a cura del
Centro Regionale di Formazione
per l’Area delle Cure Primarie
Anno XII / N. 4 - Ottobre-Dicembre 2008
Lo sviluppo delle Cure Primarie in FVG
tra Formazione e Professione
Comitato Esecutivo del Ceformed
La Formazione Specifica
in Medicina Generale
Ceformed - Centro Regionale di Formazione per l’Area delle Cure Primarie
La Formazione Permanente 2008
Alberto Giammarini Barsanti, MMG Ceformed
Fragilità e disabilità:
il ruolo della medicina generale
Giuseppe Latella, MMG Comitato Esecutivo Ceformed
Corso Tutor per pediatri di libera scelta
di specializzandi in pediatria
Daniele Venier, PLS Comitato Esecutivo Ceformed
La strategia per la promozione
della salute dell’infanzia
e dell’adolescenza
a cura del
Centro Regionale di Formazione
per l’Area delle Cure Primarie
Anno XII / N. 4 - Ottobre-Dicembre 2008
Direttore Responsabile Doriano Battigelli
Coordinatore Redazionale Marina Tutta
Gruppo Redazionale L. Canciani, G. Latella, G. Lucchini,
F. Samani, G. Simon, R. Vallini, D. Venier
Stampa e grafica Stella Arti Grafiche - Trieste
Stampato su carta riciclata
Iscrizione al Tribunale di Trieste n. 976 del 13.01.1998
Via Galvani n. 1 - 34074 Monfalcone - tel. e fax 0481 487578
E-mail: [email protected]
http://www.ceformed.it
Guido Lucchini, Comitato Esecutivo Ceformed
e Gruppo Tecnico Promozione Salute “Infanzia-Adolescenza” AAS 6 FV
Quali sono i migliori indicatori
farmaco-epidemiologici
di prescrizione e di persistenza
della terapia con statine?
Stefano Palcic, Pietro Broussard,
Farmacisti, S.C. Assistenza Farmaceutica AAS 1 “Triestina”, Trieste
Lo sviluppo delle Cure Primarie in FVG
tra Formazione e Professione
3
Comitato Esecutivo del Ceformed
La Formazione Specifica
in Medicina Generale
Ceformed - Centro Regionale di Formazione per l’Area delle Cure Primarie
La Formazione Permanente 2008
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Alberto Giammarini Barsanti, MMG Ceformed
Fragilità e disabilità:
il ruolo della medicina generale
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Giuseppe Latella, MMG Comitato Esecutivo Ceformed
Corso Tutor per pediatri di libera scelta
di specializzandi in pediatria
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Daniele Venier, PLS Comitato Esecutivo Ceformed
La strategia per la promozione
della salute dell’infanzia
e dell’adolescenza
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Guido Lucchini, Comitato Esecutivo Ceformed
e Gruppo Tecnico Promozione Salute “Infanzia-Adolescenza” AAS 6 FV
Quali sono i migliori indicatori
farmaco-epidemiologici
di prescrizione e di persistenza
della terapia con statine?
Stefano Palcic, Pietro Broussard,
Farmacisti, S.C. Assistenza Farmaceutica AAS 1 “Triestina”, Trieste
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AVVIO DEL CORSO TRIENNALE DI FORMAZIONE SPECIFICA IN MEDICINA GENERALE
PER GLI ANNI 2008-2011
corso triennale
“Lo sviluppo delle Cure Primarie in FVG,
tra Formazione e Professione”
In occasione dell’inizio del corso triennale di Formazione Specifica in Medicina Generale relativo agli anni 2008-2011 è
stato organizzato a Udine presso l’Auditorium del Palazzo della Regione FriuliVenezia Giulia in Via Sabbadini 31, mercoledì
26 novembre 2008 dalle ore 15.00 alle ore 19.00 il Workshop su “Lo sviluppo delle Cure Primarie in FVG, tra Formazione e
Professione”.
L’iniziativa organizzata dal Ceformed su mandato dell’Assessore Regionale alla Salute e Protezione Sociale, Prof. Vladimir
Kosic, in occasione dell’avvio del nuovo anno didattico dei corsi triennali di formazione specifica in medicina generale,
anche con il significato di un preciso investimento sulle future generazioni professionali.
Il workshop ha visto la partecipazione di tutti i principali attori professionali e soggetti istituzionali interessati allo sviluppo delle Cure Primarie, quale momento di analisi della situazione attuale e di discussione e di confronto sui possibili sviluppi
futuri.
L’occasione di riproporre la nostra Regione come possibile sito pilota di esperienze di portata nazionale è opportunità di
coinvolgimento nell’iniziativa dei vertici nazionali delle massime espressioni – sindacale e scientifica – della Medicina
Generale italiana.
L’evento era rivolto prioritariamente:
– a tutti i discenti dei tre anni di corso di formazione specifica in medicina generale
– a tutti i MMG impegnati nella didattica e nell’organizzazione della formazione prelaurea, specifica e permanente (animatori di formazione, tutori, docenti)
3
corso triennale
ed intendeva coinvolgere attivamente figure istituzionali e professionali quali:
–
–
–
–
–
–
–
ANCI Federsanità
presidi di facoltà di Medicina e Chirurgia delle due Università regionali
presidenti degli Ordini dei Medici del FVG
direttori generali e direttori sanitari delle ASS della Regione
direttori di distretto del FVG
MMG componenti di UDMG
dirigenti regionali e quadri dei sindacati e società scientifiche della medicina generale
al fine di:
– analizzare il presente della medicina generale e delle cure primarie in FVG;
– fare il punto sulla formazione (di base, professionalizzante, continua) in medicina generale e nelle cure primarie, in
FVG;
– confrontarsi sui possibili sviluppi della medicina generale e delle cure primarie in FVG, coerentemente con gli indirizzi
regionali di pianificazione strategica e di programmazione attuativa;
– confrontarsi sulla progettualità regionale in relazione alle opportunità e al contesto nazionale in tema di medicina
generale e di cure primarie.
La manifestazione si è svolta difronte ad un folto pubblico ed alla presenza dell’Assessore Regionale alla Salute e
Protezione Sociale prof. Vladimir Kosic. .Sono intervenuti in apertura il dott. Luigi Canciani, Direttore Scientifico del
Ceformed, al quale sono seguiti gli interventi del dott. Ovidio Brignoli Vicepresidente nazionale della SIMG, dei dottori Fabio
Samani, Carmelo Macauda, Guido Lucchini, Giorgio Simon, Rosario Magazzù in rappresentanza del Segretario nazionale
FIMMG e del dott. Claudio Pandullo in rappresentanza della FROMCeO della Regione FVG.
E’ stato presentato il Regolamento di frequenza dei Corsi triennali di Formazione Specifica in Medicina Generale che pubblichiamo qui di seguito.
a cura del Comitato Esecutivo del Ceformed
4
La Formazione Specifica
in Medicina Generale
PREFAZIONE
formazione specifica
CEFORMED
CENTRO REGIONALE DI FORMAZIONE
PER L’AREA DELLE CURE PRIMARIE
Via Galvani n. 1 – 34074 MONFALCONE (GO)
tel e fax 0481/487578
E-mail : [email protected]
sito web : www.ceformed.it
Le normative vigenti prevedono che per esercitare la professione di medico di Medicina Generale convenzionato nell’ambito del Servizio Sanitario Nazionale sia necessario il possesso del diploma di formazione specifica in medicina generale.
I corsi triennali di formazione a tal fine attivati dalla Regione Autonoma Friuli Venezia Giulia sono organizzati e gestiti,
per tutti gli aspetti didattici dell’attività pratica e seminariale, dal Centro Regionale di Formazione dell’Area delle Cure
Primarie (Ceformed).
Il compito prioritario che vogliamo affrontare è quello di dotare il professionista non solo delle indispensabili competenze mediche specifiche, ma anche di una certa sensibilità verso il crescente bisogno di salute, inteso nella sua più ampia
accezione di “ben-essere”, al fine di migliorare la predisposizione verso i problemi del contesto di riferimento, la percezione
dei determinanti della salute e delle variazioni naturali dei bisogni, l’attenzione verso la crescita delle aspettative dei cittadini, nel contesto del Sistema Sanitario Regionale del Friuli Venezia Giulia.
Pertanto gli obiettivi prioritari dell’attività formativa divengono il completamento della formazione universitaria di base
con particolare attenzione al ruolo del medico di Medicina Generale per quanto attiene le sue specificità (in primis approccio
olistico, presa in carico e continuità nell’assistenza “life long”), l’affinamento delle capacità e degli strumenti per il miglioramento del sistema di erogazione delle Cure Primarie, l’ottimizzazione dell’ integrazione con le strutture ospedaliere, per un
professionista formato all’eccellenza in grado anche di circolare liberamente nei paesi della Comunità Europea.
Il Ceformed nel rispetto dei propri compiti istituzionali ha così previsto, nella strutturazione dei corsi, di creare un “sistema di qualità” per promuovere la formazione dei futuri professionisti della Medicina Generale che dovranno essere in grado
di garantire risposte efficaci e prestazioni appropriate e sicure a tutela della salute dei cittadini.
Per corrispondere a queste finalità l’attività didattica seminariale, con discussione interattiva di casi clinici e problem-solving, viene integrata da percorsi di apprendimento pratico non solo negli studi dei medici di Medicina Generale tutor ma
anche nelle diverse realtà territoriali delle Cure Primarie e dell’assistenza ospedaliera, in un processo continuo di valutazione formativa.
L’obiettivo che nell’immediato ci prefiggiamo di raggiungere è l’accreditamento di tutte queste strutture ed il loro riconoscimento nell’ambito dell’ ECM, perché il mandato istituzionalmente assegnatoci del miglioramento continuo delle Cure
Primarie nel contesto del Sistema Sanitario Regionale non può prescindere da un medico di Medicina Generale vocato e formato all’eccellenza.
Il Direttore Scientifico
dott. Luigi Canciani
5
formazione specifica
COMPITI ED ATTIVITA’ DEL CEFORMED
Il Ceformed Centro Regionale di Formazione per l’Area della Medicina Generale con sede a Monfalcone (GO) Via Galvani
n. 1 (presso l’Ospedale S.Polo) è stato istituito nel 1996 in forma sperimentale e successivamente è stato consolidato con
delibera della Giunta Regionale n. 25 del 10 gennaio 2001 quale struttura operativa della Direzione Regionale della Sanità del
Friuli Venezia Giulia in considerazione della necessità di assicurare l’omogeneità nella metodologia didattica di formazione
continua e nella organizzazione dei corsi di formazione specifica in medicina generale, nonché di altre iniziative complementari che possano sviluppare le potenzialità della medicina generale e della pediatria di libera scelta al fine di aumentare
l’efficacia e l’efficienza del Servizio sanitario Regionale in un’ottica di economicità di risorse.
Di recente con delibera della Giunta Regionale n. 139 dd. 30 gennaio 2006 il Ceformed è divenuto Centro Regionale della
Formazione per le Cure Primarie quale struttura operativa di riferimento dell’Agenzia Regionale della Sanità del Friuli
Venezia Giulia per concorrere alla definizione del “sistema qualità” del servizio sanitario regionale e prevedere un governo
complessivo della formazione per promuovere lo sviluppo delle competenze dei professionisti che operano nell’ambito
delle cure primarie offrendo risposte efficaci, appropriate e sicure a tutela dei cittadini.
In attuazione di tali obiettivi, al Ceformed sono stati attribuiti i seguenti compiti:
1) garantire la formazione permanente dei medici di medicina generale, della continuità assistenziale, dell’emergenza
territoriale, dei pediatri di libera scelta, degli specialisti ambulatoriali interni e delle altre professionalità ambulatoriali
secondo le previsioni dei rispettivi Accordi Collettivi nazionali;
2) organizzare i corsi di formazione specifica in medicina generale, necessari per l’esercizio dell’attività di medico chirurgo di medicina generale nell’ambito del Servizio Sanitario Regionale, ai sensi del decreto legislativo 17 agosto
1999, n. 368 – Titolo IV, Capo I e successive modificazioni e i corsi di idoneità all’emergenza sanitaria territoriale ai
sensi dell’Art. 96 del vigente Accordo Collettivo Nazionale per la disciplina dei rapporti con i medici di medicina generale;
3) organizzare attività formative, tenendo conto degli obiettivi sia di interesse nazionale, individuati dalla Conferenza
Stato-Regioni, sia di interesse regionale e aziendale – coerenti con i programmi ECM regionale al fine di conseguire
una più efficace integrazione tra i professionisti, promuovere attività di ricerca clinico-epidemiologica e sperimentale
e realizzare la formazione dei medici di medicina generale finalizzata allo svolgimento dell’attività didattica
L’organizzazione istituzionale del Ceformed è la seguente:
–
–
–
–
Organo di indirizzo presieduto dall’Assessore Regionale alla Salute e Protezione Sociale del FVG
Comitato Esecutivo
Direttore Scientifico
Responsabile Amministrativo
Il Direttore Scientifico, attualmente in carica, è il dott. Luigi Canciani, medico di medicina generale e la dott.ssa Marina
Tutta, funzionario regionale, è il Responsabile Amministrativo.
L’organizzazione funzionale dell’attività del Ceformed è suddivisa nelle seguenti Aree di
lavoro coordinate da un responsabile medico individuato dal Direttore Scientifico.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
formazione specifica in medicina generale
formazione permanente dei medici di medicina generale
formazione permanente dei pediatri di libera scelta
formazione permanente dei medici della continuità assistenziale e dell’emergenza territoriale
formazione permanente dei medici specialisti ambulatoriali interni e delle altre professionalità ambulatoriali
area di ricerca
area del management.
E’ prevista l’istituzione di un Osservatorio delle medicine non convenzionali, secondo gli indirizzi espressi dalla delibera
FNOMCeO del 12 maggio 2002, denominato Osservatorio della medicina integrata.
Per quanto riguarda i corsi di formazione specifica in medicina generale vengono gestiti dal Ceformed secondo un’organizzazione in un unico modulo didattico regionale.
Per lo svolgimento delle attività pratiche vengono utilizzate le strutture di ricovero e territoriali della Regione FVG,
avendo riguardo – per quanto possibile - sia della residenza dei discenti, sia della disponibilità e qualità dell’offerta delle
singole strutture e dei rispettivi responsabili e trainers sperimentati ed accreditati nonchè dei tutors/medici di medicina
generale generale e pediatri di libera scelta all’uopo formati nell’ambito di corsi organizzati dal Ceformed ed accreditati
in ECM regionale.
Le attività dei corsi di natura teorica e seminariale, nel rispetto del monte orario annuo previsto sono organizzate presso
6
Referenti Ceformed
e-mail
telefono
Direttore Scientifico
Gigi Canciani
[email protected]
0432-901214
Direttore amministrativo
e responsabile segreteria
Marina Tutta
[email protected]
0481-487578
Responsabile area
della formazione specifica
Carmelo Macauda
[email protected]
333-2943227
Responsabili dell’attività
seminariale
Amedeo Gasparin
Gianni Segalla
[email protected]
[email protected]
338-9340066
338-7107410
Responsabile attività tutoriale
Fabrizio Gangi
[email protected]
338-8378224
Responsabile attività pratica
Carmelo Macauda
Cristina Nazzi
[email protected]
0432-805650
Walter Zennaro
[email protected]
040-811900
Responsabile formazione
a distanza (FAD)
PRINCIPI GENERALI DEI CORSI TRIENNALI
DI FORMAZIONE SPECIFICA IN MEDICINA GENERALE
formazione specifica
le aule didattiche del Ceformed a Monfalcone. Le attività seminariali prevedono il coinvolgimento, oltre che degli animatori
di formazione iscritti nell’Elenco Regionale anche dei medici tutori disponibili a curare la presentazione e discussione interattiva di casi clinici.
