CORSO DI AGGIORNAMENTO INFERMIERISTICO
DIPARTIMENTO CARDIOTORACICO ANNO 2003
ASSISTENZA INFERMIERISTICA
ALLA PERSONA SOTTOPOSTA A INTERVENTO
DI CHIRURGIA POLMONARE
DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
Diagnosi infermieristica
è un giudizio clinico riguardante le risposte della
persona, della famiglia o delle comunità a problemi di
salute/processi vitali attuali o potenziali.
Le diagnosi infermieristiche formulate dopo un
adeguato accertamento infermieristico, costituiscono la
base sulla quale scegliere gli interventi infermieristici
per raggiungere dei risultati che rientrano nella sfera di
competenza dell’infermiere”.
L’infermiere, nel percorso di cura, è
responsabile degli aspetti assistenziali
identificati dalle diagnosi infermieristiche.
Problema collaborativo
è un problema reale o potenziale di salute che
l’infermiere ha la responsabilità di riconoscere
precocemente, segnalare e trattare in collaborazione
con il medico (es. rischio di aritmie dovuto….)
Problema
Obiettivo
Rischio di
ipossiema
correlata allo
squilibrio tra
ventilazione e
perfusione
conseguente
all’intervento.
Contribuire a
mantenere un
adeguato livello
di ossigenazione
e ventilazione
Interventi
Rilevare, monitorare e registrare segni e sintomi di
ipossiemia:
 FR e caratteristiche del respiro,
Ispezionare il torace del paziente per rilevare
 FC, PA, Sat. O2,
la presenza di enfisema
sottocutaneo, rilevabile dalla
 presenza di broncospasmo.
palpazione
dellasudorazione,
cute (presenza
di tipico
crepitio),
 pallore,
cianosi,
stato
di
Almeno
1 volta ogni 8 ore o all’occorrenza.
 coscienza.
Osservare
presenza di
incremento del lavoro
Verificare la presenza,
il posizionamento
ed il
corretto funzionamento dei sistemi di drenaggio
respiratorio:
Attivare e mantenere l’interazione
nellasincroni
toracico
(protocollo).
In presenza
di intervento
di
•movimenti
e/o asincroni
del torace,
Comunicazione ,motivando
il paziente
agli
pneumonectomia
sostituire
il drenaggio
a caduta
•uso
dei muscoli
respiratori
accessori.
con Pleur-Evac.
interventi finalizzati al recupero
della funzione
In presenza di inefficace capacità di espettorazione
respiratoria.
Mantenere il paziente in posizione di Fowler o semi
e validità della tosse:
Fowler per garantire un maggiore profondità e
Su prescrizione medica:
ampiezzaedel
respiro. il paziente ad eseguire
•motivare
supportare
 garantire le prestazione diagnostiche;
•Mantenere
ginnastica ilrespiratoria,
ed effettuare inalazioni
paziente pneumonectomizzato
in
 assicurare le prescrizioni
terapeutiche;
•decubito
a caldo ogni
12 ore, verso il lato operato.
semilaterale
 monitorare valori di ossigenazione
•se persiste incapacità di liberare le vie aeree,
Garantire la continuità dell’O2 terapia con effetto
(EGA e pulsossimetria).
rilevare i parametri vitali(FR,FC,PA, Sat.02 e TC),
Venturi e mascherone (Fi02 0.40)
•Informare il medico,
•fornire assistenza durante eventuale applicazione
• CPAP in scafandro.
Problema
Obiettivo
Interventi
Dolore toracico
correlato alla
presenza di ferita
toracotomica.
Ridurre ed
eliminare la
sintomatologia
dolorosa.
Rilevare monitorare e registrare segni e
sintomi riferiti a dolore:
•mimica facciale, riluttanza alla
mobilizzazione, sudorazione, sguardo
Ridurre il consumo
assente, presenza di postura antalgica.
•favorire
l’interazione
nella informando il paziente:
di O2 determinato
Educare
il paziente
a rilevare
il grado
di
sulle
caratteristiche
del dolore
e sugli
interventi
da aumento di FC
e
severità
del doloredello
utilizzando
PA, iperventilazione
attivati
per il controllo
stesso.la scala VAS
o verbalizzando
le sue
sensazioni.
sul modo
di tossire,sulle
modalità
di
mobilizzazione.
Attivare interventi per ridurre il dolore:
tempo di azione dei farmaci.
•motivare
il paziente
al corretto
utilizzo
•somministrare
gli analgesici
prima
di procedure
della
PCEA, PCA.
che possono
aumentare
il dolore (su prescrizione).
