 differenti
y
y
y
y
y
sierotipi)
• Haemophilus influenzae sierotipo b
(∼ 98% delle infezioni nei bambini tra 3 mesi e 3
anni: molto frequente in USA, meno in Europa)
Possono essere ricercati altri batteri (E.coli K1,
Streptococcus agalactiae, in relazione al kit
impiegato)
¾ Antigeni microbici nel liquor: tecniche
elettroforetiche o di agglutinazione al lattice
o di coagglutinazione (utilizzando ceppi di
Staphilococcus aureus Cowan 1
¾ Test immunoenzimatici
¾ Limulus test
¾ Metodi PCR: amplificazione di singoli geni
degli agenti patogeni, anziché gli antigeni
da essi espressi
y La diagnosi di laboratorio si avvale della
valutazione dei parametri liquorali,
dell’esame microscopico diretto, della
ricerca degli antigeni e del genoma
dell’agente eziologico e di vari test indiretti
(ricerche anticorpali).
y La diagnosi strumentale si avvale dell’EEG e di
varie tecniche di diagnostica per immagini.
y Ai fini dei provvedimenti di terapia e profilassi
è sempre indispensabile una diagnosi
differenziale accurata.
y
TAC cranica se vi sono segni di aumento della
pressione intracranica
y
Rx del torace:
torace può mettere in evidenza un'area silente
di polmonite o ascesso polmonare
y
Rx del cranio/seni nasali e paranasali: può mettere in
luce un'osteomielite cranica, una sinusite paranasale
o una frattura del cranio
y
Più avanti nel decorso, TAC cerebrale,
cerebrale per esaminare
la possibilità di idrocefalo, ascessi cerebrali, emorragie
subdurali o empiema subdurale
y Età > 60 anni
y Immunodepressione
y Crisi epilettica recente
y Alterato stato di coscienza
y Papilledema
y Deficit neurologici focali
ƒ Una attenta anamnesi ed un accurato
esame obbiettivo possono identificare i
pazienti con rischio pressochè inesistente
di erniazione cerebrale;
ƒ La TAC cerebrale può generare una falsa
sicurezza, in quanto non sempre è in
grado di identificare i pazienti con
meningite che andranno incontro ad
erniazione
Sede di cura appropriata
y
Ricovero subintensivo con monitoraggio della
funzionalità cardiocircolatoria, renale, neurologica.
Misure generali
Terapia antibiotica appropriata
Terapia di supporto energica con sorveglianza
costante, riconoscimento immediato di convulsioni e
prevenzione di aspirazione esofagotracheale
y Terapia di ogni patologia coesistente
y Misure per prevenire l'ipotermia e la deidratazione
y
y
Neonati (< 3 mesi)
y Streptococco gruppo B o D,
y Escherichia coli e bacilli Gram-
18-50 anni
y Streptococcus pneumoniae
y Neisseria meningitidis
y Lysteria monocytogenes
y Streptococchi non-gruppo B
Adulti:
y
Streptococcus pneumoniae (3050%),
Haemophilus influenzae (1-3%)
Neisseria meningitidis (10-35%)
Bacilli Gram-negativi (1-10%)
Stafilococchi (5-15%)
Streptococchi (5%)
y
ceppi di Listeria (5%)
y
3 mesi-18 anni
y H. influenzae (48%)
y
y Streptococcus pneumoniae
y
(13%)
y Neisseria meningitidis
y
y
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
1200
1000
800
600
CASI
400
200
0
ANNO
Meningiti a
Percentuali
Liquor Torbido
Meningiti a
Percentuali
Liquor Limpido
Streptococcus
pneumoniae
40%
Tubercolare
10,6%
Neisseria meningitidis
20%
Virali accertate
6,4%
Staph. aureus
6%
Cryptococcus
neoformans
2,1%
Escherichia coli
4%
*Listeria
monocytogenes
4,2%
Haemphilus
influenzae
2%
Agenti non identificati
74,4%
Pseudomonas
aeruginosa
2%
Agenti non identificati
26%
y Età estreme
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
(neonati/anziani)
Immunodepressione
Traumi cranici aperti
Neurochirurgia
Otiti medie
Batteriemia
Endocardite
Rachicentesi o anestesie
spinali
Diabete
Neoplasie
Etilismo
y 40% da infezione delle
vie aeree superiori
y 10-15% otite media
y Somministrare antibiotici ev
y Scelta dell’antibiotico: dopo la diagnosi, in
attesa del colturale, si inizia una terapia
empirica sulla base della penetrazione
liquorale dei farmaci. Poi scelta in base
all’antibiogramma.
