MENINGITI E ENCEFALITI
• Processi infiammatori (di regola infettivi) che
interesano primariamente le meningi o il
parenchima cerebrale
• Le meningiti sono dovute soprattutto a batteri (le
più acute e gravi) ma anche a virus, BK, miceti,
spirochete (subacute)
• Le encefaliti sono dovute a numerosi virus
Alle nostre latitudini soprattutto HSV-1 e HIV. In
altre aree soprattutto ARBO virus.
Possono essere dovute a cause post-infettive:
encefalomielite acuta disseminata
Meningite batterica : Definizione
Processo patologico infiammatorio acuto a carico
delle
leptomeningi
(aracnoide,
spazio
subaracnoideo e pia madre).Alcuni batteri riescono
ad attraversare con relativa facilità la barriera
emato-liquorale.
Incidenza
L’incidenza annuale negli USA è di 4-6 casi 100.000
abitanti (>16aa). L’80% di questi è causata da
Pneumococco (55%) e Meningococco (25%).
Meningiti Batteriche : Clinica
Quasi tutti i pazienti con meningite presentano almeno
2 di questi sintomi:
 Cefalea
 Febbre alta
 Rigor nucalis (talvolta assente negli anziani) o altri
segni di irritazione meningea
 Alterazioni dello stato di coscienza.
 Crisi epilettiche
Diagnosi: esami ematochimici
Leucocitosi neutrofila: 10.000 e 30.000/mm3.
Raramente leucociti >40.000/mm3 o molto
raramente nella norma.
Diagnosi: rachicentesi
 Liquor torbido (“a vetro smerigliato”, verde nelle
infezioni da Pseudomonas, giallo sieroso nelle
micotiche…).
 Ipertensione liquorale (200-500 mmH2O).
 Pleiocitosi :100-100.000/mm3, Neutrofilia (80-95%),
molto raramente pleiocitosi linfocitaria. In rari casi vi
è solo un lieve aumento dei leucociti (5-10%; indice
prognostico sfavorevole). N.B. N° di cellule è
proporzionale allo stato immunitario.
 Iperproteinorrachia (> 50mg/dL).
 Ipoglicorrachia (< 20mg/dL; < 40% glicemia).
Profili liquorali nelle meningiti
Cellule/mm3
(n. <5 linfociti)
Proteine (g/L)
(n <40 mg/100 ml)
100-1.000
Glucosio
(n 50% del sangue)
Batteriche
100-100.000
Granulociti
<40% sangue
TBC, Miceti,
(Carcinomatosi)
10-1.000
Linfociti
100-1.000
<40% sangue
Virali, Lue
50-500
Linfociti
40-100
50% sangue
Meingiti batteriche : diagnosi
batteriologica
•
•
•
•
Liquor-coltura ed emocoltura
Batterioscopica
Ricerca antigeni batterici
Ricerca DNA batterici con PCR
Meningiti Batteriche Eziologia
• M. sporadiche dell’adulto (giovani e anziani):
Pneumococco, Meningococco, Haemophilus
Influenzae, Listeria m.
• M. Immunodepresso : Listeria monocytogenes,
Pseudomonas a., Criptococcus neoformans
• M. da trauma, NCH, Fistole, otogene: pneumocco,
Stafilococco a., Pseudomonas a., Enterobatteri,
miceti
• M. del neonato : Enterobatteri, Gram- , Stafilococco
a.
Diagnosi: neuroimaging
E’ necessario eseguire TAC o RM cerebrale
prima della rachicentesi se:
 Segni di IPE endocranica
 Segni neurologici focali (no paralisi nc)
 Alterazione stato di coscienza (GCS <10)
 Stato di severa immunosoppressione
 Crisi epilettiche di prima insorgenza
 Diagnosi differenziale con altre patologie.
Complicanze
Epilessia
(flogosi corticale)
Idrocefalo
(ostruzione deflusso liquor)
Erniazione
transtentoriale
(edema o idrocefalo)
Infarto (a/v)
(arterite settica/obliterante)
Sepsi
Meningococcica
Altre complicanze
Deficit neurologici focali
Ottavo nc
Terzo nc
Afasia
Emiparesi
Compromissione cognitiva
Sistemiche
Insufficienza cardiaca (endocardite/miocardite)
Iponatremia (SIADH)
CID, sindrome di Waterhouse-Friderichsen,
Insufficienza renale acuta, polmone da shock
Principi di terapia
E’ indicato iniziare la terapia antibiotica (antibiotici con attività
battericida e non batteriostatica) quanto prima possibile.