•utilizzo di tecniche non farmacologiche
Garantire un(massaggio,
ambiente calmo
e sicuro,
valutando
cambio
frequente
della la
presenza deipostura),
familiari e persone significative per il
paziente. •evitare il trazionamento dei tubi di
drenaggio
fissandoli alla cute con cerotti.
Su prescrizione
medica:
garantire le prestazioni diagnostiche;
assicurare le prescrizioni terapeutiche.
Problema
Obiettivo
Interventi
Limitazione
dell’attività
fisica, correlata
ad intervento
chirurgico.
Recuperare il livello
di autonomia nella
mobilizzazione
adottando
opportune misure
di sicurezza.
Attivare il programma di mobilizzazione
(fisioterapista).
Prima di mobilizzare il paziente verificare:
FC, PA, Sat.02.
Durante la mobilizzazione osservazione
continua del paziente per rilevazione di
eventuale intolleranza all’attività fisica
evidenziata da:
•Incremento della FC del 30% rispetto al valore
basale,
•incremento o decremento della PA del 30%
In presenza degli indicatoririspetto
sopracitati:
al valore basale (in nessuno caso
< 8o mmHg),
porre il paziente a letto in posizione supina,
•episodi di desaturazione(sat.02<90),
informare il medico,
•presenza di aritmie o aumento delle aritmie
verificare i parametri vitali,
preesistenti,
applicare 02 terapia (dosaggio e presidio da
•aumento del dolore toracico,
stabilire con il medico).
•presenza di sudorazione e affaticamento,
Motivare il paziente e i familiari a sostenere il
•soggettività per nausea e senso di astenia.
gramma di mobilizazione del paziente
Problema
Obiettivo
Interventi
Mancanza di
conoscenze
correlate al
ricovero,
all’intervento e
alle procedure
Instaurare e
mantenere una
realazione
terapeutica.
Fornire informazioni che possano favorire
l’adattamento ai ritmi di vita ospedaliera:
•presentarsi e presentare gli altri operatori
dell’equipe di cura;
•informare sullo scopo e modalità delle procedure
diagnostiche e terapeutiche alle quali il paziente
viene sottosposto;
•spiegare in motivi che rendono necessario
l’utilizzo della strumentazione e relativo
funzionamento;
•valutare la conoscenza rispetto alla patologia ed
all’intervento.
Educare il paziente a rifere tempestivamente
l’insorgenza, e il riacutizzarsi del dolore e/o la
presenza di malessere.
Indagare le volontà del paziente riguardo alla
presenza o l’assenza dei familiari,valutando le
condizioni cliniche, il contesto di ricovero.
Attivare una comunicazione efficace attraverso
l’osservazione, l’ascolto attivo e il dialogo
personalizzato.
Continua…
Rischi di
adattamento
inefficace dalla
persona
correlato
all’ansia, alla
negazione della
malattia, alla
depressione o
alla paura della
morte.
Stimolare un
adattamento
efficace.
Indicare la presenza di stati emotivi quali ansia,
negazione o depressione.
Incoraggiare il paziente ad esplicitare lo stato
d’animo e le aspettative.
Prevedere la presenza di stati d’animo quali la
negazione, l’ansia, la depressione.
Rilevare gli indicatori di ansia: tachicardia,
sudorazione delle mani, tremito,sonno disturbato,
difficoltà a ricorda le spiegazioni.
Interventi:
•verificare le comprensione delle informazioni
fornite,
•assistere il paziente con atteggiamento sicuro,
•integrare le informazioni quando necessario.
Su prescrizione:
•assicurare le prescrizioni terapeutiche per il
contenimento dell’ansia.
Rilevare l’eventuale presenza di indicatori di
negazione quali, rifiuto di parlare della patologia,
apparente mancanza di preoccupazione sulle
condizioni attuali.
Continua…
Stimolare un
adattamento
efficace.
•motivare le restrizioni determinate
dall’intervento.
•valutare l’effetto della negazione sulla salute
del paziente.
Dopo le prime 12 ore rilevare l’eventuale
presenza di indicatori di depressione, quali:
preoccupazione eccessiva circa le condizioni
di salute, manifestazioni di tristezza,
mancanza di appetito, insonnia, apatia.
Interventi:
•favorire il riposo,
•stimolare il paziente ad intraprendere
gradualmente le abitudini quotidiane (igiene,
lettura, brevi camminate più volte al giorno),
•favorire la socializzazione con gli altri
degenti,
•sollecitare l’esplicitazione delle emozioni.
