RICHIESTA di ISCRIZIONE
Il sottoscritto ………………………………………………………………………………………………
Nato a ………………………………………….………………. Il ……………………………………….
Residente a ………………………………….………………… CAP …………………………………..
In Via ………………………………….................................... Tel …………………………………….
Cell ………………………………………… E-Mail ……….……………………………………………..
Codice Fiscale …………………………………..…………………………………………………………
Già
iscritto
ad
una società………
SI
…….
NO
………….
Se
SI
indicare
quale
……………………………….………Federazione……………………………fino al ….…………….…
N° Tessera ………………………………………… Taglia maglia ……………..………………………
Taglia pantaloni ………...…. Taglia guanti ………..………. Taglia casco …………………………..
Numero scarpe …………,,,,,,,,,…………………………………………………………………………..
Chiede
di poter entrare a far parte dell’asd ALABARDA BIKE TEAM, in qualità di socio ordinario, simpatizzante nel rispetto
dello statuto / regolamento dei quali ne ricevo copia.
Allega una copia della Carta di Identità, una foto formato tessera, certificato di idoneità all’attività agonistica di
ciclismo; documentazioni in corso di validità.
Versa la quota, valida fino al 31 dicembre, di iscrizione / canone € …….….
più ……….…………………....
€. quota tesserino C.S.A.In. 2016,
30 € …….…...
valida fino al 31 dicembre.
La quota tesserino ha un minimo di 25 €, capitale assicurato, coperture e franchigie variano a seconda della quota scelta dal socio.
Il richiedente dichiara, sotto la propria responsabilità, che in questo momento non assume
medicinali riportanti il simbolo dell’ANTIDOPING o che possano riportare positività ad un
eventuale controllo. Se durante il corso dell’anno, per cure mediche, dovesse assumere
medicinali riportanti il simbolo dell’ANTIDOPING avviserà immediatamente, con
autocertificazione, il direttivo dell’Associazione senza riportare la patologia ed il nome del
medicinale. Tale dichiarazione scade contemporaneamente al direttivo o con comunicazione al
direttivo della non più assunzione dei medicinali in questione.
MANLEVA: firma in originale. Il tesseramento scade il 31 dicembre, il certificato medico agonistico
dopo un anno dal rilascio, entro i 10 giorni precedenti la scadenza del certificato medico il socio DEVE
consegnare un nuovo valido certificato o restituire il tesserino. L’inadempienza comporta la cancellazione
del socio dal club e dalla Federazione oltre alle responsabilità civili e penali che in nessun caso ricadono
sul direttivo e sul presidente del club. Il club si riserva la facoltà di perseguire le inadempienze con oneri
interamente a carico dell’inadempiente anche per il danno di immagine nei confronti dell’asd.
Cordiali saluti
Trieste, lì ………………...2015
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Firma
asd ALABARDA BIKE TEAM Richiesta iscrizione 2016.doc