GuildNet Gold Plus FIDA Plan MMP-POS Guida del Partecipante 2016 Participant Handbook 2015 H0811_GN55Ita_MEM16_Participant Handbook_Ch1 V2_Accepted Piano GuildNet Gold FIDA Plus Guida del Partecipante Indice Capitolo 1: Informazioni preliminari per il Partecipante ................................... iii Capitolo 2: Numeri di telefono e informazioni importanti ................................13 Capitolo 3: Come usare la copertura offerta dal piano per le sue cure sanitarie e altri servizi e articoli coperti dal piano ...........................................29 Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura ........................................51 Capitolo 5: Come ottenere i farmaci ambulatoriali su prescrizione e gli altri farmaci che rientrano nella copertura attraverso il piano .......................117 Capitolo 6: Comprendere la copertura dei farmaci del piano .......................137 Capitolo 7: Come chiederci di pagare una fattura da lei ricevuta per servizi, beni o farmaci coperti dal Piano .......................................................145 Capitolo 8: Diritti e responsabilità del Partecipante ......................................153 Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o lamentele (decisioni sulla copertura, ricorsi e lamentele) .............................................175 Capitolo 10: Interruzione della partecipazione al nostro Piano FIDA ...........227 Capitolo 11: Comunicazioni legali ................................................................239 Capitolo 12: Definizioni dei termini importanti ..............................................245 ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. i CAPITOLO 1 Informazioni preliminari per il Partecipante iii Piano GuildNet Gold FIDA Plus Guida del Partecipante 1 gennaio 2015 – 31 dicembre 2015 Copertura delle cure e dei farmaci prevista dal Piano GuildNet Gold Plus FIDA MMP-POS La presente guida presenta la copertura prevista dal Piano GuildNet Gold Plus FIDA MMPPOS (Piano Medicare-Medicaid) dalla data di adesione al piano al 31 dicembre 2015. Passa in rassegna i servizi Medicare e Medicaid inclusi nel piano, compresa la copertura di farmaci su prescrizione di cui il Partecipante potrà usufruire a titolo gratuito. Inoltre, la guida spiega i servizi sanitari, i servizi di salute comportamentale, i farmaci su prescrizione e i servizi e l'assistenza a lungo termine coperti dal Piano. I servizi e l'assistenza a lungo termine includono le cure presso strutture residenziali e i servizi e l'assistenza all'interno della comunità. I servizi e l'assistenza a lungo termine all'interno della comunità forniscono le cure necessarie a domicilio e nella comunità di appartenenza oltre ad aiutare a ridurre la probabilità che il Partecipante debba trasferirsi in una residenza sanitaria o in ospedale. Il presente costituisce un importante documento legale. Si prega di conservarlo in un luogo sicuro. GuildNet Gold Plus FIDA è un piano FIDA (Fully Integrated Duals Advantage) offerto da GuildNet, Inc. Quando nella presente Guida del Partecipante compaiono i termini “noi”, “ci” o “nostro”, si fa riferimento a GuildNet, Inc. Quando viene utilizzato il termine “il piano” o “il nostro piano”, ci si riferisce al Piano GuildNet Gold Plus FIDA. Esonero da responsabilità Il Piano GuildNet Gold Plus FIDA è un piano di Managed Care (assistenza sanitaria gestita) a cui partecipano Medicare e il New York State Department of Health (Ministero della Salute dello Stato di New York, Medicaid) per fornire ai Partecipanti i benefit previsti da entrambi i programmi attraverso la Dimostrazione FIDA (Fully Integrated Duals Advantage). Possono applicarsi limitazioni e restrizioni. Per ulteriori informazioni, contattare i Participant Services (servizi per i partecipanti) o leggere la Guida del Partecipante relativi al Piano. Il Partecipante è tenuto a seguire determinate regole affinché il nostro Piano copra le spese per i servizi richiesti. L'Elenco dei farmaci inclusi nella copertura e/o delle reti di farmacie e fornitori è soggetto a variazioni nel corso dell'anno. Un'informativa verrà inviata prima di adottare qualsiasi cambiamento che possa interessare il partecipante. Le prestazioni sono soggette a variazioni il 1° gennaio di ogni anno. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 1 Piano GuildNet Gold Plus FIDA Guida del Partecipante Capitolo 1: Informazioni preliminari per il Partecipante Il Piano GuildNet Gold Plus FIDA è un piano MMP-POS a cui hanno aderito Medicare e Medicaid dello Stato di New York tramite sottoscrizione di un contratto. L'iscrizione al Piano GuildNet Gold Plus FIDA è subordinata al rinnovo del contratto. È possibile ricevere queste informazioni gratuitamente anche in altre lingue. Chiamare i numeri 1-800-815-0000 e 1-800-662-1220 (per utenti TTY/TDD), dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. You can get this information for free in other languages. Call 1-800-815-0000 and TTY/TDD 1-800-662-1220 during 8am to 8pm. The call is free. Usted puede obtener esta información en otros idiomas gratis. Llame al 1-800-815-0000 o TTY/TDD al 1-800-662-1220, de lunes a domingo de 8am a 8pm. La llamada es gratis. 您可以免費獲得本信息的其他語言版本。請撥打 1-800-815-0000 或聽障／語障人士專 線 (TTY/TDD) 1-800-662-1220，星期一至星期日上午 8 時至晚上 8 時。撥打該電話 免費。 