Età
Agenti più comuni
Terapia di prima
Alternative
scelta
0-4 sett
E.Coli, Strept. Agalactiae,
Ampicillina +
Cefotaxima +
Listeria Monocytogenes
gentamicina
ampicillina
Cefotaxima +
Ampicillina +
ampicillina
gentamicina
Ceftriaxone
Ampicillina +
E.Coli, Strept. Agalactiae e
> 4-12 sett
Pneumoniae, Listeria
Monocytogenes, Haemophilus
Infl.
>12 sett18 aa
> 18-50 aa
> 50 aa
Meningococco, Haemophilus,
Cloramfenicolo
Pneumococco
Meningococco, Pneumococco
Meningococco, Pneumococco,
Listeria, GRAM -
Ceftriaxone
Ampicillina o
benzilpenicillina
Ceftriaxone +
Cefrtiaxone +
ampicillina
cotrimosazolo
y Deve essere somministrata la prima dose di:
y Ceftriaxone 1 g EV o IM
Se si sospetta meningite meningococcica
quando:
y
y
y
Il soggetto è giovane
Presenta rash
Contatto con un caso di meningite
meningococcica negli ultimi 10 giorni
(L’indicazione appare ragionevole solo nella
meningite meningococcica perché può
avere un decorso rapidamente fatale)
(Rosentein NEJM)
y
Convulsioni (20-30% durante il decorso della malattia)
y
Deficit neurologico focale
y
Paralisi dei nervi cranici (III, VI, VII, VIII) 10-20% dei casi,
di solito scompare entro poche settimane
y
Perdita uditiva neurosensoriale (10% nei bambini)
y
Sequele nello sviluppo neurologico (lieve deficit di
apprendimento nel 30% dei casi)
y
Idrocefalo ostruito
y
Versamento subdurale
Peggiorano la prognosi
Mortalità totale del 14%
H. influenzae 6%
y Neisseria meningitidis
10,3%
y Streptococcus
pneumoniae 26,3%
y
y Coma
y Convulsioni
y Alcolismo
y Età avanzata
y Infanzia
y Diabete mellito
y Mieloma multiplo
y Trauma cranico
y Idrocefalo (di solito comunicante) per
obliterazione dei forami ventricolari e per
ipersecrezione di liquor. Ne consegue dilatazione
ventricolare e delle cisterne basali Î atrofia
cerebrale. Più frequente nel neonato e nel
lattante
y Ipoacusia per neuriti del VIII o per interessamento
dell’organo del Corti; labirintite con disturbi
dell’equilibrio
y Cecità per neurite del nervo ottico, iridocoroiditi,
atrofia del nervo ottico in caso di idrocefalo
cronico
y Paralisi dei n.c. (soprattutto VI)
y Aracnoiditi adesive (idrocefalo esterno)
y Deficit psichici (adulti)
y Disturbi motori di tipo paretico (emiplegie) per
necrosi neuronale o vasculite obliterante
y Convulsioni, fino al grande male (?)
y Diabete insipido
Deve essere iniziata il più presto possibile,
preferibilmente entro 24 ore dalla identificazione
del caso indice (A-III)
y Va limitata a chi ha avuto un contatto stretto (<2
metri) e prolungato con l’ammalato nei 7 giorni
precedenti l’esordio della malattia:
y conviventi
y persone che frequentano regolarmente
(quotidianamente) il domicilio del malato
y colleghi di lavoro che condividono la stessa
stanza
y contatti scolastici (stessa classe)
y operatori sanitari esposti direttamente e senza
di mascherina alle secrezioni del malato.
y
¾Ciprofloxacina
y solo adulti: 500 mg in dose unica
¾Rifampicina
y adulto: 600 mg x 2 ad die per 2 gg
y bambino >1 m: 10 mg/Kg al dì per 2 gg
<1 m: 5 mg/Kg al dì per 2 gg
¾Ceftriaxone
y adulto e gravide: 250 mg im in dose unica
y bambino <15 aa: 125 mg im in dose unica
N Engl J Med 351;18 www.nejm.org october 28, 2004
y Classic symptoms and signs of bacterial
meningitis were present in a large proportion of
patients.
