Gestione Ambulatoriale della
Dermatite Atopica
Tutor: Prof. L. Greco
AIF Dr. R. Troiano
Dicembre 2011
Dermatite Atopica (DA)
Disordine cutaneo caratterizzato da lesioni altamente pruriginose con andamento cronicorecidivante e da età-dipendenza per TIPOLOGIA e per SEDE di tali lesioni
E’ il più comune disordine infiammatorio cutaneo dell’infanzia
(10-20% della popolazione pediatrica nei paesi sviluppati)
Presenza di ATOPIA fino al 50-80% dei casi  …“Marcia Atopica”
- Storia personale/familiare di allergie IgE-mediate
- Elevati livelli di IgE-Specifiche (prick/rast) NB: IgE Totali elevate suggest ma non è marker di atopia!
TIPO
SEDE
LATTANTE (<1aa)
BAMBINO (1-10aa)
ADOLESCENTE (>10aa)
“Prevalgono lesioni
ACUTE”
(eritema, edema,
vescicole, erosioni, croste)
“Prevalgono lesioni
SUBACUTE”
(croste, lichenificazione)
“Prevalgono lesioni
CRONICHE”
(ipercheratosi,
lichenificazione, ragadi)
• Volto
• Sup. estensorie arti
Nelson Textbook 18° edition
• Sup. flessorie arti
• Polsi, Dorso mani
• Palpebre (iniziale coinvolgim.)
• Collo
• Sup. flessorie arti
• Regioni Palmo-Plantare
• Periorbitaria e Periorale
Irvine, NEJM 2011
Dermatite Atopica (DA): Patogenesi
TRIGGERS AMBIENTALI
Allergeni, Irritanti, Batteri,
Stress emotivi
SUBSTRATO GENETICO
Atopia, Alterata barriera cutanea
 Filaggrina
Eccessiva risposta di
T-Linfociti ad allergeni
e microbi ambientali!!
Nelson Textbook 18° edition
Irvine, NEJM 2011
Diagnosi Clinica!!
CRITERI ESSENZIALI
 Prurito
 Lesioni eczematose
acute, subacute, croniche
- Pattern di distribuzione età-specifico
- Andamento cronico-recidivante
(>2m lattanti - >6m bambino-adolescente)
NECESSARI E SUFFICIENTI
X LA DIAGNOSI!
ESCLUSIONE DI:
D. Seborroica - DIC/DAC - D. Erpetiforme –
Scabbia – Psoriasi - Ittiosi – Immunodeficit
- Linfoma cutaneo – Impetigo –
Eruzioni da farmaci –
Acrodermatite enteropatica (Deficit Zn)
Eichenfield, Consensus Conference, J. Am Ac. Dermatol, 2003
Krakowski, Paediatrics, 2008
Saeki, J of Dermatol, 2009
CRITERI IMPORTANTI
 Età di insorgenza precoce
(60% <1aa – 85% <5aa)
 Xerosi cutanea diffusa
 Presenza di Atopia
(50-80% dei casi - 60% NO allergie IgE-med.)
AVVALORANO LA DIAGNOSI
MA non necessari, né sufficienti!
CRITERI ASSOCIATI
Cheratosi pilare/ iperlinearità palmare /Ittiosi
Modifiche perioculari (occhi alonati, pieghe
dennie-morgan)
Lesioni periauricolari, periorali
Dermatografismo bianco e ritardata risposta alla
digitopressione
Accentuazione perifollicolare / Lichenificazione
Molluschi contagiosi
SPESSO PRESENTI MA
PRIVI DI VALORE DIAGNOSTICO
DIAGNOSI CLINICA!!
[Criteri Essenziali ± Criteri Importanti]
Diagnosi Differenziale di BASE
(approcciabile clinicamente in ambulatorio!)
FOCUS: QUALITY OF LIFE (QoL)?
(Sonno – Estensione – Decorso)
FOCUS: QUADRO CLINICO COMPLESSO?
