La stagione della responsabilità
XII Congresso I.P.A.S.V.I.
Rimini ottobre 1999
Legge 42 26 febbraio'99
Art1 comma 1
Abolita la denominazione professioni
sanitarie ausiliarie
Art.1 comma 2
Abolito il DPR 225/1974: Il mansionario
art.1 comma 2
……il
campo
proprio
di
attività
e
di
responsabilità delle professioni sanitarie di
cui
all'articolo
legislativo
successive
30
6,
comma
dicembre
modificazioni
3
del
1992,
e
n.
decreto
502
e
integrazioni
è
determinato dai contenuti
 dei
decreti
ministeriali
istitutivi
dei
relativi profili professionali (739/94)
 e degli ordinamenti didattici dei rispettivi
corsi
di
diploma
universitario
e
formazione post-base
 nonché degli specifici Codici deontologici
di
Il Novecento
L’avventura dell’etica della responsabilità

D. Bonhoeffer:
 L’agire umano deve essere libero e progettuale;
il
vivere
autentico
implica
accettazione
e
rifiuto, condivisione e giudizio, partecipazione e
critica.

E. Lévinas:
 La
responsabilità
nell’incontro
con
si
dà
nell’alterità,
l’altro,
con
il
cioè
volto
dell’altro, l’altro mi guarda e mi riguarda:
non posso sottrarmi alla mia responsabilità.

H. Jonas:
 La responsabilità verso le generazioni future,
per una umanità che non vedremo mai;
responsabilità per le potenzialità distruttive
della tecnica sulla natura e per la tecnologia
applicata in modo acritico in campo biomedico.
Nel Novecento si assiste al venir meno di quelle
che vengono chiamate le grandi narrazioni:
 La
religione
(la
morte
di
Dio,
Dio
si
è
eclissato, Dio rinuncia alla sua potenza – un
uomo libero ma più responsabile)
 La ragione umana come guida esclusiva non
basta: l’uomo non è fatto di sola razionalità
 Le grandi ideologie politiche.
In passato
 Comportamenti codificati da norme che
erano
un
riferimento
rapporti
familiari
marito-moglie)
nei
per
l’uomo
nei
(genitore-figlio;
rapporti
sociali
(docente-discente; medico-infermiere)
 Gerarchia
rigida:
sull’autorità
l’enfasi
(rapporto
rapporto paternalistico)
veniva
posta
medico-paziente;
Nel contesto culturale della modernità
 Cultura liberale: (diritti liberali: la libertà, la
libertà
di
coscienza,
l’autodeterminazione)
l’uomo è artefice della sua vita: in sanità
il diritto all’informazione
 Regole
dello
Stato,
delle
Istituzioni,
delle
organizzazioni più flessibili e meno rigide; la
partecipazione
e
il
coinvolgimento
sono
più
valorizzate rispetto all’obbedienza o alla supina
accettazione.
Il piccolo Principe
Si avvicinò alla volpe:
.ciao disse
.ciao
rispose
semplice:
non
la
volpe;
si
vede
ecco
che
il
con
mio
il
segreto,
cuore.
è
molto
L’essenziale
è
invisibile agli occhi
.l’essenziale è invisibile agli occhi, ripeté il piccolo principe
per ricordare meglio
.è il tempo che tu hai dedicato alla tua rosa che fa della
tua rosa qualcosa di importante.
. è il tempo che ho dedicato alla mia rosa..ripeté il piccolo
principe per ricordare meglio
.
gli
uomini
hanno
dimenticato
questa
verità,
disse
la
volpe; ma tu non devi dimenticarla; tu diventi responsabile
per tutto ciò di cui hai cura. Tu sei responsabile della tua
rosa…
.io sono responsabile della mia rosa…ripeté il principe per
ricordare meglio.
Il
Codice
del
’99
pone
molta
enfasi
sulla
responsabilità:
art1.1
l’infermiere
è
…
l’operatore
responsabile
dell’assistenza infermieristica
art1.3
la
responsabilità
dell’infermiere
consiste
nel
curare, …
art1.4 comportamento eticamente responsabile
art2.1
assunzione
di
responsabilità
delle
cure
infermieristiche
art.3.2 l’infermiere assume responsabilità in base al
livello di competenze
art.3.3 ……l’infermiere declina la responsabilità quando
ritenga di non poter agire con sicurezza
RESPONSABILITA’
 Responsability:
si
è
responsabili
generale (figlio verso genitore anziano)
 Accountability: l’infermiere verso
l’anziano ricoverato; l’infermiere paga
in
AUTONOMIA?
