Prof Gianluca Perseghin
10 lezioni
Esame orale a partire da Febbraio 2008
Libro di testo: Igiene Generale della Scuola e dello Sport di A Boccia e G Ricciardi
Idelson-Gnocchi Ed
ESAMI FEBBRAIO
Lunedì 04/02/08
8:30-11:00
16:30-18:00
Recupero
Giovedì 16:30-18:30
Venerdì 8:30-11:30
Lunedì 25/02/08
8:30-11:00
16:30-18:00
Recupero
Giovedì 16:30-18:30
Venerdì 8:30-11:30
CALENDARIO DELLE LEZIONI
1) 16/10/07
Definizione di Igiene e
principi di Epidemiologia
6) 20/11/07
Epidemiologia malattie cronico
degenerative: Tumori
2) 23/10/07
Epidemiologia malattie infettive
7) 27/11/07
Infortuni nello sport e osso
3) 30/10/07
Epidemiologia malattie cronico degenerative:
Obesità
8) 4/12/07
Infortuni nello sport
Alimentazione e sport
4) 6/11/07
Epidemiologia malattie cronico degenerative:
Diabete
9) 11/12/07
Igiene negli impianti sportivi Impianti
natatori artificiali
5) 13/11/07
Epidemiologia malattie cronico degenerative:
Diabete e Malattie cardiovascolari
10) 18/12/07
Tutela sanitaria delle attività sportive e il
doping nello sport
INFORTUNI NELLO SPORT
1)
2)
3)
4)
Nel corso degli allenamenti
Nel corso della prestazione agonistica
Imprevisto
Di origine traumatica (contrasto, o senza
contatto per esecuzione impropria del
movimento)
5) Patologia da sovraccarico
LEGISLAZIONE
Legge 626/94 (19 settembre) e successive
modificazioni
Miglioramento della sicurezza e la salute dei
lavoratori sul luogo di lavoro
Gli sportivi professionisti devono essere considerati:
“tutti gli atleti, gli allenatori, i direttori tecnicosportivi, ed i preparatori atletici i quali esercitano a
titolo oneroso e con carattere di continuità
nell’ambito delle discipline regolamentate dal CONI
e che conseguono la qualificazione dalle
federazioni sportive nazionali, secondo le norme
emanate dalla federazioni stesse, con l’osservanza
delle direttive stabilite dal CONI per la distinzione
dell’attività dilettantistica da quella
professionistica”
LEGISLAZIONE
Art 34 DPR 2 agosto 1974, n 530
“L’atleta non professionista deve praticare lo
sport senza trarne profitto materiale
direttamente o indirettamente, in
conformità alle regole della Federazione
internazionale” quindi al contrario è atleta
professionista colui che pratica lo sport
come lavoro primario
Se il lavoro è quindi subordinato, alle società
sportive incombono gli obblighi derivanti
dalla 626/94
LEGISLAZIONE
626/94
Al Datore di lavoro spettano una serie di
adempimenti formali e sostanziali per il
miglioramento della sicurezza e salute dei
lavoratori durante tutti i lavori nell’ambito
privato e pubblico. In particolare:
• Redigere un Documento sulla valutazione
dei rischi in ambiente lavorativo
• Annotare infortuni su apposito registro
• Denuncuare gli eventi all’INAIL
LEGISLAZIONE
626/94
Prevenzione = complesso delle misure
adottate e previste in tutte le fasi
dell’attività lavorativa per evitare e
diminuire i rischi professionali nel rispetto
della salute della popolazione
Per gli atleti professionisti: valutazione dei
rischi e loro eliminazione (o per lo meno
riduzione) in base alle conoscenze
acquisite
METODO EPIDEMIOLOGICO
Descrive
• Le caratteristiche personali, temporali,
spaziali dell’infortunio
• I postumi di tipo invalidante temporaneo o
permanente
Costituisce quindi uno strumento per la
gestione della preparazione atletica pre e
durante evento agonistico perché
individua:
1) Fattori predittivi di rischio
2) Fattori correlati
LEGISLAZIONE
Documento sulla valutazione
a) Relazione sulla valutazione dei rischi per la
sicurezza e salute durante l’espletamento
dell’attività sportiva (gara e allenamento)
b) Individuazione delle misure di prevenzione e
protezione e dei dispositivi di protezione
individuale
c) Misure che vengono adottate a migliorare i
livelli di sicurezza nel tempo
LEGISLAZIONE
Documento sulla valutazione
•
•
Il documento viene preparato dal Datore di
lavoro con il Servizio di Prevenzione e
Protezione – deve essere presente un
rappresentante degli atleti della società
Il documento deve essere custodito nella
sede della Società sportiva
SCHEDA di REGISTRAZIONE dell’INFORTUNIO
Cenni di Fisiopatologia
L'osso è un tessuto dinamico sensibile agli
stimoli meccanici esterni soggetto a un costante
rimodellamento interno, consistente in
riassorbimento e formazione di nuovo tessuto.
