S.C. Anestesia Rianimazione
Direttore Dott. G.VAI
Ospedale SS. Annunziata
SAVIGLIANO
GRUPPO DI BIOETICA
LA VERITA’ AL MALATO
IN RIANIMAZIONE
Dott. Pasquale Portolese
Eolo
Papaver
somniferum
Morfeo - Hypnos
FUNZIONI DELL’ANESTESISTA
RIANIMATORE
• TERAPIA INTENSIVA
• DEA PS
• ROD (reparti degenza ordinaria)
DEFINIZIONE DI PERSONA MALATA
• Pazienti per i quali si può configurare ancora
una concreta probabilità di poter essere
curati, grazie all’ausilio di metodologie
diagnostiche e terapeutiche.
• Poter essere in grado quindi di prolungare la
loro vita con una qualità giudicata accettabile
dal malato stesso
• Pazienti affetti da patologie acute a prognosi
infausta certa, per i quali viene richiesta
l’applicazione di trattamenti salvavita
sproporzionati per eccesso che procrastinano
inutilmente la morte.
• In questi casi più che il trattamento intensivo
deve essere preferito l’approccio PALLIATIVO
SIAARTI guidelines for admission to and discharge
from Intensive Care Units and for the limitation
of treatment in intensive care
Malati molto anziani, con aspettativa di vita già compromessa,
per i quali vengono proposti interventi chirurgici in urgenza ad
altissimo rischio (incompleta informazione del malato, approccio aprioristicamente interventista del chirurgo, timore di contenziosi legali).
I pazienti in fase terminale per una patologia
irreversibile non devono essere trattati in modo
intensivo, né devono essere ricoverati in TI.
DEFINIZIONE DI MALATO MORENTE
Pazienti che stanno concludendo in modo
INELUTTABILE il loro ciclo vitale perché affetti da
patologie cronico degenerative
NEUROLOGICHE
CARDIOCIRCOLATORIE
RESPIRATORIE
METABOLICHE
NEOPLASTICHE
giunte ad uno stadio avanzato
CURE DI FINE VITA: ASPETTI
•
•
•
•
•
•
DEONTOLOGICI
ETICI
FILOSOFICI
GIURIDICI
PSICOLOGICI
CLINICI
Gruppo di studio composto da:
AR – filosofo bioeticista - psicologo clinico
LINEE GUIDA SIAARTI
MINERVA ANESTESIOL 2003;69:101-18
SIAARTI guidelines for admission to and discharge
from Intensive Care Units and for the limitation
of treatment in intensive care
GRUPPO DI STUDIO AD HOC DELLA COMMISSIONE DI BIOETICA DELLA SIAARTI
Raccomandazioni SIAARTI per l’ammissione e la
dimissione
dalla Terapia Intensiva e per la limitazione
dei trattamenti in terapia intensiva
LINEE GUIDA SIAARTI
MINERVA ANESTESIOL 2006;72:927-63
End-of-life care and intensivist:
SIAARTI recommendations
on the management of dying patient
SIAARTI - COMMISSIONE DI BIOETICA
Le cure di fine vita e l’anestesistarianimatore:
raccomandazioni SIAARTI
per l’approccio al malato morente
LIMITAZIONE DEI TRATTAMENTI INTENSIVI
• Impossibilità del trattamento a perseguire
l’obiettivo per cui è attuato.
• Constatazione del fallimento dopo un periodo
di prova per verificarne l’efficacia.
• Rifiuto da parte del malato cosciente, di un
determinato trattamento oppure rispetto di
dichiarazioni anticipate (D.A.T)
INFORMAZIONE E
COMUNICAZIONE
•VERIDICITA’
•COERENZA
•GRADUALITA
•DARE INFORMAZIONI
•OTTENERE INFORMAZIONI
•PREVENIRE I CONFLITTI
• VERIDICITA’: descrivere sempre la condizione
del malato con scarse o nulle probabilità di
sopravvivenza,
usando
una
terminologia
facilmente comprensibile che trasmetta la reale
gravità della situazione
• COERENZA: l’informazione fornita deve
essere omogenea e
coerente.
La
disomogeneità dell’informazione è una
frequente causa di fraintendimenti e può
alimentare conflitti.
• GRADUALITA’:
fornire le notizie relative
al quadro clinico del paziente seguendo
costantemente l’evoluzione dello stesso.
È fortemente auspicato un dialogo
tra i sanitari e il paziente, oppure i suoi parenti
• DARE INFORMAZIONI: al paziente
se capace di comprenderle o ai familiari
su tutto ciò che si sta facendo e su quelle
che possono essere le possibili opzioni
terapeutiche.
OTTENERE INFORMAZIONI:
• Come il malato percepisca la propria condizione.
• Quali le aspettative rispetto alla malattia e alle cure.