•motivare all’adattamento verso una nuova
qualità di vita, strutturando interventi di
educazione sanitaria in presenza dei
familiari.
Su prescrizione:
•assicurare le prescrizioni terapeutiche.
Problema
Obiettivo
Intervento
Alterato stato
nutrizionale dovuto
alla patologia ed
all’intervento
chirurgico.
Garantire e
mantenere un
adeguato stato
nutrizionale.
Assicurare il regime dietetico prescritto in
relazione alle condizioni cliniche del paziente
utilizzando lo schema predisposto:
Mantenimento
del peso
corporeo.
•ricca di proteine, povera di carboidrati ad
alto tenore di lipidi,
Rivalutare
dietetico
•non
inferioreil aregime
1500/2000
kcal.in presenza
di complicanze.
Valutare la necessità di fare assumere
In presenza
di 02 terapia
con maschera,
integratori
alimentari
specifici.
durante il pasto applicare cannule nasali,
Adattare
il regime
in relazione alla
monitorando
spOdietetico
2.
tipologia dell’intervento chirurgico.
Motivare il paziente a frazionare i pasti
Indurante
presenza
nausea,ad
favorire
la di
giornata,
evitarel’assunzione
sforzi fisici
diprima
cibi solidi
ed invitare ildei
paziente
a evitare
dell’assunzione
pasti, per
consumare
il pasto
a letto.
l’insorgenza
di dispnea.
Ottimizzare
la scelta
dei cibi
in relazione
alla
Monitoraggio
del peso
corporeo
ogni tre
possibilità
giorni. e capacità del paziente di
assunzione di alimenti.
Su prescrizione:
Assicurare un adeguato livello di idratazione.
•assicurare le prescrizioni terapeutiche
In(farmaci
presenza
di stipsi prevedere una dieta
procinetici),
ricca di fibre.
•garantire le procedure diagnostiche
(posizionamento sng).
Problema
Alterata
eliminazione
urinaria e
intestinale.
Obiettivo
Contribuire a favorire
l’eliminazione
urinaria e intestinale.
Intervento
ELIMINAZIONE URINARIA
Il paziente è portatore di catetere vescicale
mantenuto in sito per 48 ore o in relazione alle
condizioni cliniche.
Gestione del catetere vescicale come da
ELIMINAZIONE INTESTINALE
protocollo.
Identificare segni e sintomi di alterata eliminazione
Monitorare la diuresi:
•stipsi da correlare: alla frequenza abituale di•oraria
evacuazione,
nelle prime 24 ore,
•alla dieta, alla mobilizzazione, a patologie concomitanti,
effetti
•ogni 2 ore a
nelle
successive 24.
farmacologici e dell’anestesia;
Valore di diuresi oraria >30 ml/ora.
•diarrea da correlare: alla frequenza abituale di evacuazione e
Monitorare il bilancio idrico a carenza oraria o al
alle caratteristiche delle feci.
bisogno.
Rilevare
ed annotare
le caratteristiche delle
Rilevare ed annotare le caratteristiche anomale
delle
feci
Su prescrizione:
urine.
Per colore e consistenza.
•Modificare il regime dietetico,
Rilevare la presenza e l’andamento degli edemi
Su prescrizione:
•Applicare
procedure diagnostiche,
declivi.
•garantire le prestazioni diagnostiche,
•Eventuale mobilizzazione per favorire
•assicurare le prestazioni terapeutiche,
la diuresi spontanea.
•modificare il regime dietetico.
Problema
Obiettivo
Interventi
Limitazione
della cura di sé
correlata ad
intervento
chirurgico
Garantire misure
igieniche adeguate.
Garantire un ambiente confortevole e sicuro ed il
rispetto della privacy.
Valutare la possibilità di mobilizzazione per
eseguire le cure igieniche:
Prevenire
l’insorgenza
di lesioni da
decubito
Prevenire
l’insorgenza
di vizi posturali.
•predisporre bombola di ossigeno per il
trasferimento in bagno,
Controllo
cute,da
in sforzo,
•rilevare
la quotidiano
presenza didella
dispnea
Particolare delle
zone sottoposte
a maggior
•supportare
e rassicurare
il paziente
durante le
pressione
da postura di Fowler (sacro, talloni,
cure
igieniche.
scapole).