Headache occurred in 87 percentof episodes,
y neck stiffness in 83 percent,
y fever in 77 percent,
y change in mental status (defined by a Glasgow
Coma Scale score below 14) in 69 percent.
y
y Only 44 percent of episodes were characterized
by the classic triad of fever, neck stiffness, and a
change in mental status
y advanced age
y Presence of otitis or sinusitis
y absence of rash
y heart rate of more than 120 beats per minute
y low score on the Glasgow Coma Scale
y Cerebrospinal fluid white-cell count of fewer
than 1000 per cubic millimeter
y Positive blood culture, an elevated erythrocyte
sedimentation rate
y Reduced platelet count
Arthritis is a common manifestation (7%) in patients
with community-acquired bacterial meningitis.
y Functional outcome of arthritis in bacterial meningitis
is generally good because meningococcal arthritis is
usually immune-mediated, and pneumococcal
arthritis is generally less deforming than
staphylococcal arthritis.
y Additional therapeutic measures should be
considered if clinical course is complicated by
arthritis. In patients with infectious arthritis prolonged
antibiotic therapy is mandatory.
y
90-5% neonati
925-40% bambini
915-30% adulti.
Colonizza il tratto nasofaringeo.
Il meningococco passa
attraverso le cellule per
pinocitosi e non per spazi
intercellulari.
Dà edema vasogenco,
vomito non alimentare,
petecchie cutanee
generalizzate, stato tossico
endogeno.
y Neisseria meningitidis è un microrganismo
Gram negativo, di diametro di 0,6-0,8 μ,
disposto a diplococco, aerobio, capsulato.
y In base agli antigeni capsulari si distinguono i
seguenti sierogruppi (che a loro volta
comprendono dei sierotipi): A, B, C, D, X, Y,
Z, W 135, 29 E, H, I, K, ed L di cui i sierogruppi
A, B, C, W 135 e Y sono i più importanti dal
punto di vista epidemiologico.
Stephens DS et al, Lancet 2007, 369:2196-210
Poiché i Meningococchi sono
estremamente labili nell’ambiente esterno e
vanno facilmente incontro ad autolisi,
l’isolamento può essere difficoltoso ed in
ogni caso richiede sempre terreni di coltura
molto ricchi di cui il prototipo è l’agar
cioccolato, ma particolarmente utile il
Thayer Martin (arricchito di emoglobina) in
presenza di una concentrazione di CO2
intorno al 5%.
All’esame batterioscopico, i Meningococchi
appaiono come cocchi Gram-negativi,
disposti a coppia, intra ed extracellulari, ma
soprattutto intracellulari (0,6-0,8 μ di
diametro).
È la più frequente meningite batterica nella
maggior parte del mondo, con esclusione
degli USA, dove prevale H. influenzae.
Forme sporadiche: soprattutto sierotipi di
gruppo B e C
Forme epidemiche:
epidemiche soprattutto bambini <5aa.
Andamento stagionale: fine inverno- inizio
primavera. Sierotipi di gruppo A
In generale, i portatori sani rappresentano il
5% della popolazione; se essi superano il 20%
epidemie favorite dal sovraffollamento e dalla
promiscuità.
Secondo il CDC di Atlanta uno stato epidemico di
meningite è caratterizzato da almeno 6-8 casi di
malattia per 100.000 abitanti.
Al di sotto di questi valori si deve parlare di stato
endemico, che mediamente è caratterizzato da 1-2
casi/100.000 abitanti. Inoltre la probabilità di
osservare casi secondari a quello indice è stimata
intorno ad 1 caso su 250.
Nella casistica italiana il numero di casi secondari di
malattia è ≤ 2% di quelli notificati.
Negli ultimi anni si sono riscontrate alcune differenze
nel comportamento epidemiologico dei
Meningococchi.
Le principali riscontrate in Europa sono le seguenti:
a) per quanto concernono i classici due picchi di
incidenza: il primo in età prescolare ed il secondo
nell’adolescenza, nel caso di quest’ultimo l’età è
andata progressivamente aumentando da 15-19
anni fino a 20-25.
b) a causa della diffusione del vaccino antiMeningococco C si sta riscontrando una
tendenziale prevalenza del sierogruppo B. Tale
fenomeno non è del tutto negativo, in quanto tale
sierogruppo generalmente causa una percentuale
di casi fatali più bassa.
Sono ignote le cause per cui alla colonizzazione
del rino-faringe solo i pochi soggetti fa seguito
la batteriemia e quindi lo sviluppo di malattia.
Ipotesi:
y Presenza di ceppi avirulenti
y Ab battericidi indotti da Ag di altri microorganismi
capaci di attività crociata
y La colonizzazione del rino-faringe è impedita dalla
presenza di IgA diretti contro i polisaccaridi
capsulari. Tali Ab stimolano la fagocitosi.
