Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale
e di Alta Specializzazione
V. MONALDI - NAPOLI
Unità Operativa Complessa di Ortopedia
Primario: Dott. Roberto Magri
L’AUTOTRAPIANTO NELLE
LESIONI DELLA
CARTILAGINE DEGLI
SPORTIVI
Roberto Magri
Gli anni che stiamo vivendo
rappresentano un periodo di
transizione tra il vecchio e il
nuovo…
Aspettative di
vita aumentate
Innovazioni
tecnologiche
Il secolo che è iniziato apre
un periodo importante per
l’umanità
Le conoscenze acquisite nel
campo genetico hanno
permesso di intervenire
direttamente sugli organismi
viventi
Alla fine del secolo scorso è
stato avviato il Progetto
Genoma Umano che verrà
completato in questo secolo
Il Progetto prevede tre fasi
iniziali di attuazione
Un primo stadio ormai
completato ha definito le
mappe del genoma umano e
la localizzazione dei geni
Un secondo stadio non
ancora completato prevede
di riconoscere i diversi geni
In un terzo stadio saranno
studiate le attività dei singoli
geni
Queste ricerche sono
effettuate in numerosi
laboratori del mondo e con
impegno di molti studiosi
L’ultima fase è quella più
importante per la ricaduta
sulla nostra vita perché ci
farà capire il funzionamento
dei singoli geni
e cio è importante non solo
per la possibilità di curare le
5000 malattie genetiche oggi
conosciute ma anche per
migliorare la nostra salute
Nei prossimi decenni
dovremo sempre più
abituarci a usare questo
linguaggio
Il nostro modo di approcciare
le cose per molti aspetti della
medicina certamente
cambierà
Ho voluto farvi queste
premesse per introdurre
l’argomento della mia
relazione
Perché ciò di cui vi parlerò è
un argomento che ha a che
fare con il Progetto Genoma
Umano e cioè con i Geni
Sentirete molto spesso parole
come Bioingegneria Ingegneria
genetica Ingegneria tessutale
ma oggi non stiamo davvero
iniziando a costruire
il corpo umano?
Tra i 10 interventi più frequenti in
Ortopedia la meniscectomia figura al
1° posto, la toilette della cartilagine
al 2°, la ricostruzione del LCA al 7°,
la Protesi di ginocchio al 9°.
Per tutti questi interventi però il
denominatore comune è la
CARTILAGINE
(G. Puddu. Isokinetic, 2003)
Bendele e Hullman nel 1988
effettuarono importanti studi sul
danno cartilagineo.
Da allora molte informazioni
sono state acquisite sulla
costituzione della cartilagine
Lars Petersen nel 1995 pubblicò
un lavoro nel quale dimostrava la
possibilità di coltivare cellule di
cartilagine umana (condrociti)
Egli negli anni successivi dimostrò
la possibilità di trapiantare su un
difetto cartilagineo del ginocchio
condrociti prelevati dal paziente e
coltivati in vitro
Tecnica di Lars
In passato le lesioni cartilaginee
sono state trattate con diverse
tecniche:
•Débridement
•Lavaggi artroscopici
•Abrasione subcondrale
•Perforazioni subcondrali
•Innesti osteocondrali
QUESTI TRATTAMENTI
HANNO SPESSO DISATTESO
LE ASPETTATIVE E A VOLTE
HANNO DATO RISULTATI
DISASTROSI
PENSIAMO PERTANTO CHE
L’AUTOTRAPIANTO DI
CARTILAGINE PUR
ESSENDO UNA METODICA
COMPLESSA POSSA
APRIRE UNA NUOVA
STRADA
CHE DARA’ RISULTATI MIGLIORI
NON SOLO QUANDO SARANNO
RISOLTI ALCUNI PROBLEMI
TECNOLOGICI MA, SOPRATTUTTO,
SE SI ASSOCIANO METODOLOGIE
COMPLEMENTARI
(farmacologiche, meccaniche, CEMP,
etc.)
