Infezioni delle Vie Respiratorie
-Dott. Alberto Ferrando
-Dott. Giorgio Conforti
-Dott. Giovanni Semprini
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Le infezioni delle vie respiratorie
rappresentano la principale causa
di morte nei paesi in via di sviluppo
Mortalità in età pediatrica*:
4.000.000/anno
(equivalente alla caduta di un Jumbo con 400 bambini
ogni ora per ogni giorno dell'anno)
* Dati OMS
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Cause di decesso nei bambini < 5 anni nei PVS
Malaria
Altre
cause
5%
32%
Morbillo
7%
Diarrea
19%
Malnutrizione
54%
18%
Cause
perinatali
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19%
Infezioni
respiratorie
acute (ARI)
Nei paesi industrializzari le infezioni
respiratorie sono responsabili:
•20% di visite mediche
•30% di assenza dal lavoro
•75% prescrizione di antibiotici
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1) Faringotonsillite
2) OMA
3) OSAS
4) Sinusite
5) Asma
6) Tosse (se sopravvivviamo)
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In Italia la FT rappresenta il
20% delle visite totali nei
bambini di età < 14 anni e cioè
circa 6.000.000 di accessi
medici/anno
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Eziologia microbica della
faringotonsillite acuta
Batteri
• Streptococcus pyogenes
• Streptococchi, gruppi C,
G e F anaerobi
• Neisseria gonorrhoeae
• Corynebacterium
diphteriae
• Arcanobacterium
haemolyticum
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• Yersinia enterocolitica
• Yersinia pestis
• Francisella tularensis
Micloplami
• Mycoplasma
pneumoniae
Clamidie
• Chlamidya psittaci
• Chlamydia pnemoniae
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Virus
Rhinovirus
Coronavirus
Adenovirus
Herpes simplex 1 e 2
Parainfluenza virus
Coxsackievirus
Epstein-Barr virus
Cytomegalovirus
HIV
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Influenza virus A e B
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Segni clinici della faringite
streptococcica vs faringite non
streptococcica (1)
Gola Rossa
Essudato
Linfoadenopatia
cervicale
Faringodinia
Disfagia
Febbre
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F.S.
++++
++++
++++
+++
+++
+++
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F. non S.
+
++
+
+
+
+
Segni clinici della faringite
streptococcica vs faringite non
streptococcica (2)
F.S.
++
++
F. non S.
-
Diarrea
-
+++
+++
+++
++
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Petecchie nella gola
Escoriazioni nelle
narici
Tosse
Corizza
Stomatite anteriore
Punteggio di McIsaac
Tonsille ipertrofiche con
essudato
1
1
1
1
0
-1
Febbre >38
No tosse
Ipertr.LG
3-14 aa
15-44 aa
45 e oltre
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QUESITO DIAGNOSTICO
• Il quesito diagnostico che ci si pone è quello di
distinguere fra una faringite virale, ed una
faringotonsillite streptococcica
• Solo il tampone faringeo permette una
diagnosi certa di infezione streptococcica
• La mancata conferma di un’etiologia
streptococcica deve indirizzare il medico a
non usare antibiotici
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Dobbiamo superare il principio della
autoreferenzialità e cercare di applicare
criteri clinici o valutazioni diagnostiche o
terapie in base alle evidenze, quando esistono.
L’esperienza del singolo è importante ma,
in alcuni casi non è altro che:
" fare i medesimi errori con sempre
piu' sicurezza man mano che gli anni passano"
( "Seven alternatives to evidence based medicine BMJ 1999)
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4
3
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17
16
17) Fonendo Littmann 4000 con registrazione suoni
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1) Manichino
2) Saturimetro
3) Sonde
4) Boel Test
5) Spirometro
6) Stick urine
7) Prick test
8) Immunocap
9) PCR semiq.
10) Strept test
13 11) Urocoltura
12) Palmare
13) Otosc pneum
14) Sfingmo
15) Gibbometro
16) Orchidometro
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DIAGNOSTICA
STRUMENTALE
-Confermare o meno un sospetto clinico
-Aiutare nella diagnostica differenziale
-Fornire parametri obiettivi a supporto dei
dati clinici che sono soggettivi (e
autoreferenziali)
-Fornire parametri funzionali non ottenibili
solo in base alla valutazione clinica
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“Non tutto ciò
che può essere
contato necessariamente conta e non
tutto ciò che conta può necessariamente
essere contato”
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Albert Einstein
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CONSUMO DI ANTIBIOTICI
- differenze tra nazioni OLANDA
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ITALIA
Prima di far praticare un esame, bisogna
chiedersi quale sarà l'atteggiamento:
a) se il risultato è positivo
b) se il risultato è negativo.
Se nei due casi l'atteggiamento
previsto è identico, l'esame non va richiesto
Archibald Cochrane: L'inflazione medica. Efficacia ed efficienza in
medicina, prima edizione 1972
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Il test di Cochrane
•
•
•
•
•
Perché sto richiedendo questo esame?
