Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi? Prof. Bruno Cola Direttore U.O. Chirurgia Generale Direttore DAI Emergenza/Urgenza Chirurgia Generale e dei Trapianti A.U.O. Policlinico S. Orsola-Malpighi Bologna Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi? Anatomia del canale anale Gavoccioli emorroidari Tessuto connettivo Legamento/muscolo sospensore Muscolo longitudinale SAI SAE Nicholls RJ & Dozois RR. Surgery of the Colon and Rectum. Churchill Livingstone, New York, 1997 Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi? Fisiopatologia della malattia emorroidaria Cedimento del supporto connettivale Congestione vascolare Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi? Fisiopatologia della malattia emorroidaria Età, familiarità, stili di vita Aumento della pressione addominale (stipsi, gravidanza, ecc.) Cedimento del tessuto connettivo di supporto Emorroidopessi PROLASSO Alterato ritorno venoso CONGESTIONE Fragilità dei plessi (← flogosi) Emorroidectomia SANGUINAMENTO BMJ 2008;336:380-383 Gastroenterology 2004;126:1463–1473 Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi? Emorroidectomia vs Emorroidopessi Edward Thomas Campbell Milligan Antonio Longo Milligan ETC, Morgan CN, Jones LE, Officer R Longo A Surgical anatomy of the anal canal, and the operative treatment of haemorrhoids. Treatment of Hemorrhoid Disease by Reduction of Mucosa and Hemorrhoid Prolapse with a CircularSuturing Device: a New Procedure. Lancet 1937;233:1119-1124 Proceedings of the 6th World Congress of Endoscopic Surgery, pp. 777–84. Rome, Italy, June 3–6, 1998 Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi? Emorroidectomia: tecnica APERTA (Milligan-Morgan, 1937) excision-ligation open technique A partire dalla metà degli anni cinquanta diverse varianti tecniche sono state proposte al fine di ridurre il discomfort postoperatorio. Per lo stesso scopo, in anni più recenti, sono stati ideati dispositivi per la dissezione chirurgica sempre più sofisticati (Harmonic ScalpelTM, laser, LigasureTM, ecc.). SOTTOMUCOSA (Parks, 1956) CHIUSA DIATERMICA (Ferguson, 1959) (Loder-Phillips, 1993) diathermy excision without ligation open tecnique Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi? Emorroidectomia: tecnica Emorroidectomia aperta con dissettore a radiofrequenza (LigasureTM) senza legatura dei peduncoli vascolari U.O. Chirurgia Generale – Prof. Cola Policlinico S. Orsola-Malpighi Università di Bologna Cochrane Database of Syst Rev 2009, Issue 1. Art. No.: CD006761 Colorectal Dis. 2009 Feb 7 [Epub ahead of print] Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi? Emorroidopessi con stapler (PPH): tecnica Anche la tecnica dell’emorroidopessi con stapler nasce dall’esigenza di offrire al paziente un trattamento chirurgico meno doloroso. Tuttavia il meccanismo d’azione su cui si basa (riduzione del prolasso muco-emorroidario) è radicalmente diverso rispetto all’emorroidectomia (asportazione del prolasso muco-emorroidario). U.O. Chirurgia Generale – Prof. Cola Policlinico S. Orsola-Malpighi Università di Bologna Corman ML et al. Stapled haemorrhoidopexy: a consensus position paper by an international working party – indications, contraindications and technique. Colorectal Dis 2003;5:304–310 Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi? Linee guida a confronto I grado Terapia medica II grado Terapia medica Terapia medica Terapia ambulatoriale (legatura elastica) National UK audit Terapia ambulatoriale (legatura elastica) oppure III grado Terapia chirurgica (emorroidectomia) Terapia chirurgica (emorroidopessi/emorroidectomia) “Stapled hemorrhoidectopexy is a new alternative available for individuals with significant hemorrhoidal prolapse” IV grado Terapia chirurgica Terapia chirurgica (emorroidectomia) (emorroidectomia) Procedure for PPH is a safe and effective procedure for symptomatic haemorrhoids with good short-term outcomes. Longterm follow up is required perhaps through a compulsory national register Dis Colon Rectum 2005;48:189-194 Tech Coloproctol 2006;10:181-186 Colorectal Disease 2008;10:440–445 Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi? Emorroidectomia vs Emorroidopessi: outcomes Dolore postoperatorio Complicanze acute (emorragia, ritenzione urinaria, secrezione anale persistente, trombosi emorroidaria esterna, ecc.) Degenza e ripresa dell’attività lavorativa Costi Complicanze tardive (incontinenza fecale, stenosi, disturbi della defecazione, dolore cronico, ecc.) Recidiva (sanguinamento/prolasso) Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi? Emorroidectomia vs Emorroidopessi: trials Source No. of patients, Hemorrhoidopexy No. of patients, Hemorrhoidectomy Degree (No. of patients) Type of Hemorrhoidectomy Follow up (months) Au-Yong, 2004 11 9 III (20) Open diathermy 42 Basdanis, 2005 50 45 III (73) IV (22) Ligasure 18 Bikhchandani, 2005 42 42 III (71) IV (13) Milligan-Morgan 11 Boccasanta, 2001 40 40 IV (80) Circular hemorrhoidectomy 13 Brown, 2001 15 15 Thrombosed (30) Open diathermy 1,5 Cheetham, 2003 15 16 Prolapsing (31) Open diathermy 8 Chung, 2005 43 45 III (88) Harmonic Scalpel 6 Correa-Rovelo, 2002 42 42 III (60) IV (24) Ferguson 6 Ganio, 2001 50 50 III (71) IV (29) Milligan-Morgan 16 Ganio, 2007 50 50 III (71) IV (29) Milligan-Morgan 87 Gravie, 2005 63 63 I (13) II-III (107) IV (6) Milligan-Morgan 26 Hasse, 2004 40 40 III (80) Ferguson 12 Helmy, 2000 20 20 NR Milligan-Morgan 4 Hetzer, 2002 20 20 II (12) III (28) Ferguson 12 Ho, 2000 57 62 IV (119) Open diathermy 19 Ho, 2006 29 21 III-IV (50) Ferguson 8,5 Huang, 2007 300 296 III (596) Ferguson 18 Kairaluoma, 2003 30 30 III (60) Open diathermy 12 Khalil, 2000 20 20 III (40) Ferguson 6 Kraemer, 2005 25 25 III (46) IV (4) Ligasure 1,5 Krska, 2003 25 25 III (50) Milligan-Morgan 1 Lau, 2004 13 11 II (13) III (6) IV (4) Open diathermy 2 Maw, 2003 101 98 III-IV (199) Open diathermy <1 Mehigan, 2000 20 20 III (30) IV (10) Open diathermy 4 Ortiz, 2002 27 28 III (29) IV (26) Open diathermy 15 Ortiz, 2005 15 16 IV (31) Open diathermy 12 Palimento, 2003 37 37 III (34) IV (40) Open diathermy 6 Pavlidis, 2002 40 40 II (16) III (55) IV (9) Milligan-Morgan 3 Picchio, 2006 31 29 NR Open diathermy 62 Racalbuto, 2004 50 50 III (70) IV (30) Open diathermy 48 Rowsell, 2000 11 11 III (22) Open diathermy 1,5 Senagore, 2004 77 79 III (156) Ferguson 12 Shalaby, 2001 100 100 II (23) III (62) IV (77) Prolapsing (37) Milligan-Morgan 12 Smyth, 2003 20 16 NR Open diathermy 37 Solfi, 2008 95 76 III (83) IV (88) Milligan-Morgan 24 Thaha, 2008 91 91 I (3) II (68) III (79) IV (32) Ferguson 12 Van de Stadt, 2005 20 20 II-III (40) Milligan-Morgan 46 Wilson, 2002 32 30 III (62) Milligan-Morgan 2 Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi? Emorroidectomia vs Emorroidopessi: metanalisi No. of RCTs (period) No. of Patients (Hemorrhoidopexy/Hemorrhoidectomy) Follow up (months) Sutherland LM et al (Arch Surg 2002;137:1395-1406) 7 (2000 - 2001) 591 (293/298) ≤ 12 Nisar