MODELLI SANITARI
CONFRONTI
Argomenti
1. Modelli organizzativi
2. Sistemi di pagamento
3. Sistemi di finanziamento
4. Confronto fra diversi paesi
5. Evoluzione del SSN in Italia
Modelli organizzativi
Modelli organizzativi
Tradizionalmente si
distinguono
tre modelli organizzativi base
• Pubblico:
finanziamento pubblico con la fiscalità generale e produzione pubblica,
sistema sanitario è tendenzialmente universale,
lo Stato tende ad intervenire per coprire le categorie prive di capacità contributive.
 modello bismarkiano, basato su assicurazioni obbligatorie (mutue)
 modello beveridgiano, tipico dei SSN originari inglese e italiano, prima delle riforme degli anni ’90
• Assicurativo privato (ad es. in USA):
programmi con polizze private +
programmi pubblici per specifiche porzioni della popolazione (“anziani”, “poveri”).
Logica di welfare residuale, con una copertura sanitaria limitata.
• Misto:
programmi pubblici per le prestazioni base (livelli essenziali) +
programmi privati con mutue per le prestazioni integrative.
Strutture deintegrate, finanziate con tariffe standard, a rimborso prospettico.
Modelli organizzativi
Cruciale per la valutazione dei vari sistemi è la nozione di Copertura sanitaria
Questa può essere concepita in termini di:
• Larghezza - ampiezza della popolazione cui è garantita la cura della salute
• Profondità - numero e caratteristiche dei servizi inclusi nella copertura
• Altezza - ammontare di costi direttamente sostenuti dal SSN
(quindi non direttamente pagati dai pazienti)
Modello Pubblico – Due tipi
Social Security Health Care System (SSH)
Sistema Sanitario di Sicurezza Sociale
Germania – Bismarck
• Basato sulle assicurazioni sociali obbligatorie e pertanto è
finanziato mediante premi assicurativi (tramite quota di
tasse prelevate dallo stipendio)
• Organizzato secondo linee di mercato o quasi mercato,
quindi minore influenza pubblica e partecipazione pluralista,
con forte influenza dei fornitori di servizi sanitari e delle
assicurazioni.
• Un sistema mutualistico categoriale dà luogo ad un modello
contrattuale (vedi prossime slides)
• Maggiore debolezza: la mancanza di un centro di
potere, che rende difficile il controllo dei costi
Modello Pubblico – Due tipi
National Health Services (NHS)
Servizio Sanitario Nazionale (SSN)
Inghilterra – Beveridge
• Basato su 3 principi:
 universalità di accesso ai servizi sanitari,
 finanziamento del sistema attraverso la fiscalità generale,
 gratuità delle prestazioni nel punto di erogazione
• Lo Stato si assume la responsabilità della salute dell’intera popolazione e la spesa sanitaria viene inclusa
nel bilancio dello Stato
• Viene enfatizzato il concetto di equità: uguale trattamento per uguale bisogno, che porta ad una maggiore
omogeneità dei servizi sul territorio
• Organizzazione spesso parte di una forma gerarchica burocratica a piramide con l'assistenza sanitaria
primaria alla base e gli ospedali ad alta tecnologia al vertice + rigorosa suddivisione geografica
• L’accesso alle cure specializzate dipende dalla scelta di un medico di famiglia che svolge la cosiddetta
funzione di “gatekeeper”
• Gli ospedali sono di proprietà statale e i singoli medici realizzano dei contratti con il NHS
• Maggiore debolezza: il rischio di sotto-finanziamento
Modello Pubblico – Due tipi
Nota Bene
I due modelli nella realtà stanno convergendo:
 l’intervento dello Stato nei sistemi mutualistici li rende sempre
più simili a quelli pubblici,
 i sistemi pubblici per ragioni di efficienza ricercano sempre più
uno spazio da affidare ai privati.
