AGGIORNAMENTO ITALIA 2008
A cura di:
Giovanni Passalacqua (coordinatore),
Ilaria Baiardini,
M.Beatrice Bilò,
Floriano Bonifazi,
Sergio Bonini,
Marina Braga,
G.Walter Canonica,
Antonio Caviglia,
Enrico Compalati,
Nunzio Crimi,
Mariangiola Crivellaro,
Mario Di Gioacchino,
Alessandro Fiocchi,
Luigi Fontana,
Matteo Gelardi,
Claudia Gramiccioni,
Cristoforo Incorvaia,
Giovanni Invernizzi,
Massimo Landi,
Ferrara, 5 Marzo 2008
Gualtiero Leo,
Carlo Lombardi,
Roberto Marasso,
Giorgio Marenco,
Manlio Milanese,
Gianna Moscato,
Angelo Naddeo,
Angelo Passaleva,
Luca Perfetti,
Erminia Ridolo,
Giovanni Rolla,
Giovanni A. Rossi,
Gianenrico Senna,
Marzia Simoni,
Andrea Siracusa,
Cosimo Tarantino,
Massimo Triggiani,
Marzio Uberti.
Le ragioni per creare linee guida per la
gestione della rinite allergica





La rinite allergica è un problema sanitario globale che
colpisce dal 5 al 35 % della popolazione
La sua prevalenza è in aumento.
Pur non essendo una malattia grave, la rinite influisce sulla
vita sociale ed altera le prestazioni scolastiche e lavorative .
I costi socio sanitari sono rilevanti.
E’ stato dimostrato che la divulgazione e l’applicazione delle
linee guida sono in grado di migliorare la gestione dei
pazienti.
ARIA: Gli aggiornamenti disponibili
ARGOMENTO
RESPONSABILE
PUBBLICAZIONE
- Farmacoterapia
J.Bousquet
Allergy, 2006; 61: 1086
- Controllo ambientale A.Custovic
Allergy 2005; 60: 524
- Medicine alternative
G. Passalacqua
JACI 2006; 117: 1054
- Ruolo delle IgE
J. Bousquet
Allergy 2006; 61
- ARIA in athletes
S. Bonini
Allergy 2006; 61: 681
- Immunoterapia
G. Passalacqua
S. Durham
JACI 2007; 119: 881
- Asma e rinite
A. Cruz
Allergy, 2007
- Documento ARIA 08
J Bousquet
Allergy 2008; 63 (suppl 83)
DEFINIZIONE
EPIDEMIOLOGIA
CLASSIFICAZIONE
CLINICA E DIAGNOSTICA
IMPATTO SULLA QoL
TRATTAMENTO
IMPATTO SULL’ASMA
RINITE ALLERGICA: Patologia della mucosa nasale indotta da una
infiammazione IgE mediata conseguente all’esposizione allergenica.
E’ caratterizzata clinicamente da: rinorrea, starnuti, prurito e
ostruzione, reversibili spontaneamente o in seguito a terapia
CLASSIFICAZIONE
DELLA RINITE
- Allergica
(intermittente/persistente)
- Infettiva
(batterica/virale/altri)
- Occupazionale
(allergica e non allergica)
- Da farmaci
- Ormonale
- Idiopatica
- Altre
(NARES, atrofica, da cibi, da irritanti)
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Condizioni che possono dare
sintomi di rinite
- Poliposi
- Alterazioni meccaniche
(deviazione setto, ipertrofia turbinati,
corpi estranei)
- Tumori (Benigni/maligni)
- Granulomatosi
(Wegener, sarcoidosi, infezione)
-Discinesie ciliari
- Fibrosi cistica
- Rinoliquorrea
LA REAZIONE IgE:
FASE IMMEDIATA
IgE
B
Legame
allergene
Mastocita
istamina
Recettore H1
Contrazione m. liscio
Permeabilità
Vasodilatazione
Stimolazione term.nervose
Starnuti, lacrimazione,
tosse, prurito, pomfi
anafilassi…
Fattori materni
Allattamento
Infezioni
Flora intestinale
Esposizione
PATTERN
GENETICO
ATOPIA
IL-10
IFN
Treg
Th1
NORMALE DIFESA
CONTRO PATOGENI
TH2
IL-4
IL-5
IL-3
IL-13
eos
Mast cell
Th1
IL-4
Treg
CD4
Th2
ALLERGENE
B
YY Y
Y IgE
IL-13
ALLERGENE
YYY
MAST
IL-5
APC
ECP
EDX
MBP
Eos
Istamina, PG, PAF
LTs
FASE IMMEDIATA
iNOS
TNFa
NK
FASE TARDIVA
INFIAMMAZIONE
RECLUTAMENTO
CELLULARE
Neu
MOLECOLE
DI ADESIONE
DEFINIZIONE
EPIDEMIOLOGIA
CLASSIFICAZIONE
CLINICA E DIAGNOSTICA
IMPATTO SULLA QoL
TRATTAMENTO
IMPATTO SULL’ASMA
Lancet 2007
La prevalenza di rinite allergica continua ad aumentare,
mentre quella dell’asma sembra essersi stabilizzata
IL 50% dei bambini avrà rinite allergica nel 2020 se il trend si mantiene
40
35
30
1994-95
2002
25
20
15
10
5
0
Rinite nell’anno
precedente
Bambini (6-7 anni)
Rinite allergica
nella vita
Bambini (6-7 anni)
Rinite nell’anno
Rinite allergica
precedente
nella vita
Adolescenti (13-14 anni) Adolescenti (13-14 anni)
Galassi. Pediatrics. 2006; 117:34
Prevalenza di rinite allergica e prescrizione di antistaminici
nel database HealthSearch dei MMG: 479.217 pazienti.