(Infez.gravi ricorr., Scarsa crescita…)
X graduare le successive scelte terapeutico- dietetiche
X graduare evtl. approfondimenti diagnostici
ESPLORARE
ATOPIA–ALLERGIA
Anamnesi
SPT
APT
Diet-Trial x 4-6w
TPO
TERAPIA DI FONDO
Bathing, Idratanti, Emollienti,
Antistaminici II° gen ?
Remissione
Diagnosi Differenziale
AVANZATA
(necessario supporto
laborator. – multispecialistico)
Riacutizzazione
TERAPIA RIACUTIZZAZIONI
DIETOTERAPIA
MIRATA
CCS topici – TCI – CCS sistemici
Antistaminici I° gen, Doxepina
BONIFICA
AMBIENTE
Se Impetiginizzazione
Impacchi amuchina- AB topici
AB sistemici
FORME GRAVI o
RESISTENTI ALLA
TERAPIA!!
ALTRE OPPORTUNITA’ TERAPEUTICHE
Fototerapia - Immunosoppressori
DA: Misuriamone l’intensità...
Score Clinici
 SCORAD (Severity Scoring of Atopic Dermatitis index)
A) Estensione
B) Intensità (valuta 6 items*) C) Sintomi Soggettivi
(*eritema, edema/papule, essudaz./croste,
escoriaz., lichenificaz., secchezza)
A/5 + 3,5 B + C
 EASI (Eczema Area and Severity Index)
A) Estensione
Poco pratici!
B) Intensità (valuta 4 items)
 TIS (Three Item Severity score)
B) Intensità (valuta 3 items)
Troppo
semplice!
Parametri sierici
 TARC (Thymus and activation-regulated chemokine)
- Specifico per DA
- Correla con SCORAD
…il Futuro… ?
Bruin Weller, Clin et Experim Allergy, 2011
DIAGNOSI CLINICA!!
[Criteri Essenziali ± Criteri Importanti]
Diagnosi Differenziale di BASE
(approcciabile clinicamente in ambulatorio!)
FOCUS: QUALITY OF LIFE (QoL)?
(Sonno – Estensione – Decorso)
FOCUS: QUADRO CLINICO COMPLESSO?
(Infez.gravi ricorr., Scarsa crescita…)
X graduare le successive scelte terapeutico- dietetiche
X graduare evtl. approfondimenti diagnostici
ESPLORARE
ATOPIA–ALLERGIA
Anamnesi
SPT
APT
Diet-Trial x 4-6w
TPO
TERAPIA DI FONDO
Bathing, Idratanti, Emollienti,
Antistaminici II° gen ?
Remissione
Diagnosi Differenziale
AVANZATA
(necessario supporto
laborator. – multispecialistico)
Riacutizzazione
TERAPIA RIACUTIZZAZIONI
DIETOTERAPIA
MIRATA
CCS topici – TCI – CCS sistemici
Antistaminici I° gen, Doxepina
BONIFICA
AMBIENTE
Se Impetiginizzazione
Impacchi amuchina- AB topici
AB sistemici
FORME GRAVI o
RESISTENTI ALLA
TERAPIA!!
ALTRE OPPORTUNITA’ TERAPEUTICHE
Fototerapia - Immunosoppressori
Diagnosi Differenziale di BASE della DA
Approcciabile dal pediatra in ambulatorio
(± supporto del dermatologo)!
PRURITO INTENSO
D. Erpetiforme Dhuring
Scabbia
PRURITO SCARSO/VARIABILE
D. Seborroica
Psoriasi
D. Irritativa da Contatto (DIC)
Ittiosi volgare
Nelson Textbook 18° edition
Condizioni a PRURITO INTENSO
Scabbia
Eczema o Papule - Capillizio,palmo, mani,piante piedi,viso –
Diagnosi Clinica!! Conferma con dermatoscopia a epiluminescenza
Dermatite Erpetiforme di Dhuring
D. Atopica
Papule-vescicole simmetriche, capillizio,ginocch.,gomiti,spalle,natiche
Diagnosi: Celiachia 85-95% dei casi!