Nella genesi e nel riassorbimento dell'osso sono
implicati 3 tipi di cellule:
•osteoblasti, che producono la matrice
organica;
•osteociti, che sintetizzano la matrice
inorganica e la liberano all'esterno per
esocitosi;
•osteoclasti, che attivano il riassorbimento
osseo.
Si distinguono 2 tipi di ossificazione:
•endocondrale: consiste nella sostituzione di
cartilagine con osso nei centri di ossificazione.
E' il tipo di ossificazione che interessa le ossa
degli arti, la colonna, le coste e la base
cranica;
•intramembranosa: cellule mesenchimali
differenziate in senso osteoblastico producono
la matrice organica nella quale gli osteociti
sintetizzano la matrice inorganica. E' il tipo di
ossificazione che interessa la volta cranica, la
mascella e la mandibola.
L'osso è composto per circa il 65% da una fase minerale formata
da cristalli di idrossiapatite Ca10(PO4)6(OH)2 e da ioni sodio,
magnesio, carbonato e citrato, e per il restante 35% da una fase
organica costituita per il 95% da fibre collagene e per il 5% da
mucopolisaccaridi
L’OSTEOPOROSI è una patologia ad eziopatogenesi
multifattoriale, causata da una patologica riduzione della
massa ossea (componente minerale + osteoide) e da
alterazioni microarchitetturali del tessuto osseo, che
diventa fragile e maggiormente esposto al rischio di
frattura.
Osso normale
Osteoporosi
OSTEOPOROSI: FATTORI DI RISCHIO
• età
• razza bianca o asiatica
• storia personale di fratture dopo i 45 anni
• storia familiare di osteoporosi o fratture
• immobilizzazione prolungata o inattività fisica
• indice di massa corporea < 19 Kg/m2, o condizione di
sottopeso o perdita di peso
• deficit estrogenico
• alcolismo, tabagismo, abuso di caffeina
• scarso apporto di calcio e vitamina D3
• terapie prolungate con cortisonici (es più di 3 mesi al
dosaggio minimo di 7.5 mg/die di prednisolone), tiroxina a
dosi TSH soppressive, anticonvulsivanti
• disendocrinie di lunga durata: ipercortisolismo,
tireotossicosi, iperparatiroidismo
OSTEOPOROSI PRIMARIA
• tipo
1 - osteoporosi postmenopausale
- associata alla ridotta secrezione di estrogeni
- riscontrabile nel 5-29% delle donne dopo la menopausa
- la perdita ossea, molto accelerata nel periodo perimenopausale, può raggiungere
una perdita del 5% della massa ossea totale all’anno
- interessa prevalentemente l'osso trabecolare con effetti particolarmente evidenti
a livello della colonna vertebrale, dove il turn-over osseo é elevato
- le fratture vertebrali rappresentano la situazione clinica più comune in questi casi.
• tipo
2 - osteoporosi senile
- può colpire entrambi i sessi dopo i 70 anni di età
- può interessare fino al 6% della popolazione anziana
- la perdita di massa ossea interessa sia l'osso trabecolare che quello corticale
- le fratture possono interessare non solo la colonna vertebrale, ma anche le ossa
lunghe, il bacino e altre sedi
- le tipiche complicanze sono rappresentate dalle fratture del collo femorale,
dell'estremità distale del radio, dell'omero.
OSTEOPOROSI SECONDARIA
Fratture da STRESS
• Definizione
• Storia naturale
• Patofisiologia
• Epidemiologia
• Fattori di rischio
• Diagnosi clinica
• Diagnostica per immagini
• Prevenzione e
trattamento
• Terapia
Definizione
Incapacità dell’osso di sopportare sforzi ritmici e ripetitivi
da carico meccanico sotto-soglia
Risultato
Fatica ossea strutturale con
sintomi clinici
Storia
Primo report nel 1855 in Germania
• Dolore e gonfiore al piede anteriore a
seguito delle marce nei soldati Prussiani
Patofisiologia 1
Feed-back
scheletro
Sensitività
meccanica
Carico meccanico
Trauma osseo
Feed-back
scheletro
Sensitività
meccanica
Danno osseo
Alterata
geometria
Alterate
proprietà
meccaniche
Riparazione del
danno
Rimodellamen
to da danno
Alterato bilancio
danno/rimodellamento
Danno d’accumulo
Reazione da stress
Frattura da stress
Nessun danno
Rimodellamento
determinato dallo
sforzo
Patofisiologia 2
Il trauma
Variazione in lunghezza per unità di
lunghezza dell’osso
• Microtraumi
Velocità: con che velocità viene applicato il trauma ?