Ou kapab jwenn enfòmasyon sa yo gratis nan lòt lang. Rele nimewo 1-800-815-0000 oswa TTY/TDD 1-800-662-1220, lendi jiska dimanch, depi 8am jiska 8pm. Koutfil la gratis. 다른 언어로 작성된 이 정보를 무료로 얻으실 수 있습니다. 월요일 - 일요일 오전 8시부터 오후 8시 사이에 1-800-815-0000번이나 TTY/TDD 1-800-662-1220번으로 전화주세요. 통화는 무료입니다. Вы можете бесплатно получить эту информацию на других языках. Позвоните по телефону 1-800-815-0000 и TTY/TDD 1-800-662-1220. Служба работает с понедельника по воскресенье с 08:00 до 20:00 ч. Звонок бесплатный. Lo Stato di New York ha creato un programma ombudsman per i partecipanti denominato ICAN (Independent Consumer Advocacy Network) per fornire ai partecipanti l'assistenza gratuita e riservata su qualsiasi servizio offerto dal Piano GuildNet Gold Plus FIDA. La rete ICAN può essere contattata al numero 1-844-614-8800 oppure online all'indirizzo icannys.org. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 2 Piano GuildNet Gold Plus FIDA Guida del Partecipante Capitolo 1: Informazioni preliminari per il Partecipante Capitolo 1: Informazioni preliminari per il Partecipante Indice A. Benvenuto nel Piano GuildNet Gold Plus FIDA ............................................................................. 4 B. Che cosa sono Medicare e Medicaid? ........................................................................................... 4 Medicare......................................................................................................................................... 4 Medicaid......................................................................................................................................... 4 C. Quali sono i vantaggi del Piano FIDA? .......................................................................................... 5 D. Quale area coprono i servizi previsti dal Piano GuildNet Gold Plus FIDA? .................................... 6 E. Quali sono i requisiti necessari per potersi iscrivere al piano? ....................................................... 6 F. Che cosa succede quando ci si iscrive per la prima volta a un Piano FIDA ................................... 7 G. Che cos'è un Piano di servizi incentrati sulla persona (Person-Centered Service Plan)?.............. 8 H. Il Piano GuildNet Gold Plus FIDA ha un premio mensile? ............................................................. 8 I. Informazioni sulla Guida del Partecipante...................................................................................... 8 J. Quali sono le altre informazioni a disposizione del Partecipante? .................................................. 9 Tessera ID del Partecipante al Piano GuildNet Gold Plus FIDA ............................................................. 9 Elenco dei fornitori e delle farmacie ................................................................................................... 9 Elenco dei farmaci coperti............................................................................................................... 11 Dettaglio dei benefit ....................................................................................................................... 11 K. Come si fa a tenere aggiornati i propri dati personali? ................................................................. 11 I dati sanitari del Partecipante sono riservati? ............................................................................. 12 ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 3 Piano GuildNet Gold Plus FIDA Guida del Partecipante Capitolo 1: Informazioni preliminari per il Partecipante A. Benvenuto nel Piano GuildNet Gold Plus FIDA Il nostro è un Piano FIDA (Fully Integrated Duals Advantage, Piano di vantaggi completamente integrato per candidati idonei per entrambi i sistemi). Un Piano FIDA è un'organizzazione composta da medici, ospedali, farmacie, fornitori di servizi e assistenza a lungo termine e altri operatori. Il piano dispone inoltre di Care Manager (responsabili delle cure) e Interdisciplinary Team, (IDT, Equipe interdisciplinari) che assistono i Partecipanti nella gestione di tutti i fornitori e servizi. Tali individui collaborano per fornire al Partecipante le cure e l'assistenza di cui ha bisogno. Il Piano GuildNet Gold Plus FIDA è stato approvato dallo stato di New York e dai Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS, Centri per i servizi Medicare e Medicaid) per fornire servizi nell'ambito della Dimostrazione FIDA. FIDA è un programma dimostrativo cogestito dallo stato di New York e dal governo federale per fornire cure e assistenza sanitarie migliori per le persone che dispongono sia di Medicare che di Medicaid. Nell'ambito di tale dimostrazione, lo stato di New York e il governo federale stanno testando nuovi metodi per migliorare le modalità di somministrazione dei servizi di assistenza sanitaria Medicare e Medicaid al Partecipante. Al momento si prevede che la dimostrazione si concluderà il 31 dicembre 2017. Il nostro Piano è di tipo POS (Point of Service Plan). Ciò significa che per i servizi coperti da Medicare, è possibile rivolgersi a qualsivoglia fornitore che accetti Medicare a patto che questo acconsenta a partecipare alla dimostrazione FIDA. B. Che cosa sono Medicare e Medicaid? Medicare Medicare è il programma di assicurazione sanitaria federale dedicato a: persone di età pari o superiore a 65 anni, persone di età inferiore a 65 anni con determinate disabilità e persone con malattia renale terminale (insufficienza renale). Medicaid Medicaid è un programma gestito dal governo federale e dallo Stato di New York che aiuta le persone con reddito e risorse limitati a pagare servizi e assistenza a lungo termine e spese mediche. Copre servizi e farmaci aggiuntivi che non sono coperti da Medicare. I singoli stati decidono le fasce di reddito e le risorse necessarie per partecipare a Medicaid. Inoltre, stabiliscono quali servizi sono coperti e il costo di tali servizi. Gli stati possono decidere come gestire i propri programmi, a condizione che si attengano ai regolamenti federali. