IL VOMITO
Dott.ssa Guariso
Il Vomito
 Si ha il vomito quando per violenta discesa del diaframma e
contrazione dei muscoli addominali, il contenuto gastrico viene
ributtato in esofago.
Il
“centro del vomito”
si trova nella formazione reticolare del bulbo
(zona chemocettrice scatenante)
VIE AFFERENTI: irritazione mucosa del primo tratto del tubo
gastroenterico
vie afferenti del vago e del simpatico
Altre VIE AFFERENTI partono dal diencefalo e dal sistema limbico
* recettori 5 – HT3 (nel tenue)
La serotonina (5 – HT3) liberata dalle cellule enterocromaffini
genera impulsi nelle fibre afferenti che attivano il vomito
* recettori D2 (per la dopamina)
e recettori 5 – HT3 (nell’area postrema e nel nucleo del tratto
solitario)
antagonisti di 5 – HT3
(ondansetrone)
EFFICACI ANTIEMETICI
antagonisti di D2
(clorpromazina e aloperidolo)
RIGURGITO
 Involontario ritorno di cibo, precedentemente inghiottito,
o di secrezioni nella bocca o all’esterno
VOMITO
 Espulsione forzata del contenuto gastrico attraverso la bocca
RUMINAZIONE
 Volontario e abituale rigurgito del contenuto dello stomaco
nella bocca
Cause di reflusso gastroesofageo secondario
• Infettive: gastroenterite, infezioni urinarie
• Ostruzioni intestinali: volvolo, atresia intestinale,
stenosi del piloro
• Pregressa chirurgia esofagea
• Patologia intracranica: idrocefalo, neoplasia ematoma
subdurale
• Intoller. alimentare:intolleranza al latte vaccino, alla
soia, all’uovo
• Metaboliche: chetoacidosi diabetica, uremia, errori
congeniti del metabolismo
• Psicologiche
• Farmaci tossici: farmaci citotossici, teofillina, ferro,
digossina
Cause gastroenterologiche del vomito
-
OSTRUZIONE A LIVELLO DELLO STOMACO E OLTRE
-
MALATTIE NON OSTRUTTIVE: GASTROINTESTINALI,
PANCREATICHE, EPATICHE, DELLE VIE BILIARI
(reflusso
gastroesofageo,
esofagite,
gastrite,
gastroduodenite, gastroenterite, malattia infiammatoria
cronica intestinale, malattia celiaca, sindrome del vomito
ciclico, gastroenteropatia eosinofila, pseudo-ostruzione
intestinale)
Reflusso gastroesofageo (GER)
Il rigurgito, il vomito e la ruminazione sono esempi di
reflusso gastroesofageo
Malattia da reflusso gastroesofageo (GERD)
Il GER (fisiologico) diventa GERD per alterazioni in molti
meccanismi protettivi:
insufficiente clearance e tampone del materiale refluito,
diminuita percentale di svuotamento gastrico, riparazione
epiteliale inefficace, diminuzione dei riflessi protettivi
neurali del tratto aereo-digestivo; ernia iatale.
L’esofagite erosiva può di per sé promuovere l’ernia iatale
Fisiopatologia
1) Aumentata frequenza episodi di reflusso
•
•
•
•
•
ipotonia LES
TLESRs
difetto di supporto perisfinteriale
aumento pressione intragastrica
aumento volume gastrico
2) Difetto del meccanismo di clearance esofagea
3) Capacità lesiva del contenuto gastrico refluito
4) Alterata resistenza mucosa al contenuto gastrico refluito
5) Disfunzione dell’esofago superiore, disfunzione gastroduodenale
Dimensione del problema
67% dei lattanti giunge al pediatra per rigurgito
postprandiale (GER)
80% dei lattanti con GER presenta una remissione
spontanea entro 18 mesi, 15% verso i 24 mesi
5% dei bambini continua ad avere sintomi ed in essi
si instaura una malattia da reflusso gastroesofageo
(GERD)
REFLUSSO
S
I
N
T
O
M
I
T
I
P
I
C
I
Vomito, rigurgito
perdita di peso
rallentata crescita
anemia sideropenica
ematemesi o melena
dolore epigastrico
bruciore faringe
eruttazioni
gonfiore postprandiale
SINTOMI ATIPICI
GERD: SINTOMI ATIPICI
Respiratori
- broncopolmoniti recidivanti
- asma
- asma notturno
Neurocomportamentali
Accessionali
- apnea
- stridore laringeo
- croup
- sindromi di Sandifer
- irritabilità del lattante
- rifiuto del latte o anoressia
nel bambino più grande
STRUMENTI DIAGNOSTICI
Tests che documentano la presenza di reflusso
• Phmetria intraesofagea prolungata
(può distingure GERD da esofagite eosinofila)
• Radiografia delle prime vie digerenti (indicata solo per la
diagnosi di anomalie anatomiche)
• Scintigrafia (pasto con 99 Tc): fornisce informazioni sullo
svuotamento gastrico e sugli episodi di aspirazione. Bassa
sensibilità
• Impedenzometria
(fornisce
informazioni
più
precise
sugli
eventi all’interno dell’esofago) può essere abbinata alla phmetria
pH-metria esofagea delle 24 h
•
•
È stata eseguita mediante 1
elettrodo in antimonio posizionato
a 3 cm dal PIP dello sfintere
esofageo inferiore.
I dati acquisiti sono stati valutati
per la presenza di:
–
–
–
–
–
Indice di reflusso (IR),
Clearance esofagea,
Numero totale di reflussi,
Numero di reflussi di durata
superiore ai 5 minuti,
Durata del reflusso più lungo.
