Aspetti economici delle terapie ad alto
costo; PDTA come strumento
di ottimizzazione e gestione della spesa
Giorgio L. Colombo
Università degli Studi di Pavia, Dip. Scienze del Farmaco
S.A.V.E. Studi Analisi Valutazioni Economiche, Milano
Programma e contenuti
• Stato di salute e prospettive di spesa sanitaria
• Mutamenti in corso nel mercato farmaceutico
• Il ruolo della valutazione economica dei farmaci e delle tecnologie
sanitarie
• Relazione tra innovazione tecnologica, innovazione di
processo e cambiamento organizzativo in sanità
• Il Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA)
• Vantaggi e potenzialità
• Alcuni esempi e risultati
• Discussione e conclusioni
La politica della salute
• Il dibattito sui costi dell’assistenza sanitaria ha assunto
negli ultimi anni una netta centralità politica.
• una popolazione complessivamente più anziana, grande
consumatrice di farmaci più o meno utili (ma sempre molto
richiesti) e bisognosa di una molteplicità di interventi in
contesti differenti (ospedali, ambulatori, centri di riferimento)
ha comportato un rapido assorbimento di risorse finanziarie
e strutturali.
• La necessità di riorganizzare i servizi di assistenza
sanitaria ha coinvolto pressoché tutti i Paesi
industrializzati in alcuni casi con implicazioni molto
importanti in termini di scelte politiche ed economiche
Reg. Lombardia: spesa sanitaria tra cronici e acuti
1,200,000,000
Spesa Totale (Euro)
Total
1,000,000,000
800,000,000
Cronici
600,000,000
400,000,000
200,000,000
Acuti
95+
90-94
85-89
80-84
75-79
70-74
65-69
60-64
55-59
50-54
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
20-24
15-19
10-14
05-09
00-04
0
Fonte: Zocchetti, Regione Lombardia, 2012
On effective, accessible and
resilient health systems
Source: European Commission communication From The Commission, 2014
On effective, accessible and
resilient health systems
Source: European Commission communication From The Commission, 2014
•
Stable funding mechanism .Stable funding allows effective investment planning and smooth
continuity of services in organizing and managing care delivery. Health systems whose financing
is based on less stable sources of revenue are more prone to suffer from external shocks: e.g.
systems relying mostly on employment-based contributions for funding are more exposed to the
consequences of a rise in unemployment. Reserves or other countercyclical formulas for
government budget transfer may help ensure stability of funds.
•
Sound risk adjustment methods A consistent system of risk adjustment and risk pooling is a
key tool to ensure that resources are spent according to needs..
•
Good governance. Governance is about well-defined responsibilities in running the health
system and its main components, together with strong leadership, sound accountability
mechanisms and a clear organizational structure. This enables systems to adapt quickly to new
objectives and priorities and enhances their ability to respond to major challenges by identifying
and putting in place the measures necessary to support smart investment decisions.
•
Information flows in the system A sound knowledge of strengths and weaknesses and the
ability to monitor information, including at the level of individual patients or healthcare providers,
enable health systems managers to make tailored, evidence-based decisions in specific subsectors. EHealth-based information systems facilitate and support the strengthening of
information knowledge systems. Furthermore, eHealth can deliver more personalized
healthcare, which is more targeted, effective and efficient and helps to reduce error and
to minimize the length of hospitalizations.
On effective, accessible and
resilient health systems
Source: European Commission communication From The Commission, 2014
• Adequate costing of health services It is essential for understanding
the complexity of the processes leading from costs to outcomes: how
costs correspond to human and physical resources, how resources
contribute to activities, how activities group into care interventions, and
finally how care interventions impact on health.
• Health technology assessment is key for ensuring a common
method for evaluating efficacy of interventions and proper costing
of services and hence to allow decision makers to allocate
resources in the most efficient way. The ability to cost healthcare
services accurately is not only necessary for controlling
expenditure, but also a prerequisite for effective decisions on
investment and prioritization.
• A health workforce of adequate capacity and with the right skills. A
highly qualified and motivated health workforce of adequate capacity
and with the right skills is essential for finding innovative solutions
through organizational and technological change. Having an effective
structure of incentives is vital to improving the performance of health
professionals and ensuring the focus is on direct provision of healthcare.