PJ et al (Dis Colon Rectum 2004;47:1837–1845) 15 (2000 - 2003) 1077 (536/541) 1,5 - 37 Lan P et al (Int J Colorectal Dis 2006;21:172-178) 10 (2000 – 2004) 799 (416/383) 1 - 48 Tjandra JJ et al (Dis Colon Rectum 2007;50:878–892) 25 (2000 - 2005) 1918 (971/947) 1 – 62 Jayaraman S et al (Dis Colon Rectum 2007;50:1297–1305) 12 (2000 - 2004) 968 (482/486) 6 - 39 Sgourakis G et al (Int J Colorectal Dis 2008;23:825-832) 5 (2002 - 2004) 926 (468/458) 6 - 18 Shao WJ et al (Br J Surg 2008;95:147–160) 29 (2000 - 2006) 2056 (1032/1024) 6 – 62 Laughlan K et al (Int J Colorectal Dis 2009;24:335–344) 29 (2000 - 2006) 2077 (1045/1032) 1 - 48 Burch J et al (Colorectal Disease 2009;11:233–244) 27 (2000 - 2005) 2279 (1137/1142) 1 – 46 Source Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi? Analisi della letteratura: outcomes No. metanalisi Emorroidopessi Dolore postoperatorio 8 ●●●●●●● Emorragia postoperatoria (reintervento) 6 Ritenzione urinaria 7 ● ●●●●●● Durata della degenza 8 ●●●●●●● ● Ripresa dell’attività lavorativa 6 ●●●●● ● Secrezione anale/guarigione 7 ●●●●●● ● Soddisfazione del paziente (QoL) 6 ●● ●●●● Costi 2 ●● Stenosi 9 ●●●●●●●●● Incontinenza 9 Recidiva 8 Outcomes ● = metanalisi favorevole Emorroidectomia NS ● ● ● ●●●●● ●●●●●●●● ●●●●●● ●● Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi? Le ragioni degli insuccessi 1. Complicanza (immediata o tardiva) propriamente detta 2. Inadeguatezza dell’indicazione all’impiego dell’una o dell’altra metodica 3. Inadeguatezza dell’esecuzione tecnica dell’una o dell’altra metodica Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi? Emorroidopessi: complicanze life-threatening Dis Colon Rectum 2003;46:116-7 Dis Colon Rectum 2002;45:268-70 “The following represents the consensus of the working party as minimal requirements: experience with anorectal surgery and an understanding of anorectal anatomy is a requisite; experience with circular stapling devices is essential; the surgeon must attend a formal course.” Colorectal Dis 2003;5:304–310 Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi? Emorroidectomia: complicanze life-threatening Dis Colon Rectum 1999;42:1644-48 Dis Colon Rectum 1994;37:185–9 Necrotizing fasciitis and streptococcal toxic shock syndrome after hemorrhoidectomy Cozar Ibañez A, del Olmo Escribano M, Jiménez Armenteros F, Moreno Montesinos JM Rev Esp Enferm Dig 2003;95:68-70 “Sepsis after conservative or operative treatment is uncommon, but it may be catastrophic… Both established and newer techniques should be taught and mastered diligently, and unnecessary treatment avoided.” Br J Surg 2003;90:147–156 Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi? Conclusioni I vantaggi dell’emorroidopessi con stapler nel postoperatorio (meno dolore, degenza più breve e rapida ripresa dell’attività lavorativa) possono essere considerati stabiliti con un livello di evidenza scientifica più che soddisfacente. Per quanto riguarda l’efficacia (recidive), l’emorroidectomia rappresenta la tecnica più appropriata. Allo stato attuale, per le emorroidi di II (refrattarie alla legatura elastica) e III grado, la scelta della tecnica chirurgica deve essere effettuata di comune accordo con il paziente sulla base dei risultati che egli ritiene prioritari (beneficio immediato con decorso postoperatorio più agevole oppure trattamento duraturo ma con necessità di maggiore assistenza medica postoperatoria). Per entrambe le tecniche è comunque necessaria una adeguata formazione ed esperienza.