Indicazioni alla broncoscopia nelle Polmoniti Luigi Lazzari Agli U.O. Pneumologia ASL di Rimini • Community Acquired Pneumonia (CAP) • Hospital Acquired Pneumonia (HAP) – Ventilator associated pneumonia (VAP) • HealthCare Associated Pneumonia (HCAP): Polmoniti Anche dopo esami accurati più del 50-60% dei casi rimane ad eziologia sconosciuta Metodi diagnostici microbiologici Î Non invasivi Î Esame Î Invasivi espettorato - Emocolt – Sierologia – Antig broncoscopici Î Broncolavaggio (BL) Î Lavaggio alveolare (BAL) Î Brushing con catetere protetto (PBS) Î Biopsia Polmonare Transbronchiale (TBB) Î Agoaspirato transbronchiale (TBNA) Î Invasivi non broncoscopici (pz intubati) Î Aspirato tracheale Î Blinded Bronchial Sampling (BBS) Î Mini BAL Î Blinded Sampling con PBS (BPBS) Î Agoaspirazione percutanea (TTNA) Metodi non invasivi Espettorato Î Le colture di routine non sono né sensibili né specifiche se non semiquantitative Î Non sempre è fatta una verifica di qualità (>25 neutrofili <10 cellule alte vie) Î La flora del cavo orale può includere dei patogeni (falsi positivi) Î La crescita in coltura della flora del cavo orale può impedire lo sviluppo dei patogeni Î Spesso i pazienti non riescono ad espettorare validamente (40%) Î Campioni non idonei: 9-60% Bronco Lavaggio Broncho Alveolar Lavage Instillazione di 120-200 cc di soluzione fisiologica. Protected Brush Specimen Trans Bronchial Biopsy Trans Bronchial Needle Aspiration Tecniche diagnostiche broncoscopiche: Bronco Lavaggio Î Alto Rischio di contaminazione con flora orofaringea: specificità simile all’esame dell’espettorato Broncho Alveolar Lavage Î Consente di esplorare vaste aree del compartimento alveolare Protected Brush Specimen Î Accesso diretto alle vie aeree inferiori con recupero di secrezioni non contaminate Î Evita la flora orale Broncolavaggio Valore soglia > 105 cfu/ml Non distingue tra infezione polmonare e colonizzazione delle vie aeree Alto VPN in assenza di antibiotico-terapia PSB Valore soglia > 103 cfu/ml BAL Valore soglia > 104 cfu/ml PBS e BAL: Controversie Î PSB: tecnica non standardizzata Î BAL: metodi broncoscopici e batteriologici non standardizzati: solo in poche pubblicazioni è esaminata la qualità del BAL (presenza di cellule squamose < 5%) Î Netta riduzione della sensibilità in presenza di terapia antibiotica Grossman R.F. Chest, 2000 Tecniche diagnostiche broncoscopiche: Trans Bronchial Biopsy TBB Tecniche diagnostiche broncoscopiche: Trans Bronchial Biopsy Biopsia polmonare tranbronchiale (TBB) Indicazioni: 9 Polmoniti dei pazienti immunodepressi con infiltrati alveolari diffusi (1-2) 9 Polmoniti “a lenta risoluzione” (3) (1) (2) (3) Torres A. Infect Dis North Am, 1998; Prasoon J. Chest 2004 Feinsilver S.H. Chest, 1990 Tecniche diagnostiche broncoscopiche: Trans Bronchial Needle Aspiration TBNA linfonodale TBNA periferico Mycobacteriosis in HIV + patients 23 HIV+ cases with Mycobacteriosis: diagnosis in 20 cases (87%) with TBNA Harkin TJ. Transbronchial Needle Aspiration (TBNA) in Patients Infected with HIV; Am J Resp Crit Care Med, 1998 Polmoniti: il ruolo della broncoscopia Polmoniti Ospedalizzate 9 CAP non responsive alla terapia 9 CAP severa 9 Polmoniti nosocomiali Polmoniti a “Lenta Risoluzione” (mimickers) Polmoniti nel paziente immunodepresso 9 Pz