IL FUTURO in gioco 68° CONGRESSO NAZIONALE SIP Roma 9 maggio 2012 Emergenza Urgenza: il pronto soccorso è pediatrico ! Francesco Mannelli DEA AOU Meyer Firenze Contenuti per la discussione Alcuni dati sulla casistica di un PS di un ospedale pediatrico • La numerosità degli accessi • La tipologia degli accessi - distribuzione codice colore • Gli accessi per patologia medica • Gli accessi per patologia chirurgica • Gli accessi per patologia traumatica Il ruolo del pediatra al PS La mission dei PSP Le possibili criticità del PSP I punti di forza del pediatra Alcuni dati sulla casistica di un Pronto Soccorso un ospedale pediatrico (AOU Meyer) La numerosità degli accessi numero di accesso DEA AOU Meyer 50000 45000 41603 40000 34420 35000 35079 44289 45989 * 30000 25000 20000 15000 10000 5000 0 2007 * 2008 2009 2010 Marzo 2009: ambulatorio dedicato ai Codici Bianchi Aprile 2009: inizio attività Traumatologia pediatrica Giugno 2009: apertura Trauma Center Pediatrico 2011 La tipologia degli accessi accessi per patologia chirurgica accessi per patologia traumatica 5.399 12% 19% 8.778 69% accessi per patologia medica 31.812 45.989 totale accessi Gli accessi per patologia medica casistica DEA AOU Meyer anno 2011 69% accessi per patologia medica 31.812 45.989 totale accessi Gli accessi per patologia medica casistica DEA AOU Meyer anno 2011 69% degli accessi sincope pianto pat occhio dolore toracico pat. osteo-articolare intossicazione muscolare 1% 1% febbre 2% 1% 4% 3% otalgia 5% 6% 35% pat. SNC 12% 13% 17% eruzione cutanea pat. gastrointestinale pat. respiratoria totale accessi per patologia medica: 31.812 Gli accessi per patologia medica distribuzione codice colore al triage 0,4% 8,2% 46,2% 45,2% totale accessi per patologia medica: 31.812 Gli accessi per patologia traumatica casistica DEA AOU Meyer anno 2011 accessi per trauma 8.778 19% 45.989 totale accessi Gli accessi per patologia traumatica casistica trauma DEA AOU Meyer anno 2011 19% degli accessi ustioni politrauma/trauma viscerale 312 420 trauma volto 11% 1.004 5% 4% 57% 23% trauma cranico 1.991 trauma isolato arti 5.051 totale accessi per trauma: 8.778 Gli accessi per patologia traumatica distribuzione codice colore al triage 1,1% 3,6% 10,6% 84,7% totale accessi per patologia traumatica: 8.778 Gli accessi per patologia chirurgica casistica DEA AOU Meyer anno 2011 accessi per patologia chirurgica 5.399 12% 45.989 totale accessi Gli accessi per patologia chirurgica casistica chirurgica DEA AOU Meyer anno 2011 12% degli accessi tumefazione inguinale 154 dolore testicolare morso animale 51 198 corpi estranei 377 7% ferite 1.519 4% 3% 1% 28% 57% dolore addominale 2951 totale accessi per causa chirurgica: 5.399 Gli accessi per patologia chirurgica distribuzione codice colore al triage 0,1% 9,5% 16,5% 73,9% totale accessi per causa chirurgica: 5.399 casistica DEA AOU Meyer anno 2011 confronto attribuzione codice colore in rapporto a causa di accesso 3,6% 1,1% 10,6% 8,2% 0,4% 46,2% 45,2% 84,7% totale 31.812 patologia medica 9,5% 0,1% totale 8.778 patologia traumatica 8,9% 0,5% 16,5% 34,5% 73,9% 56,1% totale 5.399 patologia chirurgica 45.989 totale accessi totali casistica DEA AOU Meyer anno 2011 distribuzione codice colore al triage in rapporto ad alcune patologie mediche d’accesso sincope dispnea 2% 0% 16% 38% 2% 22% 44% 5% accessi 76% 1% accessi convulsioni intossicazioni 1% 6% 4% 0% 26% 40% 56% 1,5% accessi 67% 0,5% accessi totale accessi per patologia medica: 31.812 casistica