Fisiopatologia della Stipsi Cronica
Pietro Dulbecco
Università degli Studi di Genova
Di.M.I. - Cattedra di Gastroenterologia
STIPSI CRONICA
DEFINIZIONE
< 3 evacuazioni / settimana
Nel 99% dei soggetti sani
comprese tra 3/sett. e 3/die
in
Uk
evacuazioni
La
maggioranza
dei
pazienti
evacuazioni
difficoltose;solo 1/3 dei soggetti stitici evacuazioni
infrequenti
STIPSI CRONICA
DEFINIZIONE
Sensazione sgradevole di evacuazioni difficoltose e/o
incomplete e spesso ( ma non necessariamente)
infrequenti
STIPSI CRONICA
DEFINIZIONE: Criteri Diagnostici di Roma III
Devono essere inclusi > 2 dei seguenti sintomi/segni
Eccessivo ponzamento durante > 25% delle evacuazioni
Feci aride o bozzolute in > 25% delle evacuazioni
Sensazione di evacuazione incompleta per > 25% delle
evacuazioni
Sensazione di ostruzione anorettale/blocco per > 25% delle
evacuazione
Necessità di manovre facilitatorie manuali in > 25% delle
evacuazioni
< 3 evacuazioni a settimana
Feci liquide rare se non in caso di uso di lassativi
Insufficienti criteri per la sindrome dell’intestino irritabile
Sintomi presenti per > 3 mesi, con esordio da > 6 mesi dalla diagnosi
Longstreth et al. Gastroenterology 2006
STIPSI CRONICA
Prevalenza
Nicole C. Suares et al. AJG 2011; 106:1582–1591
STIPSI CRONICA
Prevalenza in base all’età
STIPSI CRONICA
Fattori di rischio
Ridotto apporto di fibre con la dieta
Basso livello sociale e di scolarità
Sedentarietà
Abusi sessuali
Depressione
Numero di farmaci assunti
STIPSI CRONICA
Fattori di rischio: Farmaci
Anticolinergici:antispastici;antipsicotici;antidepressivi
triciclici; antiparkinsoniani
Oppiacei
Calcio antagonisti (es verapamile)
Anticonvulsivanti: fenobarbital, carbamazepina, fenitoina
Antiacidi; ferro; FANS (ibuprofene)
Diuretici: furosemide
STIPSI CRONICA
Fisiologia dell’evacuazione:Fattori principali
Idratazione delle feci
Motilità intestinale
Sensibilità anorettale
Riflessi anorettali
Coordinazione della muscolatura addominale, rettoanale e
pelvica
STIPSI CRONICA
Fisiologia: Idratazione delle feci.Ruolo dei
canali del cloro nel trasporto intestinale
STIPSI CRONICA
Serotonina e funzioni gastrointestinali
Serotonina
motilità
secrezione
Sensibilità
viscerale
STIPSI CRONICA
Serotonina e funzioni gastrointestinali
Serotonina
85 %
nelle cellule enterocromaffini
10 %
nei neuroni
enterici
5 %
nel SNC
STIPSI CRONICA
Serotonina e funzioni gastrointestinali
STIPSI CRONICA
Serotonina e funzioni gastrointestinali
Recettori serotoninergici
STIPSI CRONICA
Attività motoria del colon in condizioni normali
Attività contrattile segmentaria
Lo scopo è sospingere il materiale fecale per mezzo di un gradiente
pressorio aborale che determina un lento movimento del contenuto
luminale verso il retto
Attività contrattile propagata
LAPC:
contrazioni propagate di bassa ampiezza (< 50 mmHg) con
frequenza > 100 eventi/die. Sono associate alla distensione del viscere e
al passaggio di aria
HAPC:
contrazioni con ampiezza >100 mmHg; durata > 20 sec;
distribuzione omogenea nei diversi tratti del colon. Sono associate alla
percezione dello stimolo alla defecazione o alla defecazione stessa
PRMA: contrazioni rettali di ampiezza superiore a 8 mmHg con frequenza
di 2-3/min e durata superiore > 3 min propagate in direzione retrogrda
STIPSI CRONICA
Classificazione
STIPSI CRONICA FUNZIONALE
Secondaria
Idiopatica
STIPSI CRONICA
Stipsi cronica secondarfia
Meccanica
Sistemiche
Neurologiche
CCR, masse extraintestinali, stenosi
post-diverticolitica / post-ischemica /
post-anastomotica; stenosi anale;
rettocele, prolasso
Diabete, ipotiroidismo, Ca, K, Mg,
IRC, iperparatiroidismo,porfiria,amiloidosi,
sclerodermia,polimiosite, gravidanza
Morbo di Parkinson; ischemia sclerosi
multipla, neoplasie,traumi neuropatia
autonomica
e
paraneoplastica,
agangliosi
STIPSI CRONICA
Stipsi cronica Idiopatica
Rallentato
transito
Stipsi cronica
Idiopatica
Con transito
normale
Defecazione
ostruita
STIPSI CRONICA
Stipsi cronica Idiopatica
Rallentato transito
Tipo misto
14 %
5%
25 %
Stipsi da defecazione ostruita
59 %
Transito normale
(Sindrome dell’intestino irritabile)
STIPSI CRONICA
Stipsi cronica con transito rallentato: Fisiopatologia
Alterata secrezione di: NOS, VIP, sostanza P ed altri
Koch, Gastroenterology 1998;
Milner,Gastroenterology,1990
Alterazione nella increzione/catabolismo di serotonina
Gershon MD, J Clin Gastroenterol,2005
Atkinson W, et al. Gastroenterology. 2006
STIPSI CRONICA
Stipsi cronica con transito rallentato: Fisiopatologia
Riduzione delle cellule interstiziali di Cajal e delle fibre nervose
nel colon sigmoideo
He Cl, Gastroenterology,2000;
Lee, J Gastroenterol Hepatol,2005
Riduzione in tutto il colon delle cellule interstiziali di Cajal
Liford, Gut,2002
STIPSI CRONICA
Stipsi cronica con transito rallentato: Fisiopatologia
L’ipotesi della serotonina
Eccesso di serotonina
seconadrio a
riduzione del SERT
Fibrillazione
del colon
Stipsi
Ridotta increzione di
serotonina
HAPAC ridotte
o assenti
STIPSI CRONICA
Stipsi cronica con transito rallentato: Fisiopatologia
L’ipotesi della serotonina un problema di rilascio o di catabolismo?