Le proteasi extracellulari, inibendo l’attività delle
IgA, favoriscono la colonizzazione e la possibile
batteriemia.
Patogenesi
FONTE:
FONTE malati, portatori sani
Microaerosol
Prime vie aeree
COLONIZZAZIONE
BATTERIEMIA
(poche ore, intermittente)
(Sepsi)
MENINGI
Spesso preceduta da faringite acuta: angina
eritematosa spesso non diagnosticata (diagnosi
solo con isolamento del meningococco mediante
tampone rinofaringeo)
INCUBAZIONE:
INCUBAZIONE 24-72 h
ESORDIO:
ESORDIO brusco, con rapido instaurarsi della
sindrome meningitica, con febbre elevata.
Eruzione cutanea di tipo petecchiale (60% dei
casi) con lesioni a capocchia di spillo, che si
sviluppa in senso centrifugo. Più raramente
purpurica. Espressione di focolai di endotelite dei
piccoli vasi del derma.
Herpes labialis, generalmente in 2a-3a giornata
Fortemente influenzati dalla tempestività
dell’antibiotico-terapia mirata.
Migliorano prima di tutto le condizioni psichiche.
In era pre-antibiotica la mortalità era superiore al
50% ed erano frequenti importanti reliquati.
y Forme a pronta guarigione (entro la 2a
settimana)
y Forme a lenta guarigione
y Forme rapidamente mortali (3° giorno)
y Forme prolungate mortali
Puntura lombare
Pressione del liquor: aumentata (>18 cmH2O)
y Aspetto: ad “acqua di pasta”
y Cellule: pleiocitosi neutrofila (1000-100.000
cell/mm3; 90-95% neutrofili)
y Iperproteinoracchia
y Riduzione dei cloruri
Î In presenza di importante edema cerebrale,
possibile comparsa di ernia cerebellare in seguito
alla puntura lombare.
y
Diagnosi
Esame batterioscopico diretto del centrifugato:
Dopo colorazione con blu di metilene o colorazione
di Gram.
y Il meningococco può essere intracellulare o libero
per lisi della cellula parassitata.
y A causa di un pre-trattamento antibiotico i
meningococchi possono non essere più visibili.
y
Ricerca degli antigeni meningococcici (RIA, ELISA,
controelettroforesi, test al lattice)
Emocoltura
Coltura del liquor e del tampone rino-faringeo
Esami ematici:
y
y
y
Ï VES
leucocitosi neutrofila
Ï LDH liquorale
y
y
y
y
y
Brivido intenso e rapida elevazione della febbre
Artromialgie
Esantema purpurico Î soffusioni emorragiche Î escare
necrotiche Î ulcere (porpora meningococcica
gangrenosa)
Localizzazioni metastatiche (piartriti, pericarditi, ecc.)
C.I.D.
y
y
y
y
y
y
y
Ð PA, polso piccolo e filante, cianosi, tachipnea, Ð diuresi
PT e PTT allungati
Ð fibrinogeno
Piastrinopenia
Schistociti nello striscio periferico
FDP aumentati nel siero e nelle urine
Shock endotossico a rapida insorgenza
NB: LA LOCALIZZAZIONE MENINGEA PUÒ SPESSO MANCARE
Manca la meningite e colpisce soprattutto i bambini
con erà inferiore ai 5 anni.
Non solo da meningococco (anche in seguito a ustioni,
infezioni, sepsi da germi capaci di produrre
endotossine, traumi).
È una necrosi emorragica delle surrenali provocata da
una endoarterite obliterante seguita da trombosi
bilaterale delle vene surrenaliche Î collasso
cardiocircolatorio irreversibile.
Quadro di sepsi fulminante.
È una diagnosi esclusivamente anatomo-patologica.
y L’aumento del numero dei portatori accresce il
rischio di diffusione delle più gravi
meningococcie.
y Stato di semplice portatore a livello delle alte vie
respiratorie: può essere sano o presentare
manifestazioni rinofaringitiche.
y Meningite meningococcica: incubazione 2-4
giorni → fino a 10. Esistono forme con diverso
livello di acuità, anche con prevalenza di stato
settico.
y Sindrome di Waterhouse-Friederichsen (W.F): è
una forma settica fulminante.