DEA AOU Meyer anno 2011 patologia causa di codici rossi intossicazione pat. cardiaca altro 2% insuf. circolatoria 2% 2% 5% pat. SNC politrauma 38% 13% 22% 12% insufficienza respiratoria 2% trauma isolato 2% ustione trauma cranico totale codici rossi 213 Considerazioni su casistica di un Pronto Soccorso un ospedale pediatrico 1. Circa il 31% degli accessi è dovuto a patologia chirurgica e traumatologica 2. La distribuzione di codice colore non varia significativamente per i codici a maggior priorità (rosso-giallo) in rapporto alla diversa patologia (medica, chirurgica, traumatologica) 3. La distribuzione di codice colore varia notevolmente per i codici a media priorità (verde) ed a bassa priorità (bianco) in rapporto alla diversa patologia Considerazioni su casistica di un Pronto Soccorso un ospedale pediatrico 4. La maggior percentuale di codici bianchi si riscontra negli accessi per patologia medica 5. Nell’ambito degli accessi per patologia medica si riscontrano situazioni cliniche in emergenza-urgenza 6. Una grande parte dei codici rossi sono dovuti a politrauma, segue patologia respiratoria, patologia del SNC, trauma cranico, insufficienza circolatoria Il ruolo del pediatra al PS pediatra dell’emergenza-urgenza si fa carico di tutte le patologie mediche, chirurgiche, traumatologiche si fa carico di tutte le patologie mediche a medio-bassa priorità consulenti specialistici pediatrici è il consulente (?) delle patologie mediche pediatriche ad alta priorità dopo stabilizzazione iniziale e’ il consulente DEA ospedali generali DEA ospedali pediatrici su tutte le patologie chirurgiche, traumatologiche pediatriche pediatra a consulenza del PS generalista La mission dei PSP • stabilizzare in emergenza-urgenza • per tutte le tipologie di acceso • identificare i pazienti da ricoverare (filtro ai ricoveri) • disponibilità di PL in ospedale / reparti per intensità di cure • rete pediatrica regionale • gestire OBI •filtro ai ricoveri / subintensiva • garantire dimissioni precoci • rete pediatrica regionale • CTASP (Centri Territoriali per l’Assistenza Socio Sanitaria Pediatrica) • garantire una efficienza anche in periodi di iperafflusso • flessibilità dell’organizzazione • farsi carico anche di pazienti non acuti (codici bianchi) • ambulatori dedicati • supporto pediatri FIMP • CTASP (Centri Territoriali per l’Assistenza Socio Sanitaria Pediatrica) • rete pediatrica regionale • see & treat Emergenza Urgenza: il pronto soccorso è pediatrico ! Le possibili criticità dei PSP - numero di pediatri nelle Unità Operative per permettere organici dedicati al PS - competenze sulle vere urgenze pediatriche (importanza della formazione) - inquadramento per patologie storicamente trattate da specialisti - inquadramento di bambini con patologie specialistiche senza il supporto di specialisti "pediatri“ - carenze strutturali di PS/DEA legate a spazi non idonei - età pediatrica < 18 anni per tutte le patologie? Emergenza Urgenza: il pronto soccorso è pediatrico ! Punti di forza del PSP, cioè dei pediatri • il pediatra dell’emergenza, dopo la stabilizzazione iniziale, pensa ad un orientamento diagnostico • il pediatra dell’emergenza è sensibile all’evoluzione clinica del bambino (miglioramento/peggioramento) • il pediatra dell’emergenza ha attenzione al problema dolore ed alla sedazione procedurale Grazie per l’attenzione La distribuzione codice colore al triage accessi totali al DEA AOU Meyer anno 2011 distribuzione codice colore al triage 