2013_01
Fax 032 626 57 57
SVK
Dipartimento APS (VENT)
Muttenstrasse 3
Casella postale
4502 Soletta
Ordine
Apparecchi ed umidificatori per la ventilazione meccanica a domicilio
Nota importante
1 . Esiste una convenzione riguardante la consegna e la fatturazione degli apparecchi per la ventilazione meccanica
a domicilio, tra i fornitori menzionati al numero 7 e la SVK. La SVK assume la responsabilità dei costi degli
apparecchi prescritti solo successivamente alla presentazione di una valida garanzia di presa a carico.
2. Possono essere prese in considerazione solamente le domande integralmente compilate e debitamente
firmate.
1. Patiente
Nome
Cognome
Dat. di nasc.
femmina
maschio
Lingua
Indirizzo
CAP, Luogo
Telefono
n. d'ass.
Assicuratore-malattia
Si
Sono d'accordo che una copia dell'ordine così come della garanzia di presa a
carico sia consegnata, conformemente al n.7, al fornitore che mi consegna
l'apparecchio prescritto ed il materiale necessario.
Non sono d'accordo che l'ordine e la garanzia di presa a carico siano
trasmesse e prendo atto che devo pagare da me stesso le fatture per l'apparecchio
ed il materiale. Mi occupo da solo del rimborso presso l'assicuratore malattia così
come dell'ordine dell'apparecchio.
No
Datum, Unterschrift……………………………………………………………………………………………………
2. Centro / Medico prescrivente
N. CAMS
Centro / Reparto
Cognome
Nome
Indirizzo
CAP, Luogo
Telefono
Fax
SVK, Dipartimento APS (VENT), Muttenstrasse 3, Casella postale, 4502 Soleure, Tel: 032 626 57 47 Fax: 032 626 57 57,
[email protected], www.svk.org
2
Cognome
3a. Apparecchi, incl. sistemi di tubi e maschere
Voglia indicare con una crocetta gli articoli desiderati
Apparecchi prvenienti dalla posizione EMAp 14.12.01.00.1
BiPAP Auto System One (sostituisce BiPAP Auto
M-Series)
i Sleep 22 (sostituisce Breas PV 101+)
SOMNOvent auto-S (sostituisce
Somnovent S)
S9 V-Auto (sostituisce S9 VPAP S und S9 Auto 25)
Apparecchi prvenienti dalla posizione EMAp 14.12.02.00.1
BiPAP AVAPS
BiPAP A30 (sostituisce Synchrony II und
Harmony II)
iSleep 25 (sostituisce Breas PV 102+)
SOMNOvent auto-ST (sostituisce SOMNOvent ST)
VENTImotion 2
Vivo 30
Vivo 40
Stellar 150 (sostituisce Stellar 100)
S9 VPAP ST iVAPS (sostituisce S9 VPAP ST)
Sleepcube
Carina home PCV
VENTIlogic
Apparecchi prvenienti dalla posizione EMAp 14.12.03.00.1
Bellavista
Breas PV 403 iB
Breas PV 501 (fino ad esaurimento delle
scorte)
Carina home VCV (sostituisce Dräger EV 801)
Elisée 150
Legendair
Trilogy 100 (sostituisce Lifecare PLV-100)
Vivo 50 (sostituisce Breas PV 403 iB-PEEP)
VENTIIogic LS / plus
3b. Apparecchi speciali
S9 AutoSet CS-A (sostituisce S9 AutoSet CS)
BiPAP Auto SV advanced System One (sostituisce BiPAP AutoSV Advanced)
Cough assist E70 (Megamed)
Cough assist E70 (Philips AG Healthcare)
SOMNOvent CR
4. Umidificatore
5. Sistemi di maschere per il primo ordine
Per favore indicare il modello più la misura (S, M o. L)
Maschera:
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Misura
6. Diversi (Adattatore O2, bendaggio (testa), cuffia, mentoniera, batteria esterna ecc.)
7. Fornitori
Dräger Medical Schweiz AG
Waldeggstrasse 38
3097 Liebefeld
G. Weinmann AG
Seestrasse 14b
5432 Neuenhof
HOMACARE-Medical Medizintechnik
Südstrasse 3
3110 Münsingen
imtmedical ag
Gewerbestrasse 8
9470 Buchs
Firma / Medico prescrivente
Megamed AG
Hinterbergstrasse 11
6330 Cham
PanGas AG
Industriepark 10
6252 Dagmersellen
Philips AG Healthcare
Strengelbacherstrasse 2b
4800 Zofingen
ResMed Schweiz
Viaduktstrasse 40
4051 Basel
Da compilare a cura della SVK
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Data, Firma
Apparecchio: ……………………………. N. di serie.:…………………………
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[email protected], www.svk.org