Mod. Test – Gradimento Valutazione D.P.I
Versione n.001 -2011
Istituto Nazionale di Fisica Nucleare
Sezione di Milano Bicocca
Servizio di Prevenzione e Protezione
(Indicare con la x il riquadro della voce corrispondente)
Verificata conformità da Servizio Prevenzione e Protezione
Codice provvisorio:
Data:
Denominazione DPI in sperimentazione:
Calzatura
Breve descrizione del costruttore:
Calzatura di sicurezza
EN 20345:2004
Fornitore proposto:
Codice Articolo:
Produttore: Cofra
Black Sea S3 SRC
Scopo della prova:
Verifica di conformità e gradimento dei lavoratori
 IN SOSTITUZIONE
Codice Elenco Aziendale
(catalogo):
 IN ALTERNATIVA
Codice Elenco
Aziendale (catalogo):
Fornitore attuale:
 NUOVO ARTICOLO
Codice Articolo:
DIRIGENTE-PREPOSTO-RESPONSABILE DEL SERVIZIO / REPARTO
CUI VIENE CONSEGNATO IL DPI
NOME
COGNOME
REPARTO
(Uffici/Laboratori/Officina)
Il sottoscritto con la firma apposta sotto dichiara di aver ricevuto il dispositivo di protezione
individuale su indicato per il TEST, di aver preso visione delle procedure di sicurezza interne in
merito ai DPI; di essere stato informato sui rischi specifici connessi alla lavorazione da effettuare
e sul corretto utilizzo dei DPI, di aver preso visione delle note informative del costruttore/fornitore
e di tutti i documenti tecnici pertinenti al D.P.I.
Data: ________________________
Firma: _______________________
Mod. Test - Gradimento – Valutazione D.P.I.
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Mod. Test – Gradimento Valutazione D.P.I
Versione n.001 -2011
Istituto Nazionale di Fisica Nucleare
Sezione di Milano Bicocca
Servizio di Prevenzione e Protezione
LAVORATORE CHE TESTA IL D.P.I.
NOME
COGNOME
REPARTO
MANSIONE
DATA INIZIO
DATA FINE
DESCRIZIONE DELLE OPERAZIONI EFFETTUATE DURANTE IL TEST
(Indicare con la x il riquadro della voce corrispondente)
(Esempio: attività svolta, condizioni meteorologiche, ecc…)
 Attività che richiedono la protezione dei piedi contro i rischi meccanici, fisici, ed in particolare ove è
richiesto la seguente protezione: puntale, antistaticità, suola resistente agli idrocarburi, tomai
idrorepellente, lamina antiperforazione, suola antishok ed antiscivolo, slacciamento rapido. Attività che
non richiedono la protezione della caviglia, del metatarso, dal rischio termico calore per contatto e dal
rischio elettrico.
GIUDIZIO E COMMENTI DEL LAVORATORE SULLA SPERIMENTAZIONE
Qualità dei prodotti componenti il DPI
 NA
1
2
Adeguati ai rischi da prevenire, senza comportare di per me
 NA
1
2
un rischio maggiore
Adeguati alle condizioni esistenti sul luogo di lavoro
 NA
1
2
Confort, ergonomia, (non sono dannosi per la mia salute)
 NA
1
2
Adattati a me secondo le mie necessità
Utilizzo combinato con altri DPI: compatibili tali da
3
3
4
4
3
3
4
4
 NA
 NA
1
1
2
2
3
3
4
4
 NA
 NA
 NA
 NA
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
4
4
4
4
mantenere, anche nell’uso simultaneo, la propria efficacia
nei confronti del rischio e dei rischi corrispondenti
Igienicità
Manutenzione e pulizia
Miglioramento rispetto al DPI utilizzato in precedenza?
Giudizio complessivo finale
Eventuali ulteriori commenti:
NA
1
2
3
4
Non applicabile
Scarso
Sufficiente
Buono
Ottimo
Il sottoscritto con la firma apposta sotto dichiara di aver ricevuto il dispositivo di protezione individuale
indicato per il TEST di aver preso visione della procedura generale dei DPI; di essere stato  informato e
 formato sui rischi specifici connessi alla lavorazione effettuata e sul corretto utilizzo dei DPI avuti in
dotazione. Dichiara inoltre di essere stato  addestrato sui DPI di III Categoria.
Data di compilazione ____/____/_________________
Firma del compilatore:_________________________
NB: DA INVIARE AL SERVIZIO PREVENZIONE E PROTEZIONE
Mod. Test - Gradimento – Valutazione D.P.I.
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