1. Il Centro Regionale di Formazione per l’Area delle cure Primarie (CEFORMED) ha l’obiettivo di formare Medici in grado di
esercitare tale disciplina secondo la definizione e le caratteristiche stabilite dal Consensus Statement della WONCA e
secondo i compiti professionali previsti dall’ACN per la Medicina Generale.
2. Il CEFORMED considera pertanto la Medicina Generale/Medicina di famiglia come una disciplina accademica e scientifica
avente:
a. i suoi propri contenuti educativi,
b. una sua propria ricerca,
c. una sua propria base di evidenze e di attività clinica,
d. caratteristiche di specializzazione clinica orientata alle cure primarie.
3. L’intero corpo di attività seminariale e di tirocinio pratico della scuola di formazione specifica è improntato in modo coerente e unitario a tale concezione della Medicina Generale
4. Il modello della disciplina della Medicina Generale impartito dal CEFORMED è quello bio-psico-sociale e non il metodo clinico classico, e quindi contempla la stretta, continua integrazione tra conoscenze biologiche, cliniche, psicologiche,
sociali, ambientali, economiche e giuridico-amministrative.
5. La formazione fornita dal CEFORMED, sia nella sua parte seminariale sia nel tirocinio pratico negli studi dei Medici tutori,
poggia sui seguenti elementi educativi fondamentali:
a. Integrazione giudiziosa tra le migliori prove di efficacia cliniche derivanti da ricerche (o linee-guida) applicabili al contesto della Medicina Generale con l’esperienza clinica e con i valori del paziente (“evidence-based medicine applicata
alle cure primarie”). Ove per :
1. “migliori prove di efficacia” si intenda l’identificazione e la conoscenza di rilevanti ricerche e linee-guida cliniche,
derivanti specialmente dalla medicina centrata sul paziente, riguardanti l’accuratezza e la precisione dei test diagnostici (incluso l’esame obiettivo), il potere predittivo dei marker prognostici, l’efficacia, il costo e la sicurezza
dei trattamenti preventivi, terapeutici e riabilitativi.
2. “esperienza clinica” si intenda l’abilità di usare la competenza clinica e l’esperienza passata o trasmessa per identificare rapidamente lo stato di salute e la diagnosi peculiari di ciascun paziente, il suo rischio individuale e il beneficio di potenziali interventi
3. “valori del paziente” si intendano le preferenze, preoccupazioni, attese peculiari che ciascun paziente porta all’incontro con il medico, le quali devono essere rilevate, accettate e integrate in decisioni cliniche che servano al
paziente.
7
formazione specifica
b. Capacità di fare uso efficiente delle risorse sanitarie attraverso il coordinamento dell’assistenza, collaborando con
altri professionisti nel contesto delle cure primarie, e gestendo l’interfaccia con le altre specializzazioni patrocinando
la causa del paziente quando necessario. A tale fine la scuola di formazione enfatizza i seguenti elementi formativi
nel proprio programma, che devono essere del tutto coerenti a livello seminariale e a livello di tirocinio pratico negli
studi dei medici tutori:
1. descrizione dei compiti professionali (“job description”) e dei limiti professionali del Medico di Medicina Generale
per tutti i problemi abituali che si presentano nell’attività quotidiana
2. indicazioni al “referral” specialistico appropriato (in termini di indicazioni, individuazione dello specialista o della
struttura, tempi, modo di presentazione del paziente) per tutti i problemi abituale che si presentano nell’attività
quotidiana
3. conoscenza dei compiti professionali e dei limiti professionali degli specialisti nei singoli problemi d’invio da
parte del Medico di Medicina Generale, al fine di sapere consigliare appropriatamente eventuali “seconde opinioni”
4. conoscenza dei vantaggi, dei limiti e della sostenibilità locale degli interventi preventivi, diagnostici, specialistici e
terapeutici
5. individuazione e conoscenza di percorsi diagnostico-terapeutici appropriati secondo la realtà regionale o locale
per le patologie complesse o croniche, maggiormente richiedenti gestioni integrate
6. individuazione e conoscenza delle strutture di riferimento regionali e locali per la gestione integrate di patologie
complesse o croniche, con particolare riferimento alle attività distrettuali
7. conoscenza delle possibilità e delle prospettive della telemedicina
c. Sviluppo dell’approccio centrato sulla persona, orientato all’individuo, alla sua famiglia e alla sua comunità e capacità
di svolgere un processo di consultazione longitudinale, con una relazione che si sviluppa nel tempo, e sviluppo di
abilità di comunicazione efficace tra medico e paziente.
d. Capacità di mettere rapidamente in atto uno specifico processo decisionale, determinato dalla conoscenza della prevalenza e incidenza della malattia nella comunità, dal potere predittivo, positivo o negativo, di un sintomo, segno clinico o di un’indagine diagnostica nel contesto specifico della Medicina Generale (e non nel contesto selezionato
ospedaliero o specialistico), nonché dalla capacità di gestire simultaneamente problemi acuti e cronici, identificando
un trattamento gerarchico dei problemi che tenga conto sia delle priorità del paziente che di quelle del medico.
e. Capacità di affrontare problemi indifferenziati o che si presentano ad uno stadio precoce di sviluppo, prendendo
decisioni importanti per il paziente sulla base di informazioni limitate e quando il valore predittivo dell’esame clinico
e dei test è meno certo.
f. Conoscenza delle determinanti e capacità di gestire il rischio nel contesto della disciplina della Medicina Generale.
g. Capacità di promuovere la salute e il benessere mediante interventi appropriati ed efficaci. A tale fine la scuola di formazione identifica “bilanci di salute” e “indagini di controllo periodico di salute nei soggetti sani” sulla base delle evidenze epidemiologiche, di efficienza, di efficacia e di sostenibilità locale.
h. Capacità di prendersi la responsabilità sia nei confronti dei singoli pazienti sia della comunità nel trattare i problemi
sanitari (“Clinical Governance”), effettuando un giusto bilanciamento delle risorse disponibili e considerando la sostenibilità locale degli interventi.
i. Capacità di registrare e documentare, adottando la metodologia orientata e agganciata al problema, ogni aspetto dell’attività della Medicina Generale usando software gestionali dedicati, in grado di:
1. interfacciarsi con quelli delle Aziende Sanitarie e della Regione,
2. elaborare ricerche di dati sulla base di quesiti precostituiti,
3. rispondere alle seguenti domande fondamentali: che malattie hanno gli assistiti? che prestazioni sono state
richieste per loro? quanti hanno avuto eventi acuti? quanti sono stati ricoverati per ricoveri evitabili e/o prevenibili? come sono curati (prescrizioni farmaceutiche, ma anche gestione clinica)? Vengono curati secondo l’evidence-based medicine applicata alle cure primarie?
4. mettere in comune i dati con quelli di altri Medici di Medicina Generale
j. Capacità di svolgere e presentare studi osservazionali (epidemiologici, audit, ecc.) o studi di intervento (di applicazione di linee-guida, protocolli, percorsi diagnostico-terapeutici approvati) nel contesto della Medicina Generale, da soli
o in collaborazione con altri Medici di Medicina Generale
k. Conoscenza e appropriata applicazione di tutta la normativa riguardante la Medicina Generale e capacità di interazione con la Pubblica Amministrazione.
Gli aspetti specifici e dettagliati di questi elementi educativi fondamentali vengono sviluppati principalmente nel corso
dell’attività teorico-seminariale, per essere poi discussi, integrati, condivisi, applicati e verificati a livello di attività pratica
tutoriale.
L’attività seminariale comprende una fase preparatoria (FAD), nella quale vengono fornite ai tirocinanti (e ai
tutori) i documenti relativi alle migliori prove di efficacia, le linee-guida, i documenti normativi, ecc. finalizzati a
stabilire un background culturale omogeneo. Superata dopo una valutazione la fase preparatoria, il seminario vero
8
ATTIVITA’ DIDATTICA DEL CORSO
formazione specifica
e proprio viene svolto in aula in modo induttivo e interattivo in modo da raggiungere gli obiettivi educativi sopra
elencati. Segue una fase di valutazione finale (FAD o in riunione seminariale) a cui possono seguire ulteriori valutazioni a distanza di tempo. I seminari vengono organizzati e svolti nel loro contenuto da Medici di Medicina Generale
docenti, reclutati tra gli animatori di formazione o tra i tutori che hanno acquisito competenze didattiche e/o di
esperienza pratica relativamente ai contenuti specifici dei vari settori della Medicina Generale. Detti Medici di
Medicina Generale possono avvalersi dell’appoggio, a titolo di sola consulenza e approfondimento di aspetti particolari e circoscritti, di Specialisti ambulatoriali, ospedalieri o universitari (compreso Personale non medico dei
Distretti: per es. dietologi, fisioterapisti, Infermieri professionali, ecc.), i quali peraltro non organizzano, né svolgono, né valutano i seminari. Medici di Medicina Generale docenti e Specialisti consulenti vengono valutati per ogni
seminario (o ciclo di seminari).
Premessa
La struttura del corso è basata sulla “Euract educational agenda” (consultabile all’indirizzo
http://www.euract.org/pdf/agenda.pdf), prodotta da WONCA alla Consensus di KOS del 2005, adottando le opportune
modifiche dettate dalle necessità locali, e confrontate con le esperienze di altre scuole di formazione in MG.
ATTIVITA’ DIDATTICA :
sono previste 1600 ore distribuite nei 3 anni , cioè circa 550 ore /anno, suddivise ìn
• 200 ore di didattica seminariale, suddivise in 50 seminari della durata di 4 ore ( in genere dalle 15 alle 19 ) con cadenza mono o bisettimanale presso la sede del CEFORMED a Monfalcone – Via Galvani n. 1 presso Ospedale S.Polo
(http://www.ceformed.it/)
• 144 ore per la discussione di casi clinici “ faccia a faccia con tutor” — 12 ore al mese
• 200 ore utilizzabili per la formazione a distanza, l’ autoapprendimento e la preparazione della tesi
Programma 1° anno
Obiettivo generale
Trasferire le conoscenze derivanti dal Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia in competenze applicabili al campo specifico della Medicina Generale
Job Description
• Il MG assume il ruolo di primo contatto del cittadino sui problemi di salute, ne accoglie la domanda fornendo un servizio equo e qualitativamente organizzato, per garantire l’accessibilità a tutti, con criteri differenziati secondo le
necessità.
• Utilizza uno specifico processo decisionale determinato dalla prevalenza e incidenza dei fenomeni osservati e dei
dati ricavati dagli strumenti diagnostici
• Utilizza gli strumenti comunicativi della relazione medico/paziente, dell’educazione terapeutica, del counselling
• Organizza cure continuative sulla base della decodifica e del successivo monitoraggio dei bisogni del paziente.
Realizza follow-up sistematici dei problemi cronici complessi ad alto impatto organizzativo e gestionale, in coordinamento con le altre figure formali dell’assistenza
Modulo introduttivo: L’attività di tirocinio e la Struttura (2 seminari x 8 ore)
Unità di apprendimento
1.
2.
Obiettivo educativo
Responsabile
del Seminario
N°
Seminari
Presentazione del corso e del
metodo. Ruolo del tutor, del
tirocinante e le implicazioni
relazionali e organizzative
– Conoscere la strutturazione del corso,
acquisire dimestichezza con il metodo di
apprendimento attivo
– Acquisire consapevolezza del ruolo del
tutor, del tirocinante e delle implicazioni
relazionali e organizzative nello studio di
MG
Canciani,
Macauda,
Gangi
1
Struttura e organizzazione del
SSN
– Riconoscere gli ambiti assistenziali, le reti
organizzative, gli obiettivi istituzionali del
SSN, Regionale e delle Aziende Socio
Sanitarie
Magazzù-Trento
1
9
FAD
formazione specifica
Modulo 1: Organizzazione della medicina generale e integrazione nei servizi di cure primariei (17 seminari x 68 ore + 9 FAD)
Responsabile di Modulo: Carmelo Macauda
1.
Unità di apprendimento
Obiettivo educativo
Responsabile
del Seminario
Seminari
L’organizzazione dell’attività
del MG
– Scomporre il ruolo del MMG nelle sue principali funzioni, attività e compiti
– Pianificare modalità organizzative gestionali a garanzia dell’accessibilità in uno studio
di MG
– Riconoscere le diverse modalità di espressione dei bisogni di salute nei diversi contesti, culturali, etnici e di età
Gangi
3
FAD
2.
La metodologia in MG (cartella
clinica orientata per problemi)
– Progettare riflessioni analitiche della
domanda espressa dai pazienti
Paduano
1
3.
L’informatizzazione dello studio del MMG
– Verificare la qualità di diversi modelli di
archiviazione di dati clinici
Prelli
(aula
informatica)
1
Come si costruisce un lavoro
scientifico (propedeutico alla
tesi)
– Essere in grado di costruire un lavoro scientifico orientato alla MG, utilizzando nozioni
di base statistico-epidemiologiche
Battigelli
1
2
La qualità in Medicina Generale:
audit, self-audit, peer-review;
gli strumenti informatici
– Scegliere criticamente le fonti informative
circa l’efficacia degli interventi assistenziali
– Eseguire revisioni critiche di pratiche professionali, volte al miglioramento della qualità dell’assistenza
Prelli
3
1
Gli strumenti diagnostico-terapeutici nell’ambulatorio di MG
Revisione critica degli approcci
semiologici in MG: educazione
all’uso dei segni sulla base di
sensibilità e specificità
– Saper utilizzare i segni semiologici cardiovascolari, respiratori, reumatologici, neurologici, ORL e addominali nell’approccio al
paziente in MG
– Conoscere e saper utilizzare correttamente
la dotazione strumentale per l’ambulatorio
di MG
Macauda
4(*)
4
Indicazione e limiti dei principali accertamenti di diagnostici
(esami di laboratorio, tecniche
di imaging, ecc.)
– Conoscere le indicazioni e i limiti degli strumenti diagnostici (esami di laboratorio e
strumentali radiologici, ecografici, di diagnostica CV, neurologica ecc)
Gasparin-Segalla
4
1
Responsabile
del Seminario
Seminari
FAD
Struzzo
6
4.
5.
6.
7.
1
(*) + 4 ore di addestramento pratico
Modulo 2 (pluriennale): La prevenzioneii (6 seminari per 24 ore)
Responsabile di Modulo: Luigi Canciani
1.