Intensità: con che intensità viene applicato il trauma ?
Rischio di frattura da stress: velocità + intensità del trauma
Burr Bone 1996
Patofisiologia 3
• Rimodellamento
- Adattamento alla meccanica dell’ambiente
- Rimozione del danno osseo da parte degli osteoclasti
- Formazione di nuovo osso da parte degli osteoblasti
• Alterato bilancio nel rimodellamento
- Danno da accumulo
- Reazione allo stress
• Frattura da stress
• Frattura completa
» Burr Bone 2002
Istologia
Patofisiologia 4
• Clinicamente
- Attività fisica causa il carico
- Carico pesante per brevi periodi
- Carico leggero per periodi di tempo prolungati
-Tempo necessario per
riparare il danno
» Bruckner 2001
Epidemiologia 1
Atleti e militari
• Incidenza negli Atleti
– 0.7% - 20% di tutti gli infortuni sono fratture da stress
– Runners 8.3% - 52% ha una storia di frattura da stress
– Atletica leggera - 21% dopo 12 mesi
» Bennell CJSM 1995, AJSM 1996
» Brunet JSMPF 1990
• Incidenza – nei militari con un training di base
– US 3.3% - 8.5%
» Armstrong B 2004
– Israele 3.6% - 28.9%
» Milgrom Bone 2004, AJSM 2000
Epidemiologia 2
Sito specificità
– ~ 95% nei punti di carico
• Tibia, metatarso, fibula
» Brukner CJSM 1996
Allenamento
• Atleti di potenza - ie. sprinters
– piede, metatarso
• Atleti di endurance - ie maratoneti
– tibia, femore, pelvi (+ prossimali)
» Bennell Bone 1997, AJSM 1996
Epidemiologia 3
• Atleti - 320 fratture da stress
– Sito + comune: Piede (~25-35% di tutte le
fratture da stress)
• corsa ad ostacoli, sprinters, saltatori,
pattinatori
– Ossa più comuni: Tibia (~50% di tutte le
fratture da stress)
• Tennis, pallavolo, pallacanestro, calcio,
maratona
– ~16% bilaterali
» Matheson AJSM 1987
Epidemiologia 4
– ~ 5% in aree non tipicamente di carico
• 1° costa – lanciatori (baseball), sollevatori di
pesi,
“schiacciatori” di pallacanestro
• coste intermedie - ginnasti, tennisti, nuotatori,
golfisti, canottieri
• Omero e ulna - lanciatori
• Ogni osso può essere vittima di una frattura da
stress
» Brukner CSM 2001
Epidemiologia 5
Fratture da stress in Osteoporosi
Carichi ripetuti durante normali attività quotidiane
• Colonna vertebrale lombare
• A livello pelvico: sacro e pube
• Bacino: collo del femore
Fratture da fatica
insufficienza
• atleta
• attivo
• alto carico
• ossa forti
• normale densità ossea
• non osteoporosi
Fratture da
• non atleta
• sedentario
• basso carico
• ossa deboli
• ridotta densità ossea
• osteoporosi
Fattori di rischio
• Estrinseci
– Tipo di attività sportiva
– Programma di allenamento (eccessivo carico, distanze,
intensità e progressione eccessiva)
– Attrezzature (equipaggiamento inadeguato)
– Ambiente (buio, freddo(caldo, umidità, ventilazione,
altitudine)
• Intrinseci (abilità del corpo di rispondere al carico)
– Scheletro
– Muscolo (debolezza e o squilibrio muscolare)
– Articolazioni (iperpronazione/ipopronazione del piede,
piede cavo/piatto, ginocchio valgo/varo, lassità e instabilità
legamentosa)
– Biomeccanica
– Forma fisica (dismetria arti inferiori)
– Fattori nutrizionali (sovrappeso)
– Sesso
Tipo di attività sportiva
• Impatto su terreno
– Jogging, running, sprinting
• Cyclic loading
– canottaggio, lancio, nuoto
– corsa lunga distanza
• Intermedio
– Balletto, ginnastica
Programma di allenamento
• Aumento dell’intensità
o della velocità
• Aumento del numero delle
sessioni di allenamento
• Aumento della
durata delle sessioni
• Riduzione del tempo di
recupero tra una sessione e
l’altra
Programma di allenamento
Il rimodellamento osseo è tempo-dipendente e
un nuovo equilibrio si raggiunge in 3-4 mesi
» Frost Laws of Bone Structure 1964 & Parfitt Bone Histomorphometry 1983
Fino all’86% della fratture da stress si hanno
quando la routine di allenamento è stata
recentemente modificata
» Goldberg PS 1994
» Sullivan CO 1984
Attrezzature
Ambiente
- scarpe
- racchetta, remo,
pesi
Treadmill e sabbia
Milgrom BJSM 2003
? meno fratture da stress ?
