Il polmone visto dal Radiologo
Anatomia Radiologica Clinica
Andrea Veltri
Università degli Studi di Torino
A.O.U. San Luigi Gonzaga, Orbassano
ANATOMIA RADIOLOGICA
DEL TORACE
Le metodiche di imaging utilizzate nello studio del torace sono:
RX TRADIZIONALE
TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA
RISONANZA MAGNETICA
ECOGRAFIA
ANATOMIA RADIOLOGICA
DEL TORACE
ECOGRAFIA
ANATOMIA RADIOLOGICA
DEL TORACE
ECOGRAFIA
ANATOMIA RADIOLOGICA
DEL TORACE
•
PARETE TORACICA, DIAFRAMMA
•
PLEURA E POLMONI
•
ILI (VASI E BRONCHI)
•
MEDIASTINO
•
CUORE
ANATOMIA RADIOLOGICA
DEL TORACE
•
PARETE TORACICA, DIAFRAMMA
•
PLEURA E POLMONI
•
ILI (VASI E BRONCHI)
•
MEDIASTINO
•
CUORE
PARETE TORACICA
• Cute/grasso
• Muscoli
• Scheletro
PARETE TORACICA
• Cute/grasso
• Muscoli
• Scheletro
PARETE TORACICA
• Cute/grasso
• Muscoli
• Scheletro
SCHELETRO
• Coste
• Sterno
• Clavicola
• Colonna
Decorso circolare “simmetrico”
Le prime 7 coste si uniscono tramite la cartilagine costale
allo sterno
L’VIII, IX e X costa si connettono anteriormente alla
cartilagine della costa sovrastante formando una linea arcuata
SCHELETRO
• Coste
• Sterno
• Clavicola
• Colonna
Ombra della clavicola
SCHELETRO
• Coste
• Sterno
• Clavicola
• Colonna
DIAFRAMMA
Struttura muscolo-tendinea che separa la
cavita’ toracica da quella addominale
Nella quasi totalità dei casi si proietta
all’incrocio tra l ’ estremo anteriore della VI
costa e il tratto posteriore della X costa
Escursione inspiratoria
di 35 mm
Falaschi et Al. (2000) in Manuale di Radiologia Toracica
DIAFRAMMA
Nel 90% la cupola dx è piu’ craniale rispetto alla controlaterale
Frecce: recessi cardio-frenici
Recessi costo-frenici
laterali
Lennon EA, Br J Radiol 38:937,1965
DIAFRAMMA
Il profilo inferiore non è visibile se non in presenza di pneumoperitoneo
Segno della silhouette di Felson
Segno della bolla gastrica
ANATOMIA RADIOLOGICA
DEL TORACE
•
PARETE TORACICA, DIAFRAMMA
•
PLEURA E POLMONI
•
ILI (VASI E BRONCHI)
•
MEDIASTINO
•
CUORE
PLEURA
La pleura è difficilmente visualizzabile lungo la
periferia essendo lo spessore combinato (foglietto
parietale + foglietto viscerale) di soli 0.2 mm
Lungo la superficie polmonare puo ’ avere un
decorso lineare, oppure ondulato a livello degli
spazi intercostali
Può esser visibile (il foglietto viscerale) in
presenza di pneumotorace
PLEURA
Le scissure sono invaginazioni della pleura all’interno del polmone
Talvolta è riconoscibile il “piede della scissura”
Kuniaki Hayashi RadioGraphics 2001; 21:861–874
PLEURA
-La piccola scissura è l’unica riconoscibile anche in PA/AP (45% dei casi)
-Le scissure maggiori decorrono all’incirca parallele alla proiezione della VI costa
-La grande scissura sin ha un decorso più verticale per la presenza del cuore
Scissura minore
Scissure maggiori
Scissure accessorie
PLEURA
Scissure accessorie
1-2% della popolazione generale
(0,4% delle radiografie del torace)
Scissura azygos
PLEURA
PLEURA
POLMONI
LOBI E SEGMENTI POLMONARI
Lobi: 3 a dx e 2 a sx
Segmenti: da 2 a 5 segmenti per ogni lobo
Netter: Atlante di Anatomia Umana
POLMONI
LOBI E SEGMENTI POLMONARI
POLMONI
LOBI E SEGMENTI POLMONARI
La separazione del polmone in lobi avviene secondo piani complessi
Nel radiogramma frontale si ha sovrapposizione dei lobi polmonari
POLMONI
RX TORACE
POLMONI
LOBI E SEGMENTI POLMONARI
POLMONI
LOBI E SEGMENTI POLMONARI
POLMONI
LOBI E SEGMENTI POLMONARI
POLMONI
LOBI E SEGMENTI POLMONARI
La “trama” polmonare
è la risultante della
somma della
trasparenza dell’aria
contenuta nel
polmone e della
opacità delle
componenti bronchioalveolari, interstiziali,
ma soprattutto del
sangue contenuto
nella rete vascolare
POLMONI
PARENCHIMA
Fava et Al. in Manuale di Radiologia Toracica
POLMONI
PARENCHIMA
Su un fondo di diffusa
iperdiafania legato al
contenuto aereo del
polmone si esalta per
contrasto la relativa
opacità dei vasi del
circolo funzionale.