Il rilascio di 5-HT da parte delle cellule enterocromaffini è
alterato nella stipsi.
Atkinson W et al. Gastroenterology 2006
Il catabolismo di 5–HT è alterato in conseguenza del fatto che
le concentrazioni di SERT mRNA e SERT sono ridotte nella
IBS-D e IBS-C.
Coates et al. Gastroenterology 2004
E’ prematuro pertanto concludere che la stipsi sia secondaria a
ridotta liberazione di 5-HT dalle cellule enterocromaffini.
Gershon et al. Rev Gastroenterol 2003
STIPSI CRONICA
Stipsi cronica con transito rallentato: Fisiopatologia
Anomalie della motilità colica
Attività contrattile segmentaria
La risposta alla stimolo colinergico è ridotta
La normale frequenza contrattile è ridotta a circa la metà di quella
registrata in soggetti normali
Attività contrattile propagata
LAPC: l’attività può essere preservata
HAPC: ridotte fino all’assenza complata; minor numero,ampiezza e durata
PRMA: aumentatei n numero, durata e ampiezza; nesuna correlazione
temporale con l’attività contrattile dei segmenti colici più prossimali
STIPSI CRONICA
Stipsi cronica da ostruita defecazione
Per ostruita defecazione (OD) si intende un’ampia
varietà di condizioni cliniche associate ad incapacità
di espellere il contenuto del retto
Il disturbo è definito in modi diversi:
Contrazione puborettale paradossa
Disturbo all’espulsione
Anismo
Dissinergia del pavimento pelvico
Sindrome del pavimento pelvico spastico
Sindrome del puborettale spastico
Dischezia
STIPSI CRONICA
Stipsi cronica da ostruita defecazione
L’ostruita defecazione consegue ad
alterazioni funzionali, metaboliche,
meccaniche ed anatomiche che interessano
i meccanismi evacuatori retto-anali
STIPSI CRONICA
Stipsi cronica da ostruita defecazione
L’ostruita defecazione consegue ad
alterazioni funzionali, metaboliche,
meccaniche ed anatomiche che interessano
i meccanismi evacuatori retto-anali
Da cause funzionali
Perineo discendente
Megaretto
M. di Hirschprung
Dissinergia pelvica (anismo)
Da cause meccaniche
Rettocele
Prolasso mucoso e rettale esterno
Intussuscezione rettale
STIPSI CRONICA
Stipsi cronica da ostruita defecazione
Da cause funzionali
Anismo
1.Contrazione paradossa del
muscolo puborettale
2.Rilasciamento inadeguato
dello sfintere anale esterno
Sindrome del perineo
Discendente
Ipotonia dei muscoli perineali
Talvolta associata a megaretto
STIPSI CRONICA
Stipsi cronica da ostruita defecazione
Da cause funzionali
A) A riposo il canale anale è chiuso, ma
B) si apre quando le feci sono propulse dalla pressione intraaddominale.
C) Con una scarsa fissazione del retto la pressione può determinare
estroflessione a palloncino del pavimento pelvico= perineo discendente
STIPSI CRONICA
Stipsi cronica da ostruita defecazione
Da cause meccaniche
A) A riposo il canale anale è chiuso, ma
B) si apre quando le feci sono propulse dalla pressione intraaddominale.
C) Con una scarsa fissazione del retto la pressione può determinare
estroflessione della parete anteriore del retto = rettocele
C
STIPSI CRONICA
Stipsi cronica da ostruita defecazione
Da cause meccaniche
A)
B)
C)
D)
Prolasso rettale
Normale
Intussuscepzione iniziale con lo sforzo per defecare
Prolasso interno completamente “sviluppato” = Intussuscezione
Prolasso rettale esterno con “stiramento” dello sfintere anale