HIV + 9 Pz Trapiantati 9 Terapia immunodepressiva - Chemioterapia Ricerche epidemiologiche Pazienti ospedalizzati: Polmoniti che non rispondono alla terapia Early failure <72 hours: Clinical deterioration with any of: Haemodynamic instability Appearance/impairment of respiratory failure Need of mechanical ventilation Radiographic progression New metastatic infectious foci Late >72 hours Persistence of fever with symptoms Haemodynamic instability Appearance/impairment of respiratory failure….. Menéndez R, Torres A et al. Thorax 2004; 59:960-5 Pazienti ospedalizzati: Polmoniti che non rispondono alla terapia Î Î Fallimento terapeutico precoce (mancata risposta entro 72 h) 6,5% Fallimento terapeutico tardivo (iniziale miglioramento con peggioramento dopo 72 h) 7% Ortqvist A. Chest 1990;97:576-582 Causes of nonresponding pneumonia • Infectious (~ 40%): – Resistant microorganisms • S pneumonia • S aureus • Pseudomonas • Legionella – Unusual mo: • Mycobacterium tuberculosis • Aspergillus/ Fungi • Nocardia • Pneumocistis • Non infectious (~ 15%) – Neoplasia – Lung haemorrage – Lung edema – BOOP – Eosinophilia – Drug-induced infiltrate – Vasculitis • Unknown (~ 45%) Arancibia et al. AJRCCM 2000, El-Solh A et al. AJRCCM 2002 Rosón et al. Arch Inter Med 2004, Menéndez, Torres. Thorax 2004 Pazienti ospedalizzati: CAP Severa Î Î Î Î CAP severa : infezione polmonare con coinvolgimento multiorganico e ricovero in unità intensiva 20% delle CAP è ospedalizzato, di questo il 10% diventa severa con mortalità del 50% CAP severa se sono presenti almeno 2 delle seguenti condizioni (BTS): Î Frequenza respiratoria >30 atti minuto Î Pressione diastolica <60 mm Hg Î Urea >7 mmol/l Una delle seguenti condizioni duplica la mortalità: Î Stato confusionale Î Ipoossiemia (sat O2 <90%) Î Rx: infiltrati polmonari bilaterali o in più lobi Recommendations On the intensive care unit ....Bronchoscopy can be valuable to remove retained secretions, obtain samples for culture for other microbiological investigations, and to exclude endobronchial abnormality..... BTS Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in adults. Thorax 2001; 56: suppl. 4, IV 1-64 Polmoniti: criteri iniziali di trattamento EMPIRICO E APPROPRIATO IL PIU’ PRESTO POSSIBILE IN FUNZIONE DELLA GRAVITA’ Tecniche diagnostiche: controversie CONTRO Î La terapia empirica è efficace nella maggior parte dei casi Î Ritardo nell’inizio della terapia Î Stabilire la diagnosi eziologica non sembra migliorare la prognosi Î Bassa sensibilità e specificità dei tests ÎFrequenti falsi negativi per: ÎTerapia antibiotica già in atto ÎErrore di campionamento ÎMateriale processato in maniera inadeguata Badouin Thorax. 2002; 57:267-271 Tecniche diagnostiche: controversie PRO Confermare la diagnosi Î BAL può suggerire ipotesi alternative Î Guidare la scelta antibiotica Î Î Î Î Î Î Saggiare la efficacia (antibiogramma), ridurre i costi Limitare l’uso indiscriminato degli antibiotici Ridurre la insorgenza di ceppi antibiotico resistenti Guidare la scelta in caso di allergia/reazioni avverse Utilità epidemiologica Î Î Î Identificazione dei patogeni di elevato significato (BK, Legionella, MRSA, acinetobacter…) Identificazione dei ceppi emergenti Identificazione e monitoraggio dei ceppi antibiotico resistenti Anche un risultato