I problemi attuali non sono tanto
legati alla via di accesso
(invasiva o non ) quanto alle
possibilità di migliorare le
probabilità di un buon
attecchimento e proliferazione
delle cellule trapiantate
Il fine inoltre è quello di poter
riparare ogni articolazione
del corpo umano
Queste riunioni hanno lo scopo
di ratificare evidenze medicochirurgiche e indurre ad andare
avanti nella ricerca
…a reperire fondi e investimenti
a trovare consensi
Pensiamo che la metodica
vada perfezionata, ma che
soprattutto debba essere
utilizzata non soltanto per il
ginocchio
a
b
c
d
a) Cartilagine normale
b) Rammollimento
c) Fissurazione
d) Erosione
e) Esposizione osso subcondrale
e
Una condropatia può assumere
l’aspetto di una lesione del tutto
superficiale ma può arrivare
anche alla scomparsa totale della
cartilagine con esposizione
completa dell’osso subcondrale
(artrosi)
Classificazione di Outerbridge(1962)
1) Condromalacia
2) Fibrillazione
3) Erosione
4) Lesione osteocondrale
Classificazione ICRS
Grado 0: normale
Grado 1: les. superficiale
Grado 2: lesione < 50%
Grado 3: lesione > 50%
Grado 4: lesione osteocondrale
IMAGING
• Esame radiografico
• TAC
• Ecografia
• RNM
IMAGING
La RNM riveste un ruolo
importante per la sua elevata
risoluzione di contrasto
tessutale
Attendibilità della RNM
Les. 1° 30%
Les. 2° 70%
Les. 3° 90%
Può permettere il riconoscimento di un danno cartilagineo anche prima
della visione artroscopica
Le ragioni della notevole sensibilità della
RNM è dovuta al fatto che già nelle fasi
iniziali della lesione si ha una perdita di
proteoglicani e degradazione del
collagene con incremento idrico e
alterata mobilità dei protoni dell’acqua
apprezzabili nelle sequenze T2 pesate e
nelle immagini di diffusione
Gli sport a rischio per una lesione della
cartilagine sono:
• Calcio
• Rugby
• Basket
• Sci
• Tennis
Il ginocchio e la caviglia sono le
articolazioni più colpite in
assoluto
Il trauma è singolo diretto o
indiretto (distorsione) ovvero
microtrumi ripetuti per overuse o
per lassità non trattate che
generano zone di sovraccarico
statico e dinamico
Dal 1999 utilizziamo una
metodica diversa da quella
che prevede condrociti coltivati
liberi in soluzione.
La Fidia Advanced Biopolimers
ha messo a punto una tecnica di
Ingegneria tessutale che prevede
la produzione di condrociti
autologhi su una membrana
(scaffold) costituita da derivati
dell’acido ialuronico (Hyalograft C).
La membrana con i condrociti di
dimensioni variabili è applicata
direttamente sulla zona erosa.
La tecnica prevede ovviamente
due interventi:
1) In un primo tempo si effettua il
prelievo di cartilagine che viene
inviato presso il laboratorio per
la moltiplicazione cellulare
2) Dopo 25 giorni è possibile
eseguire l’intervento di trapianto
TECNICA CHIRURGICA
ARTROSCOPICA
1. Attraverso una cannula si valuta
l’estensione della lesione
2. Attraverso il mappatore si introduce il
filo guida per l’allineamento
3. Con una fresa a bassa velocità si
rimuovono i frammenti di cartilagine
4. Con il mappatore si ritaglia l’innesto
uguale al difetto preparato
5. Si posiziona aderendo sulla lesione il
trapianto Hyalograft C
6. Movimenti di flesso-estensione fanno
valutare la stabilità dell’innesto
Sono in corso studi per
produrre cartilagine da
cellule staminali prelevate
dallo stesso paziente
(midollo)
Gli sviluppi delle conoscenze
genetiche e la possibilità di
fabbricare tessuti utili per i
trapianti apre nuove frontiere
alla terapia delle malattie
degenerative
La nostra casistica inizia nel
1999 allorchè ci trovammo di
fronte a un caso di lesione
limitata condiloidea in un
soggetto giovane al quale non
volevamo impiantare una
protesi anche se parziale
40 gg
12 mesi
3 mesi
6 mesi
12 mesi
Da allora abbiamo trattato
oltre 20 pazienti di età
compresa fra i 20 e i 60 anni,
affetti da lesioni osteocondrali
localizzate al ginocchio, tibiotarsica, rotula
Controllo
a distanza
Dopo 12 mesi
Questi interventi sono
ormai in costante aumento
Miglior stato di salute
immaginabile
SCORE
soggettivo dello
stato di salute
Peggior stato di salute
immaginabile
Lesione limitata (2cmq)
+
Età giovanile (<60 anni)
risultati
OTTIMI
Lesione limitata (2cmq)
+
Età maggiore di 60 anni
risultati
BUONI
Lesione estesa (>2cmq)
+
Età giovanile (<60 anni)
risultati
MEDIOCRI
Lesione estesa (>2cmq)
+
Età maggiore di 60 anni
risultati
SCADENTI
C. P. maschio > 65 a.
A.G. donna > 65 a.
CONCLUSIONI
Alla luce della nostra
esperienza e di quanto
descritto in letteratura
possiamo affermare che si
tratta di una metodica molto
selettiva.
I risultati allo stato ottenibili
possono essere migliorati.
L’autotrapianto di cartilagine
trova indicazione nei pazienti
giovani con lesioni limitate e
buone aspettative di vita.
A.O.R.N. V. MONALDI - NAPOLI
Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale e di Alta Specializzazione
Unità Operativa Complessa di Ortopedia e Traumatologia
Primario: Dott. R. Magri
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