I bronchi al contrario si
possono ritenere
formazioni
radiotrasparenti
essendo la loro densità
determinata
prevalentemente dal
contenuto aereo
Fava et Al. in Manuale di Radiologia Toracica
POLMONI
PARENCHIMA
Nei radiogrammi
standard, i vasi sono
identificabili come
entità singola sino ad
un diametro di 0,7-0,6
mm; al di sotto di tale
diametro la loro
identità viene meno,
perdendosi nel già
ricordato “fondo”
polmonare.
Fava et Al. in Manuale di Radiologia Toracica
POLMONI
RETE
CAPILLARE
POLMONARE
Nell’alternanza inspirioespirio il calibro dei capillari
(ed il loro grado di
replezione) varia
Fava et Al. in Manuale di Radiologia Toracica
POLMONI
Variazione della trasparenza di fondo legata a cambiamenti della
ventilazione e della perfusione
PROIEZIONE DI HESSEN
POLMONI
INSPIRIO
ESPIRIO
ANATOMIA RADIOLOGICA
DEL TORACE
•
PARETE TORACICA, DIAFRAMMA
•
PLEURA E POLMONI
•
ILI (VASI E BRONCHI)
•
MEDIASTINO
•
CUORE
ILI (VASI E BRONCHI)
ILI (VASI E BRONCHI)
Vascolarizzazione
Caratteristiche delle vene:
Caratteristiche delle arterie:
decorso piu’ trasversale
decorso parallelo a quello bronchiale
Il
calibro
dei
vasi
arteriosi
e
venosi
dei
“corni”
inferiori èdicotomica
maggiore
convergono in maniera monopodica
suddivisione
di quello dei “corni” superiori
ILI (VASI E BRONCHI)
Ili polmonari
L’ilo del polmone è caratterizzato da diverse componenti sia vascolari che
bronchiali, tra le quali protagonista assoluta è la componente arteriosa
ILI (VASI E BRONCHI)
Ili polmonari
L’ilo sin si colloca in sede più craniale rispetto al controlaterale
I bronchi decorrono appaiati alle arterie, con calibro sovrapponibile
ILI (VASI E BRONCHI)
Ilo polmonare dx
-In proiezione
proiezione laterale
frontale èlavisibile
parte superiore
’ilo è costituita
-In
nel 95% dell
la parete
poseriore dal
del truncus
bronco
principale
anterior e dx
dalla
e del
vena
bronco
polmonare
intermedio
superiore
-Nel
-Il tratto
50%inferiore
è visibile
è costituito
l’origine del
dal bronco
ramo discendente
lobare superiore
dell’arteria polmonare
Angolo ilare
ILI (VASI E BRONCHI)
Ilo polmonare sx
L-In
’arteria
polmonare
sx decorre
cranialmente
broncodel
principale
proiezione
laterale
è visibile
nel 80% la rispetto
porzionealdistale
bronco
sx
ed al bronco
lobaredel
superiore,
dando superiore
origine a piccoli rami per il lobo
principale
sx /origine
bronco lobare
superiore
-Tale immagine si riconosce con maggior chiarezza ed è situata ad un
Discende
posteriormente
lateralmente
al bronco lobare inferiore
livello inferiore
rispetto aequella
controlaterale
ILI (VASI E BRONCHI)
ILI (VASI E BRONCHI)
ILI (VASI E BRONCHI)
ILI (VASI E BRONCHI)
ILI (VASI E BRONCHI)
ANATOMIA RADIOLOGICA
DEL TORACE
•
PARETE TORACICA, DIAFRAMMA
•
PLEURA E POLMONI
•
ILI (VASI E BRONCHI)
•
MEDIASTINO
•
CUORE
MEDIASTINO
Il mediastino viene definito come quella porzione di torace delimitata:
cranialmente dall’apertura superiore della gabbia toracica
caudalmente dal diaframma
