F.R., 42 anni, sesso maschile
• Anamnesi Familiare: padre, 72 anni, in
buona salute; madre, 68 anni, da tempo
presenta alterazioni delle transaminasi,
non patologie epatiche (virali), biliari e
pancreatiche note
• Anamesi Fisiologica: nato a termine,
normale sviluppo psico-fisico, alvo e
diuresi regolari, vita sedentaria, normale
mangiatore, non abituale consumo di
alcoolici; attività fisica solo saltuaria.
Kg 94 altezza 180 cm BMI 29
F.R., 42 anni, sesso maschile
• Anamnesi Pat. Remota: a 30 anni colica
renale, nell’occasione riscontro di  delle
transaminasi, da allora ripetutamente il
dato è emerso dagli esami (markers virali
negativi).
• Anamnesi Pat. Rec.:progressivo  del
peso (correlato all’alimentazione e alla
poca attività fisica), fino agli attuali 94 Kg
Ulteriore riscontro di  di GOT e GPT
(queste ultime > 100 UI)  accertamenti
R.F.: esami (prima e dopo)
• Prima visita: Kg 94
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PT 42 mm MG 27,2 Kg
GOT 39 - GPT 104 UI
 Gt 72 UI
glicemia 105 mg/dl
trigliceridi 148 mg/dl
colesterolo tot. 240 mg/dl
uricemia 6.6 mg/dl
protidemia tot. 7.0 g/dl
Dopo 12 mesi: Kg 87
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PT 35 mm MG 24.5 Kg
GOT 24 - GPT 55 UI
 Gt 30 UI
glicemia 96 mg/dl
trigliceridi 144 mg/dl
colesterolo tot. 188
mg/dl
• uricemia 6.8 mg/dl
• protidemia tot. 7.4 121
mg/dl IRI
F.R.: ECOGRAFIA ADDOMINALE
• (indagine ostacolata da intenso meteorismo)
• Fegato di dimensioni aumentate, a
margini regolari, ad ecostruttura
iperecogena e brillante (steatosi di grado
severo). Colecisti normoconformata. Vie
biliari non dilatate; pancreas non
visualizzato (per meteorismo), milza di
normali dimensioni (ad ecostruttura
regolare), reni in sede, nella norma.
R.F.: alimentazione (prima e dopo)
• Indagine alimentare
• Prescrizione aliment.
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Introito 1850 Kcal/die
Lipidi 42%
Glucidi 40% (oligo 24%)
Protidi 18%
Fibra alim. 18 g
Colesterolo alim, 220 mg
Alcool: no
Introito 1505 Kcal./die
Lipidi 33%
Glucidi 49% (oligo 26%)
Protidi 18%
Fibra alim. 27 g
Colesterolo alim, 140 mg
Alcool: no
F.R., 42 anni, sesso maschile
• L’anamnesi, il comportamento degli
esami (transaminasi nel tempo elevate,
con le GPT sempre più del doppio
rispetto alle GOT), le caratteristiche
dell’alimentazione (non consumo di
alcolici), il peso in eccesso, il quadro
ecografico, fanno propendere per una
steatoepatite non alcolica (NASH)
• La diagnosi va supportata dalla biopsia
epatica (sempre ? obbligatoria ?)
STEATOEPATITE NON ALCOLICA
• La steatoepatite non alcolica (NASH - Non
Alcoholic Steato Epatitis o NAFLD – Non
Alcoholic Fatty Liver Disease) è un’epatopatia
col quadro bioptico caratteristico della epatite
alcolica, ma in totale assenza di consumo di
alcool.
• Il termine è nato dall’unione delle diverse
caratteristiche necessarie alla diagnosi: la
presenza di steatosi e di infiammazione
lobulare, e il mancato consumo di alcolici.
STEATOEPATITE NON
ALCOLICA
• Il decorso clinico è per lo più “indolente”,
praticamente asintomatico; diversamente
da quanto ritenuto in passato, può però
progredire a fibrosi ed evolvere in cirrosi
(fino al carcinoma epatocellulare).
• Alcuni studi (Struben, 2000) evidenziano
che può anche essere la causa di una
cirrosi criptogenetica
STEATOEPATITE NON ALCOLICA
Può essere sospettata nel caso di:
• Ipertransaminasi, con più marcato delle GPT,
e steatosi severa ecografica
• Esclusione di un abituale uso di alcolici
• Markers HAV, HBV e HCV assenti,
autoanticorpi NOS (ANA, AMA, AMLA) e
ANCA assenti;
• Gold standard: biopsia con tipico quadro
istologico.