Modello Privato
• L’onere delle prestazioni sanitarie è sostenuta direttamente o indirettamente
dagli utenti
• La medicina privata o di mercato porta a:
 onerosità
 in USA a maggior spesa sanitaria pro capite corrisponde una spesa
sanitaria più alta rispetto al PIL
 utilizzo acritico delle nuove tecnologie
 elevati redditi professionali medici
 forti spese amministrative
 basso livello di equità  in USA (con i dati di qlche anno fa), su 275 mln di
persone, 40 mln non hanno copertura sanitaria
Modello Misto
Attualmente, in tutti i paesi europei operano
sistemi sostanzialmente misti.
Anche il sistema americano, una volta attuata la
riforma proposta da Barack Obama, si accinge a
divenire un sistema misto.
Modello Misto
Elementi distintivi:
• I criteri con cui si può attribuire maggiore o minore
libertà individuale di scelta, cioè i criteri con cui:
 viene assegnato il medico di base, cioè
l’agente ordinativo le prestazioni,
 viene effettuata, e con quali vincoli, la scelta
della struttura presso la quale ottenere servizi
di cura, diagnostici, specialistici e ospedalieri
• Modalità di finanziamento dei “providers”
• Modalità di organizzazione dell’offerta dei farmaci, di definizione dei relativi
prezzi e delle forme di partecipazione da parte dell’utente al loro pagamento
Modello Misto – Tre tipi di organizzazione
A rimborso
Le Assicurazioni mutualistiche (o le regioni) rimborsano i consumatori-pazienti
dopo che questi hanno usufruito delle prestazioni presso i providers che
possono essere sia pubblici sia privati. I providers sono remunerati con prezzi
amministrati pagati dai pazienti stessi.
Integrato
Lo stato (o la regione) costituisce, insieme ai fornitori, un’unica struttura
connessa e integrata all’interno della pubblica amministrazione. I pazienti non
pagano le prestazioni, che sono finanziate attraverso la fiscalità generale, e
hanno limitata possibilità di scelta delle strutture. I fornitori sono finanziati al
costo dei fattori impiegati o a budget.
Contrattuale
L’Assicurazione (lo stato o la regione) è separata dai fornitori che possono
essere pubblici o privati accreditati. I providers sono finanziati, sulla base di
contratti di fornitura, secondo prezzi delle prestazione prefissati ex-ante e
standardizzati. I consumatori-pazienti hanno, a secondo dei casi, libertà di
scelta delle strutture a cui rivolgersi.
Modello Misto - Organizzazione integrata
In un sistema integrato:
• Si favorisce le capacità di coordinamento dell’ente programmatore, limitando
gli interessi in conflitto che emergono tra gli attori coinvolti
• Si limitano i processi di manipolazione della domanda di assistenza (spesso
non determinabile in modo oggettivo)
Svantaggi:
• Inconvenienti delle strutture complesse
• Alto livello di burocratizzazione
• Alti costi amministrativi
• Ingerenza della politica
• Incentivi inadeguati in direzione dell’efficienza
Modello Misto – Organizz. Contrattuale - I “quasi-mercati”
Organizzazione di tipo contrattuale  De-integrata  I “quasi-mercati”
Quasi-mercati (QM) = mercati interni con concorrenza amministrata
Assetto del modello contrattuale largamente diffuso in Europa che punta alla
valorizzazione degli interessi in conflitto
Modello Misto – Organizz. Contrattuale - I “quasi-mercati”
Tre obiettivi:
• Limitare ruolo produttivo dello Stato  solo finanziatore o acquirente di servizi.
Vengono definite le prestazioni ritenute appropriate sulla base di indirizzi tecnici.
Deve essere garantita l’appropriatezza della domanda.
Deve essere garantita la corretta combinazione tra componenti sociali e sanitarie.