anteriormente dallo sterno
posteriormente dalla colonna dorsale
lateralmente dalla pleura parietale (detta appunto mediastinica)
MEDIASTINO
•
COMPARTIMENTO ANTERIORE
•
COMPARTIMENTO MEDIO
•
COMPARTIMENTO POSTERIORE
MEDIASTINO
COMPARTIMENTO ANTERIORE
Limite anteriore:
Sterno
Limite posteriore:
Pericardio / Aorta / V.Brachiocefalici
MEDIASTINO
COMPARTIMENTO ANTERIORE
Linea di giunzione anteriore
Linea retrosternale
Repere visualizzabile nel 20%-50%
Decorre lungo il corpo sternale per
circa 6-8 cm
Proto AV Crit Rev Diagn Imaging 1983; 19:111
MEDIASTINO
COMPARTIMENTO ANTERIORE
Linea di giunzione anteriore
Linea retrosternale
Spessore massimo di 7 mm
Si continua con la linea apicale anteriore
Sussman AR Clinical Radiology 65 (2010) 155-166
MEDIASTINO
COMPARTIMENTO MEDIO
Limite anteriore:
Mediastino anteriore
Limite posteriore:
Margine posteriore di trachea e bronchi
MEDIASTINO
COMPARTIMENTO MEDIO
Banda paratracheale
Linea paracavale
Linea retrocavale
Finestra aorto-polmonare
Linea aorto-polmonare
Linea dell’arteria succlavia sx
MEDIASTINO
COMPARTIMENTO MEDIO
Banda paratracheale
Repere visualizzabile nel 83-94%
Spessore 1-4 mm
Linea paracavale
MEDIASTINO
COMPARTIMENTO POSTERIORE
Limite anteriore:
Trachea e pericardio
Limite posteriore:
Rachide
MEDIASTINO
COMPARTIMENTO POSTERIORE
Linee paraesofagee (recesso azygos-esofageo)
Linea di giunzione posteriore
Linea para-aortica
Linea para-spinale
MEDIASTINO
COMPARTIMENTO POSTERIORE
Linee paraesofagee (recesso azygos-esofageo)
-Spazio esteso postero-lateralmente
all’esofago e anteriormente alla colonna
-Interfaccia con il lobo polmonare inferiore dx
Gibbs JM RadioGraphics 2007; 27: 33-48
MEDIASTINO
COMPARTIMENTO POSTERIORE
Linea di giunzione posteriore
-Accollamento dei lobi polmonari superiori
dietro l’esofago
-si arresta in prossimità dell’aorta
Gibbs JM RadioGraphics 2007; 27: 33-48
MEDIASTINO
RX TRADIZIONALE
Mantiene un ruolo importante in quanto l’identificazione della patologia
mediastinica è affidata in prima istanza alla radiografia del torace.
Il giudizio di normalità presuppone una perfetta conoscenza delle linee
mediastiniche.
Tale conoscenza risulta oggi meno fondamentale per la diffusione delle
moderne tecniche tomografiche digitali, la cui elevata risoluzione anatomica
favorisce la dimostrabilità delle interfacce mediastino-polmonari.
MEDIASTINO
TC
È considerato, solitamente, l’esame di secondo livello, dopo il
radiogramma standard.
Le immagini assiali eliminano il problema relativo alla sovrapposizione
proiettiva dei tessuti a densità simile.
Le indicazioni a questo esame sono:
-caratterizzare lesioni sospettate o diagnosticate sul radiogramma
standard;
-valutare il mediastino in pazienti con sospetto clinico e radiogramma
standard negativo.
MEDIASTINO
RM
Presenta indicazioni limitate rispetto alla TC.
Da molti utilizzata come indagine di terzo livello (“problem solving tool”
degli autori anglosassoni).