Probabile sottodiagnosi
Prescrizione di
Anti-H1 orale
88.875
18.5%
5.878
NO ANTI-H1
27% dei pz con
rinite allergica
15.873 con
prescrizione
di anti-H1
73% dei pazienti con
rinite allergica
73.002 senza rinite allergica
82% dei pazienti con
prescrizione di antiH1
Mantovani G, Bettoncelli G, Cricelli C, Sessa A, Canonica GW,
Passalacqua G, Allergy 2007
Diagnosi di
Rinite Allergica
25.571
4.54%
Mi sono rivolto allo specialista perché
consiglio del medico
media
consiglio di amici/parenti
rinite non più tollerabile
non so
La maggioranza
dei pazienti si
rivolge allo
specialista solo
quando i sintomi
diventano
intollerabili
Maurer et al, Allergy 2007
DEFINIZIONE
EPIDEMIOLOGIA
CLASSIFICAZIONE
CLINICA E DIAGNOSTICA
IMPATTO SULLA QoL
TRATTAMENTO
IMPATTO SULL’ASMA
ARIA
La classificazione della rinite
allergica in "stagionale" e "perenne"
è stata modificata in:
rinite allergica "intermittente" e
"persistente"
Classificazione ARIA
Intermittente
. < 4 giorni/settimana
. o < 4 settimane
Lieve
•
•
•
•
Tutte le seguenti
sonno conservato
nessuna limitazione
nelle attività quotidiane
normale attività
lavorativa o scolastica
non sintomi fastidiosi
Nei pazienti non trattati
Persistente
. > 4 giorni/settimana
. e > 4 settimane
Moderata-grave
uno o più dei seguenti
. Alterazioni del sonno
. Limitazioni delle attività
quotidiane
. Riduzione prestazioni
lavorative/scolastiche
. Sintomi gravi
Se lo stimolo allergenico è protratto nel tempo (come nell’esposizione
naturale), l’infiammazione allergica diventa cronica. L’infiammazione
mucosale è in larga parte responsabile dell’ostruzione
sintomi
sintomi
INFIAMMAZIONE
Singolo stimolo
Stimoli persistenti
Le definizioni di persistente e intermittente
NON sono sovrapponibili né intercambiabili con
quelle di stagionale e perenne
Rinite
stagionale
Rinite
perenne
intermittente
persistente
Demoly et al, Allergy 2003
DEFINIZIONE
EPIDEMIOLOGIA
CLASSIFICAZIONE
CLINICA E DIAGNOSTICA
IMPATTO SULLA QoL
TRATTAMENTO
IMPATTO SULL’ASMA
SINTOMI TIPICI DI RINITE
ALLERGICA
- rinorrea acquosa
- starnuti a salve
- ostruzione nasale
- prurito nasale
- (congiuntivite)
SINTOMI NON TIPICI
- sintomi unilaterali
- ostruzione nasale isolata
- rinorrea purulenta
- rinorrea posteriore isolata
- dolore , anosmia
- epistassi ricorrenti
SUGGESTIVI PER
CONGIUNTIVITE ALLERGICA
- sintomi di rinite concomitante
- sintomi oculari bilaterali
- lacrimazione
- prurito oculare
- arrossamento oculare
NON TIPICI DI
CONGIUNTIVITE ALLERGICA
- completa assenza di rinite
- sintomi unilaterali
- fotofobia
- bruciore oculare
- secchezza della congiuntiva
Alcune domande rilevanti per orientare
la diagnosi
Qual è il disturbo principale? (starnuti, prurito, rinorrea, congestione,
congiuntivite)
Ti è mai stata diagnosticata da un medico la rinite allergica o l’asma?
Da quanto tempo hai i sintomi?
Hai sempre i sintomi o vanno e vengono?
Hai notato qualcosa che scatena/peggiora i disturbi (stare fuori,
vicinanza con animali, ambiente lavorativo)?
La secrezione nasale è acquosa?