Unità di apprendimento
Obiettivo educativo
Promuovere la salute con stili
di vita sani: i determinanti della
salute (alimentazione, fumo,
alcol, attività fisica)
– Riconoscere gli elementi fondanti gli stili di
vita sani nei pazienti
– Gestire i piani di presa in carico dei rischi
per la salute
10
Unità di apprendimento
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
L’ipertensione arteriosa
Lo scompenso cardiaco
Il diabete mellito
L’asma e la BPCO,
le oculoriniti allergiche
Le artroreumopatie: l’artrosi
Le affezioni dermatologiche (1)
Concetti generali
di riabilitazione motoria
Oncologia per la MG
(1-la diagnosi precoce)
Obiettivo educativo
– Progettare piani di presa in carico dei problemi cronici in MG
– Individuare gli strumenti utili alla valutazione dei piani di presa in carico dei problemi
cronici
– Costruire un progetto di sviluppo continuo
della professionalità
Responsabile
del Seminario
Seminari
FAD
Battigelli
Battigelli
Zennaro
Zennaro
2
2
3
3
2
2
2
2
Giannini
Zerjal
1
4
1
1
(triennale)
Tonazzi
– Redigere analisi critiche delle linee-guida
gestionali di problemi cronici in MG
Gangi
1
3
1
(triennale)
Modulo 4 (pluriennale): La relazione medico/pazienteiv (3 seminari x 12 ore + 2 FAD)
Responsabile di Modulo: Alberto Giammarini
1.
Unità di apprendimento
Obiettivo educativo
Responsabile
del Seminario
Seminari
Gli strumenti della relazione
medico/paziente
– Costruire progetti assistenziali che prevedono l’alleanza terapeutica con il paziente
– Affrontare situazioni conflittuali in campo
relazionale, in sessioni simulate
– Riconoscere elementi predittivi di conflittualità relazionale tra MMG e paziente in
casi simulati
– Progettare un piano di presa in carico dei
pazienti ad alto impegno relazionale
Giammarini
3
Obiettivo educativo
Responsabile
del Seminario
Seminari
Toffolo
2
Dir.didattica
2
Unità di apprendimento
Esercitazioni
di diagnostica radiologica
Casi clinici complessi
Totale 1° anno: 51 seminari di 4 ore (204 ore) + 22 unità di FAD
Programma 2° anno
Obiettivo generale
Gestire la complessità acuta e cronica (problemi complessi e indifferenziati)
Job Description
formazione specifica
Modulo 3 (pluriennale): Presa incarico assistenziale e gestione della cronicitàiii (19 seminari x 76 ore + 11 FAD)
Responsabile di Modulo: Fabrizio Gangi
FAD
2
FAD
• Il MG gestisce i problemi di salute presentati dal singolo paziente e fronteggia il case mix che viene a presentarsi nella
sua attività. Rivaluta costantemente la presa in carico dei casi/problemi
• Stabilisce le priorità nella soluzione dei problemi utilizzando in modo efficiente ed efficace le risorse disponibili, nei
piani di decision-making
• Realizza interventi sui problemi acuti, se necessario in modo urgente
• Gestisce correttamente ed autonomamente i percorsi diagnostico-terapeutici di totale pertinenza delle cure primarie
• Esegue direttamente e correttamente interventi terapeutici anche mini-invasivi, avendo predisposto nell’ambulatorio, a domicilio del paziente o nelle strutture intermedie le condizioni di protezione che permettono di intervenire in
sicurezza sul paziente.
11
formazione specifica
Modulo 3 (pluriennale): Presa incarico assistenziale e gestione della cronicità (29 seminari per 116 ore + 12 FAD)
Responsabile di Modulo: Fabrizio Gangi
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
Unità di apprendimento
Le affezioni
dermatologiche (2)
Oncologia
per la MG (2-…)
L’osteoporosi e la menopausa
Le artroreumopatie:
Le artropatie reumatiche
e da deposito di cristalli,
la fibromialgia
Le epatopatie
Le aritmie
La cardiopatia ischemica
Le malattie della tiroide
Le patologie prostatiche
Le demenze
Le disfunzioni sessuali
e l’infertilità
L’insufficienza renale cronica
Le patologie arteriose
e venose degli arti e TEV
Le malattie croniche
gastrointestinali
non neoplastiche
Obiettivo educativo
Responsabile
del Seminario
Zerjal
Seminari
FAD
3
(triennale)
Gangi
2
2
(triennale)
Segalla-Gasparin
– Progettare piani di presa in carico dei problemi cronici in MG
– Individuare gli strumenti utili alla valutazione dei piani di presa in carico dei problemi
cronici
– Costruire un progetto di sviluppo continuo
della professionalità
– Redigere analisi critiche delle linee-guida
gestionali di problemi cronici in MG
Giannini
4
1
2
2
(triennale)
Toffolo
Battigelli
Battigelli
Toffolo
Segalla-Gasparin
Scialino
Giammarini
2
2
3
2
1
1
1
1
1
2
Paduano
Segalla-Gasparin
1
2
1
Ponga
3
1
1
Modulo 5 (pluriennale): Il saper farev (6 seminari per 24 ore + 1 FAD)
Responsabile di Modulo: Amedeo Gasparin e Gianni Segalla
Unità di apprendimento
Obiettivo educativo
Responsabile
del Seminario
Seminari
FAD
1.
La gestione della terapia anticoagulante
– Gestire in prima persona la terapia anticoagulante e le problematiche correlate
Battigelli
2
1
2.
La tecnica infiltrativa
Macauda
2
3.
La contenzione articolare elastica e non nella traumatologia
muscolo-scheletrica
Zennaro
1
Gasparin-Segalla
1
4.
La piccola chirurgia
ambulatoriale
– Conoscere le indicazioni, le controindicazioni e i rischi delle procedure terapeutiche
mini-invasive
– Saper utilizzare correttamente strumenti e
presidi necessari per gli interventi terapeutici
5.
Le medicazioni
6.
L’ecografia in MG
opzionale
7.
L’ECG in MG
opzionale
12
formazione specifica
Modulo 6: Gestire i problemi acuti di salutevi (11 seminari per 44 ore + 6 FAD)
Responsabile di Modulo: Walter Zennaro
Responsabile
del Seminario
Seminari
FAD
Il paziente con sintomi delle
alte e basse vie respiratorie (URI
+ bronchiti e polmoniti)
Lucchini
Zennaro
2
1
2.
Il paziente con sintomatologia
uro-genitale acuta
Zennaro
1
1
3.
Il paziente con occhio rosso e
disturbi della vista (con accenno all’oftalmoscopia in MG)
– Progettare sistemi di presa in carico di
patologie acute attraverso la pesatura della
priorità
De Paoli
2
1
4.
Il paziente con vertigine
– Realizzare percorsi diagnostico-terapeutici
idonei, utilizzando, ove necessario, le vie
preferenziali disponibili
Zennaro
1
5.
Il paziente con sintomatologia
addominale acuta
Zennaro
2
6.
Il paziente con disturbi
ano-rettali
Ponga
1
Canciani
2
2
Responsabile
del Seminario
Seminari
FAD
Casi clinici complessi
a prevalente impatto relazionale
Giammarini
2
Casi clinici complessi
Dir.didattica
2
Unità di apprendimento
1.
7.
Obiettivo educativo
Le cerebrovasculopatie acute
Unità di apprendimento
Obiettivo educativo
Totale 2° anno: 50 seminari di 4 ore (200 ore) + 19 unità di FAD
Programma 3° anno
Obiettivo generale
Integrare il MMG nella complessità della rete dei servizi socio-sanitari
Ricercare un approccio unitario ai problemi del singolo individuo
Job Description
• Il MG assume una responsabilità specifica nella salute della comunità
• Collabora alla prevenzione del disagio cronico, fisico, sociale e culturale dei singoli e delle famiglie
• Coordina la risposta integrata della rete organizzativa di cui fa parte
• Accompagna e guida i pazienti e le loro famiglie nei momenti di altissimo impatto assistenziale
• Garantisce coordinamento e continuità nelle cure
• Si integra con le strutture della medicina pubblica territoriale, cui partecipa
• Progetta piani di medicina d’iniziativa e di opportunità
13
1
formazione specifica
Modulo 3 (pluriennale): Presa incarico assistenziale e gestione della cronicità (10 seminari per 40 ore + 2 FAD)
Responsabile di Modulo: Fabrizio Gangi
24.
25.
26.
Unità di apprendimento
Obiettivo educativo
Le affezioni dermatologiche (3)
Oncologia per la MG (3-…)
Le artroreumopatie: i reumatismi extra-articolari
27.
La terapia del dolore e le cure
palliative
28.
L’infezione da HIV
Responsabile
del Seminario
Zerjal
– Progettare piani di presa in carico dei problemi cronici in MG
– Individuare gli strumenti utili alla valutazione dei piani di presa in carico dei problemi
cronici
– Costruire un progetto di sviluppo continuo
della professionalità
– Redigere analisi critiche delle linee-guida
gestionali di problemi cronici in MG
Gangi
Giannini
Seminari
FAD
3
(triennale)
2
(triennale)
1
(triennale)
Gangi
3
2
Macauda
1
Obiettivo educativo
Responsabile
del Seminario
Seminari
FAD
Modulo 2 (pluriennale): La prevenzione (5 seminari per 20 ore + 5 FAD)
Responsabile di Modulo: Luigi Canciani
Unità di apprendimento
2.
La gravidanza ed il puerperio
– Gestire le problematiche della donna in gravidanza e durante il puerperio
Passoni
1
1
3.
Le vaccinazioni e il paziente
viaggiatore
– Saper progettare iniziative vaccinali mirate
ai singoli e alla comunità degli assistiti
– Suggerire piani preventivi delle patologie
del viaggiatore
Verzotto
1
1
Le dipendenze
– Affrontare le dimensioni complesse della
pianificazione dell’assistenza condivisa nei
confronti di pazienti con problemi di dipendenza
Macauda
1
4.
5.
Le dislipidemie e l’obesità
– Individuare, valutare ed affrontare piani per
la gestione del rischio cardiovascolare
Toffolo
1
2
6.
La contraccezione
– Saper costruire e gestire un progetto di
contraccezione
Gasparin-Segalla
1
1
Obiettivo educativo
Responsabile
del Seminario
Seminari
FAD
– Dirigere l’attività del personale paramedico
e collaborare con lo stesso nella gestione
delle pratiche tecnico-infermieristiche
Segalla-Gasparin
1
1
– Essere in grado di effettuare correttamente
manovre rianimatorie in emergenza
Agrusti
2
Samani
2
Modulo 5 (pluriennale): Il saper fare (5 seminari per 20 ore + 1 FAD)
Responsabili di Modulo: Amedeo Gasparin - Gianni Segalla
8.
Unità di apprendimento
La gestione della terapia infusoria e della nutrizione parenterale ed enterale
9.
La gestione delle stomie e dei
cateterismi
10.
La rianimazione cardiopomonare
11.
La ricerca in MG
14
6.
Unità di apprendimento
Obiettivo educativo
Responsabile
del Seminario
Seminari
Gestione delle situazioni difficili e ad alto impegno relazionale
– Riconoscere elementi predittivi di conflittualità relazionale tra MMG e paziente in
casi simulati
– Progettare un piano di presa in carico dei
pazienti ad alto impegno relazionale
Giammarini
2
Modulo 7: La gestione delle situazioni complesse, conflittuali e indifferenziatevii (13 seminari per 52 ore)
Responsabile di Modulo: Carmelo Macauda
Unità di apprendimento
Obiettivo educativo
Responsabile
del Seminario
Seminari
1.
Il paziente con ansia
e depressione e insonnia
Gangi
2
2.
Il paziente astenico
Il paziente che perde peso
Il paziente con tumefazione
linfonodale
Il paziente con febbricola
Il paziente con anemia
Pessa
3
Tonazzi
2
Ponga
1
Il paziente con cefalea
Cancian
2
6.
L’adolescente con disturbo
alimentare
Passoni
1
7.
Il paziente con tosse cronica
Zennaro
1
8
Il paziente con le gambe gonfie
Battigelli
1
3.
4.
5.
Il paziente con tremore
o parestesia
Il paziente con la pancia gonfia
– Progettare sistemi di presa in carico di
situazioni indefinite e complesse attraverso
un percorso razionale ed appropriato
– Affrontare sintomi di comune riscontro in
medicina generale elaborando progetti di
presa in carico collaborativa con altri specialisti
15
formazione specifica
Modulo 4 (pluriennale): La relazione medico/paziente (2 seminari per 8 ore)
Responsabile di Modulo: Alberto Giammarini
FAD
FAD
formazione specifica
Modulo 8: Organizzazione della medicina generale e integrazione nei servizi di cure primarieviii (5 seminari per 20 ore)
Responsabile di Modulo: Massimo Toffolo
1.
Unità di apprendimento
Obiettivo educativo
Responsabile
del Seminario
Seminari
L’attività del MMG nel contesto
normativo attuale: l’ACN; l’ACR.
Rapporti con l’ASS, l’Ordine dei
Medici
Il MMG e il Distretto: Ruolo del
Capo Distretto,l’UDMG; le UVD
– Integrare gli ambiti assistenziali, le reti
organizzative, gli obiettivi istituzionali del
SSN,Regionale e delle Aziende
SocioSanitarie
Toffolo
1
– Conoscere le modalità di finanziamento del
SSN e le implicazioni nella pratica del MMG,
secondo i principi dell’analisi economica
Toffolo
1
– Organizzare e rivedere un progetto assistenziale predisposto per situazioni normali ed esemplari
Lucchini
1
– Riconoscere gli elementi etici, deontologici
e normativi in situazioni esemplari della
professione del MMG
Marin
2
2.
Il finanziamento economico
delle Regioni, ASS e Distretti.
3.
Saper analizzare criticamente
un documento sulla spesa del
MMG, i patti aziendali per la
Medicina Generale
4.
Conoscere l’organizzazione
lavorativa delle Infermiere
Distrettuali e predisporre una
piano di assistenza per un
malato domiciliare
5.
Conoscere il Piano di zona, le
leggi regionali per l’assistenza
alle persone con problemi, collaborare con i servizi sociali
6.
La responsabilità civile, penale
e deontologica del MG
FAD
Modulo 9: L’orientamento alla comunità, il paziente fragile, il disagioix (6 seminari per 24 ore)
Responsabile di Modulo: Gionata Pessa
1.
Unità di apprendimento
La salute nello sport
Obiettivo educativo
– Riconoscere le determinanti dello stato di
salute dei pazienti legate all’organizzazione
sociale, ai luoghi di vita e di lavoro, alle attività ludiche e sportive agonistiche
– Individuare le principali problematiche
nella compilazione delle certificazioni di
legge
– Gestire i rapporti con il medico competente
Responsabile
del Seminario
Seminari
Agrusti-Gasparin
1
Macauda
1
Macauda
1
2.
La salute nei luoghi di lavoro e il
mobbing
3.
L’immigrato
4.
Il paziente con disagio psichico
– Definisce un programma gestionale nei
pazienti con disagio psichico, le modalità di
intervento e i rapporti con il CSM
Gangi
2
5.
L’anziano multiproblematico e
con alterazione psichica
– Realizza percorsi gestionali sulle problematiche complesse e coordina l’integrazione
con le strutture e i servizi territoriali
Pessa-Zerjal
1
Totale 3° anno: 46 seminari di 4 ore (184 ore) + 8 unità di FAD
16
FAD
ARTICOLAZIONE DEL CORSO
formazione specifica
REGOLAMENTO DI FREQUENZA DEI MEDICI TIROCINANTI
Il corso si articola in attività didattiche pratiche e attività didattiche teoriche da svolgersi in strutture del Servizio Sanitario
nazionale e/o nell’ambito di uno studio di medicina generale individuati dal CEFORMED Centro Regionale di Formazione per
l’Area delle Cure Primarie. La formazione prevede un totale di 4800 ore, di cui 2/3 rivolti all’attività formativa di natura pratica (3200 ore), e comporta la partecipazione del medico discente alla totalità delle attività mediche del servizio nel quale si
effettua la formazione, all’attività professionale e l’assunzione delle responsabilità connesse all’attività svolta.
