Il retraining dei gastroenterologi: premesse
Fabio Monica
Responsabile Endoscopia Digestiva
Azienda ULSS 3
Ospedale di Bassano del Grappa (VI)
La valutazione della competence
professionale
• Standard di competence professionale (qualità
assistenziale) sono trascurati rispetto a standard
di struttura
• In Italia,diversamente da altri paesi, non esiste
alcun processo di certification and revalidation
La colonscopia nel tempo dello screening
•Esplorazione completa di tutto il colon
•Eseguita da personale esperto e qualificato
GOLD STANDARD
PER LO STUDIO DEL COLON RETTO
EXPECTED 21/8401 p.a.
OBSERVED 5/8401 p.a.
(3/5 right)
10 years
76%
La colonscopia
Vantaggi
• Sensibilità e specificità elevate
• Esame unico per diagnosi e terapia
• Previene > 80% delle neoplasie (stima)
• Protegge per dieci anni
• Riduce l’incidenza di cancro colorettale nel 77% in
pazienti con polipi adenomatosi
Imperiale, NEJM 2000
Capacità della colonscopia di identificare i
pazienti con neoplasia del colon
La colonoscopia è il “gold standard” per la diagnosi
del carcinoma del colon
PERO’
• circa 5 tumori su 100 vengono “persi” alla
prima colonoscopia Rex 1997, Postic 2002, leaper 2003, Bressler 2004
• 15-27% dei polipi vengono “persi” ad ogni
colonscopia Hixson 1990; Winawer 1993; Hofstad 1996, Rex 1997; Bensen 1999;
Schoenfeld 1999; Cordero 2001
COLORECTAL CANCER IN PATIENTS UNDER
CLOSE COLONOSCOPIC SURVEILLANCE
Robertson et al. Gastroenterol 2005
• 2915 pz da 3 trials di chemoprevenzione adenomi
• CS basale + asportazione di almeno 1 adenoma
• CS follow-up trial 1-2: dopo 1 e 4 anni
• CS follow-up trial 3: dopo 3 anni
Età media: 59.7 anni, 71% maschi, 85% bianchi
91% follow-up completo (n=2664)
Follow-up medio: 3.7 anni
26 pz (0.9%)
19 cancro invasivo
7 adenoma displasia alto grado
INCIDENZA 1.74 cancri/1000 anni-persona
COLORECTAL CANCER IN PATIENTS UNDER
CLOSE COLONOSCOPIC SURVEILLANCE
Robertson et al. Gastroenterol 2005
SEDE
DIMENSIONI
58% colon destro, 32% retto-sigma, 10% altre sedi
0.3-6 cm
25% precedente polipectomia (>1 cm)
stesso segmento
STADIO
FATTORI DI
RISCHIO
I
II
III
11
5
3
Età avanzata
Storia di adenomi multipli
2 deceduti per CCR
COLORECTAL CANCER IN PATIENTS UNDER
CLOSE COLONOSCOPIC SURVEILLANCE
Robertson et al. Gastroenterol 2005
INCIDENZA 1.74 cancri/1000 anni-persona
TRIAL 1-2
CS T0-T1-T4
n=1794
TO-T1
3.79 (IC 95% 1.63-7.47)/1000 anni persona
p = .01
T1-T4
0.96 (IC 95% 0.31-2.24)/1000 anni persona
“… strongly suggests that prevalent neoplasia
were missed at baseline”
Rischio di CCR dopo CS
Popolazione
Mista
Screening
Pz n°
Sorveglianza
Adenomi
916
715
1256
FU aa
4
8
5
CCR n°
58
7
0
1,74
0,77
0
Incidenza
n/1000 aa pz
Autore
Robertson
Gastroenterology,2005
Kahi, Clin
Gastroenterol
Hepatol 2009
Imperiale
NEJM, 2008
Case control study: 10.292 CRC and 51.460 controls
Variable
Odds Ratio
95% CI
Colonoscopy
None
1,00(ref)
Complete
0,63*
0,57-0,69
Incomplete
0.91
0,78-1,07
* p<0.001
Prospective study of the frequency and size
distribution of polyps missed by colonoscopy
 90 pazienti
 Tandem colonoscopy
 MISS RATE
 > 10 mm 0% (IC 0-4.6%)
 9-6 mm
12.3%
 < 5 mm
16%
“An experienced colonoscopist in a well-prepared colon will miss
 about 15% of polyps less than 10 mm in size
 Less than 5% of large colorectal polyps”
Hixson et al. J Natl Cancer Ist 1990
Polyp Miss Rate Determined By Tandem
Colonoscopy: A Systematic Review
1.2-5.0 media polipi/paziente
98% CS completa
MISS RATE
TOTALE
MISS RATE
PER TIPO
MISS RATE
PER DIMENSIONI
* 2 studi, 376 polipi in 160 pz
Van Rijn et al. Am J Gastroenterol 2006
21%
IC 14-30%
ADENOMATOSI
NON ADENOMATOSI
ADENOMI
1-5 mm
5-10 mm
>10 mm
26%
13%
2%
NON ADENOMI*
< 10 mm
22%
>10
0%
22%
27%
2004
Radaelli F, DLD, 2008
2004
Radaelli F, DLD, 2008
Radaelli F, DLD, 2008
1318 deep sedation CS 21 endoscopists
Success rate 93%
Odds ratio for incomplete colonoscopies
BMC Gastroenterology, 2010
10 fold variation
in ADR
6.6% AA CS di screening di durata > 6 min
2.4% AA CS di screening di durata < 6 min
OR 0.39
OR 1.07
[0.94─1.21] [0.34─0.45]
37%
77%
1992-2000: 4883 CRC (50-80 yrs)388 (7.9%) missed
Am J Gastroenterol 2010; 105:2588–2596
Interval cancers after colonoscopy: the importance of training
“ endoscopist specialty remained a significant predictor of missed cancers
despite adjustment for procedural volume, indicating that even nongastroenterologists who handle a high volume of procedures continue to miss more
cancers than gastroenterologists”
Inadomi, Am J Gastroenterol ;2010, 2597-8
•
•
•
•
2000-2005: 14.342 CRC with CS 7-36 mo before
1260 (9.0%) missed CRC(61.6% distal)
724 endoscopists (GE 37%, S 53%)
Cecal intubation >95% vs<80%
– OR 0.72 proximal CRC
• Polypectomy
rate >30% vsprocedure,
<10%
“ Of
all the gastroenterologist’s
colonoscopy
– OR
already
has0.61
theCRC
greatest impact on public health”
T. Levin
Effect of Institution-Wide Policy of
Colonoscopy Withdrawal Time >/=7minutes
On Polyp Detection
WITHDRAWAL TIME
POLYP DETECTION RATE
Figure 1. [a] Change in Compliance with 7-minute colonoscopy
withdrawal time during study period. [b] Change in polyp detection ratio
during study period.
Gastroenterology 2008
NO!
1^ giornata
– GISCoR: principi generali
– SIED: I servizi di endoscopia nell’organizzazione dello
screening
2^ giornata
– Colonscopia “Live” in sala endoscopica
Dr Christopher Williams - Honorary Consultant Staff
St Marks Hospital London
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