Hai dolore facciale o alle orecchie?
Hai problemi di congiuntivite?
Hai famigliari con problemi di allergia?
Che farmaci usi/hai usato?
ARIA, Allergy 2008
Recentemente è stato proposto di quantificare la gravità dei
sintomi su una scala visuo-analogica (VAS) da 0 a 10. Tale
valutazione correla in maniera soddisfacente con le definizioni
ARIA
Bousquet PJ
et al.
Allergy 2007
Rinorrea acquosa/starnuti
Può trattarsi di
rinite allergica
Rinite allergica
verosimile
SI
NO
+
+
Ostruzione
Rinorrea
posteriore
Allergia poco
probabile
+
+
Stagionalità
+
Rinite allergica
molto probabile
Sintomi
oculari
Conferma diagnosi con
Prick test o IgE specifiche
Dolore/
ostruzione
Considera
rinosinusite
Conferma diagnosi con
Endoscopia o TC
Principi diagnostici delle malattie IgE-mediate
Cute
Sangue
Skin test
Dosaggio delle
IgE specifiche nel siero
Rilascio istamina
Attivazione
basofili
Challenge specifico
Mucosa
nasale, bronchiale
congiuntivale
INDAGINI ESSENZIALI
- Anamnesi
- Rinoscopia anteriore
- Skin prick test (prima scelta)
- Dosaggio IgE specifiche
INDAGINI AGGIUNTIVE
- Citologia nasale
da scraping o brushing o lavaggio
- Endoscopia (flessibile o rigida)
- Test di provocazione nasale/
congiuntivale
- Spirometria
- Microbiologia
INDAGINI SPECIALISTICHE
- Rinometria anteriore
- Rinomanometria
- Olfattometria
Indicazioni al test di provocazione nasale
1. Challenge con allergeni:
- quando esistono discrepanze tra la storia clinica e i risultati
dei test diagnostici
- per la diagnosi di rinite professionale
- per la scelta dell’allergene per l’ITS
2. Aspirina-Lisina: la provocazione nasale è suggerita come
sostituto del challenge orale. Tuttavia se il test nasale è
negativo, la provocazione orale è comunque necessaria
3. Reattività aspecifica. I test aspecifici (istamina, metacolina,
capsaicina, aria fredda) non sono necessari nella pratica di
routine, ma possono essere utili a scopi di ricerca.
LE PROCEDURE DIAGNOSTICHE DISPONIBILI
PER LA DIAGNOSI DI
REAZIONE IgE-MEDIATA
TEST AGGIUNTIVI E/O PER LA
DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE
Skin test
IgE sieriche
Test attivazione basofili
Challenge nasale specifico
Ricerca IgE nasali
Endoscopia nasale
Funzione mucociliare
Funzione olfattoria
Tomografia computerizzata
Rinometria acustica
Rinomanometria
Challenge aspecifici
Ossido nitrico nasale
Dosaggio mediatori (lavaggio nasale,
condensato esalato, siero, escreato)
Citologia (nasale, congiuntivale,
escreato)
I PAZIENTI CON RINITE PERSISTENTE
DEVONO SEMPRE ESSERE INDAGATI
PER L’EVENTUALE PRESENZA DI ASMA
Anamnesi
Esame obiettivo
Se positivi o suggestivi
ostruzione
TEST DI
REVERSIBILITA’
Spirometria
normale
TEST DI
PROVOCAZIONE
ASPECIFICA
Oltre il 50% dei pazienti con diagnosi di rinite persistente non
allergica (skin test e CAP-RAST negativi), risponde al challenge
nasale specifico. Si ipotizza la produzione locale di IgE che non
sono dosabili a livello sistemico
Local IgE production and
positive nasal provocation
test in patients with
persistent nonallergic
rhinitis.
Rondon et al, JACI 2007
PRINCIPALI COMORBILITA’
ASMA
CONGIUNTIVITE
RINOSINUSITE
RINITE
ALLERGICA
DISTURBI DEL
SONNO
OTITE
RINOSINUSITE (E POLIPOSI): Patologia infiammatoria
del naso e seni paranasali.
ALMENO DUE DI:
Ostruzione nasale
Rinorrea ant. o post.
Ipo-anosmia
Dolore facciale
E
EVIDENZA ENDOSCOPICA DI:
- poliposi
- scolo purulento dal meato medio
- edema mucosale nel meato medio
E/O EVIDENZA TC di
- poliposi,
- interessamento sinusale od ostiomeatale
Fokkens et al, Allergy 2007
Disturbi del sonno: studio DREAMS
45
rinite allergica
40
• 83% trattati
35
• 502 controlli
30
•Insonnia secondo
Leger et al (2000)
controlli
% subjects
• 591 pazienti con
25
20
15
10
Lieve interm.
5
Grave interm.
0
Lieve persist.
insonnia
insonnia
grave
sleep apnea
syndrome
Grave persist.
