Ipertensione arteriosa polmonare
associata a Sclerosi Sistemica
Ambulatorio dell’Ipertensione Polmonare
Collaborazione con: Clinica di Medicina Interna ad Orientamento Immunologico, DIMI, Prof. F.Puppo
• Dal 2007 screening di circa 90 pazienti
• 22 pazienti con diagnosi di SSc-PAH:
18 femmine (82%) e 4 maschi (18%), età media alla diagnosi di 67 ± 9 anni.
M.F., donna, 63 anni
• Esordio fenomeno di Raynaud a circa 35 anni
• Diagnosi di Sclerosi Sistemica localizzata a 53 anni
• Cirrosi biliare Primitiva
• Sindrome di Sjogren
• Pregressa safenectomia
Epidemiologia
- Sclerosi Sistemica in europa incidenza annuale: 10 casi/mln
prevalenza:
50 casi/mln
- Età media di esordio picco a 45-65 anni
- Rapporto donne/uomini  5:1
Prevalenza della PAH tra i malati di Sclerosi Sistemica 10-12 (8-15)%
PAH e ILD  principali cause di morte nei pazienti con Sclerosi Sistemica
La paziente afferisce al nostro ambulatorio
dell’ipertensione polmonare nel Giugno 2011 per:
• Dispnea da sforzo ingravescente da circa un mese
• Aumento della pressioni arteriose polmonari stimate
mediante ecocardiogramma
• Telangectasie al volto e alle mani
• Sclerodattilia
• Pregresse ulcere digitali
• Esofagopatia con MRGE
In terapia con:
- Iloprost ev  infusione 1 fiala al mese
- A.Ursodesossicolio (Deursil)
- Nifedipina a lento rilascio 20 mg
- Omeprazolo
06/2011
WHO II
6MWT
Distanza percorsa
480 m
PA
FC
SpO2
Borg
Inizio
120/80
88
98%
4/10
Termine
160/80
120
93%
NT-proBNP: 150 ng/l
Test da sforzo al cicloergometro  test interrotto a 50 W, negativo per sintomi ed ischemia
Ecocardiogramma
06/2011
LVEDD
40 mm
RVEDD
21 mm
LVESD
25 mm
TR
Lieve
Ao
27 mm
PAPS
43 mmHg
LVEF
60%
TAPSE
22 mm
LA
27 mm
MR
Lieve
Cinesi
regionale
Nella norma
Ventricolo destro nella norma
Peggioramento progressivo PAPS:
2010  35 mmHg
2011  43 mmHg
RX TORACE
06/2011
06/2011
• PFR: assenza di deficit ostruttivi/restrittivi
• DLCO: moderatamente ridotta, 45%
(01/2010  DLCO lievemente ridotta)
HRCT + CTPA
06/2011
Minime iniziali alterazioni enfisematose ai lobi superiori.
Non significativo ispessimento del grosso e piccolo interstizio, non segni di fibrosi polmonare.
Non evidenze di embolia polmonare.
Esami di laboratorio
06/2011
S-HBsAg
Negativo
S-Ab Anti HCV
Negativo
S-HIV
Negativo
Ecografia addominale
Non segni di ipertensione portale
Profilo a rischio
• Variante LIMITATA/CREST
• Malattia di lunga durata (8-10 anni o più)
• ANA  pattern anti-centromero; anti-U3RNP
• Fenomeno di Raynaud grave, ulcere digitali
• Riduzione DLCO (<55%, progressiva e in assenza di ILD)
Cateterismo cardiaco destro diagnostico
06/2011
Pressione 
Sistolica
Diastolica
Media
Ventricolo destro
36 mmHg
6 mmHg
16 mmHg
Arteria polmonare
39 mmHg
16 mmHg
25 mmHg
Atrio destro
5 mmHg
PWCP
9 mmHg
Portata cardiaca sec. Fick: 4,33 l/min
Indice cardiaco: 2,77 l/min/m2
Resistente polmonari vascolari: 295 dynes*sec*cm-5 (v.n. 100-300)
Valori pressori ai limiti superiori della norma.