• Quali le possibili conseguenze per cui le stesse
possono diventare…
DESIDERABILI/ACCETTABILI
INACCETTABILI/INTOLLERABILI
• PREVENIRE I CONFLITTI TRA:
EQUIPE CURANTE
MALATO
FAMILIARI
Attraverso la verifica costante del grado di
comprensione delle informazioni fornite
Il consulto al letto di Pinocchio
disaccordi o conflitti
- fra operatori e familiari
- fra gli operatori stessi
“E’ quindi opportuno continuare i
trattamenti intensivi finché non si
giunga ad una decisione condivisa.”
Nei casi in cui sia difficile prendere una decisione
è preferibile iniziare comunque il trattamento intensivo per poter valutare la risposta clinica e per
guadagnare tempo per la raccolta di informazioni.
Dopo un certo tempo si rivaluterà la situazione e
si limiterà il trattamento, se è emersa l'evidenza di
una mancata risposta alle terapie o di una volontà
contraria del paziente.
COMUNICARE CATTIVE NOTIZIE
• Qualora A/R preso atto delle condizioni del
malato, decida per la limitazione delle cure
intensive dovrà spiegare personalmente al malato
o ai familiari le motivazioni della sua scelta.
• NB: Nel caso in cui l’anestesista rivesta il ruolo di
consulente DEA o RDO, è intuitivo come sia
irrinunciabile la presenza al colloquio dei colleghi
che hanno richiesto la consulenza
• Nel pieno rispetto della VOLONTA’ del malato,
verificare se voglia rifiutare un’informazione
spiacevole delegando altri a riceverla in sua
vece.
• Il desiderio di ricevere l’informazione alla
presenza di familiari
Nel caso in cui i familiari chiedessero di escludere il
malato dalle informazioni è doveroso fare loro
presente che il malato ha il pieno diritto di essere
informato.
Diritto inalienabile ed irrinunciabile in ossequio al
“PRINCIPIO DI AUTODETERMINAZIONE” e alle “DAT”
• Le informazioni con forte componente
emozionale vengono recepite in rapporto a:
•
•
•
•
PERSONALITA’
GRADO DI CULTURA
EVENTUALE CREDO RELIGIOSO
CONDIZIONI SOCIO ECONOMICHE
Nel comunicare cattive notizie…
• Non perdere di vista l’obiettivo della
chiarezza e comprensibilità.
• Usare un linguaggio semplice.
• Evitare linguaggio tecnico ed eufemismi.
• Dare la possibilità di esprimere le emozioni
COMUNICAZIONE NON VERBALE
• SGUARDO
• MIMICA FACCIALE
• GESTUALITA’
…che hanno un potere comunicativo elevato!
• In tutte le fasi della comunicazione è
opportuno sottolineare che con la
sospensione/non erogazione delle cure
rianimatorie il malato……
NON SARA’ ABBANDONATO
• …ma accompagnato con il supporto della
terapia palliativa, mediante la sedazione e
l’analgesia.
Dal punto di vista etico, non vi è alcuna differenza tra
il non intraprendere (withholding)
e il sospendere (withdrawing)
un determinato trattamento
quando questo si riveli non appropriato
Appleton Consensus Conference
“Spesso, dopo un tentativo di trattamento, si ha una
qualche più chiara prova medica della sua inefficacia, e
la sospensione di un trattamento che non ha effetti o
che è dannoso è ancora più giustificata del non avere
neanche iniziato il trattamento.”
Sedazione e analgesia
ANALGESIA E SEDAZIONE
• La sedazione, altrimenti detta SEDAZIONE
PALLIATIVA, nelle fasi finali della vita è una
procedura comune da instaurare al malato
morente ed è un atto ETICAMENTE e
DEONTOLOGICAMENTE dovuto!
ANALGESIA E SEDAZIONE
• Si farà ricorso alla somministrazione di farmaci
OPPIACEI e di SEDATIVI che costituiscono l’atto
terapeutico più appropiato per il controllo del
DOLORE- DISPNEA-AGITAZIONE
e sono di ausilio per alleviare le sofferenze.
E’ stato fatto tutto il possibile?
Quando ci si deve fermare?
Che cosa è appropriato fare?
Quali sono le speranze che,
continuando la terapia,
il paziente possa continuare
a vivere in condizioni
umanamente accettabili?
E chi giudica l'accettabilità?
LA COMUNICAZIONE DEVE INTENDERSI COME
UNO SCAMBIO CHE MIRI ALLA CONDIVISIONE DI
CONTENUTI COGNITIVI ED EMOTIVI TRA:
MEDICO
MALATO
FAMILIARI
VENGONO OPERATE LE SCELTE MIGLIORI NELL’INTERESSE DEL
MALATO NEL RISPETTO DELLE SUE VOLONTA’.
LA MORTE DI UNA PERSONA DIPENDE SOLO DA UNA
MALATTIA INGUARIBILE, NON DAI DESIDERI DEL MEDICO O
DELLA FAMIGLIA
La vita è piacevole.
La morte è pacifica.
E’ la transizione che crea dei problemi….
(Isaac Asimov)