XII Congresso Trisocietario Ligure di
Gastroenterologia
Genova, 24 Novembre 2012
Il trattamento endoscopico delle fistole rettocoliche
Andrea Parodi
Ospedale di Sanremo
Anastomotic complications
•Minor and major bleeding
•Dehiscence and leaks
•Strictures
•Fistulas
Dehiscence and leaks
•Overall incidence 3-6% (expert surgeons)
•Lowest leak rates: ileocolic anastomoses 1-3%
•Highest leak rates: coloanal anastomoses 10-20%
•Leaks become apparent between 5 and 7 days postoperatively
•Half after patient has been discharged
•Most frequent signs and symptoms are pain, fever, tachycardia, feculent
or purulent drainage, fluid or gas collection.
•Higher rates of morbidity, mortality and prolonged hospital stay
Kingham TP, J Am Colll Surg 2009
Hyman N, Ann Surg 2007
Dehiscence and leaks: risk factors
Extraperitoneal anastomotic leak
Intraperitoneal anastomotic leak
•Distance from the anal verge
•ASA score III to V
•Anastomotic ischemia
•Emergency surgery
•Male gender
•Prolonged operative time
•Obesity
•Hand-sewn ileocolic anastomosis
Platell C, Colorectal Dis 2010
Konishi T, J Am Coll Surg 2006
Choi HK, Dis Colon Rectum 2006
Approccio terapeutico ai difetti di parete
•Terapia medica (Stabilizzazione, terapia antibiotica, idratazione)
•Chirurgia
•Endoscopia
•Sede
SCELTA
TERAPEUTICA
•Dimensioni
•Caratteristiche del tessuto
•Fistole o raccolte ascessuali
Studi clinici disponibili
Vantaggi e svantaggi della terapia endoscopica
PROS
•Riduzione dei costi
•Riduzione dei tempi di degenza
•Minori complicanze vs. chirurgia (?)
CONS
•Difficoltà tecniche nell’approccio ad ampi difetti
di parete
•Difficile trattamento di eventuali raccolte
periviscerali
Dispositivi endoscopici disponibili
•Through-the-scope endoclip
•Over-the-scope endoclip
•Band ligation
•Endoprotesi
•Tissucol + Vycril
•Endo-Sponge
Through-the-scope endoclips
•EZ-Clip (Olympus)
•Quick Clip 2 (Olympus)
•TriClip (Cook)
•Resolution Clip (Boston Scientific)
•Inscope Multiclip Applier (Ethicon
Endosurgical)
Endoclip nelle perforazioni coliche
Trecca 2008
Comparison of endoscopic closure modalities for
standardized colonic perforations in a porcine colon model
R. P. Voermans, F. Vergouwe, P. Breedveld, P. Fockens, M. I. van Berge Henegouwen
GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 73, No. 3 : 2011
•Standardized colonic perforations were created using fresh porcine colon
•Six techniques included surgical suture (gold standard), QuickClips, T-tags, overthe-scope-clip (OTSC) system, and two types of flexible stapler (Covidien).
•After closure,each specimen was fixed in the apparatus and pressure was
gradually increased until air bubbles were seen.
QuickClips: 85.1 (difference –1.8; 95%CI –7.0 to 3.9);
T-tags: 53.9 (difference –33.0; –39.0 to –27.0);
OTSC: 90.3mmHg (difference 3.4; –6.1 to 12.9); 15-mm
Shaft stapler: 98.5mmHg (difference 9.7; 0.8 to 18.5)
8-mm shaft stapler: 96.6mmHg (difference 11.6; 1.5 to 21.7).
OTSCs, QuickClips, and both flexible staplers produced results comparable
to hand-sewn colotomy closure in this ex vivo porcine colonic model. These
devices seem to be prime candidates for further evaluation in survival
animal studies.
Voermans 2011
Cosa sappiamo dalla letteratura…
•Il numero di clips necessarie dipende dalle
dimensioni del difetto di parete
•Efficace trattamento per lesioni fino a 2cm
•Al di sopra di 2cm sono stati impiegati ulteriori
dispositivi (endoloops1, legatura elastica2,
endoprotesi ricoperte, patch omentali3)
1 Celestino C, et al. Gastrointest Endosc
2006;64:653-4.
