Meccanismi fisiopatologici
delle apnee ostruttive
Ipoventilazione
Paramentri ventilatori durante le fasi del sonno NREM e
REM in soggetti sani
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
VOLUME CORRENTE
*
NREM Stage 1-2
NREM Stage 3-4
REM
* p<0.001
*
Gabbia toracica Addome
Millman R.P. et al.: J Appl Physiol 65:1196;1988
Relazione tra l'aumento dei movimenti oculari ed il volume
corrente durante il sonno REM in soggetti adulti sani
0,40
Volume corrente
r=-0.777; p<0.001
0,30
0,20
0,10
0,00
NREM
REM fase fasica
REM fase tonica
Millman R.P. et al.: J Appl Physiol 65:1196;1988
In soggetti normali le resistenze delle vie aeree
aumentano marcatamente
10
8
6
4
2
Segmento sopra-epiglottico
Segmento sotto-epiglottico
0
Veglia
REM
NREM STAGE 2
Hudgel D.W. et al.: J Appl Physiol 56:133-137;1984.
Il FARINGE è l’unica porzione delle vie aeree superiori
priva di strutture che ne impediscano il collasso
Il faringe si divide in:
Nasofaringe
Orofaringe
Ipofaringe
Il sito primario dell’ostruzione variabile:
Nasofaringe – 80% dei casi;
Orofaringe – 40% dei casi;
Ipofaringe – 20% dei casi.
Il FARINGE è l’unica porzione delle vie aeree superiori
priva di strutture che ne impediscano il collasso
Pressione
esterna
Pressione
segmento
superiore
Pressione
di chiusura
Pressione critica
Pressione
esterna
segmento superiore
segmento inferiore
Flusso= (Pressione segmento superiore-Pressione critica)/
Resistenza segmento superiore
Soggetto normale durante il sonno in fase inspiratoria
Pressione
segmento
superiore:
negativa
Pressione
esterna:
ridotta
Pressione critica:
negativa
Pressione
esterna:
ridotta
Pressione di
chiusura:
negativa
Flusso solo
lievemente
ridotto
segmento superiore
segmento inferiore
Flusso= (Pressione segmento superiore-Pressione critica)/
Resistenza segmento superiore
Soggetto con OSAS durante il sonno in fase inspiratoria
Pressione
segmento
superiore:
negativa
Pressione
esterna:
insufficiente
Pressione critica:
positiva
Pressione
esterna:
insufficiente
Flusso
Assente
segmento superiore
segmento inferiore
Flusso= (Pressione segmento superiore-Pressione critica)/
Resistenza segmento superiore
L’ipoventilazione durante il sonno è
la causa principale dell’ipossiemia.
L’ipossiemia può essere imponente…
La clinica dell'OSAS
Definizioni
Prevalenza
Segni e sintomi
Fattori di rischio
Definizioni: russamento vs OSAS
APNEA
IPOPNEA
AREA INDEX (AI)
RESPIRATORY
DISTURBANCE INDEX (RDI)
Prevalenza
RUSSAMENTO
-30% adulti > 30 anni;
-Rapporto Maschi/Femmine = 2:1;
-Aumenta Età > 60 anni, calo nei pazienti più anziani.
OSAS
-2-5% adulti > 30 anni;
-Rapporto Maschi/Femmine = 2:1;
-Aumenta Età > 50 anni, calo nei pazienti più anziani;
-Particolari gruppi etnici.
Segni e Sintomi della presenza di OSAS
Russamento rumoroso
Sonnolenza diurna
Sensazione di soffocamento
Sonno agitato
Alterazione della personalità
Alterazione dello stato intellettivo
Nicturia
Sonno del partner disturbato
Stanchezza diurna
Segni e Sintomi della presenza di OSAS
Cefalea mattutina
Enuresi
Ridotta libido e impotenza secondaria
Sudorazione notturna
Palpitazioni e/o dolori toracici atipici
Risvegli notturni
Tosse notturna
Difficoltà a deglutire
Segni di reflusso gastroesofageo
Allucinazioni ipnagogiche
Fattori di rischio congeniti per OSAS
ANOMALIE CONGENITE SPECIFICHE
RAZZA
EREDITARIETA' FAMILIARE
SESSO
Fattori di rischio congeniti per OSAS
OBESITA’
Fattori di rischio congeniti per OSAS
MORFOLOGIA CRANIO-FACCIALE
Fattori di rischio congeniti per OSAS
MORFOLOGIA CRANIO-FACCIALE
Altri fattori di rischio per OSAS
ETA'
FUMO
ALCOOL
RUSSAMENTO
FARMACI
Evoluzione naturale dell'OSAS
Numero eventi/ora
Evoluzione naturale dell'OSAS
60
Indice di Ipopnea
Indice di Apnea
Indice di Apnea/
Ipopnea
50
40
30
20
10
0
Basale
Dopo 5 anni
Sforza E et al.: Eur Respir J 7:1765-70;1994.