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 4 Piano GuildNet Gold Plus FIDA Guida del Partecipante Capitolo 1: Informazioni preliminari per il Partecipante Medicare e lo stato di New York devono approvare il Piano ogni anno. Il Partecipante può usufruire dei servizi Medicare e Medicaid tramite il nostro piano solo se: Possiede i requisiti per partecipare alla Dimostrazione FIDA, Noi scegliamo di offrire il Piano FIDA al Partecipante, e Medicare e lo stato di New York approvano la partecipazione del nostro Piano alla Dimostrazione FIDA. Nel caso in cui, in qualsivoglia momento, il piano cessi di essere operativo, l'idoneità del Partecipante a usufruire dei servizi Medicare e Medicaid non sarà compromessa. C. Quali sono i vantaggi del Piano FIDA? Nell'ambito della Dimostrazione FIDA, il Partecipante riceverà tutti i servizi Medicare e Medicaid previsti dal Piano, inclusi i servizi e l'assistenza a lungo termine (long-term services and supports, LTSS) e i farmaci su prescrizione. Non è necessario pagare alcuna quota per l'iscrizione o per ricevere i servizi previsti dal presente piano. Se, però, Medicaid prevede un esborso personale prima dell'intervento del servizio sanitario statale o “reddito in eccedenza”, sarà necessario continuare a pagare la quota di esborso personale al Piano FIDA. Il nostro piano favorisce la sinergia tra i benefit Medicare e Medicaid a favore del Partecipante. Di seguito vengono indicati alcuni dei vantaggi derivanti dall'iscrizione al nostro Piano: Il Partecipante ha a disposizione una équipe interdisciplinare che lui stesso contribuirà a formare. Una Équipe interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT) è composta da un gruppo di persone che imparerà a conoscere il Partecipante e le sue esigenze e collaborerà con lui per elaborare e mettere in pratica un Piano di servizi incentrati sulla persona (Person-Centered Service Plan) sulla base delle singole necessità. La IDT può includere un Care Manager, medici, fornitori di servizi e altri professionisti sanitari che hanno il compito di assistere il Partecipante nell'ottenere le cure di cui ha bisogno. Il Partecipante avrà a disposizione un Care Manager. Il Care Manager è una persona che collabora con il Partecipante, con il Piano e con gli operatori sanitari per assicurarsi che il Partecipante riceva le cure di cui ha bisogno. Il Partecipante è in grado di gestire le proprie cure grazie all'assistenza fornita dalla IDT e dal Care Manager. La IDT e il Care Manager collaboreranno con il Partecipante per delineare un Piano di servizi incentrati sulla persona concepito specificamente per soddisfare le esigenze del Partecipante. La IDT sarà responsabile di coordinare i servizi di cui il Partecipante ha bisogno. Nello specifico sarà responsabile di: » Verificare che i medici siano a conoscenza di tutti i farmaci che il Partecipante assume, in modo da ridurre eventuali effetti collaterali. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 5 Piano GuildNet Gold Plus FIDA Guida del Partecipante Capitolo 1: Informazioni preliminari per il Partecipante » Verificare che i risultati delle analisi vengano condivisi con tutti i medici e gli altri operatori. » Assistere il Partecipante per programmare e organizzare gli appuntamenti con i medici e gli altri operatori. D. Quale area coprono i servizi previsti dal Piano GuildNet Gold Plus FIDA? L'area dei servizi del Piano include i seguenti distretti: Bronx, Brooklyn, New York, Queens, Richmond e Nassau. Solo le persone che abitano in queste aree possono iscriversi al nostro Piano. Se il Partecipante si trasferisce al di fuori di tale area, non può continuare a partecipare al piano. E. Quali sono i requisiti necessari per potersi iscrivere al piano? Per iscriversi al piano il Partecipante deve: risiedere nella nostra area dei servizi; avere diritto a Medicare Parte A, essere iscritto a Medicare Parte B e avere i requisiti per Medicare Parte D; avere i requisiti per Medicaid; avere un'età pari o superiore a 21 anni al momento dell'iscrizione; avere bisogno di almeno 120 giorni di LTSS in comunità o in struttura, essere clinicamente idoneo alle strutture infermieristiche e ricevere servizi di assistenza a lungo termine in struttura, oppure essere idoneo all'esenzione NHTD (Nursing Home Transition and Diversion) 1915(c); e non possedere uno dei criteri di esclusione indicati di seguito. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 6 Piano GuildNet Gold Plus FIDA Guida del Partecipante Capitolo 1: Informazioni preliminari per il Partecipante Il Partecipante non potrà iscriversi al nostro piano se: risiede in una struttura di igiene mentale (Office of Mental Health, OMH) dello Stato di New York o in una struttura psichiatrica; sta ricevendo prestazioni dal sistema dell'ufficio dello Stato di New York per persone con disabilità inerenti allo sviluppo (State Office for People with Developmental Disabilities, OPWDD) in una struttura o in un centro di trattamento OPWDD; sta ricevendo servizi tramite un'esenzione OPWDD, indipendentemente dal fatto che potrebbe ricevere i servizi in un ICF/IID ma ha scelto di non riceverli, o altrimenti; è previsto che sarà idoneo a Medicaid per meno di sei mesi; è idoneo a usufruire dei benefit di Medicaid solo per i servizi relativi a tubercolosi, tumore al seno o cervice uterina; sta ricevendo servizi in un hospice (al momento dell'iscrizione); è idoneo al programma di espansione della pianificazione familiare (family planning expansion program); partecipa a un programma di trattamento a lungo termine per l'abuso di alcool/sostanze; è idoneo a Emergency Medicaid; è iscritto al programma di esenzione per lesioni cerebrali traumatiche (Traumatic Brain Injury, TBI), 1915(c); partecipa a un programma di coabitazione assistita (Assisted Living Program); oppure partecipa a una dimostrazione di affido familiare (Foster Family Care Demonstration). F. Che cosa succede quando ci si iscrive per la prima volta a un Piano FIDA Nel momento in cui si iscrive al piano, il Partecipante sarà sottoposto a una valutazione complessiva delle esigenze durante i primi 30 o 60 giorni, a seconda del tipo e della data di iscrizione. La valutazione sarà condotta da un infermiere professionale del Piano. Se si tratta della prima iscrizione al Piano, il Partecipante potrà continuare a farsi visitare dai medici da cui si reca normalmente e a ricevere i servizi correnti per un determinato periodo di tempo. Tale periodo è denominato “periodo di transizione”. Nella maggior parte dei casi, il periodo di transizione durerà 90 giorni o fino alla data di finalizzazione e all'implementazione del Piano di servizi incentrati sulla persona (Person-Centered Service Plan), se questa è successiva. Dopo il periodo di transizione, il Partecipante dovrà consultare medici e operatori nell'ambito del network indicato nel Piano. Si può usufruire di questo network per i servizi coperti dai benefit Medicaid del Partecipante. Un operatore del network è un operatore che collabora con noi. Per maggiori informazioni sui requisiti e le modalità di adesione al Piano di cure, consultare il Capitolo 3. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 7 Piano GuildNet Gold Plus FIDA Guida del Partecipante Capitolo 1: Informazioni preliminari per il Partecipante Esistono due eccezioni al periodo di transizione descritto sopra: Se il Partecipante si trova presso una residenza sanitaria può continuare a vivere in tale struttura per la durata della Dimostrazione FIDA, anche se la residenza sanitaria non fa parte del network del Piano. Se al momento dell'iscrizione il Partecipante sta ricevendo prestazioni da un fornitore di servizi per la salute comportamentale, potrà continuare a ricevere tali servizi da detto fornitore fino al completamento del trattamento, ma per non più di due anni. Ciò si applica anche se il fornitore non rientra nel network del nostro Piano. Dal momento che il GuildNet Gold Plus FIDA è un Piano POS (Point of Service), il Partecipante può rivolgersi a un fornitore esterno al Network del Piano per ricevere i servizi coperti da Medicare. Non è necessaria alcuna impegnativa. Tuttavia, si consiglia sempre di consultare un fornitore facente parte del network. G. Che cos'è un Piano di servizi incentrati sulla persona (Person-Centered Service Plan)? Dopo che l'infermiere professionale del Piano ha condotto la valutazione complessiva, il Partecipante incontrerà i membri dell'IDT per discutere le proprie esigenze ed elaborare un Piano di servizi incentrati sulla persona (Person-Centered Service Plan, PCSP). Il PCSP è il piano che indica servizi sanitari, servizi e assistenza a lungo termine e farmaci su prescrizione di cui il Partecipante potrà usufruire e secondo quali modalità. È possibile che venga effettuata una rivalutazione complessiva secondo necessità, almeno ogni sei mesi. Entro 30 giorni dalla rivalutazione complessiva la IDT aggiornerà il PCSP insieme al Partecipante. Il Partecipante può richiedere una nuova valutazione o un aggiornamento del PCSP in qualsiasi momento, contattando il proprio Care Manager. H. Il Piano GuildNet Gold Plus FIDA ha un premio mensile? No, non è previsto un premio mensile e la partecipazione al Piano GuildNet Gold Plus FIDA non comporta costi aggiuntivi. Se, però, Medicaid prevede un esborso personale prima dell'intervento del servizio sanitario statale o “reddito in eccedenza”, sarà necessario continuare a pagare la quota di esborso personale al Piano FIDA. I. Informazioni sulla Guida del Partecipante La presente Guida del partecipante è parte integrante del contratto. Il partecipante è tenuto ad attenersi a tutte le disposizioni contenute nel presente documento. Se si ritiene che tali regole non siano state rispettate in qualche modo da noi, è possibile presentare ricorso o opporsi alle ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 8 Piano GuildNet Gold Plus