Condizioni a PRURITO SCARSO/VARIABILE
Dermatite Seborroica
Seborroica + Atopica
Diagnosi Clinica!! Eczema con squame eritemato-untuoso-giallastre
Sedi: Capilliizio,ascelle-inguine - Età <4m
Spesso coesiste con D.Atopica
Guarisce in pochi mesi
Dermatite da Contatto (DIC / DAC)
D. Atopica
Diagnosi Clinica!! Eczema sedi esposte: nei b. prevale la DIC (da
pannolino,periorale) - Spesso coesiste con D. Atopica
Guarisce all’allontanam. dell’irritante/allergene
Condizioni a PRURITO SCARSO/VARIABILE
Psoriasi
Papule eritematose coalescenti in placche… scaglie argentee
desquamanti Sedi: capillizio,ginocchia,gomiti,piega interglutea
Diagnosi Clinica: Segno di Auspitz!!
Ittiosi volgare
D. Atopica
Esordio I°anno, 1/300 bb, Ruvidità, desquamazione, ipercheratosi,
superf. estensiorie arti (specie inferiori), con risparmio di pieghe
Diagnosi clinica (Nelle forme severe esame genetico della Filaggrina!)
Diagnosi Differenziale AVANZATA della DA
Diagnosi Differenziali da sollevare solo quando vi sia ECZEMA in:
-PZ MULTIPROBLEMATICI (Infez. gravi ricorrenti, Scarsa crescita, Altri sintomi…)
-PZ GRAVI/RESISTENTI A TERAPIA x DA
dopo aver escluso ALLERGIA ALIMENTARE quando l’età sia compatibile!
IMMUNODEFICIT
(SCID, WA, IperIgE)
Esami I° e II° livello per ID: emocromo, Ig totali, IgE totali,
isoemagglutinine, Ig specifiche, sottopopolazioni linf., C3, C4…………
LINFOMA CUTANEO
ISTIOCITOSI
Biopsia cutanea
E. EOSINOFILA
EGDS
LES
Criteri diagnostici del LES
STATI DI
MALNUTRIZIONE 
- Acrodermatite Enteropatica (AR - Rara)  DX: dosaggio zinco
sierico  TX: Zinco solfato per os  Guarigione!
Lesioni eczematose-squame-vescicole-psoriasiformi simmetriche a sedi periorifiziale e
acrale, - Primi mesi – + Alopecia, Diarrea cronica/Scarsa crescita
- Scorbuto  DX: trial con Vit C  TX: Suppl. Vit C  Guarigione!
Ipercheratosi + Emorragie cute e ossa + Stomatite/Gengivite
- Cattiva gestione nutrizionale di: CF, Shwachman, NPT
Nelson Textbook 18° edition
Scorbuto
Acrodermatite enteropatica (Deficit di Zinco)
S. di Wiscott-Aldrich
Linfoma cutaneo
Istiocitosi
DIAGNOSI CLINICA!!
[Criteri Essenziali ± Criteri Importanti]
Diagnosi Differenziale di BASE
(approcciabile clinicamente in ambulatorio!)
FOCUS: QUALITA’ DI VITA?
(Sonno – Estensione – Decorso)
FOCUS: QUADRO CLINICO COMPLESSO?
(Infez.gravi ricorr., Scarsa crescita…)
X graduare le successive scelte terapeutico- dietetiche
X graduare evtl. approfondimenti diagnostici
ESPLORARE
ATOPIA–ALLERGIA
Anamnesi
SPT
APT
Diet-Trial x 4-6w
TPO
DIETOTERAPIA
MIRATA
BONIFICA
AMBIENTE
TERAPIA DI FONDO
Bathing, Idratanti, Emollienti,
Antistaminici II° gen ?
Remissione
Diagnosi Differenziale
AVANZATA
(necessario supporto
laborator. – multispecialistico)
Riacutizzazione
+
TERAPIA RIACUTIZZAZIONI
CCS topici – TCI – CCS sistemici
Antistaminici I° gen, Doxepina
Se Impetiginizzazione
Impacchi amuchina- AB topici
AB sistemici
FORME GRAVI o
RESISTENTI ALLA
TERAPIA!!
ALTRE OPPORTUNITA’
Fototerapia - Immunosoppressori
ESPLORARE ATOPIA–ALLERGIA
Work-up allergologico nella DA… quali obiettivi?