In casi selezionati si dimostra superiore alla TC:
-lesioni vascolari;
-studio del mediastino posteriore (tumori neurogenici);
-diagnosi differenziale tra tessuto fibroso e recidiva di neoplasia (es.
linfomi).
ANATOMIA RADIOLOGICA
DEL TORACE
•
PARETE TORACICA, DIAFRAMMA
•
PLEURA E POLMONI
•
ILI (VASI E BRONCHI)
•
MEDIASTINO
•
CUORE
CUORE
..forma ellittica con asse maggiore
dall’alto in basso e da destra a sinistra
diretto
CUORE
PROIEZIONE FRONTALE
Profilo dx: 2 archi
A. Superiore: VCS (aorta asc. in età senile)
A. Inferiore: atrio destro
Profilo sin: 3 archi
A. Superiore: arco aortico
A. Medio: a. polmonare, auricola sin,
camera di deflusso del ventricolo destro
A. Inferiore: ventricolo sinistro
CUORE
PROIEZIONE LATERALE
Profilo anteriore:
Aorta ascendente
Infudibolo della polmonare
Camera di afflusso del ventricolo destro
Profilo posteriore
Atrio sinistro
Ventricolo sinistro
ATRIO DESTRO
•
Nella proiezione P-A si identifica nella convessita’ del profilo
inferiore della silhouette cardiaca
•
In proiezione L-L si può immaginare il suo profilo grazie al
riconoscimento della vena cava inferiore
ATRIO DESTRO
VENTRICOLO DESTRO
•
In proiezione P-A non partecipa alla formazione del profilo cardiaco
•
Al contrario in priezione L-L occupa lo spazio chiaro retrosternale a livello della sua
meta’ inferiore
VENTRICOLO DESTRO
VENTRICOLO DESTRO
ATRIO SINISTRO
-L’auricola è l’unica porzione dell’atrio che puo’ contribuire a
formare
il profilo sx del cuore tra arteria polmonare e ventricolo sx
-Nel soggetto normale questa regione presenta un aspetto concavo
-A dx si puo’ notare immagine di doppio contorno
In proiezione L-L forma il margine postero-superiore dell’imagine cardiaca
ATRIO SINISTRO
VENTRICOLO SINISTRO
•
E’ situato a sx e posteriormente rispetto al ventricolo dx
•
In proiezione P-A forma il profilo sx dell’immagine cardiaca mentre
in proizione L-L forma la meta’ inferiore del profilo posteriore
Triangolo della vena cava inferiore
VENTRICOLO SINISTRO
VOLUMETRIA
CARDIACA
3 possibilità:
• valutazione soggettiva
• indice cardio-toracico
• volume cardiaco relativo
INDICE CARDIO-TORACICO
È un numero dettato dal rapporto tra
diametro trasverso del cuore e larghezza della
gabbia toracica in proiezione P-A all ’ altezza
dei seni costofrenici.
Indice cardiotoracico- ICT=a+b/c+d
Valori normali<0.5
CUORE
Il quadro radiologico del ca broncogeno varia in
rapporto alla sede ed alle modalità di diffusione della
lesione
TUMORI CENTRALI:
Tra bronco principale e bronchi
segmentari
• accrescimento endobronchiale
• accrescimento transbronchiale
TUMORI PERIFERICI:
Distalmente ai bronchi segmentari
notevole variabilità anatomo-radiologica dovuta alle modalità
di diffusione intraparenchimale
NODULO POLMONARE ISOLATO
The Fleischner Society glossary of terms for thoracic imaging defines a nodule as….
Si definisce radiologicamente NODULO POLMONARE
SOLITARIO (NPS) una opacità polmonare di diametro
inferiore a 3 cm circondata da parenchima non
associata ad atelettasia o ad adenopatie.
(Si stima una incidenza di un NPS ogni 500 Rx del torace,
nel 90% dei casi quale reperto occasionale)
82
82
NODULO POLMONARE ISOLATO
La diagnosi differenziale del NPS include:
• neoplasie benigne (amartocondromi)
• neoplasie maligne (primitive 2/3, secondarie 1/3)
• lesioni infettive (focolai bp, granulomi, cicatrici)
• lesioni infiammatorie (BOOP, noduli reumatoidi)
• lesioni vascolari (MAV, vasi anomali)
• lesioni traumatiche (ematomi)
• lesioni congenite (broncoceli, cisti)
83
83
ITER DIAGNOSTICO
VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI MALIGNITA’
(condizioni generali, fumo o altre esposizioni, neoplasie,
morfologia e densità del nodulo, etc.)
