Università degli Studi di
Modena e Reggio Emilia
Cattedra di Chirurgia Generale
II Clinica Chirurgica
Direttore Prof. G. De Bernardinis
“LA CHIRURGIA
BARIATRICA OGGI”
Modena, 9 giugno 2004
OBESITÀ
OMS
Condizione clinica caratterizzata da un
eccessivo peso corporeo per accumulo di
tessuto adiposo in misura tale da influire
negativamente sullo stato di salute
Indici antropometrici di obesità
BMI (Body Mass
Index)
%EW (eccesso di peso
%)
Peso in Kg/Altezza2 (m2)
(Peso attuale - Peso ideale) /
Peso ideale x 100
L’obesità è considerata una malattia severa perché
rappresenta un fattore di rischio rilevante per:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Diabete mellito tipo II
Ipertensione
Ictus cerebrale
IMA
Insufficienza respiratoria
Aumento di colesterolo, trigliceridi ed ac. Urici
Malattia tromboembolica
Malattie delle ossa e delle articolazioni
Calcolosi della colecisti
Ca colon, utero, mammella
L’effetto del sovrappeso sulla mortalità
persiste durante l’intera durata della vita.
La mortalità tra i pz obesi di 25-35 anni è
11-12 volte superiore rispetto ai soggetti
normopeso della stessa età.
Cause di Obesità
a)
b)
c)
d)
Fattori genetici
Fattori endocrini
Fattori metabolici
Eccessiva introduzione di cibo altamente
energetico per errate abitudini alimentari
e/o disturbi del comportamento
Parlando di obesità patologica, le diete e le
terapie complementari non hanno più
alcuna utilità: molti pazienti perdono peso,
ma quasi tutti (95%) lo riacquistano o lo
superano.
Terapia Chirurgica
Si prefigge lo scopo di ridurre i rischi di
mortalità e morbilità legati all’obesità.
Indicazioni
• Sovrappeso corporeo 60-100% del peso ideale
• BMI  35
• Precedenti fallimenti delle terapie medicodietetiche-comportamentali
• Assenza di psicosi, etilismo, tossicodipendenza
• Disponibilità dell’individuo ad accettare le
conseguenze della nuova situazione anatomofunzionale post-intervento.
Strategie chirurgiche
1. Riduzione della capacità gastrica
(interventi restrittivi gastrici)
2. Riduzione dell’assorbimento intestinale
(interventi malassorbitivi)
3. Combinazione dei precedenti
Interventi restrittivi gastrici
Si basano sulla separazione di una piccola
porzione gastrica (tasca) che si svuota nel
rimanente stomaco attraverso un neoorifizio stretto e non dilatabile (neopiloro):
1. Gastroplastica verticale
2. Bendaggio gastrico
Gastroplastica verticale
Gastroplastica verticale
sec. Mason
Gastroplastica verticale
Si confeziona una
piccola tasca gastrica che
limita la possibilità di
introdurre quantità
eccessive di cibo e
stimola precocemente il
senso di sazietà.
Gastroplastica verticale
Viene creata una finestra
gastrica con suturatrice
meccanica circolare a 3 cm
dal margine della piccola
curva e a 9 cm dall’angolo di
His. Con una TA 90
bariatrica si chiude il lume
gastrico lungo la luce che va
dalla finestra gastrica
all’angolo di His
Gastroplastica verticale
Ne residua una tasca
gastrica del volume di
25-30 cc. Viene quindi
confezionato un neopiloro con una benderella
in polipropilene
calibrandolo su una
sonda da 32 Fr.
Vantaggi
• Semplice tecnicamente
• Possibile approccio laparoscopico
Svantaggi
• Richiesta di elevata compliance del paziente
• Controindicata in alcuni disturbi del
comportamento (sweet eaters)
• Riduzione del 50-60% del EW
• Scadenti risultati a lungo termine
• Stenosi della benderella del neo-piloro
• Migrazione nel lume gastrico
• Fistola gastro-gastrica
• Reflusso gastro-esofageo
Bendaggio gastrico regolabile
La tasca gastrica è
ottenuta circondando
l’intera parete gastrica
con un nastro al silicone
collegato ad un serbatoio
posto nello spessore
della parete addominale
Bendaggio gastrico regolabile
Il nastro al silicone è
gonfiato e sgonfiato
aggiungendo o togliendo
liquido dal serbatoio.