La frequenza del corso non comporta l’instaurazione di un rapporto di dipendenza o lavoro convenzionale né con il
Servizio Sanitario nazionale né con i medici tutori.
Il corso di formazione è avviato non oltre il 30 novembre e dura 36 mesi. L’esame finale deve essere svolto a fine corso e,
comunque, entro la fine dell’anno solare in modo da permettere ai medici in formazione l’inserimento nella graduatoria
regionale per la medicina generale entro il 31 gennaio dell’anno successivo.
INCOMPATIBILITA’
Il corso comporta un impegno dei partecipanti a tempo pieno con obbligo della frequenza alle attività didattiche teoriche e pratiche, da svolgersi sotto il controllo del CEFORMED. Il corso si concluderà, a compimento di tutte le fasi formative,
con un esame finale e discussione della tesi e con il rilascio di un diploma di formazione in medicina generale. Non è prevista l’organizzazione del corso a tempo parziale.
La formazione a tempo pieno, implica la partecipazione alla totalità delle attività mediche del servizio nel quale si effettua la formazione, in modo che il medico in formazione dedichi a tale formazione pratica e teorica tutta la sua attività professionale per l’intera durata della normale settimana lavorativa (da lunedì a venerdì/sabato) e per tutta la durata dell’anno.
Conseguentemente, è inibito al medico in formazione l’esercizio di attività libero-professionali ed ogni rapporto convenzionale, precario o di consulenza con il Servizio Sanitario nazionale o enti e istituzioni pubbliche o private, anche di carattere
saltuario o temporaneo.
Durante la frequenza del corso è, altresì, esclusa la contemporanea iscrizione o frequenza a corsi di specializzazione o
dottorati di ricerca, anche qualora si consegue tal stato successivamente all’inizio del corso di formazione specifica in medicina generale. A tal fine prima dell’inizio dei corsi, il CEFORMED provvede a far sottoscrivere a tutti i tirocinanti dichiarazioni
attestanti la non sussistenza di cause di incompatibilità ovvero dichiarazioni di rinuncia ai suddetti rapporti incompatibili.
Ai sensi dell’art. 19, comma 11, della legge n., 448 del 28 dicembre 2001, ai medici in formazione sono consentite – unicamente nei casi di accertata carente disponibilità dei medici già iscritti nei relativi elenchi regionali per la medicina convenzionata e purchè compatibili con lo svolgimento dei Corsi stessi – le sostituzioni a Tempo determinato di medici di medicina
generale convenzionati col Servizio Sanitario nazionale, nonché le sostituzioni per le guardie mediche notturne, festive e
turistiche. Nel conferimento dei suddetti incarichi, è fatto onere al CEFORMED di verificare preventivamente l’effettiva sussistenza dello stato di carenza.
Nell’ipotesi di sostituzione del medico di medicina generale convenzionato con il Servizio Sanitario nazionale, non è consentita la sostituzione del proprio tutor.
Il carattere eccezionale della deroga di cui al citato art. 19, comma 11, legge n. 448/2001 esclude la possibilità di estendere la stessa ad altri rapporti di lavoro di tipo convenzionali.
In presenza di accertata incompatibilità da parte del CEFORMED, ne consegue l’espulsione del medico tirocinante dal
corso.
ASSICURAZIONE
• I medici tirocinanti devono essere coperti da polizza assicurativa per i rischi professionali e gli infortuni connessi
all’attività di formazione in base alle seguenti condizioni generali:
– rischi professionali: polizza di responsabilità civile per danni verso terzi e cose (per atti medici inerenti la professione e connessi all’attività di formazione) a copertura di tutta la durata di svolgimento del corso
massimale di garanzia: da Euro 750.000,00 a Euro 2.100.000,00
– infortuni o malattie: polizza assicurativa per le malattie ed infortuni connessi all’attività di formazione - massimale di garanzia:
da Euro 80.000,00 a Euro 210.000,00 in caso di morte da infortunio o malattia
da Euro 160.000,00 a Euro 210.000,00 in caso di invalidità permanente da infortunio o malattia.
• Le relative polizze sono stipulate direttamente dai medici tirocinanti sulla base delle condizioni generali suddette.
Copia del contratto assicurativo deve essere inviata al CEFORMED prima dell’inizio del corso.
17
formazione specifica
BORSA DI STUDIO
Al medico tirocinante è conferita una borsa di studio annuale di Euro 11.603,00 che verrà liquidata mensilmente. Il trattamento fiscale della borsa di studio è soggetto alle trattenute IRPEF ed IRAP.
ATTIVAZIONE DEL CORSO
Il corso si compone di tre aree:
– Attività tutoriale presso il Medico di Medicina Generale convenzionato con il Servizio Sanitario nazionale ed iscritto
nell’elenco dei Tutor
– Attività pratica presso strutture ospedaliere o territoriali col Trainer
– Attività seminariale (1600 ore)
ATTIVITÀ PRATICA
• Il tirocinante viene informato per e-mail da parte del responsabile dell’attività pratica del CEFORMED e si presenterà al
responsabile della struttura o al tutor/trainer assegnato, nella sede e alla data indicate per tutto il periodo previsto
dal modulo. In caso di disguidi e/o contrattempi, il tirocinante dovrà comunicarli immediatamente alla Segreteria del
CEFORMED (tel. e fax n. 0481-487578 / e-mail: [email protected]).
• Gli spostamenti avverranno con mezzo proprio e senza rimborso, non è previsto il pasto presso la mensa delle strutture
salvo richiesta diretta alla struttura da parte del tirocinante con oneri a carico di quest’ultimo). Non verrà fornito alcun
indumento o strumenti professionali. L’uso degli strumenti potrà avvenire solo su indicazione del Tutor o del Trainer.
• Il CEFORMED fornirà un badge con i dati personali del tirocinante e la dicitura “medico in formazione” utile per il riconoscimento durante lo svolgimento delle fasi di attività pratica.
• È prevista la frequenza per un minimo di 23 ore settimanali secondo modalità convenute con il Trainer/Tutor con
esclusione dei turni di notte e festivi. Tale monte ore può subire modifiche aggiuntive a giudizio del Tutor/Trainer
per esigenze didattiche.
• È prevista una frequenza giornaliera su 5 giorni della settimana (lunedì-venerdì/sabato), non è concesso di cumulare
un plus orario giornaliero al fine di ridurre il numero dei giorni di frequenza settimanale.
• Durante il periodo di frequenza del modulo di medicina generale il tirocinante rispetta l’orario dello studio del Tutor
(mattina e pomeriggio) lo accompagna nelle visite domiciliari, in casa di riposo e nelle eventuali urgenze.
• L’attività tutoriale prevede una fase di osservazione, una di esercizio guidato e una di collaborazione, le fasi vanno
concordate con il Tutor/Trainer, il tirocinante può assumersi le responsabilità che il Tutor/Trainer decidono di affidargli con eccezione della sostituzione del Tutor/Trainer o esecuzione di attività che deve essere controllata anche a
distanza dal Tutor/Trainer.
• Per ogni giornata di frequenza va firmato il foglio presenze e indicate le ore frequentate, a fine mese (o fine periodo
per i moduli brevi) va fatto controfirmare dal Tutor/Trainer o responsabile della struttura e fatto pervenire al CEFORMED entro il 5 del mese successivo via fax (n. 0481-487578) ed entro il 10 del mese deve essere consegnato il modulo originale. La mancata consegna al CEFORMED entro le suddette scadenze può comportare la sospensione della
borsa di studio per il mese in corso.
• A fine modulo sarà cura del tirocinante ritirare il libretto di valutazione compilato dal Tutor/Trainer e consegnare
copia della valutazione al CEFORMED. Il Tutor/Trainer ha la facoltà di trasmettere direttamente al CEFORMED le valutazioni.
• L’accesso alle varie fasi in cui il corso è articolato è subordinato al superamento con esito positivo della fase svolta in
precedenza. Qualora il medico tirocinante, a giudizio del Tutor/Trainer, non abbia conseguito un idoneo apprendimento nel singolo periodo formativo, è ammesso a frequentare nuovamente il periodo stesso per una sola volta.
• Qualora il medico tirocinante, sulla base dei giudizi formulati dai singoli medici preposti alle varie attività formative,
non abbia raggiunto gli obiettivi previsti per una parte di un determinato periodo di apprendimento può recuperare,
ove ne sussistano le condizioni, nello stesso triennio le attività finalizzate al raggiungimento di quel gruppo specifico
di obiettivi mancati. Qualora il medico tirocinante, sulla base dei giudizi formulati dai singoli medici preposti alle varie
attività formative, non abbia conseguito un idoneo apprendimento per gli obiettivi di un intero periodo di apprendimento, è ammesso a frequentare nuovamente il periodo stesso per una sola volta nel triennio successivo, senza
borsa di studio.
Il giudizio non favorevole formulato a seguito della nuova ammissione comporta l’immediata esclusione del medico
tirocinante dalla frequenza del corso.
• Il mancato raggiungimento del monte-ore di attività pratica da svolgere nel triennio non consente l’ammissione all’esame finale.
18
modulo
Medicina clinica
e di laboratorio
Pronto soccorso
settimane
26
13
Strutture
• 23 sett. medicina interna
• 3 sett. neurologia
• 13 sett.
Ostetricia e ginecologia
8
• 4sett. ostetricia e ginecologia
• 4 sett. Consultorio familiare
Dipartimento materno
-infantile
16
• 8 sett. pediatria ospedaliera
• 8 sett. PLS
Chirurgia
12
•
•
•
•
•
4sett. Chirurgia Generale
2 sett. Ortopedia
2sett. Urologia
2 sett. Oculistica
2 sett. ORL
Strutture territoriali di base
23
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
2 sett. Dip. Prevenzione (igiene, alimenti, med. lav.)
2 sett. Dip. Dipendenze
3 sett. Dip. Salute Mentale
2 sett. Dermatologia
2 sett. ADI
2 sett. RSA
2 sett. Oncologia
2 sett. Cardiologia
2 sett. Pneumologia
2 sett. Riabilitazione
1 sett. Diabetologia
Medicina generale
52
• 52 settimane
Interruzione attività didattica
Totale
6
156
ATTIVITÀ TEORICA
L’attività teorica nel triennio è di complessive 1600 ore.
formazione specifica
Attività didattiche pratiche: periodi di frequenza
• È prevista un’attività teorica per 540 ore/anno così ripartita
앩 200 ore di attività seminariale
앩 200 ore di autoistruzione (lettura, FAD, progetti)
앩 140 ore di confronto faccia a faccia con il tutor
앩 Il team didattico può modificare il rapporto orario per esigenze formative e ne darà comunicazione ai tirocinanti.
• Si svolgerà, di norma, presso la sede del Ceformed nelle giornate di martedì e giovedì pomeriggio dalle ore 15 alle ore
19. Il calendario dei seminari verrà comunicato via e-mail ed inserito nel sito web del Ceformed (www.ceformed.it).
• È prevista una firma di ingresso e una di uscita per attestare la presenza al seminario. Il foglio d’ingresso verrà ritirato
dal responsabile del seminario 15’ dopo l’ora prevista per l’inizio della lezione.
• Eventuale ritardo o abbandono del seminario prima dell’ora prevista potrà comportare riduzione o azzeramento del
monte ore del seminario sulla base del raggiungimento/non raggiungimento parziale degli obiettivi didattici. La valutazione sarà a carico dell’animatore di formazione del seminario.
• I seminari sono organizzati con metodologia didattica attiva. I tirocinanti sono tenuti a partecipare con impegno a
tutte le fasi didattiche.
• I tirocinanti sono tenuti a studiare l’eventuale materiale di autoapprendimento; l’attribuzione del monte-ore prevista
sarà confermata dopo verifica via FAD o pre-test.
• Sono previste sessioni di valutazione in itinere. La valutazione può essere individuale o collettiva a giudizio del team
didattico. Tali sessioni valutative sono obbligatorie.
19
formazione specifica
• Al termine del triennio ogni Medico in formazione dovrà aver completato l’iter formativo previsto. Eventuali assenze
vanno recuperate all’interno del programma Ceformed; qualora ciò non fosse possibile il tirocinante concorderà con
il responsabile dell’attività seminariale modalità alternative di raggiungimento degli obiettivi didattici.
앩 Eventuali partecipazioni a Corsi, Convegni o Congressi attinenti alle tematiche della Medicina Generale, qualora
certificate, costituiranno titolo di merito aggiuntivo.
앩 Il mancato raggiungimento del monte-ore seminariale da svolgere nel triennio non consente l’ammissione all’esame finale.
ATTIVITÀ TEORICA EXTRA-SEMINARIALE
• Formazione a distanza (FAD):
앩 Per evitare disagi e impegno organizzativo, è possibile raggiungere alcuni obiettivi cognitivi legati all’attività seminariale e alcune verifiche dell’apprendimento con lo strumento della formazione a distanza organizzata dal
CEFORMED.
앩 Ogni tirocinante avrà una password per entrare nel sistema e svolgere i compiti assegnati, il sistema misurerà il
tempo impiegato e il punteggio valutativo raggiunto, che comporta il conseguimento di un monte ore .
앩 Tale punteggio va da 1 a 10: risultati superiori a 6 fanno conseguire il monte ore completo, tra 4 e 6 il 50%, nessuna ora è accreditata per punteggi inferiori a 4.
Coloro che sono sprovvisti di computer o di collegamento internet potranno svolgere tale attività presso il
CEFORMED o presso lo studio del Tutor o presso le strutture distrettuali delle ASS previa richiesta ed autorizzazione.
앩 Tale attività comporta un impegno medio di 4 ore settimanali.
• Autoistruzione:
앩 Studio di testi o capitoli di testo, articoli di rivista consegnati o segnalati con link su indicazione del team docente.
앩 Ricerca bibliografica e autoistruzione per la preparazione della tesi o di progetti. Il corrispettivo numero di ore
sarà assegnato dal tutor o dal gestore del progetto.
• Sessioni faccia a faccia
앩 Approfondimenti che il tutor riterrà utili durante l’anno.
앩 Preparazione di una ricerca:
앩 Preparazione di progetti di audit
앩 Sessioni di educazione alla salute al di fuori degli orari di studio
• Tesi Finale
앩 Al termine del triennio, completate tutte le fasi di attività pratica e teorica previste con valutazione positiva, ogni
tirocinante dovrà discutere una tesi di medicina generale con la Commissione ministeriale giudicatrice.
앩 L’argomento della tesi dovrà essere scelto con il proprio Tutor e concordata con il responsabile dell’attività
Tutoriale del CEFORMED
Entro il primo anno dovrà essere preparato il disegno della tesi e la ricerca bibliografica e la scrittura del progetto
Entro il secondo anno dovrà essere eseguita la parte sperimentale
Entro il terzo anno dovrà essere eseguita l’analisi dei dati, l’eventuale ampliamento della casistica e ripulitura
degli errori metodologici.