Procrastinare la terapia anche solo di alcune ore può avere
effetti negativi sulla prognosi. Talora, quindi, vi può essere
l’indicazione ad iniziare la terapia prima dell’esecuzione di
indagini di neuroimaging e in rari casi prima dell’esecuzione
della rachicentesi.
La ricerca del meningococco su liquor risulta negativa entro
due ore dall’inizio della terapia antibiotica, mentre per il
pneumococco sono necessarie almeno 4 ore dall’inizio
della terapia.
Mortalità del 5-10%, più alta per le forme iperacute di m. da
meningococco
Principi di terapia empirica
Forme acquisite in comunità
Età 16-50aa
Meningococco, pneumococco (+ )
 Vancomicina (Vancocin) 15mg/Kg/8-12h ev
 Ceftriaxone (Rocefin) 2g/12h o Cefotaxime
(Zariviz) 2g/4-6h ev
Principi di terapia empirica
Forme acquisite in comunità
Età >50aa
Pneumococco, meningococco,
listeria m., gram negativi (+ )
 Vancomicina (Vancocin) 15mg/Kg/8-12h ev
 Ceftriaxone (Rocefin) 2g/12h o Cefotaxime
(Zariviz) 2g/4-6h ev
 Ampicillina (Amplital) 2g/4h ev
Principi di terapia specifica
Pneumococco
Prima scelta
Seconda scelta
CFS 3a generazione
Cefepime (Cepim) 2g/8h
(Ceftriaxone/Cefotaxime) Meropenem (Merrem) 2g/8h
Se MIC CFS 1.0mg/L
Vancomicina + CFS 3a
Gatifloxacina* (Tequin) 400mg o
Moxifloxacina* (Avalox) 400mg/24h
Se MIC CFS 3a 2.0mg/L
Aggiungere Rifampicina (Rifadin) 600mg/12-24h
*Disponibile solo formulazione per os.
Principi di terapia specifica
Meningococco
Prima scelta
Seconda scelta
CFS 3a generazione
(Ceftriaxone/Cefotaxime)
Gatifloxacina/Moxifloxacina o
Meropenem
Listeria Monocytogenes
Prima scelta
Seconda scelta
Ampicillina
Meropenem
Principi di terapia specifica
Streptococco gruppo B
Prima scelta
Seconda scelta
Ampicillina
CFS 3a generazione
(Ceftriaxone/Cefotaxime)
Enterobacteriacee
Prima scelta
Seconda scelta
CFS 3a generazione
(Ceftriaxone/Cefotaxime)
Ciprofloxacina ° o
Ampicillina o
Meropenem o
Aztreonam*
°(Ciproxin) 400mg/8h *(Primbactam) 2g/6h
Principi di terapia specifica
Pseudomonas Aeruginosa
Prima scelta
Ceftazidime* o Cefepime
Gentamicina°
Seconda scelta
Aztreonam o
Ciprofloxacina o
Meropenem
*(Spectrum) 2g/8h
°(Gentalyn) 1.7mg/Kg/8h in 250cc di glucosata al 5%
Principi di terapia specifica
Haemophilus influenzae -lattamasi negativo
Prima scelta
Seconda scelta
Ampicillina
CFS 3a generazione
(Ceftriaxone/Cefotaxime) o
Cefepime o
Fluochinolonico
Haemophilus influenzae -lattamasi positivo
Prima scelta
Seconda scelta
CFS 3a generazione
(Ceftriaxone/Cefotaxime)
Cefepime o
Fluochinolonico
Durata terapia
Meningococco
7gg
Pneumococco ed Haemophilus i.
14gg
Listeria m., Streptocco B,
Enterobateriacee e Pseudomonas A.
21gg
Terapia cortisonica
Indicazioni
Azione antiflogistica (riduce il rilascio di citokine, la sintesi di
TNF- e IL-1, l’attività citossica macrofagica).
Azione antiedemigena (riduce la produzione di PG e PAF,
riduce la produzione ON sintetasi).
Esistono diversi studi che hanno dimostrato che l’impiego di
terapia steroidea nelle meningiti batteriche migliora la
prognosi.
Terapia cortisonica
Controindicazioni
Pretrattamento con antibiotici ev
Ipersensibilità agli steroidi
Trauma cranico recente (1 mese)
Shunt liquorale
Terapia cortisonica
Deve essere somministrata prima della prima dose
di antibiotico o in concomitanza con questa.