(collaborazione,
integrazione,
cooperazione,
ecc.)
infermiere spagnole:
“per
raggiungere
pazienti
il
miglior
servizio
l’infermiera/e
diligentemente
con
altri
per
i
collaborerà
membri
dell’équipe
sanitaria. Rispetterà sempre le proprie aree
di
competenza,
però
non
permetterà
che
si
intacchi la propria autonomia professionale”
riconoscere
significa
l’autonomia
riconoscerla
di
una
come
pensante, agente morale cioè come
PERSONA
persona
soggetto
Dottore ho peccato …
ho pensato, ho pensato
slogan della manifestazione a Roma nel
’94 decreto sul profilo
Virtù storica richiesta agli infermieri
L’OBBEDIENZA:
“vedo
e
sto
zitta”
l’obbedienza
per
(motto della 1° Scuola canadese
Anna
Hamilton:
un’infermiera
è
più
importante
della
competenza
Anna Baxter: rapporti gerarchici come quelli
dell’esercito
Eunice
Rivers
non
sentivo
la
(Alabama):
una
mia
“come
infermiera
responsabilità.
Era
cosa da medici”.
“a
quei
tempi
i
medici
erano
considerate
delle
divinità….. e tu facevi solo quello che ti dicevano
di fare” (ICN)
1° mansionario (1940-1974): assistenza completa
all’infermo alle dirette dipendenze del medico
DPR 128/69 (abolito dal dlgs 517/93)
Art.41: la caposala alle dipendenze del primario
Art.44: infermiere dirigente (CSSA) alle dipendenze
del direttore sanitario
Le infermiere: un gigante dormiente (H. Kushe)
Perché è indispensabile la responsabilità:
 Per l’esistenza di un ambito di competenze
per l’infermiere
 Si lavora per obiettivi non per mansioni
(l’infermiere pianifica, gestisce e valuta
l’intervento assistenziale infermieristico)
 Per quel margine di incertezza che connota
l’esercizio di una professione in cui entra in
gioco la discrezionalità del professionista
 Perché l’approccio alla soluzione di problemi è
sempre più di tipo multidisciplinare (soluzioni
partecipate e condivise: responsabilità
diffusa)
Da cosa è supportata la responsabilità:
 dalla coerenza con il profilo professionale,
da una forte identità e consapevolezza
 dalle conoscenze: percorso formativo di base,
post-base, aggiornamento, confronto
intraprofessionale, ricerca
 competenze: abilità tecniche e capacità
relazionali
 azione riflessiva: l’agire non può essere un
agire routinario, ripetitivo, acritico; la
necessità di interrogarsi su ciò che si sta
facendo, sul come, sui risultati
 documentazione di ciò che si fa (adozione
della cartella infermieristica e di un modello
assistenziale)
Strumenti
importanti
per
l’esercizio
della
responsabilità:
 adozione
di
linee
guida
e
protocolli
(verifica dei risultati, confronto con altri
professionisti)
 Evidence
based
nursing
(le
efficacia e di appropriatezza)
 Accreditamento professionale
 Valutazione e autovalutazione
prove
di
Da un punto di vista organizzativo:
 lavoro
per
piccole
équipe
attraverso
l’introduzione dell’infermiere referente
 collegialità
delle
decisioni:
équipe
multiprofessionale
 coinvolgimento dei professionisti
 condivisione degli obiettivi e del modello
organizzativo
 l’infermiere non è un semplice esecutore,
mera
forza
lavoro,
ma
una
figura
strategica
 pieno
riconoscimento
della
dirigenza
infermieristica
 coinvolgimento
della
persona
assistita
abbandono della cultura paternalistica
e
CODICE INGLESE 2004
esordisce sottolineando la responsabilità personale (you are
personally accountable for your practice)
1.3 si legge: l’infermiere “deve essere in grado di rispondere delle sue
azioni e omissioni, indipendentemente dai suggerimenti o dalle
indicazioni fornite da altri professionisti” e si ripete you are
personally accountable for your practice)
4.5 anche quando lavora all’interno di un’équipe, lei rimane
personalmente responsabile del suo comportamento professionale,
di ogni intervento assistenziale messo in atto e di ogni omissione