• Sviluppare concorrenza tra istituzioni pubbliche e tra pubbliche e private (o
organismi no-profit), sulla qualità, dato che comunque il prezzo è generalmente
fisso
 Contrapposizione ASL (Regione) e Aziende ospedaliere
Per tutti gli erogatori: indispensabile un “accreditamento” per:
controllare la qualità delle prestazioni,
differenziare le caratteristiche dei servizi offerti,
contenere il potere negoziale dell’offerta
• Dare voce ai destinatari delle prestazioni, attraverso le mutue di categoria che
operano come degli sponsor dei pazienti, valorizzando la “domanda” e
aumentando le possibilità di scelta
Modello Misto – Organizz. Contrattuale - I “quasi-mercati”
Svantaggi:
•I providers tendono ad attuare forme di “cream skimming” (discriminazione degli
utenti in base al rischio)
•Quindi occorrono forme di controllo, una notevole capacità “regolare” il mercato
interno (tramite budget, contrattazioni ecc.) e l’istituzione di specifiche Authority
•Conseguente necessità di un’organizzazione complessa e pertanto di elevati
costi
•Inoltre, contrariamente alle aspettative, si sono manifestati considerevoli aumenti
di spesa pubblica, causati da “over-spending” e dal fenomeno dell’induzione della
domanda da parte dell’offerta, messa in atto dagli erogatori tesi ad accaparrarsi
“clientela”.
Modello Misto – Organizz. Contrattuale - I “quasi-mercati”
Sistemi in cui la struttura dei quasi-mercati
è ormai stabilizzata e confermata
Sistemi in cui le riforme proconcorrenziali di fatto non sono
state attuate compiutamente, pur
essendo state avviate
Sistemi in cui sono state
inserite solo limitate
misure pro-concorrenziali
Sistemi di pagamento
Sistemi di pagamento
Diverse formulazioni dei sistemi di pagamento delle prestazioni
• Retrospettivi, a copertura della spesa sostenuta:
 rischio di impresa a carico dell’ente finanziatore
 non incentivano il contenimento dei costi dei trattamenti,
 non inducono a bassi standard qualitativi
• Prospettici, tipo tariffe standardizzate:
 rischio di impresa a carico degli erogatori  incentivano il contenimento
dei costi,
 se non soggetti a controlli sulle performance e budgettari e ad efficaci
sistemi di accreditamento, possono indurre a limitare gli standard
qualitativi (ad es. abbattendo la durata delle degenze, estendendo il
numero dei casi trattati)
Sistemi di finanziamento
Sistemi di finanziamento
I sistemi di finanziamento in un modello misto tendono a modellare un sistema
a “tre pilastri”, distinguendosi per le dimensioni assunte dai tre.
Il SSN italiano tende (chissà se continuerà in futuro…) a privilegiare il primo,
limitando il secondo, senza però riuscire contenere il terzo.
Sistemi di finanziamento
La logica assicurativa pervade tutti i sistemi di finanziamento
della sanità, anche quelli esclusivamente pubblici.
La spesa sanitaria va infatti a finanziare un’attività di copertura di
un rischio, quello della malattia, copertura che deve essere per lo
più garantita a tutti gli individui.
In particolare si distinguono le seguenti forme di finanziamento:
• Premi assicurativi in caso di assicurazione privata facoltativa
• Community rating insurance (obbligatoria) (CRI), cioè premi assicurativi basati
sul rischio medio
• Payroll taxation (con quote a carico dei datori di lavoro) in caso di assicurazione
obbligatoria pubblica
• Fiscalità generale
Sistemi di finanziamento
• Assicurazione privata facoltativa:
meccanismo assicurativo in senso stretto
il premio è direttamente e esclusivamente
collegato al rischio individuale
• Community rating insurance (obbligatoria) - premi assic. basati sul rischio medio:
esplicita sussidiazione degli alti rischi da parte dei bassi rischi
• Payroll taxation (con quote a carico dei datori di lavoro) – assic. obblig. pubblica:
premio costruito da una quota proporzionale del reddito prodotto dal lavoro.
