RICHIESTA RESO
PRODOTTO CON LOTTI SOTTOPOSTI A RITIRO DALLA DITTA / AUTORITA’ SANITARIA
Al Magazzino Farmaceutico Centralizzato _ Area Vasta Nord Ovest
Via Traversagna ang. Via Bozza _ Migliarino Pisano (PI)
FAX 050 3835025
E-MAIL: [email protected]
Centro Richiedente ……………………………………………………….
ASL N. /AOUP …………………….
(CODICE + DESCRIZIONE)
DENOMINAZIONE PRODOTTO ASPIRINETTA*100MG 30 CPR
CODICE ESTAV
177 MINSAN/PARAF 026721100
LOTTI SOTTOPOSTI A RITIRO
TRANSITATI PRESSO IL MFC
NEGLI ULTIMI DODICI MESI
LOTTO
BTAAX20
BTAAD20
BTA99A0
BTA99AO
BTA8HT2
BTA8HT2
DTA8HT2
BTA8H12
BTA8HT2
BTA89G2
SCADENZA
DA COMPILARE
IN CORRISPONDENZA DELLE RIGHE
RELATIVE AI LOTTI OGGETTO DELLA
RICHIESTA DI RESO
n° UNITA’
POSOLOGICHE
n° CONFEZIONI
31/08/2015
31/12/2014
28/02/2014
28/02/2014
31/05/2013
31/05/2013
31/05/2013
31/05/2013
31/05/2013
28/02/2013
EVENTUALI ALTRI LOTTI NON PRESENTI IN ELENCO
n° COLLI / CONTENITORI ____________________________
FAX : _________________
TEL.: _________________
A CUI INVIARE LA RISPOSTA
A CUI CHIEDERE EVENTUALI CHIARIMENTI
NB: Per i prodotti termolabili si dichiara che la conservazione è avvenuta correttamente e si
restituisce in contenitori termici idonei.
Il Responsabile del Centro Richiedente
(nome, cognome, qualifica)
Data__________________
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Parte a cura di ESTAV NORD OVEST
SI AUTORIZZA
NON SI AUTORIZZA
Migliarino, lì _____________2012
Il Farmacista Dirigente ESTAV
---------------------------
Data e Luogo ritiro da parte del MFC ___________2012 _________________________
Responsabile Operativo Magazzino ESTAV
---------------------------
Dott.ssa Lucia NIERI
1^_Rev. 22.11.2011