Leger et al, JACI 2003
50
% DI PAZIENTI CHE RIPORTANO EFFETTI DELLA
RINITE SUL SONNO
48
49
51
49
26
17
20
20
21
10
ADULTI
10
BAMBINI
Nessun
fastidio per
Il partner
Nessun
eEffetto
sul sonno
Carah B. Santos et al, AAAI 2006
Disturba
Il tuo
partner
Ti impedisce di
prendere sonno
Rende
difficile
addormentarsi
Ti sveglia
La notte
Comorbilità
• La congiuntivite allergica è una comorbilità frequente nella
rinite allergica.
• Le altre forme di congiuntivite (es. primaverile o keratocongiuntivite) non sono associate a reazione IgE mediata
• Sebbene i seni paranasali possano essere coinvolti nel
corso di reazione allergica, il ruolo dell’allergia come
determinante della rinosinusite cronica non è chiarito.
• Il ruolo dell’allergia come fattore di rischio per l’otite media
non è noto.
• La tosse cronica può essere causata anche da rinite
allergica e rinosinusite.
DEFINIZIONE
EPIDEMIOLOGIA
CLASSIFICAZIONE
CLINICA E DIAGNOSTICA
IMPATTO SULLA QoL
TRATTAMENTO
IMPATTO SULL’ASMA
La rinite allergica:
- Aumenta il rischio di sviluppare asma
- E’ causa di sensibili costi sociosanitari diretti ed indiretti
- Altera significativamente la qualità della vita (QoL) dei
soggetti che ne soffrono.
- Riduce la performance scolastica e lavorativa
- Condiziona l’apprendimento
- Peggiora la qualità/quantità del sonno
La valutazione della Qualità della Vita è un importante parametro
complementare alla clinica e alle misure funzionali per la valutazione della
gravità e dell’eventuale effetto delle terapie
QoL: Questionari per la rinite
Questionario
Ref
N di
items
Età
Rhinoconjunctivitis Quality of Life
Questionnaire (RQLQ)
Juniper
JACI, 1999
28
Adulti
Mini Rhinoconjunctivitis Quality of
Life Questionnaire (Mini-RQLQ)
Juniper
Clin Exp Allergy
2000
14
Adulti
Pediatric Rhinoconjunctivitis Quality
of Life Questionnaire (PRQLQ)
Juniper
JACI, 1998
23
Bambini
(6-12)
Adolescent Rhinoconjunctivitis
Quality of Life Questionnaire
Juniper
JACI, 1994
25
Adolescen
ti (12-17)
Multiattribute rhinitis utility index
Revicki
Qual Life Res, 1998
10
Adulti
Nocturnal Rhinoconjunctivitis QoL
questionnaire (NRQLQ)
Juniper
JACI, 2003
16
Adulti
Rhinasthma
Baiardini
Allergy, 2003
30
Adulti
100
90
80
Lieve interm.
70
Grave interm.
60
Lieve persist.
50
Grave persist
40
30
20
10
0
sonno
Attività quotidiane
Lavoro
La gravità più che la durata dei sintomi influisce sulla qualità di vita.
Bousquet, JACI 2006
DEFINIZIONE
EPIDEMIOLOGIA
CLASSIFICAZIONE
CLINICA E DIAGNOSTICA
IMPATTO SULLA QoL
TRATTAMENTO
IMPATTO SULL’ASMA
Allontanamento
dell’allergene
indicato
quando possibile
Farmacoterapia
Immunoterapia
• sicurezza
• efficacia
• facilità di somministrazione
costi
Educazione del
paziente
Sempre indicata
• efficacia
• prescrizione specialistica
• può modificare la
storia naturale
Categorie di prova
sperimentale
Ia risultati da meta-analisi o da più
studi randomizzati e controllati
Forza della
raccomandazione
Ib risultati da almeno uno studio
controllato e randomizzato
A basata su dati di categoria I
II
risultati da almeno uno studio
controllato ma non
randomizzato
III
risultati da studi descrittivi,
studi di confronto e studi casocontrollo
IV
pareri ed opinioni di gruppi di
esperti, o esperienze cliniche o
case reports
Shekelle et al, BMJ 1999
B basata direttamente su dati
di categoria II o estrapolata
da dati di categoria I
C basata direttamente su dati
di categoria III o estrapolata
da dati di categoria II
D basata direttamente su dati
di categoria IV
PREVENZIONE AMBIENTALE
• Le misure intese a ridurre la concentrazione ambientale di
allergene indoor (acari e animali domestici) andrebbero
sempre applicate, nonostante le evidenze sperimentali
attualmente disponibili rimangano controverse (C).
• Infatti, sebbene molte delle misure igieniche siano in grado di
ridurre la concentrazione ambientale di allergeni, poche di
esse da sole hanno un effetto clinico sui sintomi.