Terapia immodificata
Visite ambulatoriali di controllo ogni 4-6 mesi:
sostanziale stabilità del quadro clinico e delle PAPS
circa 1 anno dopo….
10/2012
Visita ambulatoriale:
Peggioramento della dispnea da sforzo
WHO II-III
Ecocardiogramma: PAPS 60 mmHg
6MWT
Distanza percorsa
250 m
PA
FC
SpO2
Borg
Inizio
140/85
93
97%
8/10
Termine
150/80
120
86%
NT-proBNP: 366 ng/l
ECG: tachicardia sinusale, 100 bpm
PFR/DLCO: invariate
Desaturazione da sforzo
Cateterismo cardiaco destro diagnostico
17/10/2012
Pressione 
Sistolica
Diastolica
Media
Ventricolo destro
70 mmHg
12 mmHg
26 mmHg
Arteria polmonare
63 mmHg
25 mmHg
41 mmHg
Atrio destro
8 mmHg
PWCP
8 mmHg
Portata cardiaca sec. Fick: 3,9 l/min
Indice cardiaco: 2,64 l/min/m2
Resistente polmonari vascolari: 780 dynes*sec*cm-5 (v.n. 100-300)
Assenza di risposta al test con vasodilatatori (inalazione di iloprost)
Ipertensione polmonare arteriosa precapillare di grado moderato.
Angiografia polmonare: non evidenti difetti di riempimento a carico dei rami polmonari maggiori.
Posta indicazione a 
Bosentan 125 mg bid
Inizia con:
- Furosemide x os
- Warfarin sec INR
- Sospeso calcio antagonista (adalat crono)
Visita ambulatoriale:
01/2013
modesto miglioramento soggettivo dopo introduzione di terapia
vasodilatatrice polmonare
WHO II
6MWT
Distanza percorsa
300 m
NT-proBNP: 223 ng/l
PA
FC
SpO2
Borg
Inizio
140/85
93
91%
8/10
Termine
150/80
120
78%
01/2013
Ecocardiogramma
LVEDD
38 mm
RVEDD medio
26 mm
LVESD
23 mm
RVEDD basale
31 mm
Ao
28 mm
TR
Moderata
LVEF
60%
PAPS
65 mmHg
Atrio snx
34 mm
TAPSE
21,5 mm
MR
Lieve
Cinesi
regionale
Nella norma
PAPS stazionarie
Ventricolo destro normocinetico, con diametri ai limiti superiori della norma.
09/2013
8 Mesi dopo…
Peggioramento della dispnea, ipotensione (90/50), comparsa di
edemi declivi e di lipotimia per sforzi lievi
WHO III
Ricovero in cardiologia
6MWT
Distanza percorsa
150 m
PA
FC
SpO2
Borg
Inizio
100/60
80
91%
9/10
Termine
150/70
92
81%
NT-proBNP: 1226 ng/l
ECG: tachicardia sinusale, 110 bpm, sovraccarico VD
09/2013
Ecocardiogramma
LVEDD
43 mm
RVEDD medio
30 mm
LVESD
25 mm
TR
Moderata/
importante
Ao
30 mm
PAPS
85-90 mmHg
LVEF
55 %
TAPSE
13 mm
LA
36 mm
MR
Lieve
Cinesi
regionale
Nella norma
Sovraccarico barovolumetrico VD
Aumento dei diametri del VD, riduzione del TAPSE
Peggioramento dell’ IT
Versamento pericardico di grado lieve
- La paziente rifiuta un ulteriore Cateterismo cardiaco destro
- Potenziamento della terapia diuretica
- Inizio terapia con Sildenafil 20 mg tid
Discrete condizioni di compenso alla dimissione.