1. Escludere ALLERGIE ALIMENTARI (AA)
 Incidenza di AA variabile del 20 - 80% in pz con DA <4aa di età (picco a 6-9 mesi)
 Circa 1/3 dei bambini con DA Severa presentano AA IgE-mediata
 Sensibilizzazione a pollini può identificare AA (pollen-associated food!)
2. Esplorare componente ATOPICA (specie se manca all’anamnesi)
ETAC STUDY
Warner, J Clin Immunol, 2001
Diepgen, Pediatr All. Imm., 2002
DB-RCT 795 pz 1-2aa
DB-RCT: 817 pz 1-2aa
GROUP
 Evidenze che i pz DA sensibilizzati a polvere o graminacee beneficiano di terapia long-term
con anti-H1 di 2° generazione (cetirizina):
1) modificando la storia naturale della “marcia atopica” (RR di asma e orticaria!)
2) mediante effetto CCS-sparing
 Recenti evidenze mostrano migliori rapporti rischio/beneficio con levocetirizina *
* Ferrer, Clin Drug Investig, 2010
Werfel, Allergy, 2007
Krakowski AC et al, Pediatrics 2008
ESPLORARE ATOPIA–ALLERGIA
SCREEN PRICK-TEST (SPT)
Da praticare sempre, per: 1. Escludere ALLERGIA ALIM. (VPN >95% – VPP circa 40%)
2. Esplorare componente ATOPICA (egg e cat markers di atopia!)
Trofoallergeni (<3-4 aa): latte – uovo – grano
soia - riso- arachide - pomodoro – (pesce)
Aereoallergeni (sempre da 1aa in poi):
acaro – graminacee - gatto ep.
Indagare AA solo se LOW QoL (e quanto + è YOUNG!)
Che valga la pena di restrizioni alimentari!
DIET-TRIAL x4-6w
NO EMPIRICI, SPT-GUIDATI!!
sensibilizzati ad acaro e gramin.
TPO diagnostico
(non necessario se:
orticaria-anafilassi - insuccesso diet-trial)
Systematic Review (9 RCT)*:
-Scarse evidenze di efficacia x
esclusione empirica di latte e uovo
- Scarse evidenze di efficacia x diete
empiriche oligoantigen. ed element.
- Prick/Rast POS x Uovo ha max VPP
x successo dieta di esclusione in DA
* Bath-Hextall, Allergy 2009
Selezionare pz
ANTI-H1 2° gen
Diagnosi di AA!!
DIETOTERAPIA
MIRATA
in Terapia di Fondo
BONIFICA
AMBIENTE!!
Williams, NEJM 2005
ESPLORARE ATOPIA–ALLERGIA
ATOPIC PATCH-TEST (APT)
X ALIMENTI:
NON RACCOMANDATI DI ROUTINE IN PZ con DA:
Da praticare solo in pz in cui siamo orientati a praticare diet-trial
(per LOW QoL e quanto+ è YOUNG) ma questi presentano: :
-SPT/RAST negativi
-SPT/RAST con sensibilizzaz. multipla senza provato
correlato clinico
DIET-TRIAL x4-6w
NO EMPIRICI, APT-GUIDATI!!
TPO diagnostico
(non necessario se:
orticaria-anafilassi insuccesso diet-trial)
Diagnosi di AA!!
DIETOTERAPIA
MIRATA
Williams, NEJM 2005
DIAGNOSI CLINICA!!
[Criteri Essenziali ± Criteri Importanti]
Diagnosi Differenziale di BASE
(approcciabile clinicamente in ambulatorio!)
FOCUS: QUALITA’ DI VITA?
(Sonno – Estensione – Decorso)
FOCUS: QUADRO CLINICO COMPLESSO?
(Infez.gravi ricorr., Scarsa crescita…)
X graduare le successive scelte terapeutico- dietetiche
X graduare evtl. approfondimenti diagnostici
ESPLORARE
ATOPIA–ALLERGIA
Anamnesi
SPT
APT
Diet-Trial x 4-6w
TPO
DIETOTERAPIA
MIRATA
BONIFICA
AMBIENTE
TERAPIA DI FONDO
Bathing, Idratanti, Emollienti,
Antistaminici II° gen ?