Poiché rischio malattia inversamente correlato a produttività del lavoro e quindi
al reddito, anche in questo caso, sussidiazione degli alti rischi da parte dei
bassi rischi
• Fiscalità generale:
meccanismo assicurativo molto mitigato, ma di fatto permane.
Copertura ex-ante del valore complessivo dei rischi assicurati, commisurati dai
livelli essenziali di assistenza
Confronto fra diversi paesi
Confronto fra diversi paesi
Confronto fra diversi paesi
Confronto fra diversi paesi
Analizzando i dati forniti dall’OMS possiamo notare come i paesi con una fonte di
finanziamento basata sulle assicurazioni sociali (Francia, Germania) spendano di
più di quelli che finanziano la spesa sanitaria attraverso le imposte (Spagna, Italia,
Danimarca, UK).
World health statistics 2008
Confronto fra diversi paesi
Svariate indagini mettono a confronto i diversi sistemi sanitari, tentando di
misurare la loro performance attraverso indicatori.
Ad es. Van der Zee eSecondo
Kroneman
hanno
realizzato
un confronto
17 paesi.
un’altra
indagine,
promossa
dall’Anaaotra
Assomed
e
condotta dalla Swg, il voto che gli Italiani danno al sevizio sanitario,
in termini
di fiducia, raggiunge
una sono
dimensione
del 54%.
Risultato: i sistemi basati
sull’assicurazione
sociale
più costosi
di quelli
con NHS, ma le popolazioni con sistemi del primo tipo sono in media
Dato complessivo è fortemente diversificato a seconda delle aree
sensibilmente più soddisfatte
rispetto a quelle con sistemi del secondo tipo.
del paese.
La Sanità complessivamente sembra funzionare decisamente
Altra indagine, condotta
dall’Università
di Milano
– Alcune
meglio
(sia come percezione
che
misuratarisposte
con svariati indicatori)
• Domanda sulla qualità
medico
di famiglia,
rispondono
“buona”:
nelledel
regioni
del Nord
che in quelle
del Centro-Sud,
sia per quanto
Francia: 93%, Danimarca:
91%,ospedalieri,
Spagna: 89%,
Germania
88%,
UK:88%,
riguarda i servizi
di pronto
soccorso,
le strutture
ospedaliere
in generale e le visite specialistiche.
(media UE: 84%),
Italia: 77%
• Domanda sulla accessibilità al medico di famiglia, rispondono “facile”:
Germania: 94%, Spagna: 94%, Francia: 93%, (media UE: 88%), UK:86%,
Italia: 83%, Danimarca: 82%.
• Domanda sulla qualità dei servizi negli ospedali, rispondono “buona”:
Danimarca: 87%, Francia: 83%, Spagna: 82%, Germania: 79%, UK: 77%,
(media UE: 71%), Italia: 63%.
Confronto fra diversi paesi
World health statistics 2008
Confronto fra diversi paesi – Osservazioni
Nei paesi con maggiore spesa sanitaria (ad es. Francia e Germania):
• non c'è funzione di gatekeeping
• i medici tendono a lavorare da soli
• il pagamento si basa su fee-for-services, dopo a quota capitaria
• poco associazionismo da parte dei medici
Nei paesi con minore spesa sanitaria (ad es. Spagna e UK):
• funzione di gatekeeping dal medico di base
• i medici lavorano in associazione o in team multidisciplinare
• pagamento a quota capitaria o salario con incentivi
Trend comune caratterizzato da:
• introduzione di una funzione di Gatekeeping da parte del medico di medicina generale
• una copertura universale del sistema
• una riduzione dei letti per acuti
• un maggior decentramento/regionalizzazione
• progressiva diminuzione degli organismi di gestione
• un rafforzamento dell’assistenza di base come primo approccio del sistema sanitario e
come strumento di controllo/contenimento della spesa
• tendenza da parte soprattutto dei medici di base all’associazionismo
• pagamento verso quota capitaria e stipendio
Confronto fra diversi paesi – Osservazioni
• I sistemi sanitari basati sulla prevalenza di assicurazioni private, come in USA,
non garantiscono una copertura dei rischi adeguata e sono ormai quasi ovunque
integrati da assicurazioni sociali (in tale direzione si muove la riforma portata
avanti dal Presidente Obama).