Denuncia e isolamento dei malati
y Identificazione dei portatori fra i contatti dei malati:
y
y Tutti coloro che nei 10 giorni antecedenti la sintomatologia
hanno avuto contatti prolungati con il caso indice
y Ciprofloxacina 500 mg in monosomministrazione
y Rifampicina 600 mg x 2 per 2 giorni (bonifica il 90% dei portatori
sani)
1/3 dei casi secondari compare entro 5 giorni dal caso indice.
y
Vaccinazione (facoltativa in Italia): vaccino
polivalente con polisaccaridi capsulari A e C; per il B
non è possibile il vaccino perché la capsula è
incostante. Raccomandabile per chi si reca in zone
iperendemiche (copertura nell’adulto >1 anno) e nei
bambini <5 anni di età nelle zone di rischio.
¾ Massima tempestività
•
Penicillina G: 30-50 MU/die ev
•
CAF: 0.5 g x 2/die ev
•
Ampicillina, cefalosporine di III generazione,
Antiedemigeni
y mannitolo
y cortisonici
y
Per coloro che abbiano avuto contatti prolungati e
diretti con pazienti meningococcemici da 10 giorni
prima della comparsa dei sintomi.
y
La profilassi va iniziata immediatamente senza
attenderel’eventuale positività delle prove di
isolmento dei batteri dal rinofaringe:
RIFAMPICINA
(per 2 giorni)
• Adulti: 600 mg x 2
• Bambini > 1 anno: 10 mg/kg
• Bambini < 1 anno: 5 mg/kg
Alternative alla rifampicina:
y ciprofloxacina: 500 mg x 2 (5 giorni)
y ceftriaxone: 250 mg im in dose unica (bambini <
15 anni: 125 mg im)
ISOLAMENTO DEL MALATO PER 48 ORE
DALL’INIZIO DEL TRATTAMENTO
ANTIBIOTICO.
y Vaccini disponibili: monovalenti (da polisaccaride
capsulare A o C), bivalenti (da polisaccaride A e C) o
quadrivalenti (A,C,Y, W135), in im o sc.
y Richiamo ogni 3-5 anni
CHI VACCINARE?
y In alcune nazioni è effettuata regolarmente all’ingresso in
comunità chiuse
y In Italia obbligo per le reclute
y Soggetti venuti a contatto con malati entro 5 giorni dal
contatto.
y Viaggiatori diretti in aree iperendemiche
y
y
y
y
Soggetti con deficit dei fattori terminali del
complemento (C5-C9)
Carenza di C3 e properdina
Asplenia anatomica o funzionale
Positività per HIV.
y sordità, spesso bilaterale e permanente (compromissione
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
componente uditiva VIII)
disturbi dell’equilibrio (compromissione componente vestibolare
dell’ VIII – generalmente tali fenomeni si risolvono nel tempo per
meccanismi compensatori)
strabismo e difficoltà di accomodazione (compromissione dei
nervi oculomotori)
paralisi flaccide e spastiche
idrocefalo
iridocicliti
atrofia acuta e pregressiva del nervo ottico - cecità
emorragie cerebrali e fenomeni trombotici - tromboflebite del
seno cavernoso.
endocarditi e pericarditi
focolai broncopneumonici
alterazioni della concentrazione e della memoria, del carattere e
della personalità
gravi alterazioni intellettive.
Caso clinico
y B.S. 60 aa
y Pensionata, baby sitter per passione
y Ipertensione arteriosa in trattamento
y In data 11/03/07 comparsa di febbre
elevata trattata con Ciprofloxacina, su
indicazione del medico curante
y In data 15/3/07 la paziente riferisce cefalea
prima di recarsi a dormire
y Alle ore 23.00 la pz è poco risvegliabile
y Viene condotta in PS dai famigliari
y
In PS:
y
y
y
y
y
stato soporoso, non risvegliabile, GCS= 8
rigor nucalis
pupille miotiche iporeagenti
deficit del n.faciale di sx con deviazione dello sguardo
a destra
Esami ematochimici
y Leucocitosi neutrofila (GB=28000cell/mmc);
y TC encefalo senza mdc:
mdc “Ipodensità della
sostanza bianca frontale bilaterale che
interessa anche le capsule esterne ed il
braccio anteriore della capsula interna ds, di
possibile significato ischemico cronico”
y Rx del torace:
torace “In unica proiezione A.P. a
paziente supino. Non sono evidenziabili
addensamenti parenchimali a focolaio.
