Indicazioni e razionale patogenetico
dell’aferesi terapeutica
Dario Roccatello
Università di Torino – Cattedra di Patologia Clinica
Centro di Ricerche di Immunopatologia
e Documentazione su Malattie Rare
(CMID)
Ospedale G. Bosco, Torino
Indicazioni e razionale patogenetico



Meccanismo d’azione
Considerazioni tecniche
Efficacia della plasmaferesi in patologie specifiche
Meccanismi di azione
Rimozione di fattori circolanti
Anticorpi
Immunocomplessi
Crioglobuline
Paraproteine
Fattori protrombotici
Ab anti membrana basale
Nefrite lupica
Crioglobulinemia
“Cast nephropathy” da mieloma
S. emolitico-uremica / porpora
trombotica trombocitopenica
Ripristino fattori plasmatici deficitari
Fattori antitrombotici o
S. emolitico-uremica / porpora
fibrinolitici
trombotica trombocitopenica
Effetti sul sistema immunitario
Rimozione di prodotti del
Nefrite lupica
complemento
Immunoregolazione
Trapianti
Miglioramento funzionalità
Crioglobulinemia
sistema reticoloendoteliale
Modificato da Madore F. et al, JASN, 1996
Relazione tra emivita e
concentrazione -globuline
6
5
4
3
2
1
Concentrazione
-globuline (mg/ml)
0
0
10
20
30
Modificazioni della cinetica delle Ig: variazioni di un
parametro di uptake del SRE epatico come indicatoresurrogato dell’attività del putativo recettore di Brambell
IV Ig >IgG
Double filtration =IgG
12
12
10
10
8
8
6
6
4
4
2
2
0
0
pre
pre
post
Immunoadsor<IgG
post
Steroid pulses
12
12
10
10
8
8
6
6
4
4
2
2
0
0
pre
post
pre
post
Indicazioni e razionale patogenetico



Meccanismo d’azione
Considerazioni tecniche
Efficacia della plasmaferesi in patologie specifica
Plasmaseparatore a centrifugazione
Plasmaseparatore a filtrazione
Filtrazione a cascata
Frazionamento del
plasma su
membrana
semipermeabile
Rimozione
semiselettiva di
sostanze ad elevato
peso molecolare
Filtration
column
Applicazioni delle tecniche aferetiche
Yokoyama, Ther Apher and Dyal, 2003
Indicazioni e razionale patogenetico



Meccanismo d’azione
Considerazioni tecniche
Efficacia della plasmaferesi in specifiche patologie
Indicazioni per la terapia
aferetica
Classe I: Terapia standard sia come terapia primaria
sia come aggiunta ad altre terapie. Efficacia
basata su studi controllati o trials clinici ben
disegnati o un’ampia base di studi pubblicati
Classe II: Accettata con ruolo di supporto
Classe III: Non chiaramente indicata causa di
evidenze insufficienti, risultati contrastanti o
impossibilità di dimostrare un rapporto
costo/beneficio favorevole
Classe IV: dimostrata inefficacia
ASFA, 1993
Indicazioni alla terapia
aferetica: esempi
Patologia
Malattia da Ab anti- MB
Vasculiti ANCA-associate
Sindrome emolitico-uremica
Trapianto renale
Rigetto
Sensibilizzazione
GS focale ricorrente
Procedura
Classe
Plasma exchange
Plasma exchange
Plasma exchange
I
II
III
Plasma exchange
Plasma exchange
Plasma exchange
IV
III
III
Patologie dismetaboliche di interesse nefrologico
Ipercolesterolemia familiare
Ads selettivo
I
AABB Hemapheresis Committe Transfusion, giugno 2003
Indicazioni per la terapia
aferetica: esempi
Patologia
Crioglobulinemia
PTT
Procedura
Plasma exchange
Immunoassorbimento
Classe
II
II
Sindrome GB
Sclerosi sistemica
progressiva
Plasma exchange
Plasma exchange
II
III
LES
Plasma exchange
III
AABB Hemapheresis Committe Transfusion, giugno 2003
Indicazioni per la terapia
aferetica: esempi
Patologia
Mieloma con IRA
Miastenia gravis
Procedura
Plasma exchange
PE/IA
Classe
II
I/II
Crioglobulinemia con
polineuropatia
Mieloma multiplo con
polineuropatia
Plasma exchange
II
Plasma exchange
III
Amiloidosi AL
Plasma exchange
IV
AABB Hemapheresis Committe Transfusion, giugno 2003
Indicazioni e razionale patogenetico delle
aferesi terapeutiche



Meccanismo d’azione
Considerazioni tecniche
Efficacia della plasmaferesi in patologie renali specifiche:
condizioni particolari
GSFS post-TX
micropoliangioiti
Nefropatia ad IgA e porpora di Schönlein-Henoch
GN lupica
Sindrome emolitico uremica e porpora trombotica
trombocitopenica
– Trapianto renale
– Condizioni patologiche in attesa di validazione
–
–
–
–
–
GSFS
Trial MEPEX