La bozza preliminare con i risultati dovrà essere discussa con il Consiglio Didattico almeno 6 mesi prima della
data dell’esame. La bozza definitiva dovrà essere presentata 2 mesi prima della data dell’esame al CEFORMED
che la metterà a disposizione del Consiglio Didattico per la stesura definitiva. Una copia del testo definitivo rilegato dovrà essere depositata almeno 10 giorni prima dell’esame al CEFORMED a disposizione dei commissari.
La tesi dovrà essere rilegata tipograficamente con il logo del CEFORMED.
Il Tutor valuterà il monte ore impiegato per l’esecuzione della ricerca e la compilazione della tesi ai fini del
monte-ore dell’attività teorica.
ASSENZE
• Gli impedimenti temporanei superiori ai 40 giorni lavorativi e consecutivi per servizio militare, gravidanza e malattia,
sospendono il periodo di formazione, fermo restando che l’intera sua durata non è ridotta a causa della suddette
sospensioni. Resta ferme le disposizioni in materia di tutela della gravidanza di cui alla Legge 30 dicembre 1971, n.
1204 e successive modificazioni, nonché quelle sull’adempimento del servizio militare di cui alla Legge 24 dicembre
1986, n. 958 e successive modificazioni.
20
ESAME FINALE
formazione specifica
• Non determinano interruzione della formazione, e non devono essere recuperate, le assenze per motivi personali,
preventivamente autorizzate dalla Segreteria del CEFORMED, salvo causa di forza maggiore, che non superino 30 giorni complessivi nell’anno di formazione (1° gennaio – 31 dicembre di ogni anno) e non pregiudichino il raggiungimento
degli obiettivi formativi, per tale motivo, di norma, sarà consentito un solo periodo all’anno di assenza della durata di
10 giorni lavorativi consecutivi (due settimane), mentre i rimanenti periodi non dovranno superare i 5 giorni lavorativi
consecutivi semprechè non costituiscano assenze superiori al 30% del modulo di formazione in svolgimento.
In tali casi non vi è sospensione della borsa di studio. All’interno di tali assenze per motivi personali vanno ricomprese
eventuali assenze per malattia che devono essere comunicate al CEFORMED e al Tutor/Trainer con tempestività (in
giornata).
Le assenze per motivi personali con autorizzazione preventiva dovranno essere confermate, su apposito modello
fornito dal CEFORMED, da parte del Tutor/Trainer il quale assicurerà che l’assenza richiesta non compromette il raggiungimento degli obiettivi formativi. Tale modello dovrà essere allegato al foglio di presenza da consegnare alla
Segreteria del CEFORMED mensilmente con le modalità sopraindicate.
• Alla fine del triennio sarà cura del CEFORMED fissare e comunicare la data dell’esame
e convocare l’apposita Commissione giudicatrice.
• L’ammissione all’esame finale è deliberata da parte del Collegio di Tutor e di docenti del CEFORMED, al termine del
percorso formativo, sulla base di singoli giudizi espressi nel libretto personale del medico in formazione.
• Almeno 15 giorni prima della data dell’esame finale il tirocinante espleterà tutte le operazione di consegna della valutazione dei moduli, fogli di presenza, attestati di partecipazione ad attività extraseminariali autorizzate e quant’altro
non ancora regolarizzato al fine di consentire alla segreteria del CEFORMED di preparare il curriculum individuale.
• Nel giorno ed all’ora indicati il tirocinante si presenterà munito di documento di riconoscimento e una copia della tesi
da discutere di fronte alla Commissione giudicatrice.
• Il diploma di formazione in medicina Generale verrà consegnato ad esame superato.
• Qualora il medico tirocinante non abbia conseguito esito favorevole all’esame finale, può essere ammesso a partecipare nuovamente agli esami nella successiva seduta utile, purchè con differente Commissione esaminatrice, discutendo una nuova tesi predisposta dallo stesso. La prova finale può essere sostenuta per un massimo di due volte; nel
caso che il candidato non superi neppure il secondo colloquio, è escluso dal corso, ma puo’ partecipare alle future
selezioni per l’ammissione ai corsi di formazione specifica in medicina generale.
Per tutto quanto non espressamente previsto nel presente regolamento si fa rinvio alla normativa vigente.
Riferimenti all’Euract Agenda Wonca
i Wonca Euract Agenda Chapter 1
ii Wonca Euract Agenda Chapter 4.2
iii Wonca Euract Agenda Chapter 3
iv Wonca Euract Agenda Chapter 2-6
v Wonca Euract Agenda Chapter 3
vi Wonca Euract Agenda Chapter 3
vii Wonca Euract Agenda Chapter 4
viii Wonca Euract Agenda Chapter 1-7
ix Wonca Euract Agenda Chapter 5
NORMATIVA VIGENTE
Direttiva CEE 93/16/CEE del 05 aprile 1993 (che recepisce la precedente Direttiva CEE (86/457/CEE del 15 settembre 1986)
Decreto Legislativo 17 agosto 1999 n. 368 “Attuazione della direttiva 93/16/CEE in materiale di libera circolazione dei medici e di reciproco riconoscimento dei loro diplomi, certificati ed altri titoli”
Decreto Legislativo 08 luglio 2003 n. 277 “Attuazione della Direttiva 2001/19/CE che modifica le Direttive del Consiglio relative al sistema generale
di riconoscimento delle qualifiche professionali e le Direttive del Consiglio concernenti le professioni di infermiere professionale, dentista, veterinario,
ostetrica, architetto, farmacista e medico”
Decreto Ministero della Salute del 07 marzo 2006 “Principi fondamentali per la disciplina unitaria in materia di Formazione Specifica in Medicina
Generale”
Il Ministero della Salute bandisce annualmente i concorsi per l’ammissione al triennio formativo e determina i vincoli per l’organizzazione del corso
21
formazione permanente
La Formazione Permanente 2008
Alberto Giammarini Barsanti
MMG Ceformed
Il 2008 è stato l’anno del cambiamento nel la Formazione permanente dei Medici di Medicina Generale e, come tutti i
cambiamenti, può avere suscitato qualche perplessità e diffidenza, ma anche,come vedremo, apprezzamento ed interesse.
OBIETTIVO
앩 L’obiettivo dell’aggiornamento di quest’anno è stato il miglioramento dell’appropriatezza in alcune fra le principali
patologie e procedure di prevenzione, per crescere omogeneamente nella professione permettendo a tutti i MMG
della nostra Regione di avere le stesse possibilità di raggiungere e mantenere il target previsto per una Medicina di
qualità
앩 Per consentire l’abbandono della vecchia politica basata sul controllo formale della prescrizione attraverso tagli e
restrizioni burocratiche (controllo esterno) è necessario quindi che sia il MMG a gestire la professione ed a misurare le proprie performances.
앩 Per ottenere questi risultati era fondamentale imparare poche, semplici cose, ma soprattutto conoscere e confrontare il proprio operato con quello del proprio gruppo, rete o associazione, con il proprio distretto, Azienda e Regione.
STRATEGIA
Tutto questo poteva essere attuato solamente cambiando il modo di “portare” la formazione ai MMG e la strategia attuata
è stata quella di :
• effettuare l’aggiornamento all’interno dei Distretti .
Le Sedi Distrettuali garantiscono un numero adeguato di partecipanti (40-60) per distretto, permettono di acquisire
conoscenza e familiarità fra le varie figure istituzionali (capi distretto, rappresentanti UDMG) ma anche fra gli stessi colleghi
e consentono ai MMG di “sentire” l’appartenenza al Distretto stesso
• avvalersi di una nuova figura professionale: il conduttore della formazione tra pari.
Scelti da un’apposita commissione che ha valutato il curriculum di quanti (tra tutti i MMG della regione che hanno ricevuto l’apposito Modello) hanno presentato la propria candidatura,sono stati formati in un corso di 16 ore e tre successivi
aggiornamenti di 3 ore; hanno compiti diversi da quelli classici dell’Animatore di Formazione (tabella I),peraltro essere
Animatore di Formazione era uno dei titoli preferenziali nella scelta dei conduttori stessi.
Tabella I: l’organizzazione dei corsi prevede che il conduttore:
앩
앩
앩
앩
앩
앩
앩
앩
individui i MMG del proprio distretto
scelga la sede idonea dei corsi (concordandola con il membro UDMG e Direttore di Distretto)
riferisca questi dati alla segreteria del Ceformed per ottimizzare il recapito
ove necessario avvalersi della collaborazione di docenti di contenuto o altre figure utili alla buona riuscita dei corsi,
acquisisca tutta la documentazione necessaria per l’ECM e la trasmetta al centro
prima,durante e dopo il corso raccolga le firme di frequenza entrata/uscita, i test di valutazione ed il post test
acquisisca i dati del SISR confrontandoli con gli indicatori del suo distretto e sappia guidare i MMG nella valutazione
dei dati stessi
guidi l’aggiornamento tra pari
elabori i questionari e trasmetta alla segreteria del centro questi dati
Il giudizio dei colleghi.
Durante il Congresso di Grado del 25 settembre è stato consegnato a tutti i partecipanti un questionario di gradimento
sulla formazione 2008 al quale hanno risposto più di 630 colleghi, in forma del tutto anonima, che hanno espresso giudizi
molto positivi come riportato nelle Figg.1-4
A questo lusinghiero risultato si aggiunge la constatazione che agli eventi formativi del 2008 sono stati assegnati complessivamente 45 crediti (contro i 30 dell’anno precedente) e possiamo dire con un malcelato orgoglio di aver fornito, tramite l’aggiornamento “obbligatorio”, praticamente tutto il fabbisogno per l’ECM dell’anno in corso.
Programma 2009
• Riportiamo, a conclusione di queste brevi considerazioni, quanto deliberato dalla Giunta Regionale (all’ordine del
giorno 12 novembre) per quanto riguarda la Formazione del 2009:
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Fragilità e disabilità: il ruolo della medicina generale
Giuseppe Latella
MMG Comitato esecutivo Ceformed
fragilità e disabilità
• 1 – continuano i programmi regionali di clinical governance (BPCO, diabete, scompenso, ecc.)
• 2 – continua la formazione a livello distrettuale come forma di audit sui dati
• 3 – il Ceformed deve organizzare la formazione
Sicuramente vi sono situazioni locali da migliorare e che non possono essere trattate in questo articolo , ma sono oggetto di grande attenzione per migliorare ulteriormente la qualità della formazione nel prossimo anno, ma i risultati finora raggiunti e i giudizi lusinghieri della grande maggioranza dei colleghi e delle istituzioni ci sono di sprone a continuare sulla strada intrapresa.
Molto spesso nell’affrontare il problema della fragilità tendiamo ad identificare i soggetti fragili con i disabili. Due condizioni che, pur costituendo uno stato grave di salute che può evolvere verso la completa non autosufficienza, presuppongono una modalità di intervento ed un approccio diverso ancorché integrato tra il sociale ed il sanitario.
Pensando alla fragilità ci viene in mente una persona in condizioni psicofisiche labili, giovane o più frequentemente
anziana, spesso appartenente a famiglie che vivono in condizioni disagiate, isolate dal resto della comunità, che si ammala
spesso e al tempo stesso si trascura.
Pensando al disabile, invece, ci viene in mente una persona in condizioni psico fisiche compromesse, per malattia o incidente, non in grado di svolgere le stesse funzioni di una persona sana, che necessita di assistenza spesso continua.
Di sicuro sono due condizioni in cui lo stato di salute è alterato, che necessitano entrambe della massima attenzione con
interventi sanitari e sociali tesi da un lato al miglioramento delle cure e dall’altro al potenziamento dell’assistenza.
La definizione di fragilità è più complessa e molteplice in letteratura e quasi sempre fa riferimento al paziente anziano
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fragilità e disabilità
Alcune definizioni
Fisk AA 1983
Problemi della funzione fisica, della cognitività e dei supporti sociali di gravità tale da richiedere
un intervento multidisciplinare
Buchner DM 1992
Riduzione della riserva fisiologica nei sistemi di controllo neurologico, nella performance fisica e
nel metabolismo energetico
Brown I 1995
Riduzione della capacità di svolgere le attività pratiche e gestire i rapporti sociali nella vita quotidiana
Brody KK 1997
Età avanzata, condizioni di salute che ostacolano svolgimento delle ADL, bisogno di aiuto nelle
pulizie personali e nella gestione dei Farmaci
Roubenoff R 2000
Riduzione della massa e della forza muscolare
La fragilità negli anziani è sempre più riconosciuta come una sindrome di declino, talora insidioso, delle condizioni di
salute e delle funzioni in genere, che può essere suscettibile agli approcci all’assistenza attualmente disponibili.
Le principali caratteristiche cliniche della fragilità sono:
• perdita di forza fisica
• calo ponderale
• attività molto ridotta, scarsa resistenza alla fatica, e rallentato rendimento.
La presenza di tre o più di queste caratteristiche è associata con esiti sfavorevoli, quali cadute, nuovi episodi di insufficienza d’organo o peggioramento della stessa, ospedalizzazione e morte. Tuttavia la fragilità non dipende necessariamente
dall’età.
Fragile è il paziente che presenta una serie di patologie croniche, in polifarmacoterapia, che portano a condizioni cliniche instabili; una condizione sociale ed economica bassa; una condizione familiare difficile, tali da poter determinare nel
soggetto la perdita dell’autosufficienza fino a richiederne l’istituzionalizzazione.
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Indicatori di Fragilità
Debolezza
Sarcopenia
Perdita di peso
Intolleranza allo sforzo
Cadute frequenti
Difficoltà della deambulazione
Immobilità
Incontinenza
Instabilità di malattie croniche
fragilità e disabilità
Questi fattori comportano un rischio elevato di rapido deterioramento della salute e dello stato funzionale assieme ad
un ingente consumo di risorse.
L’autosufficienza rimane, quindi, uno dei parametri fondamentali per giudicare il bisogno di assistenza. La valutazione
della fragilità, assume un carattere di prevenzione e promozione della qualità della vita.
Per dare risposte concrete al problema della fragilità serve un modello di assistenza continua in grado di migliorare la
qualità di vita del paziente con il risultato di ridurre il numero di ricoveri in ospedale ed in istituzioni residenziali.
Nella nostra attività professionale quotidiana l’intervento a favore dei pazienti anziani con malattie croniche consiste
nella cura delle singole patologie e nell’apporto di assistenza al proprio domicilio per le persone non ambula bili.
Molto spesso ci troviamo di fronte a bisogni inespressi, sanitari e sociali, per i quali ci sentiamo in dovere di adoperarci al
fine di una corretta assistenza.
Risulta fondamentale attuare sistematici interventi di prevenzione primaria, secondaria e terziaria, tramite azioni in
grado di affrontare la molteplicità dei fattori che concorrono a determinare e ad aggravare la situazione di non autosufficienza.
Tale modello per essere efficace deve prevedere la presa in carico del paziente ed un piano di intervento di tutti i servizi
necessari medici e sociali.
L’anziano con la sua disabilità fisica e funzionale necessiterà di più assistenza e, al tempo stesso, richiederà un maggior
impegno economico, organizzativo e strutturale
Serve ripensare l’approccio sul territorio al paziente anziano partendo dalla individuazione di alcune criticità prioritarie:
- continuità assistenziale tra territorio e ospedale
- identificazione delle patologie a gestione prevalentemente territoriale
- la presa in carico in modo integrato
La dinamica demografica
La durata media della vita ha raggiunto i 77 anni per gli uomini e gli 83 anni per le donne. L’allungamento della aspettativa di vita, insieme con la forte contrazione delle nascite, è il principale determinante del progressivo aumento degli anziani
e del loro peso demografico sul totale della popolazione.