FIDA Guida del Partecipante Capitolo 1: Informazioni preliminari per il Partecipante nostre azioni. Per maggiori informazioni su come presentare un ricorso, consultare il Capitolo 9, chiamare 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) oppure contattare l'Independent Consumer Advocacy Network al numero 1-844-614-8800. TTY, chiamare il numero 711. È anche possibile presentare un reclamo per la qualità dei servizi erogati contattando l’assistenza partecipanti al numero 1-800-815-0000. Il contratto ha validità durante i mesi di iscrizione al Piano, tra il 1° gennaio 2015 e il 31 dicembre 2015. J. Quali sono le altre informazioni a disposizione del Partecipante? Il Partecipante dovrebbe avere ricevuto una tessera ID del Piano GuildNet Gold Plus FIDA, un elenco dei fornitori e delle farmacie e un elenco dei farmaci coperti. Tessera ID del Partecipante al Piano GuildNet Gold Plus FIDA Nell'ambito del nostro piano, il Partecipante disporrà di un'unica tessera per i servizi Medicare e Medicaid, inclusi i servizi e l'assistenza a lungo termine e i farmaci. Per ricevere i servizi e i farmaci di cui necessita, il Partecipante è tenuto a presentare tale tessera. Di seguito viene fornito un esempio di tessera: Se la tessera viene danneggiata, smarrita o rubata, si prega di contattare immediatamente i Participant Services per richiederne una nuova. Per l'intera durata della partecipazione al nostro piano, il Partecipante non necessita della tessera Medicare rossa, bianca e blu o la tessera Medicaid per la prestazione dei servizi. Conservare tali tessere in un luogo sicuro, qualora dovessero servire in futuro. Elenco dei fornitori e delle farmacie L'elenco dei fornitori e delle farmacie comprende i fornitori e le farmacie iscritti al network del Piano. Per l'intera durata della partecipazione al nostro piano, il Partecipante è tenuto a servirsi dei fornitori del network per ottenere i servizi coperti. Si applicano alcune eccezioni in caso di prima iscrizione al piano 8. Si applicano inoltre eccezioni nel caso in cui il Partecipante non trovi un fornitore del piano che soddisfi le proprie esigenze. Il Partecipante dovrà valutare tale situazione con la propria IDT. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 9 Piano GuildNet Gold Plus FIDA Guida del Partecipante Capitolo 1: Informazioni preliminari per il Partecipante Il Partecipante riceverà un elenco dei fornitori e delle farmacie a cadenza annuale. L'elenco dei fornitori e delle farmacie è inoltre disponibile all'indirizzo www.guildnetny.org. I Participant Services e il sito web forniscono informazioni aggiornate in merito ai cambiamenti riguardanti i fornitori del network. Che cosa sono i “fornitori del network”? I fornitori del network sono medici, infermieri, professionisti sanitari e altri operatori che il Partecipante può consultare in qualità di Partecipante al piano. I fornitori del network includono inoltre cliniche, ospedali, residenze sanitarie e altri luoghi che forniscono i servizi sanitari previsti dal nostro piano. Sono compresi anche agenzie di servizi sanitari a domicilio, fornitori di apparecchiature mediche, servizi per la cura della persona, servizi mense o di consegna dei pasti a domicilio, centri diurni per adulti, dispositivi di allarme personale e altri beni e servizi che il Partecipante può ricevere tramite Medicare o Medicaid. I fornitori del network hanno sottoscritto un accordo attraverso il quale acconsentono al pagamento totale da parte del nostro piano per i servizi coperti. La consulenza prestata da tali fornitori per i servizi coperti dal Piano non comporta alcun costo aggiuntivo. Si consiglia sempre di consultare un fornitore facente parte del network, tuttavia il Partecipante può rivolgersi anche a un fornitore esterno per ricevere i servizi coperti da Medicare. Non è necessaria alcuna impegnativa. Nota: Nel caso in cui il Partecipante decida di rivolgersi a un fornitore esterno al network, quest'ultimo deve possedere i requisiti di idoneità per poter partecipare a Medicare. Non possiamo coprire i costi di un fornitore che non possiede tali requisiti. S e il Partecipante si rivolge a un fornitore non idoneo a partecipare a Medicare, dovrà pagare personalmente la totalità delle spese per i servizi richiesti. I fornitori sono tenuti a comunicare al Partecipante l'eventuale mancata idoneità a Medicare. Che cosa sono le “farmacie del network”? Le farmacie del network sono farmacie che hanno accettato di fornire i farmaci su prescrizione ai Partecipanti del piano. Usare l'elenco dei fornitori e delle farmacie per individuare la farmacia del network che si desidera contattare. Fatta eccezione per i casi di emergenza, il Partecipante deve presentare le proprie prescrizioni presso una farmacia del network se desidera che il piano copra tali costi. I farmaci su prescrizione acquistati presso le farmacie del network sono coperti dal piano e non comportano quindi alcun costo aggiuntivo. Per ulteriori informazioni sull'elenco dei fornitori e delle farmacie, contattare i Participant Services al numero 1-800-815-0000 (1-800-662-1220 per gli utenti TTY). L'elenco dei fornitori e delle farmacie è inoltre disponibile (e scaricabile) all'indirizzo www.guildnetny.org. I Participant Services e il sito web forniscono informazioni aggiornate in merito ai cambiamenti riguardanti il network di farmacie e fornitori. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 10 Piano GuildNet Gold Plus FIDA Guida del Partecipante Capitolo 1: Informazioni preliminari per il Partecipante Elenco dei farmaci coperti Il piano comprende un elenco dei farmaci coperti. Tale elenco è chiamato anche “elenco dei farmaci”. Indica quali farmaci su prescrizione sono coperti dal Piano. L'elenco dei farmaci riporta inoltre eventuali regole o limitazioni relative a determinati farmaci, come per esempio i limiti di dosaggio. Per maggiori informazioni su regole e limitazioni, consultare il Capitolo 5. Invieremo una copia dell'elenco dei farmaci al Partecipante con cadenza annuale, tuttavia, nel corso dell'anno, potrebbero verificarsi alcuni cambiamenti. Per avere informazioni aggiornate sui farmaci coperti dal Piano, visitare il sito www.guildnetny.org o chiamare il numero 1-800-815-0000. Il numero per gli utenti TTY è 1-800-662-1220. Dettaglio dei benefit Quando il Partecipante usufruisce dei benefit relativi ai farmaci su prescrizione di Parte D, riceverà un resoconto che gli consentirà di capire e tenere traccia dei pagamenti dei farmaci su prescrizione di Parte D. Tale resoconto è chiamato dettaglio dei benefit (o EOB, Explanation of Benefits). L'EOB indica l'ammontare coperto dal Piano per ciascuno dei farmaci su prescrizione di Parte D durante il mese. Per ulteriori informazioni sull'EOB e sulle modalità per tenere traccia della copertura dei farmaci, consultare il Capitolo 6. L'EOB è inoltre disponibile su richiesta. Per richiederne una copia, si prega di contattare i Participant Services al numero 1-800-815-0000. Il numero per gli utenti TTY è 1-800-662-1220. K. Come si fa a tenere aggiornati i propri dati personali? Per tenere aggiornati i propri dati personali, il Partecipante dovrà comunicarci qualsivoglia modifica apportata alle informazioni personali. I fornitori e le farmacie aderenti al network devono avere a disposizione dati sempre aggiornati per essere a conoscenza dei farmaci e dei servizi di cui il Partecipante usufruisce. Per questo motivo è molto importante che il Partecipante ci aiuti a tenere i propri dati sempre aggiornati. I Partecipanti sono pregati di informarci in caso di: cambio di nome, indirizzo o numero di telefono cambiamenti inerenti altre coperture sanitarie, come per esempio quella fornita dal datore di lavoro, dal datore di lavoro del coniuge o dall'assicurazione contro gli infortuni sul lavoro eventuali richieste di risarcimento, come nel caso di un incidente automobilistico ricovero in una residenza sanitaria o in ospedale ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 11 Piano GuildNet Gold Plus FIDA Guida del Partecipante Capitolo 1: Informazioni preliminari per il Partecipante prestazione di cure in un ospedale o in un pronto soccorso non iscritto al network o al di fuori dell'area dei servizi cambio del caregiver o delle persone responsabili per il Partecipante partecipazione a uno studio di ricerca clinica In caso di modifica dei dati, preghiamo i Partecipanti di contattare i Participant Services al numero 1-800-815-0000. Il numero per gli utenti TTY è 1-800-662-1220. I dati sanitari del Partecipante sono riservati? Sì. La legge prevede che i dati delle cartelle cliniche e i dati sanitari personali vengano mantenuti riservati. Ci impegniamo a mantenere tale riservatezza. Per ulteriori informazioni sulla policy di riservatezza dei dati sanitari personali, consultare il Capitolo 8. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 12 CAPITOLO 2 Numeri di telefono e informazioni importanti 13 Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 2: Numeri di telefono e informazioni importanti Indice A. Come contattare i Participant Services del Piano GuildNet Gold Plus FIDA ................................17 Contattare i Partecipant Service in caso di: ........................................................................................ 17 Domande sul Piano .............................................................................................................. 17 Domande su rimborsi, fatture o tessere ID del Partecipante ....................................................... 17 Decisioni in merito alla copertura riguardante beni e servizi a disposizione del Partecipante .......... 17 Ricorsi relativi a beni e servizi ............................................................................................... 17 Reclami relativi a beni e servizi ............................................................................................. 18 Decisioni in merito alla copertura di farmaci ........................................................................... 18 Ricorsi relativi ai farmaci ...................................................................................................... 18 Reclami relativi ai farmaci .................................................................................................... 19 Pagamento di cure sanitarie o farmaci per i quali si è già pagato ................................................ 19 B. Come contattare il Care Manager ................................................................................................20 Contattare il Care Manager per: ....................................................................................................... 