Perché faccio questa terapia?
Cosa mi aspetto dall’esito?
Cosa mi aspetto nell’ottica rischio/beneficio?
Il risultato orienterà in maniera
determinante la mia diagnosi?
• La decisione terapeutica verrà influenzata
dall’esito dell’esame?
• Modificherà la prognosi?
• L’esame che propongo sarà comunque utile
per il paziente?
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Effetti Collaterali?
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The Cochrane Collaboration
Cochrane Reviews
The Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 ; August 25. 2004
BRONCHITE
Gli antibiotici sono utili in alcune persone a guarire
più rapidamente, ma possono causare effetti
avversi
Acute bronchitis is one of the most common illnesses and treating it with antibiotics is
controversial, but common. In healthy communities, there is little evidence of bacterial
infection in people with bronchitis, but there is no practical test to distinguish between
bacterial and viral bronchitis. The review found that some people treated with antibiotics
recovered a bit more quickly. However, antibiotics were also more likely to produce
adverse effects, such as nausea and vomiting.
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The Cochrane Collaboration
Cochrane Reviews
MAL DI GOLA
The Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 : August 03. 2006
Antibiotics are of limited use for most people with sore
throats
Sore throats are infections caused by bacteria or viruses, affecting mostly children and
young adults. People usually recover quickly (usually after three or four days), although
some develop complications. A serious but rare one of these is rheumatic fever, which
affects the heart and joints. Antibiotics reduce bacterial infections. But they can cause
diarrhoea, rash and other adverse effects, and communities build resistance to them.
This review of trials found that antibiotics shorten the illness by an average of about one
day. They can reduce the chance of rheumatic fever in communities where this
complication is common.
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Faringotonsillite streptococcica
1.La diagnosi clinica
non è uno strumento valido
2. La diagnosi merita
la dimostrazione
dello streptococco
Am Academy
of Pediatrics, 2001
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Faringotonsillite streptococcica
3. I casi positivi
devono essere trattati
Am Academy of Pediatrics, 2001
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Faringotonsillite streptococcica
4. La guarigione clinica
non richiede (quasi mai)
la conferma batteriologica
Am Academy of Pediatrics, 2001
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Faringotonsillite streptococcica
5. Le ricadute meritano
attenzione e vanno trattate con
schemi alternativi
Am Academy of Pediatrics, 2001
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Faringotonsillite streptococcica
Nessuna di queste
raccomandazioni è seguita
nei fatti
dalla maggioranza dei Pediatri
né il Italia, né negli USA
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Panizon F et al
“Streptococco: tra il dire e il fare, ovvero
sulla conflittualità tra le raccomazioni
ufficiali e la pratica quotidiana”
Medico e Bambino 21,6,2002
Hofer C et al
“Strategies for managing group A
streptococcal pharyngitis”
A survey of board- certified pediatricians”
Arch Pediatr Adolesc Med 151 (8):824-9,1997
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….I MEDICI CHE SI AFFIDANO ESCLUSIVAMENTE
ALL’IMPRESSIONE CLINICA
TENDONO A TRATTARE IN ECCESSO
O IN DIFETTO I LORO PAZIENTI.
QUESTO SI VERIFICA
DA UN LATO PER PAURA DI “PERDERE”
UN’INFEZIONE CHE PUO’ COMPLICARSI,
DALL’ALTRO PERCHÉ TENDONO
A SOTTOVALUTARE IL PROBLEMA...
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Faringotonsillite streptococcica
2. La diagnosi merita
la dimostrazione
dello streptococco
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Am Academy of Pediatrics, 2001
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Diagnosi di FT acuta da SBEA
Il complesso dei segni e sintomi
non consente, nella maggioranza
dei casi, una diagnosi eziologica.
L’obbiettivo delle indagini
di laboratorio è quello di accertare
la presenza dello SBEA
Hayes CS et al “Management of Group-A beta-haemolytic streptococcal pharyngitis”
Am Fam Physician 63; 1557-64, 2001
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VANTAGGI DEI TEST RAPIDI
 rapidità di inquadramento diagnostico
 risparmio di esami di laboratorio terapia mirata
 riduzione dei disagi ai famigliari dei piccoli pazienti
 qualificazione dell’ambulatorio del pediatra
 risparmio di risorse economiche
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Faringotonsillite streptococcica
4. La guarigione clinica
non richiede (quasi mai)
la conferma batteriologica
Am Academy of Pediatrics, 2001
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Tampone di controllo
• Paziente con precedente storia
di malattia reumatica
• Ripetersi di infezioni intra-famigliari
o in comunità chiuse con
meccanismo “ping-pong spread”
Gerber MA. Pediatr Infect Dis J, 1994
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Indicatori della Qualità della cura
•
•
•
•
•
•
Coltura e/o il test rapido
Se il test è negativo fai la coltura
Antibiotico
Non ripetere la coltura alla fine del trattamento
Non fare colture ai conviventi
Non fare profilassi a lungo termine per prevenire
episodi ricorrenti di faringotonsillite
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Outcame della corretta prescrizione
di un corretto antibiotico nella
faringotonsillite streptococcica
• Prevenzione della febbre reumatica
• Prevenzione delle complicanze suppurative
• Risoluzioni di segni e sintomi delle malattie
• Prevenzione dei contagi intrafamiliari ed
intracomunitari
• Minimizzazione dei potenziali effetti
collaterali di una terapia antimicrobica
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Una coltura positiva è
importante nella diagnosi
di infezione streptococcica
solamente se è correlata
temporalmente all’inizio
della malattia clinica
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I contatti dei pazienti con
infezione debbono eseguire
un test rapido o colture
faringee solamente in
presenza di una
sintomatologia clinica.