RICERCA DI PRECEDENTE DOCUMENTAZIONE RX
ULTERIORI INDAGINI DIAGNOSTICHE
(broncoscopia, TC, PET, agobiopsia)
84
84
CRITERI DI VALUTAZIONE RX E TC
 SEDE E FORMA
 DIMENSIONI
 MARGINI
 CALCIFICAZIONI
 DENSITA’
 ACCRESCIMENTO
 ENHANCEMENT
85
85
NODULO POLMONARE ISOLATO
 SEDE/FORMA: poligonali ovoidali e subpleurici= benigni
 DIMENSIONI:
Benigni → in 80% < 2 cm
Maligni → in 42% < 2 cm
Maligni → in 18% < 1 cm
MARGINI:
irregolari, spiculati = maligni > 85%
lobulati = indeterminati
lisci = spesso benigni
Usuda K et al. Cancer 1994;74:22392244
86
86
MARGINI:
irregolari, spiculati = maligni > 85%
lobulati = indeterminati
lisci = spesso benigni
Margini spiculati
Lesioni maligne (++ primarie)
… ma anche in lesioni benigne (TBC)
87
87
MARGINI:
irregolari, spiculati = maligni > 85%
lobulati = indeterminati
lisci = spesso benigni
Margini lobulati
Lesioni maligne (+secondarie)
… ma anche nel 24% delle lesioni benigne (amartomi)
88
88
MARGINI:
irregolari, spiculati = maligni > 85%
lobulati = indeterminati
lisci = spesso benigni
Margini lisci
Lesioni benigne
… ma anche nel 21% delle lesioni maligne
89
89
CALCIFICAZIONI
DIFFUSE
CENTRALI
Benignità
(granulomi)
LAMINARI
POPCORN
Benignità
(amartocondromi)
PUNTIFORMI
ECCETRICHE
Malignità
AMORFE
90
90
CALCIFICAZIONI
91
91
CALCIFICAZIONI
92
92
CALCIFICAZIONI
93
93
NODULO POLMONARE ISOLATO
 DENSITA’
Cistica
Adiposa
Vetro smerigliato
Mista
Solida
94
94
NODULO POLMONARE ISOLATO
 DENSITA’
Secondarietà polmonare da
carcinoma dell'ovaio
ASPETTO CISTICO
95
95
TESSUTO ADIPOSO
AMARTOMA
96
96
NODULO POLMONARE ISOLATO
 DENSITA’
La corretta identificazione dei noduli parzialmente solidi sono richieste scansioni TC a strato sottile
(spessore < 3 mm) per distinguere la componente solida da quella a vetro smerigliato
1 mm
5 mm
Hansell DM, Bankier AA, MacMahon H, et al. Fleischner Society: glossary of terms for thoracic imaging. Radiology 2008;246:697–722.
Godoy MC, Naidich DP. Subsolid pulmonary nodules and the spectrum of peripheral adenocarcinomas of the lung: recommended interim guidelines for assessment
and management. Radiology 2009;253:606–622.
97
97
CORRELAZIONE MORFOLOGIA/PROGNOSI
Lo scopo è selezionare adeguatamente i pazienti da sottoporre a
resezione limitata sulla base della morfologia HRCT
Tipo
Descrizione Radiologica
1 Puro
GGO puro
2 Semiconsolidazione
Aumento della densità parenchimale intermedia omogenea che non
oscura i vasi
3 Halo
Parte solida meno del 50% circondata da un’area di GGO
4 Misto
Parte solida meno del 50% con broncogramma aereo e GGO
5 con GGO
Nodulo solido con GGO meno del 50%
6 senza GGO
Nodulo solido
Ann Thoracic Surg 2006;81:413-20
98
98
99
99
100
100
101
101
IPERPLASIA ADENOMATOSA ATIPICA
•
•
•
•
•
Condizione pre-neoplastica, spesso associata all’ adenocarcinoma periferico
Nodulo rotondeggiante, singolo o multiplo, con densità GG pura (non solido),
localizzato in genere nei lobi superiori
Piccole dimensioni (in genere < 1 cm; non > 2 cm)
Causa frequente di sovradiagnosi. Rappresenta > 20% dei noduli non-solidi
periferici dimostrati dalla TC. Reperto occasionale nel 5% degli interventi per cb
Crescita lentissima (può restare stabile per > 1,5 anni, follow-up?)