7 PE vs 3 boli MP 15
mg/kg
Vasculiti renali severe
Mortalità:  15% in
entrambi i bracci
Soprevvivenza renale:
– PE: 15%
– MP: 36%
Gaskin and Jayne, JASN 2002
EUVAS clinical classification
1. Localized
2. Early systemic
3. Generalized
4. Severe renal
5. Refractory
Nefropatia IgA
Età
Se
x
16
M
44
M
61
F
39
M
55
M
18
F
Mesi
Ialinosi
glomerulare
Crescents Crescents
Cr
floridi
sclerotici mmol/l
0 (B)
2 (B)
16 (B)
0 (B)
2 (B)
6
24 (B)
0 (B)
2 (B)
0 (B)
2 (B)
12
0 (B)
36
0 (B)
120
10
65
15
30
90
80
15
40
10
10
10
-
45
5
30
35
30
20
70
50
50
30
-
-
40
-
15
80
-
20
884
212
522
106
97
132
132
636
265
238
230
HD
654
194
265
371
Proteinuria
(g/24h)
Aferesi
20.6
2.1
2.5
4
0.8
2.6
4.2
7.1
3.3
5.9
7.9
2.5
5.7
2
5.1
1
14
8
11
14
10
5
10
18
Roccatello et al, NDT, 1995
Trial randomizzati controllati:
Nefrite lupica
Rif.
Pz
Severità
malattia
Funzione renale N° Aferesi Terapia
iniziale
Lewis
1992
86
Severa
Cr 180 mmol/l
12
Cs, Cyclo
Wei
1983
20
Moderata
Clearance Cr:
> 20 ml min
6
Cs, antimalarici
Derksen
1988
20
9
Cs
French
Group
1985
12
Non responsivo Clearance Cr:
> 30 ml min
a terapie
convenzionali
< 50% di
Attivo
crescents
23
Cs
Clark
1983
39
Moderata
ND
Cs, Aza
Clearance Cr:
> 30 ml min
Trial randomizzati controllati:
Nefrite lupica
Rif.
Esito clinico
Lewis
1992
ESRD
Aferesi: 25%
Controlli: 17%
Wei
1983
Indice attività (miglioramento > 50%)
Aferesi: 55%
Controlli: 33%
Derksen
1988
Remissioni
Aferesi: 33%
Controlli: 18%
ND
French
Group
1985
Score di attività
Aferesi: 34%
Controlli: 39%
ND
Clark
1983
Cr
Aferesi: 97 mmol/l
Controlli: 124 mmol/l
Mortalità
Aferesi: 20%
Controlli: 13%
ND
Aferesi: 5%
Controlli: 0%
Trial randomizzati controllati:
PTT/SUE
Rif.
Pz
Diagnosi
Funzione
renale
N° Plasma Altre Terapie
Exchange
Rock
1991
102
PTT
(adulti)
Cr: 138 mmol/l
3-36
ASA, dipiridamolo
Henon
1991
40
PTT
(adulti)
Cr: 278 mmol/l
3-35
ASA, dipiridamolo
Trial randomizzati controllati:
PTT/SUE
Remissioni
100,0%
Mortalità
p < 0,05
75,0%
p < 0,05
50,0%
25,0%
0,0%
Rock
on
Hen
Aferesi
Controlli
Rock
on
He n
VWF Cleaving Protease
(ADAMTS13)
Metalloprotease
SP
M
D 1
Thrombospondin 1
Cys Spacer
2 3 4 5 6 7 8
CUB CUB
Disintegrin
A Disintegrin-like And Metalloprotease
with ThromboSpondin-1 repeats
TTP/HUS
Take home message
Blood, prepublished online March 17, 2005 (modif)
Bambini

D+ HUS
D- HUS (II)

TTP congenita

TTP acquisita (rara)

(I/II)
I: first line treatment
II: adjunct therapy
III:last resort treatment
Adulti

TTP congenita

TTP sporadica/acquisita
(I/II)

Sindromi TTP-like
(II/III)
Gravidanza / postpartum
Malattie autoimmuni (LES)
Trapianto
Tumori
Antiaggreganti (ticlopidina, clopidogrel)
Inibitori calcineurina, mitomicina C
Infezioni (HIV)
Trial randomizzati controllati:
Rigetto acuto di trapianto
Rif.
Pz
Diagnosi
Istologia
N°
aferesi
Terapia
Blake
1990
82
Rigetto acuto
Rigetto vascolare o
cellulare
5
Cs
Allen
1983
27
Rigetto acuto
non responsivo
Rigetto vascolare
6
Cs, eparina
Kirubakaran
1981
24
Rigetto acuto
severo
Rigetto vascolare
8
Cs
Bonomini
1985
44
Rigetto acuto
non responsivo
Rigetto vascolare
3-7
Cs, Cyclo
Trial randomizzati controllati:
Rigetto acuto di trapianto
Sopravvivenza d’organo
75,0%
50,0%
p < 0,05
Aferesi
Controlli
25,0%
0,0%
e
Blak
an
r
a
Allen
k
ba
Kiru
ini
m
o
n
Bo
Indicazioni in attesa di validazione:
embolismo colesterinico
Hasegawa, Ther Apher and Dyal, 2003