• Al momento, la misura più efficace dal punto di vista clinico è
l’utilizzo di fodere impermeabili (A). I filtri HEPA possono
ridurre i sintomi da esposizione ad allergeni animali indoor (B)
• L’utilizzo di materassi in lattice non costituisce un vantaggio
rispetto ai materiali tradizionali.
Custovic & Gerth van Wijck, Allergy 2005
LIVELLI DI EVIDENZA DELL’EFFICACIA DI ALCUNE
MISURE DI PREVENZIONE
Misura
ACARI
Coprimaterassi/cuscini
Lavaggio lenzuola a caldo (55-60oC)
Rimozione tappeti
Acaricidi
Pulizia con aspirapolvere a filtri HEPA
Effetto sui livelli
Di allergene
Effetto clinico
Ia
IIb
Ib
III
IIb
Ib
IV
IV
IV
IV
IIb
IIb
Ib
IIb
IV
IV
IV
IV
Ib
IV
IV
IV
EPITELI ANIMALI
Allontanamento animale da casa
Allontanamento dalla stanza da letto
Filtri aria HEPA
Lavaggio dell’animale
Rimozione tappeti
Pulizia con aspirapolvere a filtri HEPA
Custovic, Allergy 2005
Prevenzione terziaria
• La maggior parte delle misure per il controllo degli
allergeni indoor non è in grado da sola di dare un
beneficio clinico rilevante nella rinite e asma.
• Le procedure standard di prevenzione terziaria non
sono raccomandate come misura di salute pubblica.
• L’allontanamento degli animali domestici è comunque
raccomandato nei pazienti sensibilizzati e che hanno
sintomi.
• Nei soggetti sensibilizzati ad agenti occupazionali è
raccomandato l’allontanamento ove possibile, e
comunque l’adozione di misure per ridurre l’esposizione
Terapia farmacologica
RACCOMANDAZIONI GENERALI
• Nel trattamento della rinite allergica occorre tenere conto
della severità e durata dei sintomi, delle preferenze del
paziente, dell’efficacia e dei costi dei trattamenti disponibili.
• Si consiglia sempre una strategia di trattamento “a gradini”,
basata sulla severità e durata del disturbo.
• Il trattamento deve essere personalizzato per ogni singolo
paziente.
• Non tutti i pazienti con rinite moderata/severa raggiungono il
controllo dei sintomi, nonostante la terapia ottimale.
ARIA, Allergy 2008
Terapia farmacologica
RACCOMANDAZIONI GENERALI
• Gli antistaminici orali o topici di seconda generazione sono
raccomandati per il trattamento della rinite e della
congiuntivite in adulti e bambini
• Gli antistaminici di prima generazione non sono
raccomandati, qualora siano disponibili molecole di seconda
generazione.
• Gli antistaminici topici sono raccomandati per il trattamento
della congiuntivite allergica
• Gli steroidi nasali sono raccomandati per il trattamento della
rinite allergica in adulti e bambini. Sono i farmaci più efficaci
nella rinite allergica.
ARIA, Allergy 2008
Terapia farmacologica
RACCOMANDAZIONI GENERALI
•Gli steroidi intramuscolari depot e quelli orali non devono essere
utilizzati per periodi lunghi per motivi di sicurezza.
• I cromoni possono essere usati per il trattamento della rinite e della
congiuntivite allergica, ma la loro efficacia è modesta.
• Gli antileucotrienici sono efficaci nella rinite allergica associata
all’asma.
• L’ipratropio può essere utilizzato per trattare la rinorrea, se questa è
importante.
• I decongestionanti topici possono essere usati, solo per brevi
periodi, se l’ostruzione nasale è molto severa.
• I decongestionanti orali (anche in associazione con antistaminici)
possono essere usati nell’adulto, ma gli effetti collaterali sono
frequenti.
ARIA, Allergy 2008
TRATTAMENTI FARMACOLOGICI
Gli antistaminici di II generazione sono efficaci su rinorrea,
starnuti e prurito. Alcuni di essi possiedono attività antinfiammatorie
ed agiscono in parte anche sull’ostruzione.
Nayak, Allergy 2001; Wilson, Allergy 2002; Simons, JACI 2003; Potter, Allergy 2003; Hore, Clin
Exp Allergy 2005
I corticosteroidi nasali sono efficaci sull’ ostruzione. Il massimo effetto
richiede 24-48 ore, ma possono agire sui sintomi già a partire dalle 12
ore circa.
Jen, Ann Allergy Asthma Immunol 2000; Denkewicz, JACI 2003
I nuovi corticosteroidi nasali hanno mostrato di poter migliorare
anche gli eventuali sintomi oculari concomitanti.
Kaiser et al. J ACI. 2007;119. Published online April 6, 2007; Bielory et al. J Allergy Clin Immunol.
