S.S.D. CASALOTTI TENNIS CLUB a R.L.
Via Borgosesia, 315/A
00166 - Roma
Tel. +39.3881237945
E.mail: [email protected]
RICHIESTA TESSERAMENTO AGONISTICO
RICHIESTA TESSERAMENTO
Io sottoscritto/a
nato/a a
il
cf
residente in
via
tel mail
n.
CHIEDO IL TESSERAMENTO FIT PER LA STAGIONE
Si ricorda che è prevista l’idoneità medico sportiva e che la tessera non verrà rilasciata
in assenza di certificato medico.
Copia del certificato medico deve essere allegata al presente modello.
Io sottoscritto/a
riceve dalla S.s.d. CASALOTTI TENNIS CLUB la propria tessera FIT n.
consapevole che il suo certificato medico scade il
Si impegna, entro tale data, a far pervenire alla Societàil nuovo certificato, sollevando il Presidente
da qualsiasi responsabilità derivante dall’effettuazione di attività agonistica all’insaputa della società e del presidente stesso in assenza del certificato medico in corsa di validità.
Data
Firma atleta
Il sottoscritto dichiara di aver preso integrale conoscenza del regolamento vigente e di accettarne
ogni sua parte.
Firma del richiedente o di chi ne fa le veci
Il sottoscritto dichiara di essere in buone condizioni di salute e di non avere controindicazioni allo svolgimento delle attività sportive.
Firma del richiedente o di chi ne fa le veci
In relazione al D. Lgs. 163/06 esprimo il consenso al trattamento dei miei dati personali ad opera del
Casalotti Tennis Club; esprimo altresì il consenso a che eventuali riprese televisive e/o fotografie concernenti l’attività sportiva e/o premiazioni ove sia presente la mia immagine, vengano diffuse con rinunzia da parte mia, e qualsiasi indennità e/o compenso economico e/o di altra natura su notiziari,
quotidiani, settimanali e televisioni pubbliche o private.
Firma del richiedente o di chi ne fa le veci
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MODULO RACCOLTA INFORMAZIONI
Nome e cognome
Luogo e data di nascita
Indirizzo
Telefono
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Preferenze di orario
Livello tecnico
Note
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MODULO ISCRIZIONE
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Luogo e data di Nascita
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DATA ISCRIZIONE
FIRMA
QUOTA ASSOCIATIVA 25,00
SETTEMBRE
OTTOBRE
NOVEMBRE
DICEMBRE
GENNAIO
FEBBRAIO
MARZO
APRILE
MAGGIO
GIUGNO
LUGLIO
AGOSTO
❏ABBONAMENTO
❏AFFITTO CAMPI
QUOTA ISCRIZIONE 40,00*
❏ SAT
❏MINITENNIS
❏ CORSO ADULTI
❏ PREAGONOSTICA
❏AGONISTICA
❏LEZIONI PRIVATE
* COMPRENSIVA DELLA QUOTA ASSOCIATIVA
CERTIFICATO MEDICO
❏
SANA E ROBUSTA COSTITUZIONE ❏
AGONISTICO
DATA RILASCIO
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