La percentuale degli ultrasessantacinquenni in Italia, nel 2007, è del 19,9 per cento; nel 2030 gli ultrasessantacinquenni,
con 14,4 milioni di persone, costituiranno il 26,5 per cento della popolazione e nel 2045 tale percentuale aumenterà in
modo cospicuo superando il 30 per cento della intera popolazione. Aumenteranno soprattutto i grandi anziani, ovvero le
persone di età superiore agli 80 anni; nel 1951 erano appena l’1 per cento della popolazione, oggi rappresentano il 5,3 per
cento della popolazione italiana e le proiezioni al 2045 indicano che questa percentuale salirà a circa il 12 per cento.
Invecchiamento e disabilità
In Italia i disabili superano i 2,5 milioni e, di questi, circa 900mila sono di fatto confinati in casa vivendo in strutture che,
per le barriere architettoniche esistenti, non consentono il loro spostamento. La disabilità è una condizione molto diffusa
dell’anziano tanto da coinvolgere il 12 per cento degli ultrasessantacinquenni. Se consideriamo la classe di età degli ultraot25
fragilità e disabilità
tantenni, uno su tre è affetto da disabilità. In Italia, a 75 anni, l’uomo ha una aspettativa di vita di 10 anni e le donne di 12,5
anni. Il punto importante, però, è che la vita attiva di questi 10 anni, per gli uomini è di solo 1,8 anni e per le donne è di 2,1
anni. La restante aspettativa di vita è in condizioni di disabilità. Ben 8,5 e 10,2 anni, nei due sessi. Da qui il costo crescente
richiesto al Servizio Sanitario, ai servizi sociali, al sistema previdenziale.
Fig. 1 – Relazione tra qualità dell’output e spesa pro capite (sanità)
Fonte: Ricolfi (2008, p. 108) su dati ISTAT, Rapporto Oasi 2007, ASSR e Ministero della Salute.
La disabilità è la condizione personale di chi, in seguito ad una o più menomazioni ha una ridotta capacità d’interagire
con l’ambiente rispetto a ciò che è considerata la norma, e quindi meno autonomo nello svolgere le attività quotidiane e
spesso in condizioni di svantaggio nel partecipare alla vita sociale.
La disabilità può avere carattere transitorio o permanente ed essere reversibile o irreversibile, progressiva o regressiva
Definizione di disabilità e strumenti di misurazione utilizzati dall’ISTAT
Per rilevare il fenomeno della disabilità l’Istat, nell’ indagine campionaria sulle Condizioni di salute e il ricorso ai servizi
sanitari, fa riferimento ad una batteria di quesiti, predisposti da un gruppo di lavoro dell’OCSE (Organizzazione per la
Cooperazione e lo Sviluppo Economico) sulla base della classificazione ICIDH dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, che
consente di studiare specifiche dimensioni della disabilità: la dimensione fisica, riferibile alle funzioni della mobilità e della
locomozione, che nelle situazioni di gravi limitazioni si configura come confinamento; la sfera di autonomia nelle funzioni
quotidiane che si riferisce alle attività di cura della persona; la dimensione della comunicazione che riguarda le funzioni
della vista, dell’udito e della parola.
A seconda della sfera di autonomia funzionale compromessa, sono state costruite quattro tipologie di disabilità: confinamento, difficoltà nel movimento, difficoltà nelle funzioni della vita quotidiana, difficoltà della comunicazione.
Per confinamento si intende costrizione permanente a letto, su una sedia, o nella propria abitazione per motivi fisici o
psichici
Le persone con difficoltà nel movimento hanno problemi nel camminare (riescono solo a fare qualche passo senza aver
bisogno di fare soste), non sono in grado di salire e scendere da soli una rampa di scale senza fermarsi, non riescono a chinarsi per raccogliere oggetti da terra.
Le difficoltà nelle funzioni della vita quotidiana riguardano la completa assenza di autonomia nello svolgimento delle
essenziali attività quotidiane o di cura della persona, quali mettersi a letto o sedersi da soli, vestirsi da soli, lavarsi o farsi il
bagno o la doccia da soli, mangiare da soli anche tagliando il cibo.
La difficoltà della comunicazione comprende le limitazioni nel sentire (non riuscire a seguire una trasmissione televisiva
anche alzando il volume e nonostante l’uso di apparecchi acustici); limitazioni nel vedere (non riconoscere un amico ad un
metro di distanza); difficoltà nella parola (non essere in grado di parlare senza difficoltà).
Quale che sia la tipologia il disabile è una persona che necessita di assistenza di tipo sociale, di presidi, di assistenza sanitaria da effettuarsi il più delle volte a domicilio.
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L’accertamento della disabilità in FVG
fragilità e disabilità
Nella nostra regione l’Agenzia regionale della sanità sta coordinando una sperimentazione che fa parte di un progetto
nazionale finalizzato a definire una nuova modalità di accertamento della disabilità.
Sono state coinvolte le Aziende sanitarie e gli Ambiti distrettuali nell’utilizzo di protocolli valutativi della disabilità basati
sulla Classificazione Internazionale del Funzionamento. Sono stati formati circa 180 professionisti sanitari e sociali ed è stato
avviato il reclutamento di circa 300 persone.
La sperimentazione proseguirà con l’intento di saldare il momento valutativo multidisciplinare e multistituzionale con la
definizione dei progetti personalizzati. L’insieme delle conoscenze maturate permetterà di predisporre le indicazioni per
una riorganizzazione del processo di accertamento della disabilità in Regione Friuli Venezia Giulia.
Il ruolo del medico di medicina generale
Qual’é, oggi, il ruolo del medico di medicina generale nella gestione della fragilità e come essa viene governata pur nella
sua complessità? Esiste un piano d’intervento programmato o ciascuno interviene in modo parcellizzato sulle diverse
necessità del paziente? Quanto la componente sociale della persona fragile coinvolge il medico di medicina generale nel
dare una risposta al suo bisogno di salute?
Il sistema delle Cure primarie, del quale i medici di medicina generale sono gli attori principali, deve dare delle risposte e
fornire strumenti e risorse per far fronte ad una domanda crescente. Il rapporto con queste persone deve essere improntato alla massima disponibilità da parte di tutti gli operatori coinvolti. Prendersi cura delle persone in condizioni di fragilità
vuol dire dedicarsi a loro e alle loro famiglie con particolare umanità e disponibilità. Spesso, più che dei farmaci, hanno bisogno di sentire il calore umano di chi presta loro assistenza; di sentirsi accompagnate lungo un cammino irto di difficoltà ed
essere aiutate a superare i tanti ostacoli che contrastano la loro condizione di salute.
Il Libro verde sul futuro del modello sociale del ministro Sacconi, nell’affrontare il capitolo dell’assistenza primaria e
medicina generale, fa una affermazione importante:
“Si rende necessario valorizzare il ruolo e la dignità professionale del medico di medicina generale, affinché possa realmente divenire punto di riferimento e risposta alla domanda di assistenza primaria, che deve prevedere la presa in carico
della persona, fondata su una valorizzazione del rapporto di fiducia medico-paziente”.
Al tempo stesso pone alcune domande:
“Come è possibile ridefinire il ruolo del medico di medicina generale in modo da rispondere appropriatamente ed efficacemente ai crescenti bisogni di accessibilità, continuità assistenziale e soprattutto di integrazione con gli altri segmenti del
SSN”?
“Come coniugare il medico di medicina generale con le strutture del servizio sanitario in modo da costituire una risposta
di rete ai bisogni della comunità e contribuire attivamente all’empowerment dei cittadini e alla responsabilizzazione della
persona e del nucleo familiare nel perseguimento del massimo livello possibile di bene-essere”?
Ciò che possiamo affermare è che il medico di medicina generale, ha un rapporto particolare e privilegiato con i propri
pazienti. Entra nelle famiglie e dialoga con loro. Conosce i problemi ed i loro bisogni. Si trova in una posizione favorevole
rispetto ad altre figure professionali. Tuttavia, la sua disponibilità ed ogni azione nei confronti delle persone fragili perde di
efficacia, se il suo sforzo non viene supportato da misure che semplificano l’iter delle decisioni. Per questo riteniamo ci si
debba muovere su tre direttrici:
1. definire dei percorsi assistenziali che prevedano la presa in carico del soggetto fragile, da parte di una equipe socio
sanitaria, per assicurare tutte le cure necessarie, garantendo loro la continuità dell’assistenza.
2. stabilire un rapporto fondato sulla più ampia disponibilità e ricco di umanizzazione anche con il supporto del volontariato
3. fornire le risorse necessarie, nel quadro della sostenibilità economica, per un vero modello di integrazione assistenziale socio sanitaria a favore della fragilità
Le persone in condizioni di fragilità vivono al proprio domicilio, con i loro familiari, spesso da soli, lontane dalle strutture
ospedaliere. Di loro si occupano le figure professionali che operano sul territorio e tra queste il medico di medicina generale
è sicuramente il più vicino ed il migliore conoscitore della loro condizione di salute. Se vogliamo assisterli e mantenerli il più
a lungo nel proprio ambiente, lontani da ogni istituzionalizzazione, dobbiamo creare le condizioni per una vera assistenza
integrata, con attività di prevenzione delle patologie ed una rete di servizi per contrastare l’isolamento e la solitudine.
Non possiamo che condividere la necessità di valorizzare il ruolo professionale del medico di famiglia. Egli è già il
punto di riferimento. Diamogli gli strumenti necessari per poter rispondere alla domanda di salute di chi vive in condizione di disagio.
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Corso Tutor per pediatri di libera scelta
di specializzandi in pediatria
Daniele Venier
PLS - Comitato Esecutivo Ceformed
corso tutor
Un significativo numero di pediatri che ogni anno si specializzano nelle diverse Università italiane si dedicherà
alla pediatria di libera scelta, le cui problematiche cliniche, le modalità organizzative e gli aspetti relazionali presentano caratteristiche peculiari, molto diverse da quelle che si riscontrano in un reparto ospedaliero e ancor di più
nelle cliniche universitarie.
Appare pertanto indispensabile che nel curriculum dello specializzando in pediatria sia previsto un adeguato
periodo di frequenza dell’ambulatorio del pediatra di libera scelta, il quale assume un ruolo di tutor nei confronti
dello specializzando.
Esperienze di didattica tutoriale in pediatria di famiglia si sono già realizzate in qualche regione italiana, ad esempio in Lombardia e in Toscana; anche in Friuli Venezia Giulia sono state proposte alcune iniziative, tutte peraltro fino
ad ora con le caratteristiche dell’individualità e senza una strutturazione più complessa che riconoscesse ufficialmente il ruolo del pediatra tutor che ospita lo specializzando.
Nel corso del 2008 il Ceformed (Centro Regionale di Formazione per l’Area delle Cure Primarie del Friuli Venezia
Giulia) e la Clinica Pediatrica dell’Università di Trieste hanno siglato un accordo di collaborazione avente la finalità di
favorire la frequenza dei medici iscritti al Corso di Specializzazione in Pediatria presso gli studi di pediatri di libera
scelta dall’ASS 1 “Triestina”. E’ stato concordato un documento di lavoro che definisce le modalità organizzative ed il
programma didattico dell’attività tutoriale e si è avviata una prima fase pilota, già conclusa, destinata ad essere
seguita da una messa a regime a partire dal prossimo anno.
Si è ritenuto fondamentale a questo proposito offrire ai pediatri di famiglia interessati un percorso formativo
comune di didattica tutoriale per poter svolgere al meglio questa importante e delicata mansione. Ceformed si è
pertanto fatto carico di organizzare un corso per pediatri di famiglia tutor di specializzandi in pediatria, che si è svolto dal 6 all’8 novembre a Mortegliano (UD), e che ha visto la partecipazione di 19 pediatri di libera scelta provenienti
da tutte le province del Friuli Venezia Giulia. Si è deciso di estendere l’offerta anche a pediatri residenti al di fuori
dell’area triestina sia per precise esigenze didattiche, sia per poter accreditare un numero di pediatri tutor sufficientemente rappresentativo di tutta la Regione nell’ipotesi, fortemente auspicata, che un analogo accordo possa venir
concluso in tempi brevi anche con l’Università di Udine.
Il corso ha visto come docente il Dott. Giuseppe Ventriglia, noto esperto di formazione in medicina a livello nazionale ed europeo, coadiuvato nella realizzazione e nella conduzione da alcuni animatori di formazione della pediatria
e medicina generale di Ceformed.
Sono stati affrontati, utilizzando metodiche altamente interattive tra cui un significativo lavoro in piccoli gruppi, i
principali temi inerenti l’attività tutoriale: dalle motivazioni che possono spingere un pediatra a voler “insegnare il
mestiere” alle modalità di raccolta più utili ai fini dell’apprendimento dei dati clinici in una cartella orientata per problemi; dall’individuazione degli obbiettivi didattici e delle relative metodologie per raggiungerli in uno scenario delicato quale è lo studio medico del pediatra, alle problematiche connesse alla relazione tra le varie figure presenti ed
infine agli aspetti che concernono la valutazione dello specializzando.
La partecipazione molto vivace dei pediatri presenti ed il notevole gradimento del corso espresso dagli stessi
testimoniano quanto fosse importante offrire una simile iniziativa, tra l’altro significativamente riconosciuta in termini di crediti da parte della Commissione Regionale ECM, e rappresentano ovviamente motivo di soddisfazione per
il Ceformed, anche in considerazione del fatto che questa è stata in assoluto la prima esperienza del genere in Italia
relativamente alla pediatria di famiglia; condizione per cui si è reso necessario creare il programma ex novo, pur se
mutuandolo da precedenti esperienze di formazione tutoriale rivolte alla medicina generale, alcune delle quali condotte dallo stesso Dr Ventriglia proprio nella nostra Regione.
E’ previsto un programma post-formazione che, oltre a mantenere un canale aperto per ulteriori riflessioni sugli
aspetti affrontati durante il corso, ha tra i suoi obbiettivi concreti il perfezionamento di un libretto di valutazione
dello specializzando che risulti allo stesso tempo agile e sufficientemente descrittivo. E’ stata pertanto ipotizzata
una ulteriore occasione di incontro, anche con la partecipazione dello stesso Dott. Ventriglia, da svolgersi con data
ancora da definire nei primi mesi del 2009.
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Guido Lucchini
MMG Comitato Esecutivo Ceformed
e Gruppo Tecnico Promozione Salute “Infanzia-Adolescenza” ASS 6 FVG
promozione della salute
La strategia per la promozione della salute
dell’infanzia e dell’adolescenza
Nell’ambito territoriale dell’ ASS 6 PN FVG si sono svolti recentemene due importanti Convegni di respiri Regionale, il
primo tenutosi a Casarsa della Delizia presso il Teatro Pasolini nei giorni 17 e 18 ottobre 2008,dal titolo : “Il Consultorio
Familiare pubblico un ponte tra sanitario e sociale al servizio della famiglia”, la prima parte dedicata alle problematiche
emergenti tra il sostegno alla funzione genitoriale e la tutela del minore.