• Anche i sistemi a pianificazione integrata e centralizzata, “Command & Control”,
stentano a raggiungere, per carenze informative e imperfetta diffusione degli
incentivi tra gli agenti coinvolti, gli obiettivi prefissati e sono anch’essi
generalmente superati (in tale direzione si sono mosse le riforme attuate dai
principali paesi europei nel corso degli anni ’90 che hanno dato luogo a sistemi
misti).
Evoluzione del SSN in Italia
Evoluzione del SSN in Italia – Fino al 1974
Sistema di origine mutualistica
Funzioni sanitarie ripartite fra:
• Enti mutualistici (7 principali: 4
lavoratori dipendenti, 3 autonomi)
> finanziamento attività
diagnosi e cura
• Province
> funzioni controllo igienico +
ospedali psichiatrici
• Comuni
> assistenza di base +
ospedaliera per indigenti
Flussi finanziari
Evoluzione del SSN in Italia – Dal 1975 al 1978
L.386/74
Visto il deficit degli enti mutualistici
nei confronti degli ospedali,
finanziamento dell’assistenza
ospedaliera affidato alle Regioni.
Funzioni sanitarie ripartite fra:
• Regioni
> assistenza ospedaliera
• Enti mutualistici
> assistenza extra-ospedaliera
• Province
> ospedali psichiatrici +
funzioni residue
• Comuni
> assistenza agli indigenti
Flussi finanziari
Evoluzione del SSN in Italia – Dal 1979 al 1992
L. 833/78 > Nasce il SSN
• Le Regioni assorbono tutte le
competenze
• Istituzione del FSN (Fondo
Sanitario Nazionale)
• Creazione delle USL (entità prive di
personalità giuridica, con carattere
politico-tecnico, rimborso gestito a
piè di lista)
• Quota capitaria (= cifra pro capite
media che si stima essere
necessaria per garantire la
copertura finanziaria dei LEA da
assicurare a tutti) pura (cioè
correlata al nr dei cittadini)
Flussi finanziari
Mancata consapevolezza scarsità risorse
Indifferenza delle strutture sanitarie nei
confronti della valutazione economica
Evoluzione del SSN in Italia – Dal 1992 al 1997
D. Lgs 502/92 e 517/93
• Aziendalizzazione: costituzione di
 ASL
 Personalità giuridica,
 Autonomia organizzativa,
amministrativa, gestionale e
tecnica
 Rimborso basato sul nr di
prestazioni erogate
 Gestione basata su tariffa per
prestazione
 AO - Requisiti minimi:
 presenza di almeno 3 strutture di
alta specialità
 natura di policlinici universitari
 organizzazione in dipartimenti
• Regionalizzazione: universalismo selettivo
Dipartimenti = unità operative
omogenee, affini o complementari, che
perseguono finalità comuni e sono tra
loro interdipendenti pur mantenendo
autonomia e responsabilità
professionale
Dare a ciascuno secondo i propri
bisogni tenendo conto delle
caratteristiche socio-demografiche e
particolari delle diverse regioni
 frequenza consumi sanitari età/sesso,
 tassi di mortalità popolazione,
 indicatori epidemiologici,
 indicatori relativi a particolari situazioni
Flussi finanziari
• Quota capitaria ponderata, cioè correlata al
nr dei cittadini e a svariati parametri
• Competizione: regole di quasi-mercato
Aziendalizzazione
Strumenti di governance di tipo privatistico per un
graduale processo di razionalizzazione risorse
Evoluzione del SSN in Italia – Dal 1997 al 2000
La riforma
mantiene
inalterati i principi della legge 833/78
Successive modifiche  atti preparatori
alla svolta
federalista:
•
•
•
•
(principio dell’uguaglianza, principio della globalità, principio
territorialità)
e mira
razionalizzazione
446/97  IRAP (Imposta Regionaledella
Attività
Produttive),
si alla
applica
alle attivitàdell’impianto
d’impresa e
organizzativo
del
sistema.