2007; 119 (Suppl S):S61. Abstract 237.
.
FORZA DELLE RACCOMANDAZIONI PER
ALCUNI FARMACI
RINITE STAGIONALE
FARMACO
RINITE PERENNE**
ADULTI
BAMBINI
ADULTI
BAMBINI
Antistaminico orale
A
A
A
A
Antistaminico nasale
A
A
A
A
Antistaminico oculare
A
A
B
B
Steroide nasale
A
A
A
A
Steroide orale
A
B
B
B
Steroide i.m.
A
B
B
B
Cromone nasale
A
A
A
B
Cromone oculare
A
A
B
B
NAAGA oculare
B
C
C
C
Decongestionante nasale
C
C*
C
C*
Decongestionante orale
A
Decongestionante orale +
antiH1
A
B*
B*
B*
A
A
Anticolinergico
* > 12 ANNI
** Generalmente studi < 4 settimane
ARIA update 2008; Allergy 2008
ANTILEUCOTRIENICI
Possono essere utilizzati nel trattamento della rinite
quando coesistono i sintomi di asma bronchiale (A).
Nella rinite gli antileucotrienici hanno efficacia inferiore agli
steroidi topici (A).
Come farmaci aggiuntivi possono incrementare il beneficio
ottenuto con la terapia standard (antistaminici e/o steroidi
topici) (B).
Il profilo di sicurezza sembra essere ottimale. Il rapporto
costo/beneficio deve essere considerato caso per caso
IMMUNOTERAPIA SPECIFICA:
•L’immunoterapia allergene specifica (ITS) può essere somministrata
per via sottocutanea o sublinguale (SLIT).
•La prescrizione dell’ITS richiede una precisa diagnosi di disturbo IgEmediato.
•L’ITS sottocutanea è efficace nella rinite e nell’asma dell’adulto e del
bambino, ma comporta il rischio di effetti collaterali (talvolta gravi o
pericolosi per la vita).
•La SLIT è efficace nella rinite e nell’asma dell’adulto e del bambino. Il
profilo di sicurezza è molto buono.
•L’ITS è l’unica terapia in grado di modificare la storia naturale della
malattia . Essa può ridurre il rischio di insorgenza successiva di asma
(prevenzione secondaria) e la comparsa di nuove sensibilizzazioni
•L’ITS sottocutanea ha dimostrato di mantenere l’efficacia clinica per
alcuni anni dopo la sospensione.
GRADO DI EVIDENZA SPERIMENTALE PER IMMUNOTERAPIA
SOTTOCUTANEA (SCIT) E SUBLINGUALE (SLIT)
SCIT
Efficacia clinica (rinite)
Efficacia clinica (asma)
Efficacia clinica bambini (rinite)
Efficacia clinica bambini (asma)
Prevenzione sensibilizzazioni
Prevenzione asma
Effetto a lungo termine
Ia
Ia
Ib
Ib
Ib
Ib*
Ib
SLIT
Ia
Ia
Ia
Ia
IIa
Ib*
IIa
* Un solo studio randomizzato in aperto.
Passalacqua e Durham, JACI 2007, modificata
ANTICORPO MONOCLONALE ANTI-IGE
L’AB anti-IgE (Omalizumab) è clinicamente efficace nella rinite
e nell’asma allergica (anche concomitanti).
INDICAZIONE AIFA: Fascia H, sopra 12 anni per asma
allergica grave, da allergeni perenni, che non è controllata
nonostante la massima terapia farmacologica.
E’ stato proposto (studi sperimentali) il possibile utilizzo dell’anti-IgE in
associazione all’immunoterapia, ove si ottiene un effetto additivo
Bousquet, Chest 2004; Vignola, Allergy 2005
Holgate, CEA 2005; Casale, JACI 2006;
Leung, NEJM 2004
Medicine complementari/alternative:
- Dal punto di vista scientifico non vi è alcuna prova definitiva o
convincente di efficacia per questi trattamenti in rinite e asma.
- Non vi sono prove di efficacia dell’agopuntura.
- Sono stati riportati alcuni risultati positivi nella rinite con l’omeopatia,
ma esiste numero equivalente di studi negativi e pertanto nessuna
raccomandazione può essere fatta.
- Alcuni studi riportano l’efficacia di certi rimedi fitoterapici, ma i
dati sono pochi ed esistono problemi di sicurezza, interazioni
farmacologiche e standardizzazione
- Le tecniche di rilassamento e gli esercizi respiratori possono
essere di beneficio nell’asma, ma non raccomandabili come
trattamento standard.
ARIA Update on Complementary Medicine.