La seconda parte, attenta al composito universo della societa’ attuale, ed alle nuove risposte che il servizio pubblico e’
chiamato a dare, sono stati ripresi gli obiettivi previsti dalla normativa istitutiva del servizio consultoriale e quella piu’ recente, come il Progetto Obiettivo Materno Infantile, che definiscono obiettivi di salute prioritari: il sostegno alle relazioni di coppia e famigliari, l’ assistenza in gravidanza alla puerpera ed al neonato, il controllo della fertilita’, gli adolescenti, con attenzione alle diversita’ culturali in un’ ottica di lavoro per progetti,
per concludere con i temi relativi alla maternita’ e paternita’ responsabile, la tutela della donna, il percorso nascita e l’interruzione volontaria di gravidanza, anche alla luce delle nuove problematiche collegate alla presenza di un’alta’ percentuale di popolazione straniera nel territorio regionale.
Il 15 novembre, sempre presso il Teatro Pasolini di Casarsa della Delizia, si e’ svolto il secondo convegno sul
tema:”L’adolescenza tra metamorfosi e breakdown evolutivo, approcci multidisciplinari, servizi e pratiche condivise”.
L’ intento del convegno ha avuto un duplice scopo: da un lato migliorare la qualita’ degli interventi clinici da parte dei Servizi
che collaborano nella gestione degli adolescenti con problemi, dall’ altro offrire ai partecipanti l’ opportunita’ di approfondire le conoscenze relative ai vissuti emotivi e alle manifestazioni comportamentali dei “ nuovi giovani”. La mattinata ha avuto
come filo conduttore l’approccio clinico al giovane che presenta un breakdown evolutivo e che richiede una presa in carico
da parte dei servizi socio-sanitari ,presentando una psicopatologia piu’ o meno grave fino al tentato suicidio.
Relatore di grande rilievo scientifico e’ stato nel pomeriggio il Prof. Gustavo Pietropolli Charmet, Presidente del l’ istituto
Minotauro di Milano e Direttore del Crisis Center che si occupa di di giovani che hanno tentato il suicidio. Il prof. Charmet ha
parlato ad un teatro, che nel pomeriggio si e’ gremito anche di genitori ed insegnanti, del nuovo adolescente, un narciso fragile alle prese con fobie e voglia di fuga nel mondo virtuale di internet……
In concomitanza dei temi suesposti,il Gruppo Tecnico Interservizi Promozione della salute “ Infanzia –
Adolescenza”dell’ASS 6 PN FVG ha inteso elaborare un documento: “Linee Guida organizzative aziendali sulla Promozione
della salute nell’ area 0-23 anni”, identificando nell’ infanzia e nell’ adolescenza periodi preziosi della vita, durante i quali la
persona è chiamata a riceve informazioni e modelli che possono essere elaborati sviluppando determinate conoscenze, abilità, competenze orientate alla cultura del benessere. I bambini e gli adolescenti rappresentano una risorsa importante per il
futuro di una società e i decisori di sanità pubblica non possono sottrarsi a investire su di loro.
Orientarsi per promuovere la salute dei bambini e degli adolescenti diventa un compito prioritario per spostare l’attenzione dai fattori di rischio ai fattori di protezione. Una programmazione continuativa intersettoriale e multiprofessionale
permetterà di migliorare la loro qualità di vita da adulti.
La strategia per la promozione della salute dell’infanzia e dell’adolescenza, oltre a offrire interventi programmati per singoli individui, deve tendere a supportare gli attori, maggiormente responsabili della crescita e della cura dei bambini e degli
adolescenti, ma anche a migliorare gli ambienti in cui questi operano. La visione strategica che deve ispirare le politiche per
la salute dei prossimi anni può sintetizzarsi come segue:
il gruppo tecnico sulla base dei dati analitici e delle specifiche competenze, conoscenze delle attività e/o progetti dei
singoli servizi, individuano nei principali ambienti di vita dei bambini e degli adolescenti i luoghi più adatti per la promozione della salute:
• la famiglia
• la scuola
• luoghi del tempo libero
• la città e l’ambiente
• i servizi territoriali sanitari e sociali pubblici e privati
• l’ambiente di lavoro
• l’ospedale.
In Sintesi,la promozione della salute nell’infanzia e nell’adolescenza deve:
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terapia con statine
- attuare specifici interventi integrati di carattere sociale e sanitario, efficaci e appropriati;
- favorire la crescita della consapevolezza e della reciproca responsabilità riguardo alle scelte di salute del singolo individuo, dei diversi attori istituzionali e dell’intera collettività;
- supportare una visione strategica che consideri la famiglia quale prima, responsabile comunità educante e curante del
bambino e dell’adolescente affiancata anche dalla scuola, dalle associazioni ricreative, culturali, religiose e sportive.
Questo documento, di prossima divulgazione sulla rivista,intende tracciare a grandi linee l’evoluzione a medio e a lungo
termine del sistema: le linee organizzative all’interno e all’esterno dell’azienda per avviare una programmazione razionale e
ragionevole che fa riferimento ai prerequisiti della salute, alle informazioni epidemiologiche relative allo stato di salute, con
un’attenzione particolare all’analisi dei determinanti, delle domande e dei bisogni socio-sanitari.
Tale orientamento si inserisce nel percorso avviato dalle autorevoli risoluzioni strategiche dall’Organizzazione mondiale
della sanità a partire dalla Carta di Ottawa del1986 e dai progetti mondiali Salute 21, dalle Città Sane, dall’Ufficio dell’OMS di
Venezia, dalla riforma sanitaria e dei servizi sociali.
Quali sono i migliori indicatori farmaco-epidemiologici
di prescrizione e di persistenza alla terapia con statine?
Una ricerca basata sull’analisi della prescrizione di statine
nel periodo 2004-2006 nell’ASS 1 “Triestina”
Stefano Palcic, Pietro Broussard
Farmacisti, S.C. Assistenza Farmaceutica AAS 1 “Triestina”, Trieste
(testo rivisto e adattato a cura di Doriano Battigelli)
INTRODUZIONE: QUAL E’ LO STATO DELLA PRESCRIZIONE E DELLA PERSISTENZA DELLA TERAPIA CON STATINE
Le malattie cardiovascolari sono fra le cause di mortalità e invalidità più diffuse e costituiscono un importante problema
di sanità pubblica. Cardiopatie ischemiche, come l’infarto e malattie cerebrovascolari, come l’ictus rappresentano un alto
costo per la società perché possono portare a invalidità precoce, parziale o totale con conseguente riduzione o modificazione dell’attività lavorativa e sociale, oltre alla necessità di trattamenti farmacologici protratti per tutta la vita. In Italia sono
responsabili del 42% di tutti i decessi; in particolare, nel nostro Paese la cardiopatia ischemica è la prima causa di morte,
mentre gli accidenti cerebrovascolari sono al terzo posto dopo i tumori.
L’analisi di queste informazioni suggerisce quanto sia necessario insistere ed investire sui programmi di prevenzione
delle malattie cardiovascolari al fine di prevenire la mortalità precoce e migliorare lo stato di salute della popolazione.
Un recente studio2 svolto ad indagare i motivi della riduzione di mortalità per malattie coronariche osservata nei paesi
occidentali tra il 1980 e il 2000, ha evidenziato come il 44% della diminuzione sia da attribuire all’intervento sui fattori di
rischio, in particolare la riduzione del colesterolo (24%), della pressione arteriosa (20%), del fumo (12%) e della sedentarietà
(5%), mentre in controtendenza è l’andamento dell’obesità, aumentata del 8 per cento e del diabete, incrementato del 10%.
La colesterolemia pur rappresentando uno dei principali fattori di rischio della malattia cardiovascolare, va considerata in un
quadro d’insieme in cui rientrano altri, sia modificabili (abitudine al fumo di sigaretta, pressione arteriosa, diabete mellito)
che non modificabili (età sesso, familiarità, fattori genetici e ambientali).
La riduzione del rischio, quando applicata ai soggetti che partono con un rischio assoluto globale più elevato (cioè nei
soggetti già affetti da malattie cardiovascolari aterosclerotiche, nei soggetti diabetici, nei soggetti con più fattori di rischio o
con dislipidemie familiari, nei soggetti più anziani), produce in essi una diminuzione maggiore del numero assoluto di eventi rispetto a quei soggetti che in partenza hanno un rischio assoluto globale più basso (cioè soggetti senza malattie cardiovascolari, senza diabete, con pochi fattori di rischio o più giovani).
Secondo gli Autori, una riduzione simultanea dell’ipercolesterolemia, dell’ipertensione, dell’obesità e dell’uso del
tabacco può dimezzare l’incidenza delle malattie cardiovascolari.
Risulta chiaro a questo punto come un’efficace programma di prevenzione delle malattie cardiovascolari debba
passare attraverso la promozione di un corretto stile di vita e l’utilizzo appropriato delle terapie farmacologiche.
In Italia non è ancora sufficientemente diffusa un’ adeguata cultura della promozione della salute, anche se la crescente
incidenza di malattie correlate allo stile di vita quali dell’obesità, anche infantile, stanno rapidamente cambiando l’atteggiamento degli operatori sanitari e dei decisori pubblici verso questo importante settore della prevenzione.
Diversa è la situazione per quanto riguarda il trattamento farmacologico, dove l’investimento di risorse è tutt’altro che
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PERCHE’ ABBIAMO FATTO QUESTO STUDIO:
terapia con statine
trascurabile, seppure ben al di sotto da quanto raccomandato dalle attuali linee-guida. Basti pensare che nel 2006 la spesa
farmaceutica totale, comprensiva sia della prescrizione territoriale che delle prestazioni erogate attraverso le strutture pubbliche (inclusa la distribuzione diretta), ha superato i 23 miliardi di euro, di cui il 75% a carico del Servizio Sanitario Nazionale
(SSN)3. I farmaci del sistema cardiovascolare continuano a rappresentare la categoria farmaceutica più prescritta a livello
nazionale e locale, rappresentando nell’ASS1 il 41% della spesa ed il 51% delle dosi.
L’onere clinico ed economico delle malattie cardiovascolari e l’entità della spesa per i farmaci impiegati nella prevenzione e cura di queste malattie spiega la presenza in letteratura di numerosi studi che hanno indagato, attraverso l’analisi di
database delle prescrizioni, le modalità di utilizzo dei farmaci per la prevenzione cardiovascolare, in particolare delle statine.
Tali studi sono volti all’identificazione di aree di inappropriatezza che potrebbero costituire anche un cattivo impiego delle
risorse sanitarie.
L’analisi di diversi database4,5 ha evidenziato un fenomeno comune: circa la metà dei pazienti cui viene prescritto
un trattamento ipocolesterolemizzante assume la terapia in modo discontinuo o per periodi di tempo limitato.
E’ dimostrato che questa modalità di assunzione della terapia prescritta riduce il potenziale di prevenzione degli
eventi cardiovascolari, oltre a rappresentare uno spreco di risorse sanitarie.
Una migliore aderenza e persistenza alle strategie di prevenzione risponde alla necessità di garantire un miglior esito di
salute con un più razionale impiego delle risorse sanitarie. Risulta fondamentale, ai fini di un corretto utilizzo delle risorse,
promuovere l’appropriatezza nella prescrizione e nell’assunzione dei farmaci: questa non passa infatti solo attraverso gli
interventi amministrativi di contenimento della spesa secondo criteri di costo/beneficio (pur necessari in un ambito, quale
è quello sanitario, sorretto da risorse limitate) ma anche attraverso un cambiamento culturale finalizzato a mettere il prescrittore in condizione di operare (e valutare il suo operato) in linea con le migliori prove scientifiche disponibili.
Abbiamo voluto verificare quali degli indicatori farmaco-epidemiologici impiegati nella letteratura scientifica descrivessero in modo più fedele la realtà della pratica clinica ed il profilo prescrittivo delle statine in termini di aderenza e persistenza alla terapia.
A tale fine, abbiamo analizzato le modalità di prescrizione delle statine nell’Azienda per i Servizi Sanitari n.1 “Triestina”
(ASS1) nel corso di almeno tre anni successivi.
COME ABBIAMO OPERATO?
L’analisi è stata effettuata utilizzando i database delle prescrizioni dell’ ASS1 “Triestina”.
I dati da essi provenienti sono stati incrociati con le rispettive anagrafiche assistiti, mediante il programma Access per
Microsoft. Il database delle prescrizioni era costituito dai seguenti campi:
✓ codice paziente
✓ data della ricetta
✓ descrizione della confezione prescritta
✓ numero di pezzi prescritti per ricetta
✓ prezzo al pubblico per confezione
✓ ATC e nome del principio attivo
✓ giornate di terapia espresse mediante DDD.
Sono stati selezionati i pazienti con almeno una prescrizione di statine (ATC C10AA: atorvastatina, simvastatina, pravastatina, fluvastatina, rosuvastatina e lovastatina) nel periodo 2004-2006 per la ASS1 “Triestina”. Tra questi sono stati selezionati i pazienti con almeno una prescrizione di statine in tutti gli anni in studio, così da poter avere un periodo temporale adeguato a valutare la persistenza della terapia.
L’analisi non ha tenuto conto dei pazienti con almeno una prescrizione di statine in tutti gli anni in studio e che hanno
cambiato, una, due o tre volte la terapia da un anno all’altro – ossia che hanno assunto un altro principio attivo (switch terapeutici) - perché trascurabili sull’intero campione (intorno al 6%).
Nella stima della PPDm (PDD media) il dosaggio relativo all’ultima prescrizione del periodo è stato escluso.
BOX 1: Variabili descrittive delle prescrizioni di statine
1) DDD6 = ipotetica dose giornaliera di farmaco nell’adulto per l’indicazione terapeutica principale
2) PDD surrogata7 = PDDs coincide con il dosaggio dell’unità posologica della confezione prescritta
3) PDD media8 = PDDm = 욾 (mg totali) / N° giorni di prescrizione
dove:
mg totali = N° unità posologiche* mg per compressa * N° confezioni prescritte
N° giorni = data ultima ricetta – data prima ricetta
31
terapia con statine
Il profilo prescrittivo è stato descritto mediante il calcolo delle giornate di trattamento, riportate nella figura 1, e definite
come segue:
1) “ giornate da calendario” calcolate a partire dalla differenza tra la data di ultima e la data di prima ricetta,
2) “giornate in base alle DDDs (Defined Daily Doses)” calcolate a partire dal rapporto tra i milligrammi totali di farmaco assunti dal paziente nell’intero periodo di prescrizione e la DDD di ogni farmaco; (NB.: Una DDD è la dose media
quotidiana di mantenimento di un farmaco, stabilita dall’OMS, usato per la sua principale indicazione terapeutica
negli adulti; è considerata funzionalmente equivalente ad una DDD di un altro farmaco usato per la stessa indicazione terapeutica; il numero di DDD di due o più farmaci aventi la stessa indicazione terapeutica può essere pertanto
sommato. E’ un valore teorico-statistico, non riflette necessariamente la dose quotidiana raccomandata o prescritta,
ma è un’unità analitica utile a cofrontare l’attività prescrittiva). I valori di DDD applicati sono quelli pubblicati dall’OMS
a settembre 20076. e cioè
Statina
ATORVASTATINA
FLUVASTATINA
LOVASTATINA
PRAVASTATINA
ROSUVASTATINA
SIMVASTATINA
D.D.D. (“Defined Daily Dose”)
10 mg
40 mg
30 mg
20 mg
10 mg
15 mg
3) “giornate in base alle PDDs (Prescribed Daily Doses: una PDD è la quantità di un farmaco che viene in media realmente prescritta dal Medico per una giornata di terapia; è un indicatore di appropriatezza prescrittiva e di costo)”,
calcolate a partire dal rapporto tra i milligrammi totali di farmaco assunti dal paziente nell’intero periodo di prescrizione e la PDDs.