2 Fan CS, et al. Gastrointest Endosc
2007;66:203-5.
3 Hashiba K, et al. Gastrointest Endosc
2001;54:500-4.
Cosa sappiamo dalla letteratura…
•Perforazioni acute guariscono in una settimana
•Per difetti di parete cronici occorrono 2-3 sett
•Il periodo di degenza dei pazienti con
perforazione colica trattati endoscopicamente è
inferiore alla chirurgia (3,5 vs 12,2 days)2
1 Minami S, et al. Gastrointest Endosc
2006;63:596-601.
2 Magdeburg R, et al. Surg Endosc
2008;22:1500-4.
Endoscopic clipping of anastomotic leakages
Role of OTSC
Questo dispositivo supera i limiti delle clip classiche,
che presentano scarsa forza di chiusura e difficoltà
tecniche nel trattamento di difetti di parete grandi e a
tutto spessore
OTSC
(OVESCO Endoscopy
GmbH
Tuebingen, Germany)
Manta, Endoscopy 2011
Parodi, Gastrointest Endosc 2010
Tecnica
Identificazione della
lesione, estrazione dello
strumento e preparazione
di OTSC
I margini della lesione,
catturati con la pinza sono
aspirati nel cappuccio
Tecnica
La clip viene rilasciata,
mantenendo l’aspirazione
Controllo in scopia del
corretto posizionamento
Anastomotic leakages: role of OTSC
Parodi Gastrointestinal Endoscopy 2010
Anastomotic leakages: role of OTSC
Manta R, Endoscopy 2011
Endoprotesi
Non esistono dati consistenti in letteratura sull’impiego di endoprotesi ricoperte in
pazienti con difetti di parete del colon.
Nella nostra esperienza, l’impiego di protesi autoespansibili è riservato a casi
selezionati in associazione con altri dispositivi impiegati per la chiusura della
perforazione.
Generalmente vengono impiegate protesi autoespansibili autoconformanti
ricoperte, di ampio diametro.
Vacuum-assited endotherapy
Spugna in poliuretano
Una o più spugne
in base alle
dimensioni della
raccolta
Sostituzione ogni
24-72h
Endosponge
(B.Braun)
Drenaggio collegato ad
un sistema ad
aspirazione continua a
bassa pressione
Trattamento raccolte ascessuali/deiscenze peri-rettali e peri-esofagee
Weidenhagen R, et al. Surg Endosc 22:1818-1825.
Weidenhagen R, et al. Ann Thorac Surg 2010;90:1674-81.
Tissucol-Vicryl
Un’altra tecnica di riparazione dei danni della
parete intestinale in corrispondenza di
anastomosi gastro-intestinali è costituita
dall’utilizzo combinato del Tissucol 0.5ml con
la rete di Vicryl.
Questa tecnica consiste nel lavaggio della
cavità fistolosa con soluzione fisiologica,
seguito dal posizionamento del Vicryl che
riempie la cavità ed infine dall’iniezione del
Tissucol che stabilizza la rete in
corrispondenza della sede del deficit di
parete.
Nella “case-series” di Bohm G. il danno della
parete intestinale trattata endoscopicamente
era mediamente intorno a 1,5 cm di diametro
mentre la profondità non superava i 3 cm.
Bohm G, Endoscopy 2010
Conclusioni
La gestione terapeutica del paziente con fistola e deiscenza anastomotica
del colon-retto è multidisciplinare e deve coinvolgere il chirurgo e
l’endoscopista. Infatti un approccio conservativo è possibile in casi
selezionati.
Diversi dispositivi per il trattamento endoscopico delle perforazioni gastrointestinali sono attualmente disponibili sul mercato. In particolare le nuove
endoclip overthe-scope sembrano superare alcuni dei limiti delle clips
tradizionali e hanno dimostrato un’efficacia clinica nel
trattamento di lesioni di parete del tratto gastroenterico
superiore e inferiore.
Fino ad oggi mancano studi randomizzati controllati in questo campo ed è
auspicabile che in futuro vengano realizzati allo scopo di chiarire il
corretto impiego di questi dispositivi nei diversi scenari clinici.