Al Comando di Polizia Municipale
Via Dogali, 29
90135 Palermo
Oggetto : Dichiarazione dati trasgressore ex art. 126 bis C.d.S.
Il/la sottoscritto/a _________________________________________
nato/a a _____________ il ___________ e residente in _______________
Prov. _____ Via/Piazza ___________________________________n° ____
e-mail ______________________________________________________
possessore di patente n° ________________cat. ______ rilasciata da
_______________________________il ____________ scadenza________
Trasmette il modulo dati conducente relativo al verbale n° ____________
del ______________ redatto dal Comando di _______________________
_________________________________ ai sensi dell’art. 126 bis del C.d.S.
Nonché copia della patente di guida.
Palermo, __________
Firma
_______________________
Proprietario 
Trasgressore 