0,5% 8,9% 34,5% 56,1% 45.989 totale accessi Gli accessi per patologia medica + dolore addominale e trauma cranico pat traumatica DEA AOU Meyer anno 2011 15% 5% pat medica 80% pat chirurgica distribuzione codice colore al triage 9,2% 0,5% 38,8% 51,5% numero accessi: 36.754 Distribuzione codice colore per dolore addominale accessi al DEA AOU Meyer anno 2011 9,7% 0 23,7% 66,6% numero accessi: 2.951 Distribuzione codice colore per trauma cranico accessi al DEA AOU Meyer anno 2011 1,2% 1,1% 12,5% 85,5% numero accessi: 1.991 casistica DEA AOU Meyer anno 2011 numero di ricoverati sul totale degli accessi tasso di ricovero da PS: 6,0% ricoveri totali da PS 2748 45989 accessi totali casistica DEA AOU Meyer anno 2011 tasso di ricovero in rapporto a Codice Colore Codici Bianchi Codici Verdi Codici Gialli Codici Rossi totale ricoveri 58 1333 1190 167 2748 0,37 5,18 28,25 80,28 % 45.989 totale accessi Il See & Treat modello di risposta assistenziale alle urgenze minori nei Pronto Soccorso UNA PROPOSTA DEI MEDICI Prof G. Berni - Osservatorio dell’Emergenza / Urgenza Consiglio Sanitario Regionale Pronto Soccorso MISSION STORICA NUOVE ESIGENZE • Paziente critico con problemi di evidente Emergenza/Urgenza • Filtro ai ricoveri in Ospedale • Soddisfare tutti i bisogni di salute percepiti come urgenti dal cittadino/cliente ADEGUARSI ALLE NUOVE ESIGENZE PRESERVANDO LA MISSION STORICA Tra le varie soluzioni proposte, la Regione Toscana ne ha promosse tre: • Percorso dedicato alle Basse Priorità • Punti di Primo Soccorso • See & Treat Le tre soluzioni possono integrarsi tra loro Percorso dedicato ai Codici di Bassa Priorità (B.P.) • Il Paziente attende per il triage • al triage viene attribuito un codice B.P. • il Paziente attende di nuovo il proprio turno nell’area per le BP ha dato buoni risultati (nonostante la doppia attesa) dove l’ambulatorio sia ubicato vicino ma ben separato dall’ambiente del P.S. e dove sia gestito da medici esperti Punti di Primo Soccorso • • • • Ubicati nei punti PET medicalizzati Attivati nelle zone lontane da Pronto Soccorso Mancanza di attrezzature diagnostiche Isorisorse non svolge attività ambulatoriale, si occupa di patologie predefinite See & Treat • Dopo attribuzione di codice di bassa priorità il paziente viene gestito dal primo operatore disponibile: Medico o Infermiere • anche se è infermiere assume in autonomia le decisioni Dove è stato applicato si è avuta riduzione delle attese (UK), necessaria una adeguata formazione dell’Infermiere: Emergency Nurse Practitioner (ENP) REGIONE TOSCANA GIUNTA REGIONALE ESTRATTO DAL VERBALE DELLA SEDUTA DEL 19-03-2012 (punto N 21 ) Delibera N 210 del 19-03-2012 Proponente DANIELA SCARAMUCCIA DIREZIONE GENERALE DIRITTI DI CITTADINANZA E COESIONE SOCIALE Oggetto Proseguimento sperimentazione e consolidamento del modello di risposta assistenziale See and Treat nei Pronto Soccorso. Vista la D.G.R. n. 958 del 17/12/2007 “Proposta di sperimentazione del modello See and treat come modello di risposta assistenziale alle urgenze minori” approva il progetto di sperimentazione del modello di risposta ai codici minori con il quale si affida, al personale infermieristico opportunamente formato e certificato, la possibilità di gestire una parte ben definita di problematiche minori, con la finalità di ottimizzare i tempi di risposta all'utenza, valorizzare la professionalità infermieristica, consentendo di concentrare le risorse mediche sui casi di maggiore complessità; Vista la D.G.R. n. 