Numero eventi/ora
Evoluzione naturale dell'OSAS
40
p<0.015
p<0.05
p<0.001
Indice Ipopnea
Indice Apnea
Indice Apnea/Ipopnea
30
20
10
0
Basale
Dopo 17-229 settimane
Pendlebury ST et al.: Thorax 52:872-878;1997.
Mortalità in pazienti con OSAS
•In rapporto alla gravità delle apnee notturne:
- maggiore negli obesi e ipertesi
- minore o assente negli anziani
•Incidenti stradali
•Anestesia preoperatoria
o recupero postoperatorio
Mortalità in pazienti con OSAS
1
0,9
*
0,8
* *
0,7
0,6
0,5
età compresa tra 40 e 70 anni
*
*
0,4
*p<0.05
0,3
0,2
Indice di Apnea <20 (n=142)
Indice di Apnea >20 (n=104)
0,1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Anni
He J. et al: Chest 94: 9-14;1988
Mortalità in pazienti con OSAS
1
0,9
*
0,8
*
*
0,7
*
*
* *
*
0,6
0,5
0,4
età < 50 anni
0,3
0,2
Indice di Apnea <20 (n=37)
Indice di Apnea >20 (n=61)
0,1
0
Entry
1
2
3
4
5
6
*p<0.05
7
8
9
Anni
He J. et al: Chest 94: 9-14;1988
Effetto del trattamento con CPAP nasale
sulla sopravvivenza
1
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
FEV1/VC>65%
All
FEV1/VC<65%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011 12
Follow-up (anni)
Chaouat A. et al.: Eur Respir J 13:1091-96;1999.
Effetto del trattamento con CPAP nasale
sulla sopravvivenza
1
0,9
0,8
0,7
età >19 ed < 90 anni
Popolazione Generale
Pazienti con OSAS trattati con CPAP
0,6
5669 4947 4446 2820 1558 770
346
129
56
1
7
8
9
0,5
2
3
4
5
6
Follow-up (anni)
Chaouat A. et al.: Eur Respir J 13:1091-96;1999.
Percorsi diagnostici nell’OSAS
Indicazioni alla polisonnografia
•Diagnosi dell’OSAS
•Prametri monitorati durante la
polisonnografia
•Durata delle misurazioni
•Modalità e valutazione della
polisonnografia
Indicazioni alla polisonnografia
tipo split-night
•Pazienti con RDI > 40
•Pazienti con 20 < RDI < 40
•Messa a punto della nCPAP
•Parametri da misurare
Scomparsa totale o quasi totale delle apnee ostruttive
Criteri per il trattamento con nCPAP
Indicazioni per la nCPAP:
Pazienti con RDI  a 30
Pazienti con 5 < RDI < 30
Non indicata per OSA lieve
Prescrizione
Protocolli diagnostici nell’OSAS
Clinica, Anamnesi e
Dati questionario
Molto positivi
Positivi
Poligrafia notturna
domiciliare
RDI<5
Follow-up
Ricovero di 3 giorni
-1^ notte:
RDI>5
polisonnografia
-2^ notte:
nCPAP
Follow-up (6 mesi)
Terapia dell'OSAS
Scopo
Stabilizzazione delle vie
aeree superiori:
Calo ponderale
Evitare il decubito supino
Protesi orali
Chirurgia
CPAP nasale
Per il semplice russatore:
Calo ponderale (quando necessario)
Evitare alcolici, ipnotici, sedativi
Modificare il decubito notturno
Protesi orali
Intervento chirurgico (raramente)
Trattamento dell'OSAS
Calo ponderale (quando necessario)
Modificare il decubito notturno
Protesi orali
Chirurgia delle alte vie aeree e/o maxillo-facciale
Trattamento farmacologico
CPAP nasale
Evitare alcolici, ipnotici, sedativi
Calo Ponderale:
70% OSAS sono obesi
ideale)
Disposizione adipe
Circonferenza del collo
Spesso recidive o risultati parziali
Indice di Apnea (num/ora)
Peso corporeo e
Indice di Apnea
70
60
50
40
30
20
10
0
85
95
98
Peso corporeo (Kg)
100
112
Decubito notturno:
Il decubito supino peggiora sia il russamento
che il numero delle apnee-ipopnee
Rimedi
1 - Pallina da tennis
2 - Allarme elettronico
Protesi Orali
1 - Protesi per l'avanzamento
della mandibola
2 - Protesi per lo spostamento
dorsale della lingua
Problemi ed effetti collaterali
Protesi Orali
Raccomandazioni ASDA
1- Consigliate per i russatori e/o
OSAS di grado lieve;
2 - Non sono il trattamento di prima
scelta per OSAS medio gravi.
Sleep 18: 511-513;1995.
Chirurgia delle alte vie aeree
e/o maxillo facciale
Successo terapeutico
Candidati e tipo di
approccio chirurgico
Successo di un intervento
Trattamento farmacologico dell'OSAS
Teofilline, Almitrine, Nicotina
Amitriptilina
Fluoxetina
Antiandrogeni, Estroprogestinici
Il trattamento dell'OSAS non è farmacologico!!