Desametasone (Decadron)
10mg ogni 6 h per 4 giorni
Shock settico
Idrocortisone (Flebocortid) 50mg/24h per 4gg
Trasferimento in TI
Indicazioni
 GCS < 10
 Shock settico/CID
 Deterioramento delle condizioni neurologiche
 Presenza di infiltrati polmonari
 Crisi epilettiche ripetute
Meningococco
Neisseria Meningitidis, diplococco gram
negativo, di cui sono stati identificati i seguenti
sierogruppi: A, B, C, X, Y, Z, W-135, L.
La trasmissione avviene per via aerea.
Incubazione generalmente <4gg (range 110gg). La contagiosità del malato cessa 24h
dopo l’inizio di terapia antibiotica.
Esiste la possibilità che il meningococco
alberghi nel rinofaringe senza che si manifesti
la malattia.
Meningite meningococcica
L’infezione di solito causa soltanto una rinofaringite
acuta o infezione subclinica delle vie respiratorie.
Una piccola percentuale di soggetti sviluppa la
meningite.
Patologia acuta ad esordio improvviso, caratterizzata
da iperpiressia, cefalea intensa, rigor nucalis,
nausea, vomito e spesso anche esantema (all’inizio
orticarioide e successivamente maculopapulare).
Esistono forme a decorso fulminante con porpora,
CID, coma che hanno un esito fatale in poche ore.
Meningite meningococcica
Epidemiologia
Incidenza maggiore in inverno e primavera.
In Italia l’incidenza è bassa 3-6 casi/1.000.000
ab (in Europa 14.5).
La malattia colpisce soprattutto la prima
infanzia, ma anche bambini e giovani adulti
(soprattutto condizioni di sovraffollamento
come caserme, scuole, discoteche).
Meningite meningococcica
Diagnosi
Identificazione del microorganismo nel liquor o nel
sangue (es. batterioscopico, coltura, test al
lattice per antigeni della capsula).
Se tale indagine è negativa si può ricorrere
all’impiego di PCR su liquor per la ricerca di
materiale genetico meningococcico.
Chemioprofilassi
Viene effettuata per le persone ad alto rischio:
 Contatti conviventi
 Contatti di asili nido o scuole materne che abbiano
condiviso le stoviglie.
 Esposizione tramite baci,
spazzolino da denti, posate.
 Soggetto
che
frequentemente
paziente indice.
ha
nella
condivisione
di
mangiato
o
dormito
stessa abitazione del
 Contatti non protetti durante IOT o respirazione BB.
La chemioprofilassi va effettuata
dall’ultimo contatto con il caso.
entro
48
h
Chemioprofilassi
Non va effettuata per soggetti a basso
rischio:
 Contatto casuale
 Contatto indiretto (contatto
persona ad alto rischio)
con
una
 Personale di assistenza non esposto alle
secrezioni orali del paziente.
Chemioprofilassi
Prima scelta
Rifampicina (Rifadin) 10mg/Kg/12h per 2gg
(nei lattanti <1 mese dose dimezzata).
Altri farmaci
Ceftriaxone: 125mg im <12aa; 250mg im
>12aa. Anche in gravidanza.
Ciprofloxacina: 500mg per os in dose singola
(>18aa, No in gravidanza).
Immunoprofilassi
Si tratta di un vaccino non obbligatorio (rischio di
acquisire la malattia nel nostro paese molto
basso), disponibile solo per prevenire la malattia
da meningococco di gruppo C (polisaccaride adeso
ad una proteina che induce memoria immunitaria
oltre allo sviluppo di anticorpi in breve periodo).
Dall’età di due anni è disponibile un vaccino
contenente i soli polisaccaridi della capsula dei
sierogruppi A, C, Y, W-135. Lascia un’immunità di
breve durata.
Purtroppo non è stato ancora realizzato un vaccino
contro le infezioni del sierogruppo di tipo B (il più
frequente nel nostro paese).