Remissione
Diagnosi Differenziale
AVANZATA
(necessario supporto
laborator. – multispecialistico)
Riacutizzazione
+
TERAPIA RIACUTIZZAZIONI
CCS topici – TCI – CCS sistemici
Antistaminici I° gen, Doxepina
Se Impetiginizzazione
Impacchi amuchina- AB topici
AB sistemici
FORME GRAVI o
RESISTENTI ALLA
TERAPIA!!
ALTRE OPPORTUNITA’
Fototerapia - Immunosoppressori
TERAPIA DI FONDO
 Bathing con metodo “soak and seal”
 1/die se mild – 2/die se severa… in acqua tiepida
 usare detergenti idratanti delicati; evitare fragranze forti
 asciugare per tamponamento
 entro 3 min  idratanti-emollienti
per ottimizzare la ritenzione di acqua sulla cute
 Idratanti / Emollienti topici
Riducono del 50% l’utilizzo dei CCS topici e ne aumentano l’efficacia
Riducono la secchezza cutanea, il prurito e la penetrazione di agenti esterni
Applicare 2-3 vv/die (di cui almeno 1 volta, entro 3 min dal bagnetto)
Unguenti sono migliori di creme/lozioni!!!
 Antistaminici II° generazione ?
- Cetirizina (Zirtec – Formistin) ……da 1aa di età in poi
- Levocetirizina (Xyzal)
……dai 2aa di età in poi
  RR di asma in pz sensibilizzati ad acaro e graminacee
(effetto osservato fino a 18mm dopo sospensione terapia x i pz sensibilizzati a graminacee!)
 Effetto CCS sparing
The ETAC Trial, Pediatr Allergy Immunol, 2002
Warner et al, J Clin Immunol, 2001
Krakowski AC et al, Pediatrics 2008
TERAPIA RIACUTIZZAZIONI
 CCS Topici (I° Linea)
Azione antinfiammatoria, antiproliferativa, immunosoppressiva e vasocostrittiva
Riducono l’intensità delle lesioni, il prurito, migliorando il sonno e la qualità di vita
2 gruppi principali distinti per ATTIVITA’ in base alla capacità vasocostrittrice
 MID-activity
- Idrocortisone butirrato 0,1% (Locoidon)
 HIGH-activity (MAI su VISO, COLLO, PERINEO)
- Betametasone dipropionato 0,05% (Diprosone)
- Mometasone furoato 0,1% (Elocon)
- Clobetasolo butirrato 0,05% (Clobesol)
Applicare 1 vv/die per 2 o 3 vv/settimana dosando in FTU (“Finger Tip Unit”)
Start HIGH-activity  sospendere as improves
 tapering to MID-activity as improves  poi sospensione
Continous prolonged periods with minimal dose of MID-activity
Effetti collaterali: atrofia cutanea, strie, teleangiectasie, follicoliti - glaucoma, cataratta
 assorbimento sistemico variabile in relazione a diversi fattori tra cui DOSE e DURATA terapia!
* Documentata soppressione HPA-axis!! Dati discordanti su growth-delay e demineralizzaz.!
Callen, British J of Dermat, 2007 *
Krakowski AC et al, Pediatrics 2008
TERAPIA RIACUTIZZAZIONI
 Inibitori della calcineurina topici – TCI (II° Linea)
Tacrolimus 0,03%
Pimecrolimus 1%
Bloccano la produzione e il rilascio delle citochine proinfiammatorie da parte dei T-linfociti
Riducono il numero e la severità delle riacutizzazioni; prolungano il periodo libero da relapse
(I dati disponibili non suggeriscono rischio di immunosoppressione sistemica!!)
Indicati solo per trattamenti di BREVE DURATA, qualora coesistano:
 CCS resistenza e/o CCS intolleranza
 DA severa
 Pz immunocompetente di età >2aa
Applicare 2 vv/die, ogni giorno, dosando in FTU (“Finger Tip Unit”)
…sospenderli as improves!!