Mutamenti in atto nel mercato farmaceutico
•
Spendere meno
•
trasferire la spesa pubblica dal SSN ad altri attori
•
•
•
•
•
al paziente
al produttore
al distributore
al medico
inasprimento ticket
taglio prezzi
taglio margini
controllo prescrizioni
Spendere meglio
•
strumenti che aumentano l’efficienza del sistema, ossia più
salute a parità di risorse spese
1. Utilizzo farmaci a brevetto scaduto (equivalenti)
2. maggiore selettività nell’ammettere alla rimborsabilità i prodotti in
base a criteri di efficacia e di economicità
- Valutazione economica dei farmaci (HTA)
3. Miglioramento nell’appropriatezza prescrittiva
4. attribuzione di un budget al medico prescrittore e attivazione di
Percorsi Diagnostico-Terapeutici Assistenziali (PDTA)
Concetto di appropriatezza
Quaderni del Ministero della Salute, n. 10, luglio-agosto 2011
• la misura dell’adeguatezza delle azioni intraprese per
trattare uno specifico stato patologico, secondo criteri di
efficacia ed efficienza che coniugano l’aspetto sanitario a
quello economico
• concetto dinamico, condizionato dall’evoluzione della domanda (a sua
volta legata al modificarsi, per esempio, del profilo delle patologie note,
al comparire di malattie nuove, al progresso tecnologico) e dalla
variabilità della disponibilità della spesa sanitaria, soggetta alle
mutazioni dell’economia mondiale e nazionale.
Un intervento sanitario è appropriato
Quaderni del Ministero della Salute, n. 10, luglio-agosto 2011
• quando è di efficacia provata da variabili livelli di evidenza, è
prescritto appropriatamente al paziente, nel momento giusto
e per un’adeguata durata, e gli effetti sfavorevoli sono
accettabili rispetto ai benefici.
• L’appropriatezza professionale deve inoltre, come visto in precedenza,
coniugarsi a un’appropriatezza organizzativa, intesa come
utilizzazione della giusta quantità di risorse professionali e logistiche,
inclusi le componenti tecnologiche, gli adeguati indicatori qualitativi e
quantitativi e gli strumenti per la formazione.
• l’appropriatezza professionale (o clinica) garantisce che i benefici per il paziente
superino significativamente gli eventuali rischi o svantaggi, sulla base delle evidenze
scientifiche disponibili.
• l’appropriatezza organizzativa consente che le modalità di erogazione della
prestazione (es. ambulatoriale o ricovero diurno o ordinario) utilizzino il giusto e
l’adeguato impiego di risorse professionali ed economiche, a parità di sicurezza ed
efficacia terapeutica.
L’approccio organizzativo alla gestione
delle malattie croniche
• Nel paziente cronico il lavoro non è esclusivamente di
tipo “clinico” ma molto spesso è caratterizzato anche da
aspetti epidemiologici, gestionali ed organizzativi,
necessari per effettuare attività di stadiazione,
monitoraggio e controllo dell’evolversi della malattia.
Costo annuo Sclerosi Multipla
per grado di severità
Fonte: Kobelt et al, 2006
HTA - Health Technology
Assessment: definition
• The HTA process is the evaluation of medical
technologies, including procedures, equipment and
medications
• This assessment requires in-depth analysis regarding
the safety, efficacy, costs, benefits, effectiveness in
realizing this also affects the quality of life of the
patient
Valutazione economica:
analisi comparativa tra alternative
Costi
A
Programma
A
ICER 
Scelta
Costi
B
outcomes A
Incremental Cost
Incremental
Effectiveness
Programma
B
outcomes B
Incremental Cost=(Cost of program A) - (Cost of program B)
Incremental Effectiveness =(Outcomes of program A) - (Outcomes of program B)
Fonte: Drummond et al., 2000
La valutazione economica dei farmaci
• Una corretta valutazione economica non giudica solo il
costo del farmaco,
• Una corretta valutazione economica valuta i benefici e il consumo
di risorse complessivi
• Sarebbe opportuno che l’indicatore di utilizzato come
misura di salute prodotta con un determinato intervento
sia sempre lo stesso
• Al fine di migliorare la confrontabilità tra i diversi internevinti
• Ad oggi tale indicatore è il numero di anni di vita
aggiuntivi del nuovo e più efficace trattamento
• Eventualemente pesati per la qualità della vita
• QALYs – Quality Adjusted Life Years
• Ossia il costo incrementale per anno di vita guadagnato
(eventualmente ponderato per QALY)
• Incremental Cost-effectiveness Ratio (ICER)
Budget Impact Analysis,
BIA
• Il decisore pubblico però richiedere non solo di conoscere
il value for money di una nuova terapia, ma anche il suo
impatto in termini assoluti sul budget gestito*
• all’aumento dell’efficacia corrisponderà quasi sempre un aumento
della spesa sanitaria
• Trueman** ha proposto di accompagnare le valutazioni economiche con
una valutazione dell’impatto sulla spesa (budget impact analysis)