non alle persone fisiche. L’imposta è applicata al lordo del costo del personale, essendo
Tra i vari argomenti:
proporzionata al fatturato e non all’utile di esercizio; pertanto penalizza le imprese ad alta
• conferma della regionalizzazione e dell’aziendalizzazione,
densità di manodopera, riducendo •la introduzione
redditività dei LEA (Livelli Essenziali di Assistenza)
Il suo gettito finanzia il 40% della spesa
sanitaria
italiana.
• modifica
al sistema
di finanziamento
L. 662/96  Razionalizzazione finanza
pubblica
• esclusività
rapporto > scelta impiego pubblico/privato per i
medici assunti dal 1/1/2000; per i medici in servizio
D. Lgs 229/99 (riforma Bindi)
possibilità di scegliere tra attività libero-professionale
L. 56/2000
all’esterno
(privatamente)
all’interno (intramoenia)
 Federalismo fiscale (per una maggiore
responsabilità
edoautonomia
regionale) della
struttura di appartenenza
 Soppressione del FSN;
• accreditamento e logiche di qualità
 Strumenti di finanziamento:
ecc.




attribuzione alle regioni del gettito proveniente dalla compartecipazione all’IVA
aumento aliquota addizionale IRPEF
aumento dell’accisa sulla benzina spettante alle regioni
intero gettito dell’IRAP
Evoluzione del SSN in Italia – Dal 2001
L. 3/01 > Viene completamente riformato
il titolo V della Costituzione
Art. 117 – Riallocazione funzioni
legislative tra i diversi livelli di governo
Art. 119 – Ridefinizione delle modalità
di finanziamento dei governi decentrati
• Le funzioni legislative, organizzative e
finanziarie attribuite alle regioni
vengono fortemente ampliate.
• Blocco del turn over per 2 anni
• Riorganizzazione della rete ospedaliera con
riduzione di posti letto
• Introduzione distribuzione diretta dei farmaci
• Acquisto centralizzato e monitorato dei farmaci
• Utilizzo tessera sanitaria (appropriatezza)
• Piani di Rientro: finalizzati a riequilibrare
i conti dei servizi sanitari regionali (il
controllo delle spese era sfuggito)
• Alcune regioni vengono commissariate
Flussi finanziari
• D. Lgs 154/2008: per le regioni che iniziano il piano di rientro e sono in situazioni di
particolare gravità può essere autorizzato un finanziamento che sarà oggetto di recupero
Considerazioni aggiuntive sul tipo di modello corrente
• Alla Sanità è stata imposta l’idea di azienda manifatturiera (invece che di servizi), cioè
quella meno appropriata (si parla spesso infatti di “salute” come bene prodotto, alla
stregua di un qualunque materiale finito, e di beni “consumati”)
• Il suo obiettivo formale dovrebbe essere la salute della gente, ma il suo obiettivo reale è
solo l’equilibrio di bilancio, la gestione delle compatibilità, il risparmio a tutti i costi.
In sintesi è stato applicato un modello non orientato alla domanda
• Le pratiche di contabilità industriale sono dannose alla Sanità. Ad es. in industria l’analisi
degli scostamenti nei costi fra valori standard e valori effettivi ha un ruolo fondamentale
nel controllo delle performance e nelle decisioni per raggiungere gli obiettivi produttivi.
Ma cosa si deve fare se gli scostamenti sono giustificati dalle necessità di cure mediche???
• I direttori generali sono spesso lottizzati, cioè non sono scelti sulla base di graduatorie
meritocratiche
• L’aziendalizzazione ha il merito di aver introdotto una coscienza economica che prima non
c’era, ma il modo in cui è stata realizzata si è rivelato inadeguato alla natura e complessità
della Sanità