Particolarmente utili se: - Frequenti relapses che risulterebbero in uso continuo di CCS-topici
- Lesioni in aree CCS-sensibili (Viso, Collo, Perineo)
Effetti collaterali:
eritema, prurito, irritazione, ↑rischio infez. cutanee
Nota FDA 2006: Rischio cancerogeno?
Nessun dato circa la sicurezza di uso a lungo termine!!
Krakowski AC et al, Pediatrics 2008
Williams HC, NEJM 2005
TERAPIA RIACUTIZZAZIONI
Trattare il prurito!!
Per ridurre rischio di sovrainfezione e peggioramento delle lesioni!
Per migliorare la qualità del sonno!
Sediamo il prurito? No, sediamo il bambino!!!!!
 Antistaminici I° generazione
Combattono il prurito migliorando il sonno grazie al loro effetto sedativo!
- Idrossizina (Atarax) …dai 12 mm in poi
 utile per cicli brevi durante le riacutizzazioni (sospendere as improves)
 rischio sedazione nelle ore scolastiche
 uso non fondato su RCT ben fatti, ma sull’esperienza
 Doxepina
 Antidepressivo triciclico, elevata attività anti-H1
 Elevato potere sedativo  Solo nelle forme SEVERE!
(Se Topica: sollievo temporaneo prurito x 24-48 h)
Diepgen, Padiatr Allergy Immunol, 2002
Krakowski AC et al, Pediatrics 2008
RIACUTIZZAZIONI INFETTE
Impetiginizzazione
S. Aureus >90% - Croste color-miele, Follicolite, Essud.purulenta!
Tampone cutaneo: utile per possibili forme meticill.-resistenti!
Impacchi di amuchina diluita 1:10
con garze sterili x 15 min x 2-4vv/die
AB topici: mupirocina, ac.fusidico
AB orali se sovrainfezioni estese
(previo tampone!)
Eczema Herpeticum
Herpes Virus – Vescicole/Bolle esitanti in croste emorragiche!
 Misdiagnosis con
Impetiginizzaz.!
Se non risp ad AB
 Terapia ANTIVIRALE!
 Vaccinare per varicella!!!!!!!!!
Krakowski AC et al, Pediatrics 2008
ALTRE OPPORTUNITA’ TERAPEUTICHE
Se “flares” particolarmente severe
 CCS sistemici ???
- Uso intermittente a brevi cicli con sospensione “as improves”
- Non supportati da RCT alla base… ma solo da esperienza clinica!!!!!!!
Se DA severa refrattaria alla terapia topica standard
 Impacchi umidi
Favoriscono l’idratazione - Effetto barriera x il grattamento - ↑Penetrazione CCS topici
NO OVERUSE!!  Rischio Macerazione Cute e Sovrainfezioni Secondarie!
 Fototerapia
Scarsi RCT alla base
Rischi: eritema, prurito, iperpigmentazione, invecchiamento cutaneo precoce, tumori!
 Immunosoppressori (Ciclosporina – AZT - MMF)
Scarsi RCT alla base
Rischi: immunosoppressione, effetti coll. specifici delle singole molecole
Krakowski AC et al, Pediatrics 2008
FOLLOW-UP
Accompagnare il genitore nella cura del piccolo come in una
“maratona” piuttosto che uno “sprint”
 Controlli ogni 2, 6 o 12 settimane
- più ravvicinati in fase di riacutizzazione.
- più distanziati in fase di remissione (ma non oltre i 3 mesi!)
 Rinforzare compliance alla terapia di fondo anche nei periodi di relativo benessere
 Valutare efficacia e tollerabilità dei prodotti usati (tipo, dose, durata)
 Rinforzare il concetto di “FTU”  1FTU: palmo, inguine 2FTU: faccia, piede
3FTU: arto sup 6FTU: arto inf
14FTU: tronco
Quando reintrodurre alimenti?
Il 50-80% dei pz allergici a latte o uovo sviluppa tolleranza per l’età scolare!
 Ripetere SPT ogni 6-12 mesi
 Valutare timing x ripetere TPO in base ad: età ed esito SPT
 AMBIENTE PROTETTO: se persiste SPT pos
se presente storia di reazioni gravi
Krakowski AC et al, Pediatrics 2008
Grazie dell’attenzione…