Quale terapia
per l’emicrania
cronica?
Terapia medica
ragionata
Francesco Perini
Osp. S. Bortolo ulss6
Epidemiologia: prevalenza
• Cefalea cronica quotidiana: 3-5% della
popolazione
• Emicrania cronica 2%
• Come indice di importanza relativa Parkinson
0,5%, epilessia 0,5-1%, sclerosi multipla 0,1%
Manack AN, Buse DC, Lipton RB. Chronic
migraine: epidemiology and disease burden.
Curr Pain Headache Rep. 2011;15(1):70–78.
Carod-Artal FJ. Tackling chronic migraine: current
perspectives. J Pain Res. 2014 Apr 8;7:185-194
ICHD-2R 2006: emicrania cronica
A. Cefalea (tensiva e/o emicrania) per >15 gg al mese
per più di 3 mesi
B. Almeno 5 attacchi che rispettano i criteri
dell’emicrania senza aura
C. Per più di 8 gg al mese per più di 3 mesi rispetta i
criteri C1 e C2;
C1. almeno 2 dei seguenti: lateralità, pulsatilità, intensità
severa-moderata e peggioramento con attività fisica
quotidiana e almeno 1 dei seguenti: nausea e/o vomito e
fono e fotofobia
C2. Trattati e alleviati da triptani o ergot
D. Senza abuso di analgesici ed escluse altre cause
ICHD-2R 2006: cefalea da eccessivo
uso di analgesici
A. Cefalea presente per più di 15 gg al mese
B. Uso eccessivo regolare per più di 3 mesi di uno o
più analgesici definiti come:
1. ergotamina, triptani, opioidi, o loro
combinazioni per più di 10 gg al mese per più di
3 mesi
2. Analgesici semplici o in combinazione con i
precedenti per più di 15 gg al mese per più di 3
mesi
D. cefalea che si è sviluppata o è peggiorata
durante l’eccessivo uso di analgesici
Manzoni 2011
• Propone di distinguere l’emicrania cronica con
crisi di emicrania senza aura fino a 20 gg al
mese per più di 3 mesi
• Dall’emicrania trasformata (da considerarsi
complicazione dell’emicrania) con crisi
(tensiva/emicrania) per più di 20 gg al mese
per più di 1 anno e senza periodi liberi da
cefalea per più di 5 gg
Prognostic factors for CM
• Patients who suffer 5–9 days of migraine may
have a six-fold more likely chance to develop CM
compared to patients with ,4 days of headache
per month.
Katsarava Z, Schneeweiss S, Kurth T, et al. Incidence and predictors for
chronicity of headache in patients with episodic migraine. Neurology.
2004;62(5):788–790.
• Cutaneous allodynia is a marker of central
sensitization and an independent predictor for
migraine chronification
Louter MA, Bosker JE, van Oosterhout WP, et al. Cutaneous allodynia as a predictor of
migraine chronification. Brain. 2013;136(Pt 11):3489–3496
Natural History CM
• In a study of nearly 400 CM patients, only 26%
had CM remission at 2 years. Remission was
defined as fewer than 10 days of headache
per month, and reported remission predictors
were the absence of allodynia and having a
lower baseline headache frequency
Manack A, Buse DC, Serrano D, Turkel CC,
Lipton RB. Rates, predictors, and consequences
of remission from chronic migraine to episodic
migraine. Neurology. 2011;76(8):711–718.
Cefalea farmaco-profilassi-resistente
Cefalea farmaco-resistente
Indicazioni a terapia interventistica
Management of medication overuse
1 achieve withdrawal from the overused
medication.
2 which should follow, is recovery from MOH.
3 review and reassess the underlying primary
headache disorder (migraine or tension type
headache),
4 prevent relapse, which has a rate of around
40% within five years and is most likely to occur
within the first year after withdrawal.
AGENAS 2011:
terapia durante la disassuefazione
• GPP-La sospensione degli analgesici andrebbe
tentata in tutti i pz con cefalea associata a cefalea
da eccessivo uso di analgesici
• B-prednisone 100 mg/die x 5 gg risulta efficace
nella cefalea da rimbalzo
• B-La terapia con topiramato andrebbe valutata in
pazienti con cefalea associata ad eccessivo uso di
analgesici allo scopo di ridurre il numero
complessivo di giorni di cefalea
Terapia medica ragionata?
Sintomo-disordine-malattia ricorrente-malattia cronica
L'uomo é una macchina
cibernetica in grado di
processare informazioni e
prendere decisioni,
secondo una scala di
valori costruita su processi
interattivi di feedback con
l'ambiente. Tali processi
interattivi sono
immagazzinati in termini
evoluzionistici per la
conservazione della specie
nel genoma che a sua
volta si relaziona
epigeneticamente con
l’ambiente.
L’ipotesi patogenetica che
spiega la proteiforme
sintomatologia
dell’emicrania e quella
postulata nel 1986 da
Welch di un disordine biocomportamentale, in cui la
crisi di emicrania è la
risposta ad agenti
stressanti da parte di un
cervello ipereccitabile.
Prentice-Hall 1971
Biologico
Mutazione e/o polimorfismi
genetici, ancora da determinare
per le forme sporadiche,
regolano la funzione neuronale
attraverso diversi effettori i cui
maggiori determinanti sono il
metabolismo
mitocondriale,
canali
ionici,
aminoacidi
eccitatori ed inibitori, i neurotrasmettitori
e
i
neuromodulatori.
Comportamentale
I tratti di personalità ed il
temperamento assieme ad
eventuali comorbilità e fattori
endogeni ( variazioni ormonali,
ritmo sonno veglia ect)
interagiscono con i fattori
esogeni ambientali (elementi
fisici, alimentazione, stili di vita)
e gli eventi stressanti acuti e
cronici della vita.
Sistemi neurotrasmettitoriali
Network GLU-ASP/Gaba
Ramadan NM Cephalagia 2014
Serotoninergico: 5HT/TRY D'Andrea G Headache in press
Adrenergico: NE/OCT-SYN D'Andrea G Cephalalgia 2013
Dopaminergico: DA/TYR
D’Andrea G Headache 2012
Istaminergico: IST
Alstadhaug KB Headache 2014
RAS: ?
Tronvik E Curr Pain Head Rep 2014
Sistemi neurotrasmettitoriali
GLU-ASP/Gaba:
Serotoninergico:
Adrenergico:
Topiramato, Valproato, Gabapentin*
Dopaminergico:
Istaminergico:
RAS- ACEI, ARB :
ATC, Aloperidolo, DHET
Pizotifene, SSRI, SSRNI, ATC, DHET
Beta bloccanti, ATC, Tizanidina,
Clonidina
Ciproeptadina, Cinnarizina
Lisinopril, Candesartan
Sistemi «non neurotrasmettitoriali»
Effettori:
Verapamile, Flunarizina,
Cinnarizina, Mg
Topiramato, gabapentin
Mitocondriale:
riboflavina, Coenzima Q
Infiammazione
neurogenica:
steroidi
Monoclonal antibodies directed
against CGRP
•
•
•
•
Endpoint
50% reduction
75% reduction
100% reduction
ALD403 (%) Placebo (%)
60
33
32
9
16
0
P Value
<.001
<.001
<.001
PDTA e altri approcci terapeutici
•
•
•
•
•
Terapia cognitivo-comportamentale
Agopuntura
Blocchi farmacologici del GON
Tossina botulinica
Elettrostimolazione GON, vago ect