Lo stomaco assume così
un aspetto “a clessidra”
Bendaggio gastrico regolabile
La tasca gastrica ottenuta
ha un volume di circa 25
cc ed il diametro del neopiloro è calibrato
esattamente per mezzo di
un’apparecchiatura
elettronica chiamata
Gastrostenometer
Vantaggi
• Semplice esecuzione tecnica anche in
laparoscopia (LASGB)
• Reversibilità al 100%
• Ridotta morbilità
Svantaggi
• Richiesta di elevata compliance da parte del
pz (*)
• Elevata incidenza di complicanze specifiche
(slippage, migrazione endoluminale,
dislocazione intraepatica)
• Risultati a distanza insoddisfacenti
Raccomandazioni ai pazienti
• A tavola mangiare con calma, mangiare bene,
riappropriarsi dei sapori
• Gustare il cibo, mangiare lentamente con
parsimonia
• Preferire cibi solidi
• Interrompere il pasto al comparire del senso di
sazietà
• Evitare bevande energetiche, gassate ed i dolci
• Aumentare l’attività fisica
I pazienti con il tempo imparano
ad ingannare il banding
Palloncino endogastrico (BIB)
Consiste in un palloncino
morbido ed espandibile
(bioentheric intragastric
balloon), con un sistema
di posizionamento e
riempimento che
consente di posizionare e
rimuovere il presidio per
via endoscopica
Palloncino endogastrico (BIB)
Riempito con 500 cc di
soluzione fisiologica,
non può migrare
all’interno dell’intestino
e galleggia liberamente
nel lume gastrico.
• Riempie parzialmente lo stomaco e pertanto i
pazienti provano precocemente senso si sazietà
• Consente di seguire con più facilità una dieta
controllata affiancata ad un programma di
rieducazione alimentare
• Utile nei pazienti in sovrappeso, ma assolutamente
inefficace nelle obesità patologiche per il fatto
stesso che è temporaneo
Può essere utile a volte per ridurre il
peso corporeo e far raggiungere al
paziente condizioni tali da poter
affrontare i rischi anestesiologici
della chirurgia bariatrica maggiore
Controindicazioni
•
•
•
•
•
Esofagite di grado severo
Varici esofagee
Ernia iatale
Ulcera gastrica
Pz in terapia con anticoagulanti o altri farmaci
gastrolesivi
• Dipendenza da alcool o droghe
Complicanze
•
•
•
•
•
•
Desufflazione del BIB (8%)
Meteorismo (8%)
Nausea, vomito e dolore epigastrico (3%)
Ulcera da decubito (1%)
Perforazione gastro-esofagea (1%)
Reflusso gastro-esofageo (15%)
Interventi malassorbitivi
Creano un malassorbimento poichè il transito
intestinale del bolo alimentare è ridotto a circa
il 10% dell’intera lunghezza del piccolo
intestino:
1. Bypass digiuno-ileale
2. Bypass bilio-intestinale
Interventi a strategia combinata
(Restrizione gastrica + malassorbimento)
1. Bypass gastrico
2. Diversione bilio-pancreatica (DBP)
Bypass gastrico
Consiste nella creazione
di una tasca gastrica del
volume di 25-30 cc
ottenuta sezionando il
fondo gastrico con GIA
55, separata pertanto dal
restante stomaco.
Bypass gastrico
Sezione del digiuno a
15-30 cm dal Treitz
Gastro-entero
anastomosi su ansa alla
Roux
Anastomosi a piede
d’ansa realizzata a 75150 cm dalla G-E
anastomosi
Bypass gastrico
Nuovo assetto
anatomico:
1. Tratto biliopancreatico
2. Tratto alimentare
3. Tratto comune
Dopo tale intervento stomaco,
duodeno, pancreas e vie biliari non
sono più esplorabili con le tecniche
tradizionali
Complicanze a distanza
•
•
•
•
•
•
Lesioni ulcerose dello stomaco escluso
Ulcere anastomotiche
Dumping Syndrome
Stenosi della G-E anastomosi
Anemie da carenza di ferro, folati e vitamina B12
Complicanze neurologiche (parestesie, debolezza
agli arti inferiori, alterazioni dell’umore,
Sindrome di Wernicke-Korsakoff)
Risultati
Più o meno sovrapponibili a quelli della
gastroplastica verticale, ma nei superobesi
non sembra garantito un calo ponderale
sufficiente.
Diversione bilio-pancreatica
• Gastroresezione parziale
mantenendo una tasca
gastrica di circa 250-500 cc
(ad hoc stomac).
• Gastro-entero anastomosi
su ansa ileale sezionata a
250-300 cm dalla valvola
ileo-cecale.
• Incontro tra alimenti e
secrezioni bilio-pancreatiche
a 50 cm dalla valvola ileocecale.
