AFERESI TERAPEUTICA
Donatella Lajolo
S.Luigi 10/01/2006
AFERESI TERAPEUTICA
L’etimologia
del
“prendere da ……” e
la raccolta selettiva
sangue o per la
elementi patogeni
•plasmaferesi
plasmaexchange
•filtrazione
termine
aferesi
indica
costituisce una tecnica per
di una o più componenti del
rimozione dal plasma di
•citoaferesi
PBSC
Eritrocitoaferesi
Leucoriduzione
La plasmaferesi terapeutica può essere
effettuata mediante tecniche di
centrifugazione (scambio plasmatico totale) o
di filtrazione (rimozione selettiva)


Rimozione di
sostanza di peso
molecolare elevato
sostanza la cui
rimozione riduce un
danno o consente la
guarigione di una
determinata patologia
CARATTERISTICHE DELLE SOSTANZE
DA RIMUOVERE
•Sostanze “sufficientemente grandi”
(p.m>. 15000 Dalton) o in grado di
formare CIC non dializzabili
Vita media “sufficientemente lunga” in
modo da preferire tentare la sua rimozione
extracorporea che potenziare gli usuali
meccanismi endogeni di eliminazione
•
•Acutamente tossiche e resistenti alla
terapia convenzionale
•Velocità di riproduzione inferiore al tasso
di rimozione
TERAPIA AFERETICA
Rapida rimozione dei soluti patogeni circolanti
Macromolecole, immunoglobuline, proteine della fase acuta
dell’infiammazione
Sblocco del sistema reticolo-endoteliale
potenziamento della rimozione endogena di
sostanze patogene circolanti
Rimozione di Ac antiidiotipo
IMMUNOMODULAZIONE
possibilità di reinfusione di grandi volumi di plasma senza provocare
un sovraccarico per il circolo (TTP)
Linee guida per la terapia Aferetica: ASFA
I categoria: patologie per le quali l’efficacia della
T.A. è
comprovata da studi controllati e trials: terapia di prima
scelta
II categoria: patologie per cui la T.A. è generalmente
accettata: terapia di supporto. In letteratura studi
informativi o piccole serie di pazienti
III categoria: dati della letteratura insufficienti per
stabilirne l’efficacia, reports aneddotici,consenso non
univoco, risultati conflittuali di trils clinici. Terapia in corso
di valutazione nell’ambito di un protocollo terapeutico di
ricerca
IV categoria: patologie per le quali non è stata
documentata
l’efficacia
terapeutica:studi
controllati
insufficienti o aneddotici
TRATTAMENTO PLASMATICO
MEDIANTE CENTRIFUGAZIONE
(PLASMAEXCHANGE)
Grazie alle peculiarità morfologiche e
densitometriche
è
possibile
il
frazionamento
delle
componenti
cellulari del sangue sottoposte alla
sola forza gravitazionale
AFERESI PER CENTRIFUGAZIONE
(PEX)
 Le cellule del sangue esistono sotto forma di
una sospensione di particelle nel plasma
PLATELET
1.04 - 1.08
LYMPHOCYTE
1.06 - 1.08
MONOCYTE
1.07 - 1.09
GRANULOCYTE
1.08 - 1.10
 Le loro grandezze e densità sono tali che esse
sedimentano lentamente in un campo gravitazionale
e rapidamente nei campi più forti generati in una
centrifuga.
SEPARATORI CELLULARI
FLUSSO CONTINUO



doppio ago
basso volume
extracorporeo
massima
automazione della
procedura





FLUSSO
DISCONTINUO
singolo ago
volume extracorporeo
elevato
tempo di procedura più
lungo
maggiore
maneggevolezza e
trasportabilità
ACCESSI VASCOLARI
flusso regolare senza variazioni
durante l’intera procedura
vene periferiche
cateteri centrali
COMPLICAZIONI CORRELATE
AI CATETERI CENTRALI
INFEZIONI
- dalla cute durante l’inserimento o durante l’uso
- della punta del catetere durante episodi di
batteriemia
TROMBOSI
- ostruzione della via venosa centrale
- embolia polmonare , batteriemia.
agenti trombolitici / sostituzione cat.
“CPOS” (catheter pinch-off syndrome)
SCAMBIO PLASMATICO
 La quantità di plasma da scambiare nel corso di una
aferesi è definita in rapporto al volume plasmatico del
paziente
0,065 x Peso corporeo(Kg) x(1-ematocrito)
NUMERO DI PEX variabile (velocità di sintesi della sostanza da
rimuovere - velocità di riequilibrio intra ed extravascolare)
 LIQUIDI DI SOSTITUZIONE
1) ALBUMINA (4%)
2) PLASMA OMOLOGO
3) SOLUZIONI DI SCAMBIO (collodi, cristalloidi)
 Liquidi sostitutivi diversi per patologia
LIQUIDI DI SOSTITUZIONE