Continous Positive Airway Pressure
(CPAP) nasale
Apparecchio che genera una pressione positiva nelle vie aeree
L'aumento della pressione nelle vie aeree impedisce
il collasso delle vie eree che avviene durante l’inspirazione
CPAP nasale
Trattamento di elezione
Pazienti OSAS e BPCO o obesi
Auto - CPAP
Il primo studio con la CPAP nasale è stato
effettuato a Sydney nel giugno del 1980
Determinazione della pressione ottimale
della CPAP nasale
1 - Eliminare/ridurre il russamento
(diversi decubiti)
2 - Eliminare/ridurre le apnee-ipopnee
3 - Eliminare/ridurre i microrisvegli e/o risvegli
secondari agli eventi respiratori
4 - Ripristinare un normale ipnogramma
5 - Eliminare/ridurre i respiri con flow limitation
Nella maggior parte dei pazienti la pressione
ottimale oscilla tra 5 e 15 cm/H2O
Durante trattamento con CPAP nasale
Compliance
Rifiuto dopo la prima notte
Pazienti con OSAS grave
Come migliorare la compliance
Informazione
Maschera nasale
Valori pressori
Umidificatore
Evitare le perdite di flusso dalla bocca
Pressioni subottimali
Il trattamento con CPAP nasale determina effetti positivi
che si sviluppano immediatamente ed altri che si
manifestano a distanza di tempo
Effetto CPAP nasale in pazienti con OSAS
Indice di Apnea/Ipopnea (num/ora)
Prima della CPAP
Dopo 3 settimane di CPAP
70
p<0.001
60
50
40
30
20
10
0
Constant CPAP
Meurice J-C. et al.: Am. J Respir Crit Care Med 153:794-8;1996.
Effetto CPAP nasale in pazienti con OSAS
Percentuale di tempo delle
diverse fasi del sonno
Prima della CPAP
100
p<0.001
Dopo 3 settimane di CPAP
CPAP nasale costante
75
50
25
0
p<0.001
NREM I-II
NREM III-IV
p<0.05
REM
Meurice J-C. et al.: Am. J Respir Crit Care Med 153:794-8;1996.
Effetto della terapia con CPAP nasale
sulle vie aeree faringee
14
6
p<0.05
Volume in cc
12
p<0.05
5
10
4
8
3
6
2
4
2
1
0
0
Volume Faringe
Basale
Orofaringe
dopo 4-6 settimane di CPAP
Ryan CF et al.: Am Rev Respir Dis 144:939-944;1991.
Modificazioni nel tempo della pressione efficace della CPAP nasale
9
8
7
6
Basale Dopo 2 mesi Dopo 20 mesi
Sériès F et al.:
Eur Respir J 7:1776-81;1994.
10
Livello di pressione efficace (cmH2O)
Livello di pressione efficace (cmH2O)
10
9
8
7
6
Basale
Dopo 12 mesi
Chaouat A. et al.:
Eur Respir J 13:1091-1096;1999.
Effetto della terapia con CPAP nasale sulla forza
generata dal muscolo genioglosso
Forza (% del basale)
100
Controlli (n=11)
+
OSAS (Prima) (n=9)
80
OSAS (dopo CPAP) (n=7)
+
60
*
40
20
0
0
+
*
+
* p<0.05 vs Controlli
+ p<0.05 vs OSAS prima
di CPAP
* *
*
30 60 90 120 150 180
Tempo (in secondi)
Carrera M. et al.: Am J Repir Crit Care Med 159: 1960-6;1999.
Meccanismi che spiegano l'efficacia
del trattamento con CPAP nasale
Effetto immediato
Morfologia delle alte vie aeree
Effetti ritardati
Morfologia delle alte vie aeree
Frammentazione del sonno
Funzionalità del muscolo genioglosso
Controllo della ventilazione
Effetti collaterali della
CPAP nasale
Secondari alla maschera nasale
Secondari all'elevato flusso d'aria
Secondari al ventilatore
Effetti della terapia a lungo termine con CPAP nasale
•Russamento
•Somatomedina C
•Muscoli striati
•Abilità cognitiva
•Reflusso gastroesofageo
•Faringe
•Ematocrito
•PaO2
•Adrenalina, aldosterone
•Risposta ventilatoria
•Pressione diastolica e sistolica
•Funzionalità psicologica
•Funzionalità ventricolo
destro e sinistro
•Qualità della vita
•Pazienti con malattie
•Testosterone
cardiovascolari e polmonari
Nessuna alterazione della funzione respiratoria
Ventilatore Bi-level
Due livelli pressori
Pressione espiratoria inferiore rispetto a CPAP
Riduzione dispnea e aumento compliance
Preferito dai pazienti
Nessuna differenza per numero di ore di utilizzo
Indicato in caso di insuccesso della CPAP
Possibile utilizzo per valori pressori > 10-12 cmH2O
Quadri misti di OSAS e BPCO
Costo elevato
Auto CPAP
Utilizzo pazienti con scarsa compliance a nCPAP
apnee/ipopnee in periodi limitati
Efficacia clinica simile a CPAP nasale
Pressioni medie in generale minori
Riduzione dei costi
Turbe del ritmo cardiaco
Apnee centrali