Passalacqua G et al. JACI 2006
Trattamento della rinite allergica
ARIA -Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma
Lieve
intermittente
Moderatagrave
intermittente
Lieve
persistente
Moderatagrave
persistente
Antileucotrienico (se coesiste asma)
Steroide nasale
Cromoni
Antistaminico non sedativo orale o locale
Decongestionante nasale (<10 giorni e sopra i 12 anni) (o decongestionante orale)
Allontanamento di allergeni e irritanti
Immunoterapia
INTERMITTENTE
LIEVE
MOD/GRAVE
Antistaminico orale
o nasale
e/o decongest.nasale
LIEVE
PERSISTENTE
MOD/GRAVE
Steroide nasale
Antistaminico orale
o nasale
e/o decongest.nasale
o steroide nasale
(o cromone)
RIVEDERE DOPO
2-4 SETTIMANE
Non migliora:
Rivedere diagnosi
Compliance?
Altre cause?
Migliora:
continua 1 mese
RIVEDERE DOPO
2-4 SETTIMANE
Migliora: continua 1 mese
Non migliora:
aumentare terapia
Aumenta
Steroide
topico
Rinorrea
aggiunge
ipratropio
Aggiunge
antistaminico
aggiunge
decongest
steroide orale.
Non migliora:
CONSIDERARE CHIRURGIA
Misure di prevenzione/allontanamento dell’allergene
Se congiuntivite aggiungere: antistaminico orale o topico o cromone topico
CONSIDERARE IMMUNOTERAPIA
DEFINIZIONE
EPIDEMIOLOGIA
CLASSIFICAZIONE
CLINICA E DIAGNOSTICA
IMPATTO SULLA QoL
TRATTAMENTO
IMPATTO SULL’ASMA
La rinite e l’asma sono aspetti clinici differenti di un unico
disordine immuno-mediato dell’apparato respiratorio.
- Dati epidemiologici
- Immunologia
- Aspetti funzionali
La rinite rappresenta un fattore certo di rischio per asma, anche
indipendentemente dall’atopia. La forma allergica è quella associata al
rischio maggiore. La sensibilizzazione ad allergeni perenni comporta un
rischio maggiore di asma rispetto a quella ad allergeni stagionali.
La rinite allergica si associa frequentemente ad iperreattività bronchiale
aspecifica
Leynaert B et al, JACI 1999
Peroni D et al, Clin Exp Allergy 2003
Guerra S t al, JACI 2002
Ciprandi G, Int Arch Allergy Immunol 2004
Prevalenza di asma (diagnosticata
dal medico) nella rinite
35
Bousquet, CEA 2005
- 591 pazienti con rinite
- 502 controlli
-Visti da specialisti (allergologi,
ORL, pneumologi)
- allergia a
- pollini, acari, epiteli
25
20
% subjects
% pazienti
30
15
10
5
0
contr
lieve grave lieve grave
intermittente persistente
Evidenza sperimentale dei rapporti tra Asma e Rinite
Per i seguenti fatti, esiste evidenza di categoria I
• La maggior parte degli asmatici ha rinite
• Molti rinitici sono anche asmatici
• L’allergia si associa a rinite e asma
• Anche la rinite non allergica si associa ad asma
• La rinite allergica e non allergica è fattore di rischio
per lo sviluppo di asma.
• Agenti occupazionali possono causare rinite e asma
• La rinite si associa frequentemente a reattività
bronchiale aspecifica.
Cruz et al, Allergy 2007
ASMATICO
Biopsie bronchiali dopo
test di provocazione specifico
in soggetti allergici con asma
o con sola rinite
RINITICO
Identica infiammazione
bronchiale, indipendente
dai sintomi
Crimi et al.J Appl Physiol 2001
Evidenza sperimentale dei rapporti tra
Infiammazione di Asma e Rinite
Per i seguenti fatti, esiste evidenza di categoria II
• Il remodeling è caratteristico dell’asma, ma è meno evidente
nella rinite
• La mucosa nasale e bronchiale degli asmatici è simile
• Il challenge endobronchiale nei rinitici provoca infiammazione
nasale.
• Il challenge nasale induce infiammazione bronchiale
• L’infiammazione allergica ha una componente sistemica.
• Gli asmatici gravi hanno rinite più severa che gli asmatici lievi.
• Molti asmatici hanno sinusite dimostrabile con la TC
Cruz et al, Allergy 2007
NASO
Riflesso
naso-bronchiale?
Alterazione funzione filtrante
allergene
Molecole adesione
INFIAMMAZIONE
citochine
Infezioni virali
Midollo osseo
bronchi
Iperreattività
bronchiale
Possibili interazioni naso-bronchi
asma
Asma + rinite
La rinite non trattata aumenta il rischio di attacchi asmatici e
ricoveri per asma.
Bousquet, Clin Exp Allergy 2005
Se la rinite è trattata in maniera efficace, specialmente per
quanto riguarda l’ostruzione nasale, si possono osservare
effetti clinici positivi anche sull’asma concomitante.