WHO II-III
NT-proBNP 489 ng/l
10/2013
Successive visite ambulatoriale:
- Soddisfacente controllo della dispnea da sforzo
- Regressione della sintomatologia lipotimica da sforzo
WHO II-III
6MWD
Distanza percorsa
360 m
PA
FC
SpO2
Borg
Inizio
120/70
86
89%
8/10
Termine
115/70
108
71%
NT-proBNP: 300 ng/l
- Rivalutazione pneumologica + HRCT + PFR/DLCO  quadro invariato
-Insufficienza respiratoria ipossiemica  Introdotta O2 terapia domiciliare (15-18 h/die)
10/2013
Ecocardiogramma
LVEDD
43 mm
RVEDD
31 mm
LVESD
25 mm
TR
Importante
Ao
30 mm
PAPS
80 mmHg
LVEF
55 %
TAPSE
19 mm
LA
36 mm
MR
Lieve
Cinesi
regionale
Nella norma
Regressione sostanziale del versamento pericardico
Riduzione della severità del sovraccarico baro-volumetrico del VD
PAPS stazionarie
Six-minute-walking-distance
480
500
480
380 400
360
370
240
250
Bosentan
150
Sildenafil
NT-proBNP
1226
Sildenafil
Bosentan
489
366 391 404 371
152
223 115
300
TAPSE
PAPS e TAPSE
PAPS
25
20
22
22
15
36
22.5
85
21
60
85
80
80
70
20
43
70
20
0
19
19
60
50
14
10
5
90
40
30
20
Bosentan
Sildenafil
10
0
Conclusioni
• Numero minore di evidenze scientifiche rispetto alla forma idiopatica
• Esordio subdolo, sintomi aspecifici
• Rapida progressione, prognosi infausta
• Pochi pazienti rispondono al test con vasodilatatore
• Frequente risposta subottimale alla monoterapia con farmaci specifici
• Molti pazienti necessitano di switch alla terapia di combinazione per
fallimento della monoterapia
• Combinazioni ottimali di farmaci non note
Terapia di combinazione/terapia sequenziale
Poche evidenze ridotto numero di pazienti, studi osservazionali/retrospettivi/non randomizzati
Authors
N° of
patients
Evidence of benefit in outcome measures
Drugs
6MWD Hemodynamics Functional
class
Time to
clinical
worsening
Observational studies
X
X
X
1
Bosentan + sildenafil
Bosentan + epoprostenol
or iloprost
Beraprost + sildenafil
X
X
X
3
Bosentan + treprostinil
X
X
X
Mathai (2007)
Launay (2010)
12
14
Miwa (2007)
Channick (2006)
X
Randomized trials
Simonneau
(2008)
PACES trials
McLaughlin
(2010)
TRIUMPH-1
Humbert (2004)
BREATHE-2
31
Epoprostenol + sildenafil vs
epoprostenol
235 (PAH)
Bosentan + sildenafil vs
treprostinil + placebo
X
5
Epoprostenol + bosentan vs
epoprostenol
X
X
X
X
X
Conclusioni (2)
• Diagnosi precoce
anamnesi specifica
bassa soglia di sospetto/screening attivo ecocardiografico
algoritmi diagnostici
DETECT study
Large, multicentric, real-world, cross-sectional study  RHC in all patients
Ecocardiogramma??
Evidence-based TWO-STEP algorithm 
Earlier identification of PAH in a mildly symptomatic population
Active screening programme
Cateterismo destro??
Coghlan JG, et al. Evidence-based detection of pulmonary arterial hypertension in systemic sclerosis: the DETECT study. Ann Rheum Dis. 2013 May 18.
Conclusioni (2)
• Diagnosi precoce
anamnesi specifica
bassa soglia di sospetto/screening attivo ecocardiografico
algoritmi diagnostici
• Diagnosi differenziale
ILD/ CETPH/Patologie del ventricolo sinistro
Conclusioni (3)
• Terapia in fase precoce
Maggiore efficacia sui sintomi
Rallentamento della progressione (?)
• Rivalutazione con RHC
3-4mesi dopo introduzione o variazioni della terapia vasodilatatrice
In caso di deterioramento clinico
• Follow-up clinico strumentale (3-6 mesi)
Ecocardiogramma, 6MWT, NT-proBNP