Università degli Studi di Verona
I^ Divisione Clinicizzata di Chirurgia
Direttore: Prof. C. Cordiano
Prof. Giovanni De Manzoni
Il trattamento chirurgico dei Carcinomi T1 dello Stomaco
% Metastasi Linfonodali / 626 Pz.
T1
(138 casi)
T2
T3
T4
*: JGCA
N0*
N1*
N2*
N3*
111
19
7
1*
(80.4%)
(13.7%)
(5.2%)
(0.7%)
67
63
35
9
(38.5%)
(36.2%)
(20.1%)
(5.2%)
36
74
106
22
(15.1%)
(31.1%)
(44.5%)
(9.3%)
6
22
36
7
(8.3%)
(30%)
(50%)
(9.7%)
* Casi rari: 0.6-1.6% nella letteratura
Early Gastric Cancer
Metastasi Linfonodali / 584 casi
m
sm
N0
N1*
N2*
N3*
285
8
3
---
(96.3%)
(2.7%)
(1.0%)
(0.3%)
215
55
16
2
(62%)
(19.1%)
(5.5%)
(0.7%)
*: JGCA
GIRCG - Gruppo Italiano Ricerche Cancro Gastrico – Jpn J Clin Oncol 2001
Early Gastric Cancer
Metastasi Linfonodali / 652 casi
T1
*: UICC
N0
N1*
N2*
N3*
560
79
11
2
(85.9 %)
(12.1%)
(1.7%)
(0.3%)
T1 sm
GIRCG - Gruppo Italiano Ricerche Cancro Gastrico – J Surg Oncol 2006
Early Gastric Cancer
Metastasi Linfonodali / 652 casi
330
(50.6%)
322
(49.4%)
N0
N+
m
314
16
(%)
(95.2)
(4.8)
sm
247
76
(%)
(76.4)
(23.6)
p < 0.001
GIRCG - Gruppo Italiano Ricerche Cancro Gastrico – J Surg Oncol 2006
Early Gastric Cancer / 652 casi
N0
N+
Intest.
431
42
Diffuso
84
33
(28.2%)
Misto
45
17
(27.4%)
< 2 cm
359
36
2-3 cm
163
40
(19.7%)
> 3 cm
38
16
(29.6%)
(8.9%)
(9.1%)
p < 0.001
p < 0.001
GIRCG - Gruppo Italiano Ricerche Cancro Gastrico – J Surg Oncol 2006
Early Gastric Cancer / 652 casi
N0
N+
I - IIa
114
16
IIb
38
3
IIc – III
408
73
(15.2%)
Pen A
94
53
(36.1%)
Pen B
54
7
Not Pen
400
(12.3%)
(7.3%)
NS
p < 0.001
(11.5%)
30
(7%)
GIRCG - Gruppo Italiano Ricerche Cancro Gastrico – J Surg Oncol 2006
Early Gastric Cancer / T1m
Cancri Non Ulcerati,
Intestinali Ben Differenziati
Diametro  20 mm
N+ = 0%
Endoscopic Mucosal Resection
Nakajima; JGCA Guidelines - Gastric Cancer 2002
Early Gastric Cancer
Criteri di estensione della resezione endoscopica
Rari N+
ma difficile
en-bloc resection
(Gotoda et al; Gastric Cancer 2007)
3 Casi T1m N+ :
3 Istotipo
Diffuso
Tipo IIc
Dimensioni:18,25
e 25 mm
Stadiazione T1 Preoperatoria
Endosonografia / 69 c.
Accuratezza (%)
pT1
76.9
pT1m
64.3
pT1sm
56.0
EGC/AGC
89.5
Cr ben
differenziati
non ulcerati
Differentiazione m/sm
Accuratezza EUS 90%
de Manzoni et al.; J Surg Oncol 2001; 78:158-161
Trattamento endoscopico/714 c.
Expanded Criteria (20%):
 m; ulc -; ogni dimensione
 m; ulc +; ≤3mm
 sm1; ulc -; ≤3mm
431 EMR
303 ESD
Resezione Completa
278 (61%)
Resezione Completa
223 (73.6%)
Recurrence/Residuo
6.6%
Recurrence/Residuo
2%
Res. Completa
2%
Res. InCompl.
13%
Res. Completa
0%
Res. InCompl.
7.5%
(Gotoda et al; Gastric Cancer 2006)
Scelta Chirurgica
Stadiazione T1 Perioperatoria
Ecografia Intraoperatoria / 69 c.
Accuratezza (%)
pT1
91.4
pT1m
92.3
pT1sm
83.3
EGC ulcerati:
Elevato numero di errori
de Manzoni et al.; J Surg Oncol 2001; 78:158-161
Scelta Exeresi
T1m
Antro e Corpo
Gastrectomia Subtotale +
Linfadenectomia D1+ n°7*
* 1/56 casi N2+ Stazione Gastrica Sx
Scelta Exeresi
T1m
Terzo Superiore
e Cardia
Studio Multicentrico GIRCG - 101 Pz. :
Assenza Metastasi linfonodali nelle stazioni della metà inferiore dello
stomaco (n°4d,n°5,n°6) de Manzoni et al.,
Gastric Cancer 1998; 1:146-151.