20 Domande riguardanti cure e servizi , beni e farmaci coperti ....................................................... 20 Assistenza nel prendere e gestire gli appuntamenti ................................................................... 20 Domande su come ottenere servizi di salute comportamentale, trasporto, nonché servizi e assistenza a lungo termine (Long-Term Services and Supports, LTSS) ....................................... 20 Richieste di servizi, beni e farmaci ......................................................................................... 20 Richieste di ripetizione della valutazione complessiva o modifiche al Piano di servizi incentrati sulla persona (Person-Centered Service Plan) ............................................................ 20 C. Come contattare la linea per consulenza infermieristica (Nurse Advice Call Line) ......................21 Contattare la linea per consulenza infermieristica per: ........................................................................ 21 Domande di emergenza relative alla propria salute ................................................................... 21 D. Come contattare la linea di emergenza di salute comportamentale (Behavioral Health Crisis Line) .......................................................................................................................................22 ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 15 Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 2: Numeri di telefono e informazioni importanti Contattare la linea di emergenza di salute comportamentale per: .......................................................... 22 Domande relative ai servizi di salute comportamentale ............................................................. 22 Qualsivoglia dubbio o problema ............................................................................................ 22 E. Come contattare il mediatore per l'iscrizione (Enrollment Broker) ................................................23 Contattare New York Medicaid Choice per: ................................................................................. 23 Domande sulle opzioni previste dal Piano FIDA ................................................................ 23 F. Come contattare il programma SHIP (State Health Insurance Assistance Program, Programma di assistenza per l'assicurazione sanitaria statale) ........................................................24 Contattare HIICAP per:................................................................................................................ 24 Domande relative all'assicurazione sanitaria Medicare ...................................................... 24 G. Come contattare la QIO (Quality Improvement Organization, Organizzazione per il miglioramento della qualità) .............................................................................................................25 Contattare Livanta per: ................................................................................................................ 25 Domande relative all'assistenza sanitaria .......................................................................... 25 H. Come contattare Medicare ..........................................................................................................26 I. Come contattare Medicaid ...........................................................................................................27 J. Come contattare la Independent Consumer Advocacy Network ..................................................28 K. Come contattare il garante per le cure a lungo termine (Long-Term Care Ombudsman) dello stato di New York ....................................................................................................................28 ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 16 Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 2: Numeri di telefono e informazioni importanti A. Come contattare i Participant Services del Piano GuildNet Gold Plus FIDA TELEFONO 1-800-815-0000. La chiamata è gratuita. Dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Per le persone che non parlano inglese sono disponibili servizi di interpretariato gratuiti. TTY 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Questo numero è riservato alle persone con problemi di udito o di linguaggio. È necessaria un'apparecchiatura telefonica specifica. Dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. FAX 1-212-769-1621 POSTA GuildNet Gold Plus FIDA Plan 15 West 65th Street New York, NY 10023 E-MAIL [email protected] SITO WEB www.guildnetny.org Contattare i Partecipant Service in caso di: Domande sul Piano Domande su rimborsi, fatture o tessere ID del Partecipante Decisioni in merito alla copertura riguardante beni e servizi a disposizione del Partecipante Una decisione in merito alla copertura riguarda l'ottenimento, o meno, da parte del Partecipante, di determinati beni e servizi coperti e la quantità di beni e servizi coperti che il Partecipante ha il diritto di ricevere. Per eventuali domande relative a una decisione in merito alla copertura di beni e servizi presa dal PianoGuildNet Gold Plus FIDA o dalla IDT, contattare i Participant