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•non occuparsi dei portatori asintomatici
•non fare colture per altri batteri
•un tampone faringeo è una guida di
laboratorio e non un decision-maker
•non fare colture di controllo
•non far fare titolazioni di TASL ecc.
•non indaffararsi con PCR, conta
leucocitaria o altri esami
Vol. Ped.Inf.Dis, 1981
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INDICAZIONI ALL’ESAME COLTURALE:
•I familiari se RAA, nefrite, s. da shock
•I familiari se presentano sintomi sospetti,
in caso di faringite da SP del bambino
•Dopo trattamento, solo se i pazienti sono
a rischio di RAA o se persistono sintomi
•In comunità solo se si tratta di RAA,
nefrite, sindr. da shock tossico
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Ped. Inf. Dis. J.1994
Linee Guida del Veneto
episodio acuto
Amoxicillina 50 mg / Kg / die bid per 10 giorni oppure
Penicillina Benzatina 50.000 UI / Kg in unica dose i.m.
episodi ricorrenti
Amox. + Ac.Clavulanico 50 mg/Kg/die bid per 10 giorni
Cefalosporine
(Cefadroxil 30mg/Kg/die in 1 dose per 10 giorni
Cefpodoxime 10 mg/Kg/die in 2 dosi per 5 giorni
Cefuroxime-Axetil: 20 mg/Kg/die in 2 dosi per 5 gg.
Cefaclor: 40 mg /Kg/die in due dosi per 5 giorni)
oppure
Azitromicina 12 mg/Kg/die in 1 dose per 5 gior
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Oltre al punteggio di McIsaac
valutare il "sospetto
streptococcico"
• Valutazione della
situazione
epidemiologica
locale
• Casi di streptococco
nella classe
scolastica o nel
nucleo familiare
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• Sintomi e segni
maggiormente evocativi di
infezione streptococcica:
1. comparsa improvvisa del
mal di gola
2. dolori addominali
3. cefalea
4. vomito
5. assenza di rinite
6. rash scarlattiniforme
7. petecchie al cavo orale
8. malessere e anoressia
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Le patologie aggravanti
• Le seguenti patologie concomitanti per sé o per
eventuali conviventi impongono una maggiore
prudenza diagnostica (RAD e/o coltura sempre) o
una terapia empirica
• Storia di RAA
• Varicella
• HIV
• Diabete mellito
• Valvulopatie cardiache
• Deficit immunologici severi
• Immunosoppressione farmacologica
• (Conoscenza di ceppi reumatogeni, invasivi nella
popolazione)
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Tonsille ipertrofiche o con essudato
Febbre > 38
Assenza di tosse
Ipertrofia lg cervicali dolenti
3-14 aa
2-3 aa e dai 15 in poi
1
1
1
1
1
0
0-1
Bambino con f.tonsillite SENZA patologie aggravanti
Score di
McIsaac
modificato
5
2
3
4
TERAPIA
EMPIRICA?
BASSO
SOSPETTO
STREPTOC.
NO TEST
RAD
RAD
SINTOMATICI
POS
SOLO COLT?
NEG
Antib.
FOLLOW UP
POS
Antib.
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RAD + COLT?
ALTO
SOSPETTO
STREPTOC.
NEG
Sintomatici
Follow-up
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BASSO
SOSPETTO
STREPTOC.
Sintomatici- Follow up
ALTO
SOSPETTO
STREPTOC.
COLTURA
Bambino con f.tonsillite CON patologie aggravanti
Score di
McIsaac
modificato
0-1
2
3
4
RAD
POS
Antib.
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NEG
COLTURA
5
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Quando è necessario
inviare in ospedale un
bambino con mal di gola?
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Cefalosporine orali e macrolidi
(azitromicina compresa) possono
rappresentare una valida
alternativa, anche con un ciclo
terapeutico ridotto
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La penicillina resta l'antibiotico
di scelta, in assenza di allergia,
nel trattamento della faringite da
S. Pyogenes.
Red Book
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Resistenza dello S. Pyogenes
Non è aumentata la mal. reumatica
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