Baena-Cagnani et al, Int Arch Allergy Immunol 2003
Nelson HS, JACI 2003
Il corretto trattamento della rinite riduce le visite extra,
ricoveri in pronto soccorso ed i costi di gestione dell’asma.
Tale effetto è altamente significativo con gli steroidi nasali
e, in misura minore, con gli antistaminici.
Crystal-Peters, JACI 2002
Fuhlbrigge, Curr Opin Allergy Immunol 2003
Rinite professionale
• La rinite professionale (RP) è una malattia infiammatoria del naso
caratterizzata da sintomi intermittenti o persistenti e/o da riduzione
variabile del flusso aereo nasale e/o da ipersecrezione. E’ dovuta
a cause e a situazioni attribuibili ad un particolare ambiente di
lavoro e non a stimoli presenti fuori dall’ambiente di lavoro.
(Moscato, EAACI 2008)
• La prevalenza stimata è 2-4 volte superiore all’asma professionale
(AP)
• Può essere allergica e non allergica
• RP e AP sono frequentemente associate (fino al 76-92% dei casi
(Malo 1997)
• I sintomi di rinite precedono di circa 6-24 mesi l’insorgenza dei
sintomi di asma in circa la metà dei casi di AP indotta da agenti ad
alto p.m. La rinite è considerata un marker precoce di AP (Moscato,
EAACI 2008)
RINITE E ASMA NEGLI ATLETI
• Negli atleti di elìte la prevalenza di rinite e asma è elevata
(fino ad oltre il 50%), superiore a quella della popolazione
generale e in incremento costante
• La sintomatologia rinitica e asmatica è influenzata per
prevalenza, caratteristiche e gravità dal tipo di sport
praticato e dalle condizioni ambientali (maggiore nel nuoto
e negli sport invernali)
• Gli atleti trattati, secondo le Linee Guida Internazionali,
hanno mostrato un significativo miglioramento dei sintomi,
della QoL e del livello di performance. Tuttavia, alcuni
farmaci antiallergici e/o antiasmatici possono incidere sulla
performance ed il loro uso è pertanto regolato da specifiche
norme della World Anti-Doping Agency (WADA)
Bonini S et al., Allergy 2006: 61: 681-92
FARMACI CONSENTITI E PROIBITI AGLI ATLETI
Trattamento
Regolamento
NOTE
Antistaminici
Permessi
Antileucotrienici
Permessi
Steroidi orali, i.m. e e.v.
Proibiti in competizione;
esenzione per uso
terapeutico
Steroidi topici per via inalatoria
Esenzione per uso
terapeutico
β2 agonisti orali
Proibiti
Salbutamolo, terbutalina,
formoterolo, salmeterolo per
via inalatoria
esenzione per uso
terapeutico abbreviato
Una concentrazione di salbutamolo >1000ng/ml è
considerata rilievo analitico anomalo se non provato l’uso
terapeutico per via inalatoria
Efedrina, metil-efedrina
Proibiti in competizione
Una concentrazione urinaria > 10μg/ml è considerata
rilievo anomalo - Permessa la pseudoefedrina
Immunoterapia
Permessa
Da preferire quelli di II generazione
Consentiti preparati per uso dermatologico, auricolare,
nasale, buccale senza esenzione per uso terapeutico
Documentato effetto anabolico del clenbuterolo
Non eseguire prima o dopo esercizio fisico
Lista WADA 2008, in vigore dal 1 gennaio 2008 – www.wada-ama.org
I β2 agonisti inalatori (eccetto il salbutamolo), l’efedrina e la meil-efedrina e tutti i glicocorticoidi sono sostanze comuni in numerose
preparazioni farmacologiche; per esse sono quindi più frequenti violazioni non intenzionali del regolamento anti-doping, per le quali è
possibile una sanzione di entità minore
Un report dell’OMS segnala che nei paesi sviluppati, in media il 50%
dei pazienti non assume le medicine come prescritto.
World Health Organization.. Adherence to long-term therapies: evidence for action. 2003
World Health Organization. Geneva, Switzerland
Diversi fattori possono influenzare negativamente l’aderenza
al trattamento nei pazienti con rinite
Numero di dosi giornaliere
Difficoltà di assunzione
Effetti collaterali
Regimi terapeutici complessi
Costi
Brixner DI, et al. Am J Manag Care.2007
Marple BF, et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007
Il trattamento dovrebbe essere il più semplice possibile, il paziente
dovrebbe essere informato ed educato a proposito della patologia e dei
farmaci e l’aderenza dovrebbe essere periodicamente verificata
Raccomandazioni
1- I pazienti con rinite persistente dovrebbero
essere sempre studiati per eventuale asma
concomitante
2- Nei pazienti con asma dovrebbe essere sempre
valutata la eventuale rinite concomitante
3- La strategia ideale dovrebbe associare il
trattamento delle vie aeree superiori e inferiori
cercando di ottimizzare efficacia, sicurezza e
costi.