Educare il paziente ad eseguire l’igiene del cavo
Valutare
l’applicazione
del
protocollo per la
orale
almeno
una volta al
giorno.
prevenzione e la cura delle lesioni da decubito
Durante
il periodo
di allettamento,
modificare
in relazione
all’indice
di
Northon.
Applicare
il protocollo
delle
cure
igieniche.
la postura ogni 2 ore e ricercare nel limite del
vincolo
della postura
di della
Fowler,
posizioni
Informare
il medico
presenza
alternative
e confortevoli.
ed evolversi
delle lesioni per eventuali
terapie farmacologiche ed intervento
Educare
paziente a non rimanere seduto
delloilspecialista.
per lunghi periodi.
Problema
Obiettivo
Intervento
Rischio di
contrarre
infezioni e di
pericoli
ambientali.
Assicurare la
prevenzione delle
infezioni.
Rilevare la temperatura corporea 4 volte al giorno in
1°
e 2° giornata
(neinella
pazienti
con pneumonectomia
Garantire
l’asepsi
gestione
del catetere
fino
alla dimissione).
vescicale:
• assicurare
tubo
di caduta sotto l’arto
In
presenza diil TC
>38°C.:
inferiore del paziente,
••rimuovere
applicare crioterapia;
il catetere vescicale appena
•favorire
termodispersione
cutanea;
possibile
(2° giornata).
•su prescrizione somministrare farmaci antipiretici.
Monitorare la quantità e le caratteristiche
Gestione
degli
accessilavenosi
e arteriosi
in asepsi
delle urine,
e rilevare
comparsa
di secrezioni
come
da protocollo.
uretrali.
Rimozione
accessi
venosi in
3° giorrnata,
in
Rilevare ladegli
presenza
di viraggio
delle
caratteristiche
relazione
alle condizioni
del materiale
drenato. cliniche, al termine della
terapia infusionale.
In presenza di paziente portatore di catetere
Osservare e monitorare la presenza di ematomi o
peridurale, assicurarlo in modo che non si dislochi
flogosi in sede di inserzione degli accessi venosi e
accidentalmente e controllare la sensibilità degli
arteriosi.
arti inferiori.
Osservare l’aspetto di cute e mucose per la
Su prescrizione:
rilevazione
di segni di infezione o di allergie.
•garantire le prestazioni diagnostiche,
•assicurare le prestazioni terapeutiche.
Continua…
Garantire un
ambiente sicuro.
Monitorare il microclima.
Assicurare la degenza in ambiente protetto
(semintensiva postoperatoria fino in 2° giornata
dall’intervento).
Nel trasferimento in corsia evitare la vicinanza a
pazienti con infezioni polmonari in atto.
Indicare i comportamenti e le modalità per evitare
traumi e cadute.
Fornire ausili per facilitare la deambulazione in
presenza di 2 drenaggi (carrello porta bottiglioni).
Predisporre entrambi le spondine laterali anticaduta
in presenza di paziente con disorientamento spaziotemporale.
Identificare e segnalare tempestivamente la presenza
di anomalie e guasti di presidi o strutture.
Problema
Obiettivo
Intervento
Rischio di
alterazione
dell’equilibrio
emodinamico.
Contribuire a
mantenere
l’equilibrio
emodinamico.
Monitoraggio orario di:
• PA, FC, FR,
• saturazione O2,
• diuresi,
i valori di pressione arteriosa e correlare:
•Valutare
stato di coscienza,
ipotensione:
disitratazione,
aritmie
••condizione
di emorragia,
cute e mucose
(colore, idratazione,
azione residua
di farmaci anestetici, insufficienza
temperatura,
sudorazione),
respiratoria;
• PVC.
• ipertensione: dolore, ansia, stress chirurgico.
Mantenere pervio il CVC e assicurarsi della
Verifica corretta
emoderivati
ed ad alta
disponibilità
di uninfusione
accesso di
venoso
periferico
portata.
Osservazione del paziente per rilevare l’eventuale
insorgenza di reazioni allergiche.
Monitoraggio del bilancio idrico in e out, orario e
ogni
2 oreilinpaziente
relazione
condizioni
cliniche.
Motivare
adalle
assumere
liquidi
per via orale:
Applicare
pompe infusive e/o regolatori di flusso.
Su prescrizione:
• garantire traccia
le prestazioni
diagnostiche;
Monitorare
ECGrafica
per rilevare
• assicurare di
le aritmie
prescrizioni
terapeutiche.
l’insorgenza
(da ipossia,
ipercapnia,
ipotensione, squilibrio acido-base, versamenti
pericardici).