449 del 31/3/2010 che approvare la versione definitiva del “Progetto di sperimentazione del modello See and Treat in Pronto Soccorso”; Vista la D.G.R. n. 1014 del 21/11/2011, con la quale vengono approvati gli indirizzi per la formazione del personale dipendente SST, che individua il See and Treat e il See and Treat pediatrico tra i percorsi formativi che dovranno essere prioritariamente realizzati dalla Direzione Generale Diritti di cittadinanza e coesione sociale Considerato che il progetto di sperimentazione ha inteso assicurare una risposta alle urgenze minori la cui finalità principale è verificare la possibilità di ottimizzare i tempi di risposta all'utenza con le risorse ed i tempi a disposizione dei servizi, attraverso la valorizzazione della professionalità infermieristica, consentendo al contempo la possibilità di concentrare le risorse mediche sui casi a maggiore complessità clinica….. Ritenuto pertanto che questo modello possa rappresentare una modalità organizzativa in grado di contribuire al miglioramento delle risposte in termini di tempi di attesa e di permanenza in Pronto Soccorso prevedendo un adeguato retraining del personale ed una rivalutazione costante dei protocolli assistenziali in modo da verificarne l’attualità, ivi compresa la possibilità di allargamento della casistica proponendo nuovi protocolli, la semplificazione degli esistenti e l’estensione dell’operatività del modello alle 24 ore comprendendo anche le festività, assicurando al tempo stesso la massima aderenza alle evidenze scientifiche….. Ritenuto che la certificazione raggiunta dopo la fase sperimentale rappresenti un naturale e qualificante completamento delle competenze di tutti gli infermieri che operano nell’ambito dell’emergenza-urgenza e che pertanto il suo conferimento non comporta distinzioni normative o economiche nei confronti dell’altro personale infermieristico l'obiettivo a regime sia quello di implementare il modello See and Treat in modo che tutto il personale infermieristico operante nei Pronto Soccorso, opportunamente formato e certificato, sia in grado di svolgere anche quest’attività, consentendo così un utilizzo flessibile delle risorse infermieristiche, e che la funzione di tutoring medico al termine della fase di avvio sia allargata a tutto il personale medico; DELIBERA 1. di approvare il proseguimento della sperimentazione del modello di risposta assistenziale See and Treat in Pronto Soccorso prevedendo, in un orizzonte temporale triennale, a partire dal 2012, la graduale estensione di questo modello nei Pronto Soccorso delle aziende sanitarie del territorio regionale in cui è già attivo il sistema di Triage, attraverso uno specifico processo di formazione e di certificazione delle competenze secondo le modalità già attuate nella prima fase della sperimentazione AREA TRIAGE Modalità di presentazione SEGNALI DI ALLARME si ESCLUSIONE dall’area see&treat no AREA SEE&TREAT CONFERMA ELIGIBILITA’ TRAMITE DIAGNOSI SEMPLICE si Trattamento Dimissione no Esclusione area S&T USTIONE MINORE SEGNALI D’ALLARME/ESCLUSIONE : Età < 12 anni Codice giallo (vedi algoritmo Triage) Traumi associati Grave comorbilità Condizioni generali compromesse 3° >1% viso, mani, piedi, genitali, perineo Ustione vie respiratorie Sospetta inalazione fumi SEGNALI D’ALLARME NO Segnali allarme SCHEDA TRIAGE ASSENZA/ALTERAZIONE ABCD cliccando Alterazione ABCD cliccando Assenza ABCD cliccando AIRWAYS: Ostruzione Sibili Disfonia Tirage Cornage BREATHING: Frequenza respirazione alterata Segni di sforzo respiratorio Cianosi marcata/diffusa Turgore giugulari CIRCULATION: Assenza di polso radiale Bradi-tachiaritmia Turgore giugulari Pallore marcato Cianosi marcata/diffusa Agitazione psico-motoria Sudorazione algida profusa Emorragia esterna non controllabile Cute marezzata DISABILITY (acuto): Alert Vocal Pain Unresponsive Codice rosso PROBLEMA PRINCIPALE cliccando - Cefalea - Cefalea - Difficoltà Respiratoria - Difficoltà Respiratoria - Disturbo neurol. Focale - Disturbo neurol. Focale - Dolore addominale - Dolore addominale - Dolore lombare/mal di schiena - Dolore lombare/mal di schiena - Dolore toracico - Dolore toracico - Emorragia digestiva - Emorragia digestiva - Intossicazione acuta - Intossicazione acuta - Manifestazioni cutanee - Manifestazioni cutanee - Palpitazioni - Palpitazioni - Perdita di coscienza - Perdita di coscienza - Soluzione di continuo parti molli - Soluzione di continuo parti molli - Trauma addominale - Trauma addominale - Trauma arti - Trauma arti - Trauma cranico - Trauma cranico - Trauma toracico - Trauma toracico - Trauma vertebrale - Trauma vertebrale - Ustioni - Ustioni - Vertigini - Vertigini - Febbre - Febbre - -Trauma Traumamaggiore maggiore - -ipertensione ipertensione - -stato di agitazione stato di agitazionepsico-motoria psico-motoria Sintomi Sintomioodisturbi disturbioculistici oculistici Sintomi o disturbi Sintomi o disturbiotorino otorino Sintomi Sintomioodisturbi disturbiginecologici ginecologici Sintomi Sintomioodisturbi disturbidermatologici dermatologici Sintomi o Sintomi odisturbi disturbiurologici urologici Altri Altrisintomi sintomioodisturbi disturbi Accertamenti Accertamentimedico medicolegali legali Problema Problemasociale sociale PROBLEMA SEE AND TREAT cliccando Pedicolosi Cisti sebacea Cisti pilonidale idrosadenite Foruncolo Infezione periungueale Unghia incarnita Verruche Orticaria Dermatite da contatto Geloni Intrappolamento lampo Ustione minore Ustione solare Ferite Abrasioni Rimozione amo da pesca Rimozione anello Trauma mani e piedi Contusione arti Profilassi antitetanica Rimozione punti sutura Puntura d’insetto Puntura animale marino Epistassi Rinite Corpo estraneo nel naso Corpo estraneo orecchio Tappo di cerume Otite esterna (nuotatore) Lussazione ricorrente mandibola Odontalgia Problemi post estrazione dentaria Torcicollo Congiuntivite Ecchimosi periorbitale monolaterale Emorragia sottocongiuntivale Corpo estraneo congiuntivale Irritazione da lenti a contatto Singhiozzo Diarrea Infezioni tratto urinario Riposizionamento/ostruzione sng Test di gravidanza Lombalgia acuta ricorrente Dolore acuto monoarticolare non traumatico Pronazione dolorosa Protocolli infermieristici/medici per See & Treat pediatrico ORL • Tappo di cerume • Corpo estraneo nell'orecchio (bambini > 12 aa) • Corpo estraneo nel naso • Epistassi • Rinite ODONTOSTOMATOLOGICHE • Dolore dentario in presenza di carie destruenti evidenti • Avulsione dentale da trauma della bocca isolato e senza ferite associate • Corpo estraneo in faringe GASTROENTEROLOGICHE • Vomito isolato senza segni di disidratazione ( ? ) • Diarrea isolata senza segni di disidratazione • Epigastralgia con dolore moderato • Stipsi 1 Protocolli infermieristici/medici per See & Treat pediatrico UROLOGICHE- GINECOLOGICHE • IVU basse • Sostituzione/ostruzione del catetere vescicale • Balanopostite • Vulvovaginite TRAUMATOLOGICHE • Contusioni minori degli arti • Traumi dita mani e piedi