*Jommi. Focus di Economia Sanitaria 2008
**Trueman P, Drummond M, Hutton J. Developing guidance for budget impact analysis.
Pharmacoeconomics 2001; 19: 609-21
Budget Impact Analysis
BIA
• La BIA valuta le implicazioni finanziarie derivanti
dall’adozione e diffusione di una nuova tecnologia in uno
specifico contesto
• E’ l’unica analisi economica focalizzata sul concetto di
“affordability” (sostenibilità)
• La BIA permette di stimare che impatto abbia sul budget un
cambiamento del mix di trattamento (farmaci, dispositivi,
etc.)
• Non rappresenta una alternativa all’analisi costo-efficacia
ma è complementare a questa
Relazione tra innovazione tecnologica, innovazione
di processo e cambiamento organizzativo
Innovazione Tecnologica
Valutazione
Economica - HTA
Innovazione di processo
PDTA
Cambiamento organizzativo
Il Percorso Diagnostico
Terapeutico Assistenziale (PDTA)
• Il PDTA stimola l’osservazione dell’insieme delle azioni
da intraprendere rispetto al caso da trattare e si pone
l'obiettivo:
• di coordinare all’interno della migliore sequenza temporale
possibile l’intervento e gli apporti richiesti dai diversi soggetti
coinvolti nella gestione del paziente.
• di concentrare contemporaneamente l’attenzione sulle dimensioni
dell’attività e del tempo quali oggetti da gestire per ottenere un
maggior controllo sulle cause di formazione dei costi (ad esempio
riducendo la variabilità nel consumo di risorse per il trattamento
della medesima patologia)
Diagnostic Therapeutic
Path (PDTA)
(source EHealth Platform in Lombardy Region)
Vantaggi e potenzialità dei PDTA
• Rispetto all'azienda sanitaria:
• Consente di ottenere una determinazione più puntuale del costo per
prestazione.
• Maggiore integrazione nell'intervento assistenziale.
• Esplicitazione del legame tra qualità e consumo di risorse.
• Confronti spazio-temporali con altre aziende.
• Rispetto al paziente:
• Ipotesi di intervento assistenziale.
• Ipotesi di lavoro e coinvolgimento del paziente tramite l'informazione.
• Rispetto al professionista medico:
• Metodo condiviso per sistematizzare le pratiche e la conoscenza.
• Stimolo alla diffusione della conoscenza ed al continuo aggiornamento.
• Sviluppo delle buone pratiche e tutela rispetto alla responsabilità civile.
• Valorizzazione del ruolo medico in ottica di case-manager
Quale ruolo assegnare ai
PDTA
•
Variabilità
• Valutazione e riduzione del grado di variabilità nel trattamento clinico (consumo di
risorse) e nelle modalità di accesso.
•
Qualità
• Fornire il miglior servizio possibile al paziente, attraverso la comunicazione
personale e ai familiari di quanto lo attende nello svolgimento del percorso stesso,
sviluppando una modalità di gestione del rapporto tra struttura sanitaria e
utente/paziente basata sulla completezza e trasparenza delle informazioni relative
al percorso di cura;
•
Efficienza
• Individuazione della miglior combinazione risorse-risultati, dove la variabile
indipendente è il risultato.
•
Integrazione ospedaliera con il territorio
• Migliorare i rapporti di collaborazione e di scambio interni ed esterni all'ospedale,
favorendo processi di integrazione e coordinamento tra unità operative che
partecipano congiuntamente, seppur con professionalità differenti, alla
realizzazione di un percorso
La risposta "contabile": controllo di ciascun
componente del Sistema Sanitario
Budgets
Diseases
CAD
Diabetes
Asthma
Cancer
Depression
AIDS
.............
