PROBLEMATICHE DI FINE VITA IN
RIANIMAZIONE
R. Tetamo
A.R.N.A.S. CIVICO PALERMO
Direttore U.O. II ANESTESIA E RIANIMAZIONE
“G.Trombino”
Vengono qui riportati i risultati preliminari della ricerca sul fine vita nei reparti di terapia intensiva italiani
aderenti al GiVITI (www.giviti.marionegri.com). I dati ufficiali della ricerca sono di prossima pubblicazione.
PREMESSA
• Nuove possibilità di intervento in TI (abolizione della
coscienza,sostituzione di funzioni vitali,possibilità di
diagnosticare la morte con criteri neurologici) spesso
limitate e con effetti collaterali talvolta gravi
• La finalità dei trattamenti è quella di sostenere
temporaneamente le funzioni vitali
• L’obiettivo è quello di guadagnare tempo,mentre si cerca
di curare la malattia di base.Talvolta essa non è più
curabile e ciò rende la sostituzione delle funzioni vitali
progressivamente inefficace
PREMESSA
• Circa 8 su 10 ricoverati nelle Terapie Intensive Italiane
sopravvivono, ma 2 su 10 muoiono.La morte di essi può
essere un evento inatteso anche se le condizioni erano
dall’inizio molto compromesse.Spesso invece la morte
diventa espressione della impossibilità di “guarire” ed i
trattamenti intrapresi non fanno altro che “prolungare”un
processo di morte divenuto ormai inarrestabile.
• Quando ciò accade è doveroso modificare l’approccio
assistenziale passando dalla prospettiva terapeutica a
quella della assistenza terminale del paziente…
PROBLEMI
• Frequente preclusione al paziente in TI di decidere in
piena autonomia se avviare e fino a quando continuare i
trattamenti intensivi.
•
•
•
•
Discussione all’interno della equipe e con i familiari
di “fare tutto il possibile”
di “accanimento terapeutico”
di “limitazione di trattamenti intensivi”
http://www.giviti.marionegri.it
TERAPIE INTENSIVE ISCRITTE: 324
Il GiViTI è un gruppo collaborativo di Terapie Intensive italiane
che promuove e realizza progetti di ricerca
indipendenti orientati alla valutazione e al miglioramento della
qualità dell'assistenza
• 2002 progetto MARGHERITA :valutazione continua
della qualità della assistenza e del consumo di risorse
nelle TI partecipanti (report annuale generale e
personalizzato).Possibilità di confronto. Nel 2005
valutazione su 55246 pti e 180 TI.Riduzione della
mortalità del 10% delle TI partecipanti negli ultimi 10
anni.
• 2005 studio sulle problematiche di fine vita cui hanno
aderito 84 TI distribuite sul territorio nazionale.
PERCHE’ QUESTA RICERCA ?
Per tutti i pazienti deve essere fatto il possibile per ottenere
la guarigione e la migliore qualità di vita possibile.
L’accanimento terapeutico o meglio il ricorso a trattamenti
intensivi inappropriati in eccesso è un rischio reale in TI e
va considerato improprio clinicamente ed eticamente
Tali termini non sono spesso così facilmente determinabili e
questo porta spesso ad atteggiamenti molto diversi.
RICERCA FINE VITA
Indagine metodologica su cosa succede e come succede nelle
TI in Italia
Dati relativi a:
1)Partecipazione dei pazienti alle decisioni e loro consenso
alle cure
2)Decisioni terapeutiche nei pti deceduti in TI
3)Coinvolgimento dei familiari nelle decisioni
4)Problematiche relative alle donazioni d’organo
RICERCA FINE VITA
• Ricerca qualitativa in 6 TI che ha coinvolto:
Bioeticisti,sociologi,pedagogisti,psicologi.
Analisi dei processi decisionali
dei vissuti
delle risonanze emotive
delle elaborazioni culturali degli operatori
I RISULTATI DELLA RICERCA
QUANTITATIVA
• 3782 pti in 84 TI
Deceduti in TI 3648
Dimessi in condizioni preterminali 99
Presa decisione di desistenza o insistenza 35
IL “PIANO DI CURE” ALL’INGRESSO IN
TERAPIA INTENSIVA
Terapia piena con tutti i supporti disponibili (74%)
Terapia piena con unica limitazione della rianimazione
cardiopolmonare in caso di arresto cardiaco (18%)
Limitazione di uno o più trattamenti intensivi (8%)
LE LIMITAZIONI DEI TRATTAMENTI INTENSIVI
DURANTE IL DECORSO CLINICO
Trattamento intensivo senza limitazioni o con la sola
eventuale limitazione alla RCP assicurato in oltre il 60%
dei pti fino al momento del decesso
Nel rimanente gruppo vi è stata una qualche forma di
desistenza terapeutica in cui la motivazione riportata più
frequentemente è stata quella di “evitare cure
inappropriate in eccesso”
LE LIMITAZIONI DEI TRATTAMENTI INTENSIVI
DURANTE IL DECORSO CLINICO
• Frequenza variabile nell’ambito delle varie TI italiane
• Nelle TI dove è più frequente la limitazione delle cure la
mortalità complessiva,al netto della diversa gravità dei
pti,è tendenzialmente più bassa
• Nelle TI dove si attuano meno limitazioni terapeutiche
non muoiono meno pti ma muoiono più tardivamente,con
un utilizzo inefficace di risorse
CHI PRENDE LE DECISIONI?
IL PAZIENTE
• Pazienti in grado di esprimere un valido consenso al piano
di cure al momento del ricovero in TI : 20%
• Successivamente nel corso della degenza il numero dei pti
in grado di esprimere un consenso è diventato
praticamente nullo.
CHI PRENDE LE DECISIONI?
• IL MEDICO INTENSIVISTA
Coinvolto principalmente con collegialità variabile
L’INFERMIERE
Coinvolgimento incostante in rapporto alla politica di
Reparto
I FAMILIARI
Coinvolti in misura variabile in funzione dei diversi centri
LA DONAZIONE D’ORGANI
• Aspetto di fine vita più definito in termini legislativi è
quello della morte cerebrale
• 440 pti (12% delle morti osservate nel periodo) considerati
possibili donatori d’organo
• In 310 (70%) si è realizzata la donazione
• La causa di non donazione più frequente è stata la
opposizione espressa dalla famiglia (59%)
CONCLUSIONI
Ogni giorno nelle circa 500 TI italiane si deve decidere se e
quanto insistere con i trattamenti,evitando cure in eccesso
La desistenza terapeutica è una scelta non infrequente ed
essa,unita alle cure palliative,rappresenta un atto medico
dovuto quando i trattamenti intensivi hanno come
conseguenza una inutile e penosa prolungata agonia di
un ammalato giunto alla fase terminale
Porre dei limiti al trattamento intensivo di pazienti senza
alcuna speranza di sopravvivenza è in linea con i più
autorevoli documenti in materia (Comitato Nazionale di
Bioetica,SIAARTI,Codice di Deontologia Medica)
CONCLUSIONI
La Desistenza Terapeutica non deve essere in alcun modo
confusa con la Eutanasia,da intendersi esclusivamente
come la soppressione intenzionale della vita di una
persona che ne fa richiesta.
Questa ricerca ha messo in evidenza come il comportamento
degli Intensivisti Italiani è in linea con quello descritto a
livello internzaionale ed in particolare nei paesi della
Europa Occidentale.
Le variabilità evidenziate in termini di comportamento fra le
varie TI obbligano ad una attenta riflessione e ad una
assunzione di responsabiltà da parte di tutte le figure
professionali coinvolte