Figura 1: Definizione delle giornate di trattamento
terapia con statine
Le “giornate da PDDs” e le “giornate da calendario” sono state scelte per stimare la compliance o aderenza, definita
come: il grado in cui il comportamento di una persona (in termini di assunzione dei farmaci), coincide con le prescrizioni del
medico (adattamento passivo)
La stratificazione delle percentuali di compliance per i singoli pazienti sono state raggruppate in base a livelli crescenti,
come riportato da altri Autori7:
•
•
•
•
<_ 25%
>25% e <_ 50%
50% e <_ 75%
>75% e <_ 100%.
Compliance per paziente = giornate da PDDs / giornate da calendario * 100
Le “giornate da PDDs” e le “giornate da calendario” sono state ritenute le più appropriate per la stima della compliance. La PDDs è l’indicatore più vicino alla posologia raccomandata ed è il più congruente con la tipologia di confezione, sebbene consideri soltanto il dosaggio e sia adatto per farmaci che si assumono giornalmente. Inoltre, in questo
lavoro, i dati di PDDs sono stati confrontati con i dati di mercato (dati IMS Health 2003-2006), dimostrando che la PDDs è
una buona approssimazione per l’analisi delle prescrizioni perché, per tutti i principi attivi dello studio, la dose reale prescritta, indicata sulle ricette è, mediamente, di 1,01-1,02 compresse /die corrispondente, quindi, approssimativamente al
dosaggio di una compressa.
Le “giornate da calendario”, d’altro canto, sono state considerate idonee ad esprimere in modo reale l’effettivo periodo di
prescrizione. La PDDm, invece, permette di valutare la compliance soltanto in termini di dosaggio medio, ovvero ripartisce il
farmaco complessivamente assunto (o per lo meno ritirato in farmacia) su tutto il periodo di calendario, assumendo pertanto che il paziente si sia attenuto ad un’assunzione giornaliera di farmaco il cui dosaggio risulta però generalmente più basso
di quello dell’unità posologica7,9.
Una definizione dalla letteratura internazionale definiva la persistenza alla terapia in base al numero di giorni di utilizzo
di una statina, identificati come il numero di giorni di prescrizione su due anni di trattamento; i pazienti erano successivamente classificati come utilizzatori:
persistenti nei due anni
persistenti per 18 mesi
non persistenti (impiego continuo <18 mesi)5.
Questa definizione è simile a quella delle ‘giornate di calendario’ utilizzata in questo studio.
Ad ogni modo, è necessario notare che tutti questi indicatori hanno il limite di ipotizzare che il paziente abbia effettivamente assunto il farmaco: la sicurezza dell’assunzione del dosaggio può essere verificata soltanto tramite il ricorso
diretto al paziente o mediante dispositivi contatori di compresse.
RISULTATI
Nella ASS1 “Triestina” sui 242.000 assistiti (20% della popolazione regionale), il numero di soggetti con almeno una prescrizione di statine negli anni 2004-2006 è pressoché costante. L’età media del campione è di 68,9
anni (DS 10,3).
Da ricordare che la NOTA AIFA 13 prima del 2004 per la rimborsabilità delle statine in prevenzione primaria si era
basata su differenti carte di rischio sviluppate su popolazioni statunitensi , carte che tendevano a sovrastimare il
rischio cardiovascolare globale assoluto nella nostra popolazione. La revisione della nota 13 del 2004 è stata caratterizzata dall’introduzione delle carte di rischio italiane prodotte dall’Istituto Superiore di Sanità all’interno del
Progetto Cuore (www.cuore.iss.it). I soggetti con rischio di eventi cardiovascolari del 20% o più a 10 anni traggono
beneficio dal trattamento con le statine a prescindere dai livelli plasmatici di colesterolo e l’utilizzo di statine
dovrebbe essere associato a cambiamenti dello stile di vita e ad altre misure che riducano il rischio di eventi cardiovascolari.
L’analisi del consumo di statine stimata mediante le ‘giornate da DDD’ totali su tutti i pazienti con prescrizione di statine
indica, un costante aumento dei consumi negli anni. Al fine di valutare la compliance dei pazienti al trattamento ipocolesterolemizzante, l’analisi delle prescrizioni è stata focalizzata sui pazienti con almeno una prescrizione di statine in tutti gli anni
in studio.
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terapia con statine
Figura 2: Andamento del consumo di statine mediante ‘giornate da DDD’ nella ASS1 “Triestina” (anni 2004-2006)
Nella ASS1 “Triestina”, essi sono risultati in totale 9.151, di cui il 47% maschi ed il restante 53% femmine. La figura mostra
che, fatto 100% il numero di assistiti con almeno una ricetta di statine nel 2004 anche in questo caso, soltanto il 53%
degli assistiti mantiene la prescrizione per il periodo 2004-2006.
Figura 3: ASS1 “Triestina”: andamento dei pazienti con almeno una prescrizione di statine nel periodo 2004-2006
Per ogni molecola, sono state successivamente stimate la PDDs e la PDDm, confrontate con il valore della DDD. Come già
risultato in altre pubblicazioni e riportato precedentemente in questo articolo, il valore della PDD, sia surrogata che media, è
per tutte le molecole superiore al valore della DDD. Di fatto, dall’analisi delle prescrizioni emerge che la PDD è più rappre34
terapia con statine
sentativa della realtà rispetto al valore teorico della DDD perchè considera quanto effettivamente prescritto nelle
ricette, sebbene la variabilità dei dosaggi nelle confezioni renda la PDD comunque un’approssimazione. Inoltre, il
valore della PDDs può essere considerato più aderente alla realtà perché confrontabile con i dati di prescrizione campionari.
L’analisi delle prescrizioni mediante la stima delle giornate di trattamento, che indicano la continuità della copertura farmacologica, mostra che utilizzando le ‘giornate da DDD’ si evidenzia una copertura superiore rispetto a quanto emerge con
gli indicatori (‘giornate da PDDs’ e ‘giornate da calendario’).
Figura 4: ASS1 “Triestina”: andamento delle PDDs e PDDm di statine nel periodo 2004-2006
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terapia con statine
In particolare, i valori delle ‘giornate da PDDs’ e delle ‘giornate da calendario’ sono più simili tra loro. La differenza tra i
due valori è pressoché costante per la ASS1 nel 2004-2006, suggerendo una buona persistenza del paziente alla prescrizione intenzionale del medico.
La ‘cattiva’ persistenza, intesa come una copertura terapeutica nel range 25%-50%, diminuisce costantemente,
sebbene la percentuale delle prescrizioni singole aumenti. La ‘buona’ persistenza (copertura terapeutica nel range
75%-100%), al contrario, aumenta negli anni.
Figura 5: Compliance alla prescrizione di statine nella ASS1 (anni 2004-2006)
DISCUSSIONE E CONCLUSIONI
In un contesto quale quello italiano, in cui l’onere delle malattie cardiovascolari rischia di aumentare a causa del
progressivo invecchiamento della popolazione, è necessario verificare l’appropriatezza specifica della terapia al
fine di massimizzare l’efficacia del trattamento e minimizzare gli sprechi relativi, ad esempio i trattamenti occasionali. Verificare l’appropriatezza, d’altro canto, richiede strumenti, o meglio, indicatori di prescrizione idonei. La
nostra esperienza ci ha portato a sconsigliare l’impiego della DDD come indicatore di dosaggio giornaliero sia
per valutare la compliance alla terapia che il costo del trattamento. Ciascuna DDD può essere considerata come
un’unità di monitoraggio, in quanto approssimazione teorica della dose media del farmaco effettivamente in uso:
la DDD non rappresenta necessariamente né la dose prescritta né quella usata realmente né quella raccomandata.
La PDD surrogata è il dosaggio, inteso come unità posologica, prescritto per quel farmaco dal medico ed è un dato
più vicino alla realtà e variabile in quanto indicatore del tipo di trattamento terapeutico che il medico prescrittore
intende effettuare nei confronti di un assistito: in esso non hanno valenza notevole né il dosaggio né il confezionamento. La dose giornaliera con cui il medico intende trattare il paziente coincide di norma con l’unità posologica
della confezione prescritta o almeno così si conviene (ad esempio nel caso delle statine una compressa al giorno).
Limitatamente a questo gruppo terapeutico (statine) il metodo basato sulle PDD surrogata fornisce un dato
più corretto per una valutazione economica, ma non è applicabile a farmaci diversi, appartenenti allo stesso
gruppo terapeutico, con indicazioni differenti e posologie diverse.
In questo lavoro, i valori di DDD risultavano infatti abbastanza dissimili da quelli della PDD, verificata anche tramite rilevazioni campionarie; a riprova della veridicità di questa osservazione, dal prossimo gennaio 2009 saranno in vigore i
nuovi valori delle DDD di simvastatina, fluvastatina, lovastatina e pravastatina, che sono tutti superiori agli attuali,
approssimando maggiormente i valori di PDD da noi rilevati per i 3-5 anni considerati, a conferma del ritardo con cui
questo standard viene aggiornato rispetto alle variazioni delle attitudini prescrittive.
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Figura 6: ASS1 “Triestina”: descrizione della prescrizione: giornate di trattamento (anni 2004-2006)
terapia con statine
L’analisi delle prescrizioni può consentire di individuare aree di inappropriatezza soprattutto per quanto riguarda la persistenza, può dare informazioni di scarsa precisione sul reale dosaggio giornaliero e sulla aderenza dei pazienti allo schema
terapeutico prescritto dal medico. Tuttavia, non permette di determinare se il trattamento stia raggiungendo gli obiettivi lipidici per cui è stato programmato.
Sarebbe necessario un approccio di analisi mediante database integrati che può consentire una maggiore e più completa
informazione sul problema di salute dei pazienti (es. dai dati di Health Search o di precedenti ricoveri), può dare informazioni
sull’accesso ad altre risorse sanitarie ed eventualmente sulla maggiore o minor spesa sanitaria conseguente l’attuazione di un
determinato intervento terapeutico e può evidenziare i percorsi clinici e diagnostici adottati (es. visite ed esami diagnostici in
relazione all’inizio e al monitoraggio periodico di una terapia) nonché i costi globali sostenuti per una specifica malattia.
In questo senso appare necessario integrare i database amministrativi con i dati dei Medici di Medicina Generale, al fine
di pervenire ad una Clinical Governance del problema della prevenzione.
I valori di persistenza della prescrizione stimati intorno al 50% sono concordi con quelli della letteratura
internazionale. Infatti, uno studio recente ha dimostrato che, su 59.094 pazienti hanno soddisfatto i criteri di
inclusione, determinando 548.084 prescrizioni nei due anni di osservazione, gli utilizzatori non persistenti (impiego continuo per meno di 18 mesi) sono stati il 53,4%, i persistenti il 46,6% e il 22% i soggetti hanno presentato
rischio cardiovascolare elevato all’inizio del follow-up, di questi 6610 (52%) hanno interrotto l’assunzione di statine
nei due anni di osservazione5.
Conoscere le caratteristiche del paziente e valutare il grado di raggiungimento dell’obiettivo terapeutico sono
elementi fondamentali per la valutazione dei costi e gli esiti degli interventi sanitari. L’obiettivo del trattamento
ipolipemizzante è infatti trattare a target, ovvero con l’obiettivo di raggiungere, nella pratica clinica, i valori ottimali di colesterolo LDL, raccomandati dalle linee-guida, a seconda della categoria di rischio del paziente. Inoltre, nella
scelta del trattamento non andrebbe considerato soltanto il costo, ma il costo in relazione alle esigenze dei
singoli pazienti in termini di obiettivo terapeutico. Lo studio prima menzionato 5 ha tentato di introdurre una
valutazione del consumo di risorse ospedaliere stratificando i soggetti in base al tipo di terapia assunta, raggruppando le molecole in classi di equipotenza, ovvero in base all’efficacia nel ridurre il colesterolo totale delle varie
molecole ai diversi dosaggi: i pazienti trattati in modo persistente hanno mostrato un’incidenza di ricoveri del
40% inferiore rispetto ai pazienti con trattamento discontinuo.
Il nostro lavoro, sebbene senza poter metter in relazione dati di consumo e dati di esito clinico, ha evidenziato che la
prescrizione di statine sembra mostrare una migliore aderenza alle linee guida nel corso degli anni con tuttavia ulteriori margini di miglioramento in termini di persistenza alla terapia.
37
terapia con statine
Il Nuovo Codice di Deontologia Medica, recentemente aggiornato nel 2006, al capo IV, art. 13, recita testualmente: “Le
prescrizioni e i trattamenti devono essere ispirati ad aggiornate e sperimentate acquisizioni scientifiche tenuto conto dell’uso
appropriato delle risorse, sempre perseguendo il beneficio del paziente secondo criteri di equità. (…) Il medico deve adeguare,
nell’interesse dei pazienti, le sue decisioni ai dati scientifici accreditati e alle evidenze metodologicamente fondate.”
Il Codice Deontologico, cioè, obbliga il medico a valutare in maniera adeguata l’impiego delle risorse nel momento della
prescrizione diagnostica o terapeutica, conformandosi sempre sia alle evidenze scientifiche che alla congruità delle risorse
impegnate.
Il processo è a maggior ragione inderogabile proprio considerando che la popolazione a rischio potrebbe risultare oggi non trattata in modo rilevante (il 20% dei soggetti idonei ad una terapia con statine, come emerge da
uno studio sulla prevenzione secondaria dell’ictus mediante il controllo dei valori lipidici, condotto tra 318 medici di
medicina generali aderenti al database Health Search e su più di 460.000 soggetti10) e quella trattata in alcuni casi
lo è in modo insufficiente o incostante, raramente raggiungendo/mantenendo gli obiettivi lipidici e viceversa
sono trattati non pochi soggetti a basso rischio, con cattivo rapporto costo-beneficio e spreco di risorse. La
mortalità cardiovascolare viene infatti ridotta dell’1,4% in prevenzione secondaria e solo dello 0,4% in prevenzione
primaria. Di conseguenza, in prevenzione secondaria il numero di soggetti da trattare con statine (NNT o “number
needed to treat” = 1/riduzione del rischio assoluto) utile ad evitare un evento cardiovascolare è minore che in prevenzione primaria: da ciò deriva il migliore rapporto costo-beneficio delle statine quando usate in prevenzione secondaria o nei soggetti ad alto rischio anziché in prevenzione primaria e nei soggetti a basso rischio. In base a tale razionale l’AIFA, limita le indicazioni di rimborsabilità espresse nella nota 13 a quelle riguardanti i soggetti nei quali tale terapia presenta un rapporto costo-beneficio più vantaggioso. Lo stesso atteggiamento viene proposto dalle Linee-Guida
Europee 2007 per la prevenzione delle malattie cardiovascolari.
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