negativo delle colture può essere utile! Bartlett CID. 2002; 31:347-382 Microorganismi intracellulari > 5% dei fagociti (PMN, Macrofagi) nel BAL microorganismi GRAM + (Streptococcus pn) La presenza di batteri intracellulari è il marker specifico di infezione Diagnosi alternative Polmonite da CMV Danno Alveolare Diffuso Embolia Grassosa Polmoniti a “Lenta Risoluzione” Follow-up Planning Further investigations which may include bronchoscopy, should be considered in patients with persisting signs, symptoms, and radiological abnormalities at around 6 weeks after completing treatment. BTS Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in adults. Thorax 2001; 56: suppl. 4, IV 1-64 Polmoniti infettive: mimickers Î Neoplasie (BAC) Î COP/BOOP Î Polmoniti Eosinofile Î Linfomi polmonari Î Tromboembolia Î Sarcoidosi Î Miscellanea BAC Legionella pn CEP Pulmonary lymphoma COP (BOOP) TBC Utility of Fiberoptic bronchoscopy in nonresolving pneumonia 35 Pazienti consecutivi (Esclusi i pazienti con ca polmonare e AIDS) - Infiltrati radiologici (multilobare in 40%) - Tosse - Febbre > 38.1 °C - Leucocitosi o espettorazione - Sintomi presenti per almeno 10 giorni e terapia antibiotica effettuata per 1 settimana Feinsilver S.H. Chest; 1990 Utility of Fiberoptic bronchoscopy in nonresolving pneumonia Î Diagnosi - Broncoscopica in 12/14:86% Pneumocystis TBC BAC Adenocarcinoma Cytomegalovirus Actinomicosi Polmonite Eosinofila Cronica Wegener’s granulomatosis BOOP 3 2 2 2 1 1 1 1 1 TBB BAL BAL BAL BAL BAL BAL TBB Open lung bx Open lung bx Feinsilver S.H. Chest; 1990 Interessamento polmonare nel paziente immunocompromesso 9Pz HIV + 9Pz Trapiantati 9Trapianto di midollo osseo 9Trapianto di organo solido 9Terapia immunodepressiva 9Connettiviti 9Vasculiti 9Chemioterapia antineoplastica 500 Herpes Zoster 400 Polmoniti infettive CD4 Candidosi 300 200 TBC Pneumocystis Carinii Infezioni fungine 100 0 MAC, Criptococco Interessamento polmonare nel paziente immunocompromesso (70-80%) Infezioni Bacteria - Streptococcus pn - Pseudomonas Ae - Altri Mycobacteria - BK, Atipici, avium Fungi - Pn. Carinii - Aspergilli - Cryptococcus n. - Histoplasma c. Virus - Cytomegalovirus Parassiti - Toxoplasma G - Rodococco Neoplasie Sarcoma di Kaposi Linfomi Carcinoma broncogeno GVHD Polmoniti interstiziali LIP, NSIP, BOOP, da farmaci DAD Altro Malattia delle piccole vie aeree Ipertensione polmonare emorragia alveolare • 104 pazienti con immunodepresssione – – – – – 52 infiltrati diffusi 34 infiltrati focali 14 lesioni nodulari multiple 1 coin lesion 3 Rx torace negativo • 128 diagnosi – Resa FBS 56% Interessamento polmonare nel paziente immunocompromesso Nei pazienti immuno depressi la TBB è in grado di aumentare il potere diagnostico del BAL La TBB deve essere sempre effettuata quando possibile nei pazienti con immuno depressione e infiltrati polmonari, Prasoon J. Chest 2004, 125;712-722 Cazzadori A. Chest 1995; 107:101-6 Indicazione dell’esame endoscopico 9Polmoniti non ospedalizzate 9Polmoniti ospedalizzate 9Polmonite severa 9VAP 9Polmonite non responsive alla terapia 9Polmonite nel paziente immunodepresso The best indications are for immunocompromised patients with CAP or for patients with CAP in whom therapy failed (IDSA 2007)
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