Gastrectomia Prossimale +
Ricostruzione con Tubulo Gastrico
E.G.C. T1sm / % N+
* GIRCG; ** Verona
Upper Third
Middle Third
Lower Third
GIRCG - Gruppo Italiano Ricerche Cancro Gastrico – J Gastrointest Surg 2007
Scelta Exeresi
T1sm
Metà Inf.
Gastrectomia
Subtotale
+ Linfadenectomia D2
Gastrectomia
Metà Sup.
Prossimale
+ Linfadenectomia D2
LFN Sentinella nel Cr Gastrico
Razionale
 Primo Lnf sede di drenaggio della
neoplasia:
LFNs
?
N-
 Cr Tratto Gastrointestinale: flusso
linfatico multidirezionale e complicato
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Metastases?
LFN Sentinella nel Cr Gastrico
Early
Razionale
Gastric
Cancer
15 – 25% N+
Studi Multicentrici:
D2
Morbi-Mortalità
Scopo del LFNs è di ridurre il
numero di linfadenectomia D2 non
necessarie
LFN Sentinella Cr. Gastrico
Colorante
Hiratsuka ‘00
Hundley ‘02
Miwa ‘02
Ichikura ‘02
Song ’03
Shiozawa ’03
Ryu ’03
Nimura’04
Osaka ’04
Isozaki ’04
Tracciante
Kitagawa ‘02
Kim ‘04
Uenesono ‘04
Tracciante + Colorante
Aikou ’01
Hayashi ’02
Tonouchi ’03
Gretschel ’04
Kitagawa ‘05
N° casi
(%T1)
Detection Rate%
74
14
211
62
27
22
71
84
46
46
(59)
(7)
(79)
(100)
(---)
(---)
(---)
(89)
(70)
(70)
99%
100%
96%
100%
96%
100%
91%
99%
91%
97%
145
46
104
(87)
(---)
(78)
95%
93%
95%
18
31
17
34
301
(100)
(84)
(100)
(32)
(---)
94%
90%
100% (88-82)
97%
97%
LFN Sentinella Cr. Gastrico
Tasso FN
N° Medio LFNs
(%)
(range)
Hiratsuka ‘00
0 (T1) – 12 (T2)
2.6 (1 –9)
Hundley ’02
27
2.8 (1 –5)
Miwa ‘02
12
6 (1 –16)
Gretschel ’04
5
3 (1 – 15)
Kim ’04
15
2 (1 – 8)
Isozaki ’04
29 (T1) – 44 (T2)
3.3 (1 – 9)
Uenesono ’04
0 (T1) – 46 (T2)
4 (1 –11)
Kitagawa ’05
8
4 (1 – 8)
N.B.
 Falsi Negativi ~ 12% (range 5% – 29%)


> in casistiche multicentriche
> in tumori T2
 Media linfonodi esaminati: 3
(in alcuni casi  8)
 Bassa Sensibilità nella diagnosi istologica
intraoperatoria dei LFNs (52% -83%);
possibile
miglioramento
con
immunoistochimica estemporanea e/o RT- PCR
E.G.C.
Sopravvivenza a 5 anni / T
T1 m
96%
T1 sm
87%
Curva di sopravvivenza in relazione al n°
di linfonodi metastatici
GIRCG - Gruppo Italiano Ricerche Cancro Gastrico – J Surg Oncol 2006
Iter Diagnostico-Terapeutico
EGDS
T1
m
<2 cm
2-3 cm
EMR
>3 cm
UL-
UL+
UL-
Intest
.
EUS
ESD
Isto
Diffus
o
n°7
sm
D1 + o
UL+
sm
m
Follow up
m
Chirurgia
n°4d
n°5
n°6
IUS
sm
D2
Trattamento endoscopico/714 c.
Cumulative residual free / recurrent free
survival curve in ESD and EMR groups
(Gotoda et al; Gastric Cancer 2006)
E.G.C./ T1 sm
Metastasi Linfonodali / 20 casi
Istotipo
14 Diffusi, 6 Intestinali (3 Wel)
Diametro
3 10; 6c. 11-20; 11c.> 20 m
Tipo Macro
8 c. I, IIa e II b; 12 c. IIc e III
3 casi T1 sm N+ avevano Istotipo
Intestinale ben differenziato di
dimensioni 20 mm
Trattamento Endoscopico / T1m
479 casi
m : 405 c. (84.6%)
Res. Completa
278 (69%)
Recurrence
5 (1.8%)
Chir.
sm : 74 c.(15.4%)
Res. Incompl.
43 (11%)
Non Valutabili
84 (20%)
Chir.
Chir.
13 (15.5%)
Recidiva
9 (11%)
(Kondo 2001;National Cancer Centre Tokyo)