4.6…lei rimane responsabile della correttezza delle indicazioni e deve
garantire che la persona che svolge il lavoro assegnato sia in
grado di farlo e che sia prevista un’adeguata supervisione o
supporto
6.2 lei deve essere a conoscenza dei limiti della sua competenza
professionale e accettare responsabilità solo per quelle attività in cui
lei è competente
Ciò che noi traduciamo dovere è in inglese “to must”: un dovere a cui
non posso sottrarmi
2.2 lei deve rispondere personalmente dell’obbligo di promuovere e
Proteggere gli interessi e la dignità dei pazienti
2.3 non deve mai oltrepassare i confini della competenza
professionale nella relazione che ha con i pazienti/clienti
6.3 se un aspetto della pratica supera il suo livello di competenza o è al di
fuori della sua area di competenza deve chiedere a aiuto e supervisione a
un professionista competente fino a quando lei e il suo referente
operativo-organizzativo non riteniate che siano state acquisite le
conoscenze e le competenze richieste
9.3 ….(libera professione)se il professionista non è in grado di
assicurarsi dovrà dimostrare che tutti i suoi pazienti/clienti sono
ampiamente informati di questo fatto e delle implicazioni che ciò potrebbe
avere in caso di contestazione o denuncia per negligenza professionale
I Codici Canadese(2002) e Americano (2001) hanno al loro interno
una sezione specifica sulla responsabilità
les infirmières devraint avoir des facultés de réflexion et des idées
suffisamment claires sur leurs valeurs personelles pour reconnaitre les
eventuels conflits dans ce domaine
qu’elles travaillent dans le domaine clinique, en administration, en
recherche ou en formation, les infirmières ont pour responsabilité
professionelle de garantir la qualitè des soins infirmiers donnés aux
personnes soignées. Cette responsabilité peut varier, mais elle doit
toujours avoir pour fin ultime une pratique sûre, compétente et
conforme à l’éthique
Les infirmières doivent exercer leur profession à leur niveau de
compétence. Lorsque les soins requis se situent à un niveau de
compètence supérieur, elles doivent chercher des renseignements
additionel ou approfondir leurs connaisences, demander l’aide de leur
superviseure ou d’une infirmière compétente ou demander que leur
confie un autre travail. Dans l’immédiat, elles doivent prodiguer les
soins jusqu’à ce qu’elles soient remplacées par une autre infirmière
Si les infirmières déterminent qu’elles n’ont pas la santé phisique, mentale
ou affective nécessaire pour dispenser des soins sürs et de qualité, elles
peuvent se ritirer de la prestation des soins ou refuser de prodiguer des
soins. Cependant, elles doivent d’abord fournir un préavis raisonnable à
leur employeur ou, si elles travaillent à leur propre compte, à leurs patients,
et prendre des mesures raisonnables pour s’assurer que le nécessaire a
été fait pour les remplacer
Infer. americane: le infermiere “are individually accountable for their
own practice” “accountability means to be answerable to oneself
and other for one’s own actions”
4.4 delegation of nursing activities: dato che l’infermiera è responsabile
della qualità dell’assistenza prestata ai pazienti, le infermiere sono responsabili
(accountable) dell’assegnazione di responsabilità infermieristiche ad altre infermiere
e della delega di attività assistenziali ad altri operatori dell’assistenza…l’infermiera
deve essere in grado di valutare ragionevolmente la competenza del singolo quando
assegna l’esecuzione di atti assistenziali ad altri operatori dell’assistenza. Ciò
implica la valutazione delle conoscenze, abilità ed esperienze del singolo cui è stata
l’attività, la complessità dei compiti assegnati e lo stato di salute del paziente….