Colby 1998
Travis 2005
Vazquez 2000
Mori 2001
Koga 2002
Nakahara 2001
Kawakami 2001
Gotway 2004
Naidich 2005
Park 2006
102
102
103
103
ADENOCARCINOMA IN SITU (AIS)
•
•
•
Lesione non invasiva, inferiore ai 3 cm, singola o multipla, a crescita molto lenta
(corrispondente al BAC nella classificazione precedente).
Il sottotipo non mucinoso si presenta tipicamente come un nodulo con aspetto a
vetro smerigliato puro, ad attenuazione leggermente maggiore rispetto all‘IAA
Può manifestarsi anche come nodulo parzialmente solido o solido; può essere
"bubble like".
104
104
105
105
ADENOCARCINOMA IN SITU (AIS) MUCINOSO
•
Il sottotipo mucinoso appare come nodulo solido o come area di
consolidamento.
106
106
107
107
ADENOCARCINOMA MINIMAMENTE
INVASIVO (MIA)
•
•
nodulo parzialmente solido, con componente predominante a vetro smerigliato e con
una componente centrale solida inferiore ai 5 mm
Il sottotipo mucinoso può presentarsi come nodulo solido o parzialmente solido
108
108
109
109
NODULO POLMONARE
ACCRESCIMENTO
La completa stabilità dimensionale di un NP per almeno
due anni è considerato segno affidabile di benignità, anche
se alcune lesioni ben differenziate possono avere tempo di
raddoppiamento maggiore (valutazione volumetrica con TC)
110
110
Rx basale
Cortesia G.Cortese
dopo 6 mesi
dopo 8 mesi
111
111
Nodulo stabile
Nodulo in accrescimento
112
112
CAD & NODULO POLMONARE
Giugno 2007
MONITORAGGIO
Ottobre 2007
TR = 30-500 gg per noduli solidi maligni
TR > 500 gg VPN 98%
Gentile concessione AR.Larici Università Cattolica Roma
Revel MP, AJR 2006; 187: 135
113
113
ENHANCEMENT
Swensen (Radiology 2000 )- cut off 15 UH (sens 98%, spec 58%)
Nodule > 5mm
Relatively spherical
Homogeneous, no necrosis, fat or calcification
No motion or beam hardening artifacts
Swensen et al. Radiology 2000;241:73
114
114
ENHANCEMENT
•
•
•
Swensen (Radiology 2000 )- cut off 15 UH (sens 98%, spec
58%)
Swensen et al. Radiology 2000;241:73
Jeong (Rdiology 2005)- cutoff 25 UH wash-in and 5-31
washout spec 90%
Choi (Korean J Radiol 2008 ) - CAD system
-Peak enhancement 82 HU
-Net enhancement 44 HU
- Washout 15 HU
Jeong Radiology 2005;237:675-683
115
115
•
La PET può ridurre ma non eliminare
i numerosissimi falsi positivi e le
biopsie non necessarie
•
La sensibilità della PET per lesioni < 7
mm o per tumori di basso grado o
non solidi (BAC, carcinoidi…) è
bassa. In lavori recenti, tutti i BAC
risultano falsamente negativi (>30%
dei falsi negativi nei NSCC riscontrati
allo screening con TC)
•
Se la TC dimostra un nodulo che poi
si rivela PET negativo, è comunque
consigliabile almeno un follow up
Sozzi 2003 Pastorino 2003 Lindell 2005
116
116
NODULO POLMONARE ISOLATO
Conclusion
• In the differentiation of benign versus malignant solitary
pulmonary nodules nowadays new imaging features have to
be added.
We especially have to look for the presence of areas of
ground-glass opacity, air bronchograms or cavities and the
three-dimensional ratios of a lesion.
• With the increasingly important role of PET-CT, we have to be
aware of the accuracy of PET-CT and we should have an idea
about the prevalence of infectious and non-infectious
granulomatous disease in the area that we practice.
117
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