non complicati • Rottura di stecca gessata • Pronazione dolorosa • Ferite superficiali e abrasioni • Rimozione di anello, di amo da pesca, di orecchino • Punture da animali marini o insetti con semplice manifestazione cutanea • Rimozione punti di sutura • Corpo estraneo tessuti superficiali 2 Protocolli infermieristici/medici per See & Treat pediatrico NEONATOLOGICHE • Problematiche inerenti il moncone ombelicale • Problematiche sull’allattamento • Ostruzione nasale • Sudamina DERMATOLOGICHE • Ustioni o solari non particolarmente estese • Pediculosi • Puntura di zecca • Eritema da pannolino • Infezione del letto ungueale • Reazione cutanea da contatto medusa OFTALMOLOGICHE • Congiuntivite bilaterale • Calazio 3 documento sulla EMERGENZA PEDIATRICA OSPEDALIERA: i modelli organizzativi Emergenza età evolutiva - gruppo tecnico interregionale 2005 MODELLO 1 Consulenza pediatrica al servizio di Pronto Soccorso garantita 24 ore su 24, di norma con la presenza attiva del pediatra nella divisione di pediatria della stessa struttura. Il modello 1 è appropriato ad ospedali di piccole o medie dimensioni rispondenti alle caratteristiche per le quali siano idonei a dotarsi di DEA di I livello secondo il DPR 27 marzo 1992 e secondo le Linee guida sul sistema di emergenza sanitaria n.1/1996. EMERGENZA PEDIATRICA OSPEDALIERA modelli organizzativi Emergenza età evolutiva gruppo tecnico interregionale 2005 MODELLO 2 Attività di pronto soccorso pediatrico svolta autonomamente dalla divisione di pediatria presso il Pronto Soccorso ospedaliero e/o presso le strutture di degenza; in tali casi i pazienti accedono direttamente al pediatra in servizio di Pronto Soccorso eventualmente dopo apposito triage; il pediatra in servizio compila autonomamente l'apposita documentazione sanitaria (verbale di pronto soccorso pediatrico); i meccanismi di coordinamento con le attività del Pronto Soccorso per gli adulti sono stabiliti dal DEA, quando presente, del quale la divisione di pediatria fa parte. Il modello 2 è appropriato ad ospedali di medie e grandi dimensioni EMERGENZA PEDIATRICA OSPEDALIERA modelli organizzativi Emergenza età evolutiva gruppo tecnico interregionale 2005 MODELLO 3 Pronto Soccorso Pediatrico dotato di struttura propria, ma gestito dai medici della divisione di pediatria; gli aspetti organizzativi connessi con tale modello sono identici a quelli del modello precedente; per struttura propria si intende la disponibilità di adeguati spazi dedicati presso il servizio di Pronto Soccorso per adulti oppure una struttura separata con ingresso autonomo Il modello 3 è appropriato ad ospedali di grandi dimensioni ed è giustificato per livelli di attività superiori a 10.000 accessi pediatrici all'anno EMERGENZA PEDIATRICA OSPEDALIERA modelli organizzativi Emergenza età evolutiva gruppo tecnico interregionale 2005 MODELLO 4 Pronto Soccorso Pediatrico dotato di struttura propria e di organico autonomo e dedicato Il modello 4 è appropriato ad ospedali di grandi dimensioni rispondenti alle caratteristiche per le quali siano idonei a dotarsi di DEA di II livello o per ospedali pediatrici secondo il DPR 27 marzo 1992 e secondo le Linee guida sul sistema di emergenza sanitaria n.1/1996. Tale modello è giustificato per livelli di attività superiori a 30.000 accessi pediatrici all'anno EMERGENZA PEDIATRICA OSPEDALIERA modelli organizzativi Emergenza età evolutiva gruppo tecnico interregionale 2005
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