Le infermiere non possono delegare responsabilità come la
valutazione, possono delegare compiti
Studenti
6.4 (Cod.ingl.) ha il dovere di aiutare gli studenti infermieri a sviluppare le loro
capacità
• (Cod. Canad.) Le infermiere dovrebbero condividere le conoscenze e fornire
riferimenti e suggerimenti necessari allo sviluppo professionale degli studenti infermieri e
di altri colleghi e membri del gruppo di cura
•Gli infermieri insegnanti devono fare in modo, per quanto possibile, che gli studenti
abbiano le conoscenze, le competenze e le capacità richieste per ottenere il diploma di
formazione infermieristica
•Gli infermieri dovrebbero offrire riflessioni mirate e precise ad altri infermieri, ai colleghi
di altre discipline e agli studenti per favorire e riconoscere prestazioni assistenziali sicure
e di qualità in modo da contribuire alla formazione professionale continua e al
miglioramento delle cure
•(Cod. Amer.)nurse educators have a responsibility to ensure that basic competencies
are achieved and to promote a commitment to professional practice prior to entry of an
individual into practice. Nurse adminstrators are responsible for assuring that the
knowledge and skills of each nurse in the workplace are assessed prior to the assignment
of responsabilities requiring preparation beyond basic academic programs
•The nurse educator is responsible for promoting and maintaining optimum standard of
both nursing education and of nursing practice….nurse educator must also ensure that
only those student who possess the knwoledge, skills and competencies that are essential
to nursing graduate from their nursing programs
CODICE CANADESE
Il importe de souligner que la responsabilité de l’infirmière de mettre en oevre
les valeurs exprimées dans ce code ne peut être dissociée de la responsabilité
qu’on les autres fournisseurs et organismes de soins de santé et les autres
dècideurs à l’échelle régionale, provinciale, nationale et internationale de
favoriser des milieux de soins propices à l’exercice éthique. Bienque le code ne
puisse imposer le respect des responsabilités en dehors de la pratique
infirmiére, il peut servir d’outil politique puissant pour les infirmières qui
se soucient d’exercer leur profession en conformité avec l’éthique.
DIRIGENTI
COD.INGL. 8.4: quando lavora come dirigente, lei ha dei doveri verso i
pazienti/clienti, verso i colleghi, la comunità tutta e verso l’organizzazione in
cui lei e i suoi colleghi lavorano. A fronte di dilemmi professionali, per prima
cosa deve considerare in tutte le attività gli interessi e la sicurezza dei
pazienti/clienti
DIRIGENTI Contesto di cura – politica
•Les infirmières qui jouent un rôle de leader doivent tout particulièment
favoriser des milieux de travail sécuritaires et favorables à une pratique
conforme à l’èthique
•Les infirmières devraient être sensibilisées aux préoccupations plus
globales touchant la santée telles que la pollution de l’environnement, les
violations des droits de la personne, la faim dans le monde, l’itinérance, la
violence, etc., et elles sont encouragées, dans la mesure où leurs situations
personelles le permettent, à travailler individuellement – en tant que
citoyennes – ou collectivement, à l’adoption de politiques et de procédures
favorables au changement pour les besoins des générations futures (ANA,
2001)
•Les infirmières administratices ou gestionnaires doivent s’assurer,
dans la mesure du possible, que seules les infirmières qui possèdent les
connaissances, les habilités et les capacités requises travaillent dans leur
domaine de pratique
•…les infirmières administratices ou gestionnaires doivent s’efforcer
de prévoir un personnel suffisant pour répondre aux besoins en soins
infirmiers. En collaboration avec leur personnel, elles travaillent à la
crèation d’une communauté morale
•en tant que membre d’une communauté morale, les infirmières
reconnaissent qu’elles ont la responsabilité de contribuer à l’existence de
milieux de pratique de qualité où le travail se fait dans un environnement
positif et sain
•Les infirmières devraient revendiquer des changements aux
politiques, aux lois et aux règlements, de concert avec d’autres
collègues et leurs associations ou ordres professionels, lorsqu’il
semble clair que ces directives ne sont pas conformes à l’éthique
6.2 Codice Amer. Tutte le infermiere, indipendentemente dal ruolo, hanno la