Total Costs
Hospital
Ambulatory
Care
Physician
Services
Laboratory
Diagnostic
Services
Pharmacy
€€€€
€€
€€
€€€
€
€€
.............
€
€€
€€
€€
€€€
€€
.............
€€€
€
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€€
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€€
.............
€€€
€€
€
€€
€
€€
.............
€€
€
€
€€
€€
€€€
.............
€
€
€
€
€
Fonte: Stan Bernard, 1995
L'approccio:
"Gestione della malattia con PDTA"
PDTA
Budget
Diseases
Hospital Ambulatory Physician
Care
Services
Laboratory
Diagnostic
Services
Pharmacy
Total
Quality
Costs measurements
€€€€
€
€€€
€€€
€€
Diabetes
€€
€€
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Asthma
€€
€€
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Cancer
€€€
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Depression
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€€€
€€
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€€
€
AIDS
€€
€€
€€
€€
€€€
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.............
.............
.............
.............
CAD
.............
Fonte: Stan Bernard, 1995
€
€
€
€
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Il Percorso Diagnostico-Terapeutico
(PDTA) HIV in Lombardia
Percorso diagnostico terapeutico (PDTA) del
paziente affetto da malattia HIV/AIDS – 2014”
•
Pag 17: -“… nell’ ottica di un corretto utilizzo della risorse disponibili, è
fondamentale che la scelta del regime terapeutico da parte del clinico, a
parità di condizioni, venga guidata da criteri di costo-efficacia
•
Pag. 19:- «Riguardo alle varie opzioni di trattamento, in diversi studi alcune
di esse esprimono al tempo stesso un rapporto di costo-efficacia
incrementale (ICER) migliore rispetto ad altre terapie ed al contempo
una appropriatezza nell’ impiego clinico che rientra nei parametri di
accettabilità riconosciuti dalle linee guida….”
•
“…Pertanto, laddove siano disponibili modelli in grado di analizzare i dati
clinici in rapporto alle terapie prescritte e valutarne il rapporto
costo/efficacia, occorre considerare anche i rapporti di ICER più
vantaggiosi nella scelta della terapia idonea, dopo attenta valutazione
della qualità dello studio e della sua applicabilità alla propria realtà (e.g.
stadio del trattamento, coorti confrontabili, parametro di efficacia usato).
Decreto del Direttore Generale 17 marzo 2014 - n. 2265
Bollettino Ufficiale di Regione Lombardia Serie Ordinaria n. 12 - Giovedì 20 marzo 2014
Andamento spesa farmaci ad alto costo (J05A) pazienti HIV+
trattati da un unico presidio dal 2009 al 2012
* Il dato è stimato a 12 mesi sulla base dei primi 6 mesi analizzati.
Il ritorno per il Sistema
Sanitario del PDTA in HIV
NB: introduzione PDT 2011
According to Dr. H. James Harrington, a pioneer in process
improvement methodology:
“…measurement is the first step that
leads to control and eventually to
improvement.”
Harrington HJ, Hoffherr GD, Reid RP. Area activity analysis: aligning work activities and
measurements to enhance business performance. New York, NY: McGraw-Hill, 1999.
Breaking the addiction to
technology adoption
Bryan et al,Health Econ. 23: 379–383 (2014)
• A major driver of cost growth in health care is the rapid increase
in the utilization of existing technology and
• not simply the adoption of new technology.
• Health economists and their health technology assessment
colleagues have become obsessed by technology adoption
questions and have largely ignored ‘technology management’
questions.
• Technology management would include the life-cycle
assessment of technologies in use, to assess their real-world
performance; and monitoring of technology indication creep.
Discussione e conclusioni
• Il problema prioritario dei moderni sistemi sanitari:
• scarsità di risorse disponibili a fronte della generale e crescente
domanda di salute
• L’analisi economica applicata alle attività sanitarie ha lo
scopo di rendere evidente l’uso più efficiente delle risorse
disponibili, non quello di ridurre la spesa
• Per effettuare una scelta razionale è necessario osservare
delle regole:
• Informazioni sui consumi, le prescrizioni, modalità di trattamento
• Rendere omogenee e confrontabili le alternative
• Investire in ricerca valutativa affinché questi strumenti
diventino un riferimento costante nelle scelte dei medici e
dei responsabili delle politiche sanitarie
Giorgio L. Colombo
Tel. (+39) 02.48519230
[email protected]
www.savestudi.it