Indicazioni alla phmetria
• Bambini con sintomatologia atipica o aspecifica
• Bambini con malattia da reflusso refrattaria alle
terapie standard
• Valutazione dell’efficacia di terapie mediche e
chirurgiche
• Bambini candidati alla terapia chirurgica
Strumenti diagnostici
Tests che documentano il danno da reflusso della
mucosa esofagea
• Endoscopia con istologia
Terapia
1) Terapia posturale (nel lattante, posizione sul lato
destro, la prima ora dopo il pasto e poi sul lato
sinistro) dietetica nel lattante latte materno
2) Terapia farmacologica: antisecretori acidi
3) Terapia
chirurgica:
MRGE
severa
(i
bambini
diagnosticati tardivamente “età maggiore ai 2-3 anni”;
pazienti a rischio di vita (inalazione), bambini con gravi
problemi neurologici).
Pseudo-ostruzione intestinale cronica
Pseudo-ostruzione intestinale cronica (POIC), un raro disordine motorio
gastrointestinale.
Definizione
Gruppo eterogeneo di disordini neuromuscolari con un fenotipo comune,
caratterizzato dalla presenza di sintomi ostruttivi intestinali in assenza di
un’ostruzione meccanica.
Pseudo-ostruzione ha due basi patologiche ben distinte: una parte dei casi
è legata a patologie delle miocellule intestinali, una parte a lesioni
dell’innervazione
neuropatiche).
intrinseca
o
estrinseca
dell’intestino
(forme
Quadro clinico
- Ogni segmento del tratto gastrointestinale può essere interessato: il
piccolo intestino è quasi sempre coinvolto, ma anche l’esofago, lo
stomaco e il colon possono essere interessati, e i sintomi riflettono
questa eterogeneità.
- Nei bambini i sintomi più comuni sono vomito, distensione addominale e
stipsi.
- Il quadro clinico può mimare molti altri disordini gastrointestinali.
- Pseudo-ostruzione può non essere limitata solo al tratto
gastrointestinale. Nella pseudo-ostruzione congenita una megacisti
(vescica dilatata con danneggiata funzione neuromuscolare) è stata
riscontrata in circa l’85% dei bambini con forma miopatica e nel 10% dei
bambini con forma neuropatica.
Cause
- Pseudo-ostruzione può presentarsi come un disordine
primario o può essere secondaria ad altre patologie.
- Le forme primarie sono prevalentemente congenite e la
causa è spesso non nota.
Diagnosi
- Diagnosi
di POIC può essere sospettata già in utero
(evidenza ecografica di megacisti associata a polidramnios).
- Solo due elementi sono essenziali: sospettare la diagnosi
sulla base di sintomi compatibili, ed escludere la presenza di
un’ostruzione meccanica.
Quando sospettare una pseudo-ostruzione
- Coesistenza di vomito, distensione addominale, stipsi
- Sintomi cronici
- Assenza di intervalli liberi da malattia
- Dolore addominale non come unico sintomo
- Perdita di peso
- Sintomi urinari (distensione vescicale, frequenti infezioni)
- Storia familiare positiva di miopatia o neuropatia viscerale
- Disfunzione autonomica (instabilità posturale, anormale sudorazione)
- Storia di laparotomie non diagnostiche
- Studi radiologici non compatibili con ostruzione meccanica
Messaggi chiave
 La POIC è la forma più grave di disordine enterico neuromuscolare.
 E’ caratterizzata dalla presenza di sintomi e segni ricorrenti o continui di
ostruzione intestinale, in assenza di una lesione occludente il lume.
 Ogni segmento del tratto gastrointestinale può essere interessato e i
sintomi riflettono questa eterogeneità; può essere associata a megacisti,
malrotazione intestinale e disfunzione del sistema nervoso autonomo.
 Non esiste un singolo test che consenta di diagnosticarla; solo due
elementi sono essenziali: sospettarla sulla base di sintomi compatibili ed
escludere in presenza di un’ostruzione meccanica.
 Punti chiave del trattamento sono la decompressione intestinale e un
supporto nutrizionale aggressivo; utili in alcuni casi i farmaci procinetici; il
trapianto di intestino rimane a tutt’oggi la sola “cura” definitiva.
Sindrome del vomito ciclico (1)
- La sindrome del vomito ciclico è caratterizzata da episodi
ricorrenti di nausea e vomito, separati da periodi liberi da
sintomi.
- la frequenza degli episodi è di circa 12/anno.
- La sindrome è caratterizzata da episodi di vomito severo
che si autolimitano dopo circa 72 ore e iniziano durante la
notte o di mattina presto.
- Possono essere associati segni e sintomi come: pallore,
debolezza, dolore addominale e anoressia.
- Ci possono essere fattori trigger fisici o psicologici.
Sindrome del vomito ciclico (2)
- L’eziologia e la patogenesi sono sconosciuti (equivalente ad una
cefalea?, disordine metabolico della beta ossidazione?, . . .).
- Attualmente la sindrome è considerata la conseguenza di una
disfunzione dell’asse cervello-intestino scatenata da reazioni
ambientali
o
fisiologiche
con
conseguente
stimolazione
dal riflesso del vomito.
- La diagnosi è clinica e di solito interessa l’età prescolarescolare, può esserci familiarità per cefalea o colon irritabile.
- Durante l’attacco il bambino è debole e di solito letargico.
Sindrome del vomito ciclico:
diagnosi differenziale
 Neoplasie cerebrali e aumento pressione intracranica
 Uropatie ostruttive
 Malattie gastrointestinali: pancreatite, ostruzione intestinale,
malattia peptica
 Malattie metaboliche ed endocrine: feocromocitoma,
chetoacidosi diabetica, aminoacidopatie, . . .
 Difetti di ossidazione degli acidi grassi
 Acidurie organiche