Presenza di stria disventilativa alla base
polmonare dx.”
y Viene inviata in malattie infettive nel
sospetto di meningite
y All’ingresso in Reparto la pz è in stato
comatoso, normotesa, T=37 °C, risvegliabile
solo agli stimoli dolorosi, presenta marcato
rigor nucalis e segno di Brudzinski
y Paresi del nervo faciale di sx
y Si esegue rachicentesi in urgenza in
posizione seduta previa sedazione con
midazolam 5 mg per stato di agitazione
y Si eseguono emocolture
y Si posiziona catetere vescicale
- Esame chimico-fisico del liquor:
y
y
y
y
y
y
y
y
Colore: paglierino
Aspetto: torbido
Proteine totali: 846 mg/dl
(12 - 60)
Glucosio: <20 mg/dl
Cloruri: 104 mEq/L
(115-132)
Cellule: 712/mmc
Sedimento:lgranulociti neutrofili e cellule mononucleate, tappeto di emazie
LCR-lattato: 187 mg/dl (5-24)
- Esami ematochimici: GB= 31000, N=90%; fibrinogeno=982 mg/dl; VES=72
mm/h; PCR= 9,85 mg/dl
- Ricerca di Ag batterici su liquor positiva per Ag S. pneumoniae
- Esame colturale del liquor: riscontro di S.pneumoniae (referto
dopo 48 ore)
- Emocolture negative
- Si imposta terapia con:
CEFOTAXIME 3g x 4/die ev
AMPICILLINA 4g x 3/die ev
DESAMETASONE 16 mg/die ev (sospeso il 26/03)
y Il 16/3 presenta crisi ipertensiva (200/180), si somministrano
y
y
y
y
y
nitroderivati ev
Per comparsa di respiro di Cheyne-Stoke ed episodi di
bradicardia (FC=40 bpm) si contattano i rianimatori e la
paziente viene trasferita in TIPO
Il decorso in TIPO è caratterizzato da miglioramento
neurologico (GCS=15/15), sfebbramento e paramentri
emodinamici stabili.
Il 19/3 viene nuovamente trasferita nel Reparto di Malattie
Infettive.
La pz è cosciente ma disorientata nel tempo e nello spazio,
persiste sfumato deficit del n faciale sx.
Negativa l’obiettività polmonare. Mantiene Ossigeno terapia
a 2 lt/min intrapresa in TIPO
y Dal 19/3 si prosegue terapia antibiotica con il solo Cefotaxime,
vista la positività per S.pneumoniae dall’esame colturale del
liquor.
y Per valutare focus infettivo di partenza si eseguono ulteriori
accertamenti:
- Nuovo Rx del torace: permane stria disventilativa
sovrabasale dx.
- Ecocardio T-T:nulla da segnalare
- Urinocoltura: negativa
- Visita ORL per riferiti acufeni: non segni di flogosi
Dal 21/3 la paziente si sfebbra completamente
y Per lo stato confusionale viene richiesta valutazione
neurologica: “deficit parziale del n. faciale a sx. Null’altro
nell’e.o da segnalare. Lo stato confusionale può essere
compatibile con stato post-comatoso”
Viene impostata terapia anticomiziale con Carbamazepina.
Vengono comunque consigliati EEG e RM encefalo per escludere
sofferenza parenchimale.
y EEG del 21/03: sofferenza lenta nelle regioni frontali
y
y Si richiede RM (17/4): “si apprezza migliore rappresentazione degli
spazi liquorali periferici della base e delle convessità. invariata
ipodensità della sostanza bianca frontale bilaterale estesa al braccio
anteriore della capsula interna ed esterna da entrambi i lati”.
y In data 03/04 si sospende la terapia antibiotica dopo due
settimane e si dimette la paziente per quadro clinico
migliorato (pz orientata nel tempo e nello spazio, permane
deficit lieve del n.faciale sx).
y Si affida ai neurologi il proseguimento diagnostico per le cure
del caso.
0-5% neonati < 1 mese
y 10-20% bambini 1-15 anni
y 40-50% adulti > 15 anni.
y
Tipico agente di
meningite purulenta. Si
può trovare un focolaio
di polmonite associato.
y
y
y
5% neonati
40-60% bambini
2-4% adulti.
E' frequente nei bambini della
prima e seconda infanzia.
La vaccinazione contro l'emofilo
non è obbligatoria ma è
raccomandata.
L'emofilo dà sequele quali
convulsioni, idrocefalo, sordità. E'
un microrganismo capsulare. La
capsula è un fattore essenziale
per la capacità invasiva.
L'emofilo sierotipo B è quello
coinvolto nelle meningiti
purulente. I batteri guadagnano
l'accesso allo spazio sub
aracnoideo per via
intercellulare.