Diversione bilio-pancreatica
L’intento è quello di
creare un
malassorbimento
selettivo per i grassi e gli
amidi
Diversione bilio-pancreatica
1. Tratto alimentare
2. Tratto biliopancreatico
3. Tratto comune
Il dimagrimento si ottiene inizialmente grazie
alla quota restrittiva gastrica e
successivamente per mezzo del
malassorbimento selettivo, responsabile
soprattutto degli ottimi risultati a lungo
termine
Vantaggi
• Calo ponderale significativo in breve tempo
e costante nel tempo
• Non necessita di collaborazione da parte del
paziente
• “DIMAGRIRE MANGIANDO”
Complicanze
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Legate alla tecnica chirurgica
Malnutrizione proteica severa
Anemia da carenza di ferro e/o vit. B12 e/o folati
Osteoporosi da carenza di calcio
Carenza di vitamine liposolubili
Ulcera anastomotica
Diarrea, feci e flatulenze maleodoranti
Alitosi
Malattie della regione anale (emorroidi, ragadi,
ascessi)
Risultati
• Riduzione del 65-75% dell’EW
• Buono il mantenimento della % di peso
perduto in condizioni di dieta libera
• Riduzione della ipercolesterolemia
• Normalizzazione della glicemia
CHIRURGIA BARIATRICA
Casistica personale (1997-2004)
323 casi
By–pass digiuno–ileale
By–pass bilio–intestinale
190
133
Casistica personale (1997-2004)
Sesso maschile 104
Sesso femminile 219
Età 18 – 68
BMI 37 - 91
Bypass bilio-intestinale
• Soltanto il 10% dell’intero
intestino tenue è abilitato al
transito del bolo alimentare
(anast. digiuno-ileale L-L)
• L’ansa “defunzionalizzata”
è anastomizzata con il fondo
della colecisti
• Plissettature anti reflusso
sul versante distale dell’ansa
defunzionalizzata.
Vie di Accesso
• Laparotomia mediana xifoombelicale
• Accesso mediano sottocutaneo
con dermolipectomia e
addominoplastica
Norme dietetiche
Astensione da bevande alcoliche e
gassate per 24 mesi
Astensione da cibi contenenti
ossalato e ricchi di scorie
BY-PASS DIGIUNO-ILEALE E BILIO-INTESTINALE
Terapia post-operatoria
Vitamine e Sali minerali
Procinetici
Vitamina D
Calcio
24 mesi
6 mesi
12 mesi
3-4 g/die
BY-PASS DIGIUNO-ILEALE (190 casi)
Risultati
Calo ponderale stabile
92,22 %
e soddisfacente
Mortalità
0,5 % (1 caso)
Riconversioni
0,5 % (1 caso)
BY-PASS BILIO-INTESTINALE (133 casi)
Risultati
Calo ponderale stabile
e soddisfacente
97 %
Mortalità
0%
Riconversioni
0%
L’espressione e la modalità
cronologica del calo ponderale è
soggettiva e poco prevedibile.
Sicuramente esiste correlazione
proporzionale con il BMI.
BY-PASS INTESTINALI
Calo ponderale
(follow up 30 mesi)
% peso
iniziale
% EW
30 gg.
12 %
18.4 %
90 gg.
18 %
33.8 %
180 gg.
24 %
46.1 %
12 mesi
40 %
54 %
45 – 61 %
85 – 100 %
Follow up
24 – 30 mesi
BY-PASS INTESTINALI
Riduzione massa corporea (BMI)
(follow up 30 mesi)
30 gg.
9%
90 gg.
21 %
180 gg.