Modello patogenetico della
steatoepatite non alcolica
• Ogni ipotesi è basata sul modello detto “dei due
insulti – two hits -” successivi:
• Il primo insulto - first hit – sarebbe il
responsabile della steatosi, cioè dell’accumulo
di acidi grassi negli epatociti ;
• Il secondo insulto – second hit - sarebbe il
rresponsabile del progressivo danno epato
cellulare, non necessariamente unico e sempre
uguale
Modello patogenetico della
steatoepatite non alcolica
• Quindi due eventi successivi: 1) la steatosi
condizione necessaria, ma non sufficiente; 2) un
secondo evento necessario e indispensabile per
la progressione della malattia; tre possibilità:
• fattori che innescano lo stress ossidativo e la
conseguente perossidazione lipidica;
• fattori associati con un’anormale eccessiva
produzione di citochine;
• fattori associati ad alterazioni del metabolismo
lipidico e ad insulino-resistenza
NASH e Sindrome Metabolica
Le condizioni più frequentemente
associate sono:
• L’ obesità (prevalenza 60 - 95%);
• Dislipidemia (prevalenza 30 – 90%
• Diabete tipo 2 (prevalenza 30 – 55%)
rappresenta la manifestazione epatica
della Sindrome Metabolica, correlata a
tutte le sue diverse componenti
NASH e Sindrome Metabolica
•
•
•
•
•
Rappresenta la manifestazione epatica della
Sindrome Metabolica, correlata
strettamente associata a:
Obesità centrale
Insulino-resistenza
Ridotta tolleranza al glucosio (IGT)
Ipertensione Arteriosa
Dislipidemia
NASH e Sindrome Metabolica
• La contemporanea presenza di più
di una di queste condizioni cliniche
aumenta in modo significativo il
rischio di quadri epatici più severi
• La presenza di un quadro di
sindrome metabolica aumenta il
rischio di una grave NASH
STEATOEPATITE NON
ALCOLICA
• da FARMACI:
amiodarone (inibisce
la beta ossidazione
dei mitocondri,
blocca il trasporto
degli elettroni nella
catena respiratoria,
generando anioni
perossidi);
nifedipina, diltiazem
tamoxifen (azione?)
• da BY PASS
DIGIUNO ILEALE o
DIGIUNO COLICO:
per l’assorbimento
attraverso l’ansa cieca
di prodotti del metabolismo batterico e di
acidi biliari, per la
mobilizzazione di acidi grassi liberi, per la
malnutrizione
STEATOEPATITE NON
ALCOLICA
•
•
•
•
BIOPSIA EPATICA:
steatosi macrovescicolare
infiammazione lobulare o portale
corpi di Mallory
degenerazione degli epatociti, fibrosi o
cirrosi
F.R.: BIOPSIA EPATICA
• Agobiopsia epatica rappresentativa con 12
spazi portali, caratterizzata da diffusa e severa
steatosi micro-macrovescicolare, che coinvolge
più del 65% degli epatociti. Negli spazi portali
si riscontrano occasionali cellule infiammatorie,
mentre in sede intralobulare si osservano
focolai flogistici linfo-granulocitari multifocali,
di piccole dimensioni, ma associati a necrosi di
singoli epatociti; concomitano microfocolai
infiammatori costituiti da cellule isticitario
macrofagiche.Modesta presenza di corpi di
Mallory, minima fibrosi in 2 spazi portali e
minima e focale fibrosi perivenulare.
F. R. - Biopsia Epatica:
esame ultrastrutturale
Gli epatociti risultano caratterizzati da:
• marcata steatosi macro-microvescicolare
• focale aumento del glicogeno libero
• assenti cristalli intramitocondriali
Nel polo sinusoidale si osservano linfociti e
PMN neutrofili.
Lieve fibrosi intraepatocitaria.
Approccio Terapeutico
Messa in opera di terapie
in grado di contrastare:
• L’insulino-resistenza (dieta, attività
fisica, chirurgia bariatrica, farmaci
“anti-obesità”, ……
• Il processo ossidativo (farmaci e agenti
ipolipemizzanti, agenti antiossidanti e
citoprotettivi)
Perdita ponderale
• Programma alimentare sempre
personalizzato e attività fisica
• Chirurgia bariatrica: solo per BMI
> 35 (bendaggio gastrico, by pass
gastrico)
• Farmaci per la terapia dell’obesità
(Orlistat, Sibutramina, Rimonabant)
R.F.: alimentazione (prima e dopo)
• Indagine alimentare
• Prescrizione aliment.
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Introito 1850 Kcal/die
Lipidi 42%
Glucidi 40% (oligo 24%)
Protidi 18%
Fibra alim. 18 g
Colesterolo alim, 220 mg
Alcool: no
Introito 1505 Kcal./dieL
Lipidi 33%
Glucidi 49% (oligo 26%)
Protidi 18%
Fibra alim. 27 g
Colesterolo alim, 140 mg
Alcool: no
R.F.: esami (prima e dopo)
• Prima: Kg 94
• Un anno dopo: Kg 87
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PT 42 mm MG 27,2 Kg
GOT 39 - GPT 104 UI
gamma Gt 72 UI
glicemia 105 mg/dl
trigliceridi 148 mg/dl
colesterolo tot. 240 mg/dl
uricemia 6.6 mg/dl
protidemia tot. 7.0 g/dl
PT 35 mm MG 25 Kg
GOT 24 - GPT 55 UI
gamma Gt 30 UI
glicemia 96 mg/dl
trigliceridi 144 mg/dl
colesterolo tot. 188 mg/dl
uricemia 6.8mg/dl
protidemia tot. 7.4 g/i121
mg/dl IRI
CONSIGLI FINALI
• Trattamento sempre personalizzato
(età, comorbilità, ….)
• Non trascurare la presenza di
patologie associate (ipertensione,
diabete, patologie cardiovascolari):
sono priorità
• Rapporto costo/benefici favorevole
(mantenimento in atto per anni)