(N Engl J Med 2006; 354:44-53)
Meningite TBC
• Colpisce: 1) Bambini durante la fase iniziale
dell’infezione 2) Adulti con forme polmonari
croniche non curate (extra-comunitari,
tossicodipendenti) 3) Anziani con riattivazioni di
malattia
• E’ una meningite sub-acuta con prodromi vaghi
(febbre,malessere, astenia) che perdurano per
settimane o mesi
• Sintomi conclamati : cefalea, torpore psichico,
febbre, rigor nucale, paralisi di nervi cranici
(oculomotori, faciale),idrocefalo
• Mortalità: molto alta >30% (frequente ritardo
della diagnosi!), frequenti esiti neurologici
Meningite TBC: diagnosi e terapia
• Liquor : xantocromico, 10-200 linfociti/mm3,
proteine molto alte, glucosio molto basso. Ricerca BK
con batterioscopia (Z-N), coltura, PCR
• Segni sistemici di TBC: Quantiferon, Mantoux,
Xgrafia o TAC torace, linfonodi, es. urine, espettorato
• Terapia : 4 antibiotici anti-BK a dosi alte
(isoniaziade,rifampicina, pirazinamide, etambutolo)
steroidi. Almeno 2 mesi poi 2 antibiotici
• Esiti : elevata mortalità (>30%), idrocefalo,
paraplegia, epilessia, paralisi NC
Meningite da Criptococcus
neoformans
• E’ frequente in soggetti immunodepressi: AIDS, neoplasie
radio-chemiotrattate, terapie immunosoppressive, sarcoidosi,
diabete
• Esordio sub-acuto con quadro clinico e liquorale simile alla
meningite TBC
• Il criptococco è visibile nel liquor con colorazione con
inchiostro di China. Un test ELISA dimostra antigeni della
capsula, spesso positiva anche la coltura
• La terapia con antimicotici (Amfotericina B, Flucitosina,
fluconazolo) è efficace, ma la malattia tende a recidivare se
persiste l’immunodeficenza
Meningiti virali
• Meningiti “asettiche” o “a liquor chiaro” o “linfocitarie benigne”
• Sono causate da molti virus: Coxackie, ECHO, HSV-2,
parotite, v. Toscana, HIV (fase iniziale)
• Quadro clinico: febbre, cefalea, irritazione meningea, stato
confusionale, paresi N. oculomotori. I segni clinici possono
essere molto lievi e migliorano in pochi giorni. Si
accompagnano a segni di infezione virale: esantema,
faringite, simil-influenza, gastroenterite, H.labialis, leucopenia
• Liquor: >Linfociti, >lieve proteine, glucosio normale.
• Diagnosi ricerca anticorpi su liquor e su siero, con aumento
del titolo di 4x nelle 2 settimane seguenti; PCR su liquor
Meningiti simil-virali da spirochete
• Un quadro liquorale simile alle meningiti virali è
presente nelle meningiti: 1) da Spirochete (sifilide
secondaria), 2) Borrelia (da zecche, Malattia di
Lyme ), 3) Leptospira ( da contatto con urine di
animali infetti, con ittero e insuff. renale)
• I disturbi (cefalea, torpore, febbre, paralisi NC)
sono sub-acuti
• I test sierologici in tali meningiti sono specifici
• L’infezione da Borrellia è endemica in alcune aree
(il test sierologico può quindi essere positivo per
un’infezione pregressa)
Encefaliti
• In Italia l’encefalite dell’adulto più comune è da
HSV-1
• Il virus si diffonde dal ganglio di Gasser alle meningi
per via nervosa e quindi ai lobi temporali
• Istologicamente si osservano segni infiammatori
(infiltrati linfocitari perivascolari), con necrosi della
corteccia dei lobi temporali. I virus sono visibili in
forma di corpi inclusi endonucleari
• Nelle forme gravi l’infiammazione determina un
importante edema che può determinare un effetto
massa del lobo temporale
Encefalite erpetica
• Incidenza 3 casi/100.000 /anno. Sono colpiti individui
giovani e anziani. Spesso coincide con recidiva di
herpes labialis: Nei neonati è frequente l’encefalite da
HSV-2.
• Clinica: disturbi del comportamento simil-schizofrenici,
amnesia, confusione mentale, torpore fino al
coma,afasia, crisi epilettiche, febbre
• Andamento: sub-acuto (giorni)
• Decorso: senza terapia elevata mortalità e invalidità
residua
Encefalite erpetica
• Liquor: segni infiammatori a tipo meningite linfocitaria, spesso
con bande oligoclonali, PCR per HSV-1 positivo
• Imaging : RMN dimostra dopo 48 h alterazioni di segnale in T2
e DP alla base dei lobi temporali (di regola con netta
prevalenza da un lato). Le alterazioni TAC sono molto più
tardive (lesioni necrotiche)
• EEG : alterazioni molto precoci con onde lente (Delta) e/o
punte sulle regioni temporali
• Sierologia : aumento di 4 volte del titolo anticorpale nel liquor
in 2-3 settimane
• Diagnosi differenziale: ADEM, altre encefaliti virali
,encefalopatie tossiche o metaboliche, encefaliti autoimmuni,
NH-linfoma, vasculiti
• Terapia : Acyclovir ev. La terapia deve essere iniziata subito
anche nel dubbio di encefalite erpetica