29 %
12 mesi
37%
24 – 30 mesi
38 – 60 %
BY-PASS DIGIUNO-ILEALE
analisi del follow up post-operatorio
Aumento temporaneo GPT
12.6 %
(normalizzazione entro 6 mesi)
Diarrea
Riduzione graduale con
scomparsa entro 12 – 18 mesi
Nefropatia ossalica
0%
Nefrolitiasi ossalica
2.6 %
Insufficienza epatica
0%
BY-PASS DIGIUNO-ILEALE
complicanze ed esiti
• Invaginazione intestinale
3,1 % (fino al 1998;
successivamente 0 %)
• Gas bloat syndrome
11 %
• Sovrappeso residuo
5.78 %
(pz.sottoposti a revisione chirurgica)
• Malassorbimento persistente 0,5 %
• Emorroidi e ragadi anali
3.1 %
• Laparocele
21 %
BY-PASS DIGIUNO-ILEALE
analisi dei risultati e affinamento della tecnica chirurgica
INVAGINAZIONE
INTESTINALE
Enteropessi ad S sec. Noble sul
versante iniziale dell’intestino
escluso
GAS BLOAT SYNDROME
CAUSE
Dismicrobismo dell’intestino escluso,
dell’ansa funzionante e del colon
GAS BLOAT SYNDROME
PROFILASSI E TERAPIA
• Astensione da bevande gassate
• Astensione da cibi ricchi di scorie
• Procinetici
• Metronidazolo (a cicli)
SOVRAPPESO PERSISTENTE
14 casi su 323 (4,3 %)
CAUSE
• Reflusso nell’intestino escluso (10)
• Iperplasia eccessiva dell’ansa funzionante (3)
• Pseudodiverticolo permagno sull’anastomosi (1)
SOVRAPPESO PERSISTENTE
STRATEGIA CHIRURGICA
• Riconfezione L-L dell’anastomosi e posizionamento di
anelli antireflusso in prolene sul versante distale
dell’intestino escluso
• Accorciamento dell’ansa funzionante
• Resezione del diverticolo
RISULTATI
Perdita stabile del sovrappeso in 13 pazienti
BY-PASS DIGIUNO-ILEALE
Analisi dei risultati e affinamento della tecnica chirurgica
GAS BLOAT SYNDROME E
SOVRAPPESO RESIDUO
Modifica dell’anastomosi
digiuno-ileale
(da T-L in L-L)
Adozione del by-pass bilio-intestinale
GAS BLOAT SYNDROME E
SOVRAPPESO RESIDUO
Risultati dell’anastomosi L-L
(56 casi)
Gas bloat
11 %
7,1 %
Revisioni
5,78 %
1,7 %
BY PASS BILIO-INTESTINALE
complicanze ed esiti
Gas bloat syndrome
5%
(ex 11%)
Revisioni
3%
(ex 5,78 %)
Malassorbimento
persistente
Emorroidi e ragadi
0%
Laparocele
13,53 % (ex 21 %)
1,5 %
(ex 3,1 %)
Obesità patologica e
patologie correlate nella
nostra serie
DIABETE – IPERTENSIONE – OBESITA’
(Sindrome X)
• L’insulinoresistenza è l’alterazione primaria
• L’iperinsulinemia determina:
- aumento del riassorbimento renale di Na+
- stimolazione del sistema nervoso simpatico
• La stimolazione ortosimpatica incrementa
l’insulinoresistenza determinando un feed-back che
perpetua l’insulinoresistenza e l’ipertensione
Casistica personale
Vantaggi del by-pass
digiuno-ileale
PATOLOGIA
Diabete
Ipertensione
arteriosa
Insufficienza
respiratoria
Sleep apnea
syndrome
Vantaggi del by-pass
bilio-intestinale
FREQ. RISOLUZ. FREQ. RISOLUZ
PREOP.
PREOP. .
17.89 %
100 %
15,78 %
100 %
32,1 %
94 %
28 %
96 %
25.2 %
100 %
12 %
100 %
19,47 %
100 %
13,53 %
100 %
Casistica personale
Abbiamo osservato inoltre che:
• Il tasso della colesterolemia si riduce del
58%
• Il tasso della trigliceridemia si riduce del
37%
Reinterventi in pazienti già sottoposti a
chirurgia gastrorestrittiva presso altri centri
(casistica personale)
46 casi BMI  50
- Mason 12 casi
- Bendaggi 34 casi
In 1 caso il paziente è stato sottoposto a by-pass digiuno
ileale, i restanti 45 a by-pass bilio-intestinale. In tutti è
stata eseguita la riconversione del precedente
intervento gastrorestrittivo.
Pz con Gastric Banding
Pz con Gastric Banding
Problematiche chirurgiche nei reinterventi
• MASON: necessità di ricostruire lo stomaco
• BENDAGGIO: rimozione talvolta indaginosa
- aderenze tenaci epatogastriche
- migrazioni della componente
tubulare del sistema
Conclusioni
Conclusioni
1) L’esperienza del chirurgo condiziona i
risultati immediati e tardivi
(personalizzazione dell’intervento)
Conclusioni
2) Il by-pass digiuno-ileale merita
oggettive considerazioni nei
soggetti colecistectomizzati
Conclusioni
3) Il by-pass bilio-intestinale fornisce
risultati eccellenti con una minore
incidenza di complicanze
Conclusioni
4) La gas bloat syndrome regredisce
con adeguata dietoterapia
Conclusioni
5) La “compliance„ dei pazienti è
massima ed ottimo il loro giudizio
sull’intervento