responsabilità di creare, mantenere e contribuire ad un contesto di cura che
sostenga le infermiere nell’osservanza dei loro obblighi etici. Il contesto di cura
include sia caratteristiche osservabili, quali le condizioni di lavoro, le politiche scritte…..sia
caratteristiche meno tangibili come le norme informali tra pari. La struttura organizzativa, la
descrizione del ruolo, iniziative per la salute e la sicurezza, i meccanismi di rimostranza, …. I
sistemi premianti, gli interventi disciplinari, tutto contribuisce al contesto di cura che può sia
costituire una barriera, sia incoraggiare una pratica etica e la soddisfazione personale
6.3 l’infermiera è responsabile di contribuire ad un contesto morale che incoraggi rapporti
rispettosi con i colleghi, il sostegno tra pari e l’identificazione di problemi che è necessario
affrontare …..le associazioni professionali possono agire come difensori degli infermieri
cercando di assicurare loro una giusta paga e “humane working conditions”
7.2 … the nurse as administrator or manager must establish, maintain and promote
conditions of employement that enable nurses within that organization or community
setting to pracitce in accord with accepted standards of nursing practice and provide a
nursing and health care work environment that meets the standards and guidelines of
nursing practice
9.4 cod.amer. Riforme sociali
Le infermiere possono lavorare individualmente come cittadini o
collettivamente attraverso azioni politiche per sostenere cambiamenti
sociali. E’ responsabilità di un’associazione infermieristica parlare a nome
di tutte le infermiere per determinare e rivedere l’assistenza alla salute
all’interno del nostro paese, in modo particolare nelle aree della politica
assistenziale e della normativa che riguarda l’accesso, la qualità e i costi
dell’assistenza. Un’associazione professionale è vigile e agisce per
influenzare i legislatori, le agenzie di rimborso (assicurazioni),
organizzazioni infermieristiche e altre professioni sanitarie. In queste
attività , la salute è intesa in senso più ampio di quello utilizzato dai sistemi
che forniscono prestazioni assistenziali e rimborsi, ma si estende ai
problemi socioculturali collegabili alla salute come per esempio la
violazione dei diritti umani, la mancanza di una casa, la fame, la violenza e
l’essere stigmatizzati per la malattia
COD. AMERICANO
Disposizione 2: l’infermiera risponde prima di tutto al paziente, che si tratti
della singola persona, di una famiglia, di un gruppo o di una comunità
…..
Conflitti di interesse per le infermiere:… le situazioni create da cambiamenti
nel sistema di finanziamento e di erogazione delle cure, come p.e. incentivi
in rapporto alla riduzione della spesa pongono nuove possibilità di conflitto
tra i propri interessi economici e l’integrità professionale. L’utilizzo di bonus,
sanzioni o incentivi legati al raggiungimento di obiettivi economici sono
esempi di strumenti delle istituzioni sanitarie che possono porre dei conflitti.
… le infermiere devono rivelare a tutti i soggetti significativi (pazienti,
lavoratori, colleghi) ogni conflitto di interesse e in certe situazioni non
parteciparvi.
CODICE ITALIANO 1999 (Rapporti con le istituzioni)
6.1 l’infermiere ai diversi livelli di responsabilità contribuisce ad orientare le
politiche e lo sviluppo del Sistema sanitario, al fine di garantire il rispetto dei
diritti degli assistiti, l’equo utilizzo delle risorse e la valorizzazione del ruolo
professionale
6.2 l’infermiere compensa le carenze della struttura attraverso un
comportamento ispirato alla cooperazione, nell’interesse dei cittadini e
dell’istituzione. L’infermiere ha il dovere di opporsi alla compensazione
quando vengano a mancare i caratteri di eccezionalità o venga pregiudicato
il suo prioritario mandato professionale
6.3 l’infermiere, ai diversi livelli di responsabilità, di fronte a carenze o
disservizi provvede a darne comunicazione e per quanto possibile, a ricreare
la situazione più favorevole
6.4 l’infermiere riferisce a persona competente e all’autorità professionale
qualsiasi circostanza che possa pregiudicare l’assistenza infermieristica o la
qualità delle cure, con particolare riguardo agli effetti sulla persona
6.5 l’infermiere ha il diritto e il dovere di segnalare al Collegio le situazioni in
cui sussistono circostanze o persistono condizioni che limitano la qualità
delle cure o il decoro dell’esercizio professionale