Albumina
possibilità di
coagulopatia da deplezione e perdita
di Ig
Plasma
omeostasi proteica e
della coagulazione
rischio infettivo e reazioni allergiche
reazioni da citrato
 Colloidi
reaz. allergiche
proteine
TRATTAMENTO PLASMATICO SELETTIVO
E SEMISELETTIVO
La necessità di rimuovere dal sangue solo le sostanze
patogene responsabili della malettia ha portato allo sviluppo
di tecniche più selettive rispetto alla sola PEX
In questo tipo di aferesi la separazione
avviene mediante membrane semipermeabili con
pori di diverso calibro
Fibre cave
acetato di cellulosa
AFERESI PER FILTRAZIONE

FILTRAZIONE A CASCATA (doppia
filtrazione)
FRAZIONAMENTO DEL PLASMA
+
 TRATTAMENTO DEL PLASMA MEDIANTE
COLONNE O “BIOREATTORI”
allo scopo di rimuovere una o più sostanze
identificate come responsabili della
patologia
FILTRAZIONE A CASCATA (doppia filtrazione)
Semiselettiva
molecole
eliminazione fisica delle
si basa sulle proprietà fisiche delle membrane
fibre cave di acetato di cellulosa
Due filtri in serie che utilizzano
con pori di diverso calibro
membrane
1° filtro: plasmaseparatore separa plasma da
cellule
2° filtro: di frazionamento - pori di
dimensioni inferiore rimuove molecole ad alto
peso molecolare (IgM, ICC, Crioglobuline,
Fibrinogeno,LDL)
FILTRAZIONE A CASCATA (doppia
filtrazione)
•No liquidi di sostituzione
•recupero albumina (>70%) eliminazione
macromolecole >60%
•no trasmissione agenti virali,
• trattamento long-therm di patologie quali: M.di
Waldenstrom, Crioglobulinemie,
Ipercolesterolemie familiari
•Risparmio proteine nobili
reazioni indesiderate
costo contenuto
PLASMAPERFUSIONE
Colonne adsorbenti costituite da una
matrice insolubile alla quale è fissato un
ligando, cioè una sostanza in grado di legare
in maniera specifica la componente
plasmatica che si vuole eliminare
TECNICHE SELETTIVE
PLASMAPERFUSIONE
ADSORBIMENTO SELETTIVO MEDIANTE LIGANDI
CHE INTERAGISCONO CON LEGAMI DI TIPO
CHIMICO (destrano,
carbone attivato)
acido acrilico,eparina,
FISICO-CHIMICO (triptofano,
fenilalanina)
BIOLOGICO (proteina A)
In molti casi le colonne sono riutilizzabili
per lo stesso paziente
LEGAME CHIMICO
DESTRANO SOLFATO
acetato di cellulosa
capacità delle lipoproteine a bassa
densità di legarsi a sostanze
polianioniche
 LDL-VLDL aferesi

Vengono risparmiate le quote
HDL-colesterolo
anticorpi anti DNA
 anticorpi anti cardiolipina
 immunocomplessi
LEGAME FISICO-CHIMICO

TRIPTOFANO - FENILALANINA
adsorbe anticorpi o
immunocomplessi
anticorpi anti-acetilcolina Miastenia
Gravis
polineuropatia cronica demielinizzante
sclerosi multipla LES
LEGAME BIOLOGICO

PROTEINA A STAFILOCOCCICA
Lega IgG e Immunocomplessi
Capacità legante 1,2g per le IgG
umane/62,5 ml di adsorbente
PLASMAPERFUSIONE
IMMUNOADSORBIMENTO
LA COLONNA CONTIENE UNA FASE SOLIDA A CUI
SONO COVALENTEMENTE LEGATI Ag o Ac
SPECIFICI
 Anticorpi antilipoproteine contenenti LDL
LDL AFERESI (trattamento ipercolesterolemia
familiare)
 anticorpi policlonali di pecora anti Ig umane
legano: IgG, IgM,IgA, IgE, IC,
 C1q
forte legame con autoanticorpi
ALTRI SISTEMI


H.E.L.P. (Heparin induced
Extracorporeal LDL Precipitation)
D.A.L.I (Direct Adsorption of
Lipoproteins)
emoperfusione

FOTOFERESI
SISTEMI CENTRIFUGHI
VANTAGGI



Apparato utilizzabile
anche per citoaferesi
Rimozione di plasma più
efficiente
Può anche essere
utilizzato con accesso
venoso singolo
SVANTAGGI




Perdita di elementi
cellulari
Effetti collaterali del
citrato
Apparati più complessi
Necessità di liquidi di
sostituzionei
MEMBRANE FILTRANTI
VANTAGGI



Nessuna perdita di
elementi cellulari
(plasma privo di cellule)
Non richiede l’uso di
citrato come
anticoagulante (eparina)
Non richiede l’uso dei
liquidi di sostituzione
SVANTAGGI




Rimozione di sostanze
limitata dal coefficiente
di setacciamento della
membrana
Richiede alti flussi di
prelievo (almeno
50ml/min) e in genere
doppio accesso venoso
BIOCOMPATIBILITA’?
COSTI
Complicazioni della procedura di aferesi






Tossicità da citrato (parestesie,crampi,
aritmie cardiache)
Reazioni vasovagali
Ipotensione, ipovolemia
Reazioni allergiche al plasma (orticaria anafilassi)
Anomalie della coagulazione (ATIII)
Reazione di bioincompatibilità alle
membrane di tipo complemento-mediata
(ipotensione, dispnea, dolori toracici)