Fattori di rischio
• Estrinseci
– Tipo di attività sportiva
– Programma di allenamento
– Attrezzature
– Ambiente
• Intrinseci (abilità del corpo di rispondere al carico)
– Scheletro
– Muscolo
– Articolazioni
– Bio-meccanica
– Forma fisica
– Fattori nutrizionali
– Sesso
• Nutrizione
• Sesso
- Calcio
- Donne ? > Uomini
- Menopausa – riduce il turnover - Militari- 2-10 X
e perdita
- Abitudini alimentari nelle
giovani
• Introito calorico ristretto
• Basso BMI
- Disturbi del ciclo mestruale
Diagnosi Clinica
• Fattori di rischio
- anamnesi
– Storia pregressa di frattura da
stress
- insorgenza graduale
- esame obiettivo
- diagnostica per immagini
– Biomeccanica muscolare
debolezza, instabilità, diametro
osseo, forma delle ossa
– Storia di cambiamento di
allenamento
- Quantità, intensità, superficie di
allenamento,equipaggiamento,
tecnica
- Disordini alimentari (peso)
- Disordini mestruali
- Malattie e farmaci
Diagnosi Radiografica
• Accessibile
• Basso costo
• Tradizionale
– Può escludere altre patologie
– Poco sensibile
• Planare
• Bassa risoluzione
• Falsi negativi
Poco utile come indagine iniziale
Diagnosi Radiografica
• Utile – di solito – più avanti nel tempo
– 2-3 settimane
• Fase di iniziale riassorbimento
• Linea di frattura visibile
– 2-6 + settimane
• Formazione di nuovo osso periostale
• Sclerosi
• Callo osseo
– ~20% non determinabile
Diagnosi Scintigrafica
• Diagnosi radiologica negativa permane sospetto
Step diagnostico successivo alla Rx
• Sensitività circa 100%
• Positiva precocemente (48-72 ore)
• Specificità
– Alcuni falsi positivi
• Tumori, infezioni, infarti
• Periostiti (+ spesso in immagini acquisite a distanza
nel tempo)
• Danno tessuti molli (+ spesso in immagini acquisite
precocemente)
Tomografia computerizzata
• Specificità elevata per elevata risoluzione
spaziale
• Utile in diagnosi differenziale di osteoma
osteoide, osteomielite, neoplasie maligne
fratture da stress
• Identifica difetti corticali, neoformazione
ossea periostale
• Molto utile per: fratture tarsali, tibiali,
femorali, spinali
Ecografia
Ecografia del second metatarsale in un paziente con dolore al
secondo dito del piede e RX negativa
Deformazione focale della superficie corticale dorsale dell’osso metatarsale
RMN
• Specificità
– risoluzione ad ampio contrasto
• Osso e tessuti molli
– Aspetto e orientamento
– edema osseo
– reazione da stress senza linea
di frattura
Prevenzione e trattamento
• Obiettivi della prevenzione
– Multi-fattoriale: difficile
– Controllo del trauma scheletrico
• Intensità, velocità e numero dei cicli
• Periodi di riposo
• Obiettivi della terapia
– Ritorno dell’atleta all’attività agonistica
– Accelerare la guarigione senza compromettere i tessuti
Prevenzione e trattamento
• Esercizio
• Nutrizione
• Calzature
• Tutori
Farmacologica
– Bifosfonati
– PTH
– FANS
Trattamento chirurgico
Fratture
Fratture a legno verde (nei bimbi e adolescenti)
con rigonfiamento circoscritto dell’osso, periostio non è leso e linea
di frattura molto sottile
Distacco epifisario, quando esiste ancora la cartilagine di
coniugazione; distacco nucleo ossificazione
Frattura spiroide della diafisi femorale
In proiezione frontale a sx e laterale a dx.
La frattura è ben evidente solo nella
proiezione laterale
Frattura da schiacciamento di L1 con depressione a cuneo del corpo
Frattura della clavicola al III medio
Frattura della rotula con
diastasi marcata dei
frammenti
Frattura spiroide della tibia
Calcagno normale
Calcagno
frattura a più
frammenti
Periartrite della
spalla con
voluminosa
calcificazione
Take home message
In ambito traumatologico:
Le indagini diagnostiche radiografiche, grazie al contrasto
radiologico, sono particolarmente utili per lo studio
dell’apparato scheletrico
L’immagine radiografica è sempre bidimensionale e quindi
è necessario ricorrere a più proiezioni