Services o il Care Manager. Per ulteriori informazioni sulle decisioni in merito alla copertura, consultare il Capitolo 9. Ricorsi relativi a beni e servizi ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 17 Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 2: Numeri di telefono e informazioni importanti Un ricorso è un procedimento formale per richiedere la riesamina di una decisione che è stata presa da noi o dalla IDT del Partecipante in merito alla propria copertura e per richiederne la modifica se si ritiene che sia stato commesso un errore. Per ulteriori informazioni sui ricorsi, consultare il Capitolo 9. Reclami relativi a beni e servizi Il Partecipante può presentare un reclamo a nostro carico o a qualsiasi fornitore (inclusi i fornitori aderenti e non aderenti al network). Un fornitore aderente al network è un fornitore che collabora con il Piano GuildNet Gold Plus FIDA. Il Partecipante può inoltre presentare un reclamo relativo alla qualità delle cure ricevute nei nostri confronti o nei confronti dell'organizzazione per il miglioramento della qualità (Quality Improvement Organization, QIO); (consultare la Sezione G sottostante). Nota: se il Partecipante non è d'accordo su una decisione in merito alla copertura presa dal Piano GuildNet Gold Plus FIDA o dalla IDT riguardo a determinati beni o servizi, può presentare un ricorso (vedere la sezione precedente). È inoltre possibile inviare un reclamo relativo al Piano GuildNet Gold Plus FIDA direttamente a Medicare. A tale scopo è disponibile un modulo online all'indirizzo https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. In alternativa chiamare il numero 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) per richiedere assistenza. Per ulteriori informazioni sui reclami, consultare il Capitolo 9. Decisioni in merito alla copertura di farmaci Una decisione in merito alla copertura riguarda l'ottenimento, da parte del Partecipante, di determinati farmaci coperti o la quantità di farmaci coperti che il Partecipante ha il diritto di ricevere. Tale decisione si applica ai farmaci di Parte D, ai farmaci su prescrizione Medicaid e ai farmaci da banco Medicaid coperti dal Piano GuildNet Gold Plus FIDA. Per ulteriori informazioni sui benefit relativi ai farmaci e su come ottenere i farmaci coperti, consultare il Capitolo 5 e l'elenco dei farmaci coperti (List of Covered Drugs). Per ulteriori informazioni sulle decisioni in merito alla copertura dei farmaci su prescrizione, consultare il Capitolo 9. Ricorsi relativi ai farmaci Un ricorso è un metodo per richiederci di modificare una decisione in merito alla copertura. Per presentare un ricorso o un reclamo relativi a una decisione in merito alla copertura, chiamare il numero 1-888-447-6855 (711 per utenti TTY) o scrivere all'indirizzo GuildNet Gold Plus FIDA Plan ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 18 Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 2: Numeri di telefono e informazioni importanti Attn: Grievance and Appeals PO Box 2807 New York, NY 10116-2807. Numero di fax: 1-866-350-2168. Per ulteriori informazioni su come presentare un ricorso relativo a farmaci su prescrizione, consultare il Capitolo 9. Reclami relativi ai farmaci È possibile presentare un reclamo nei nostri confronti o nei confronti di qualsiasi farmacia. Tali reclami comprendono i reclami relativi ai farmaci su prescrizione. Nota: Se il Partecipante non è d'accordo con una decisione in merito alla copertura di farmaci su prescrizione, può presentare un ricorso (vedere la sezione precedente). È inoltre possibile inviare un reclamo relativo al Piano GuildNet Gold Plus FIDA direttamente a Medicare. A tale scopo è disponibile un modulo online all'indirizzo https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. In alternativa chiamare il numero 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) per richiedere assistenza. Per ulteriori informazioni su come presentare un reclamo relativo ai farmaci su prescrizione, consultare il Capitolo 9. Pagamento di cure sanitarie o farmaci per i quali si è già pagato Per avere maggiori informazioni su come richiedere un rimborso, consultare il Capitolo 7. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 19 Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 2: Numeri di telefono e informazioni importanti B. Come contattare il Care Manager Al momento dell'iscrizione al Piano GuildNet Gold Plus FIDA, al Partecipante viene assegnato un Care Manager. Il Care Manager collaborerà con il Partecipante, il Piano e i fornitori per assicurarsi che il Partecipante riceva le cure di cui ha bisogno. I Partecipanti possono richiedere di cambiare Care Manager in qualsiasi momento. TELEFONO 1-800-815-0000. La chiamata è gratuita. Dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Per le persone che non parlano inglese sono disponibili servizi di interpretariato gratuiti. TTY 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Questo numero è riservato alle persone con problemi di udito o di linguaggio. È necessaria un'apparecchiatura telefonica specifica. Dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. FAX 1-212-769-1621 POSTA GuildNet Gold Plus FIDA Plan 15 West 65th Street New York, NY 10023 E-MAIL [email protected] SITO WEB www.guildnetny.org Contattare il Care Manager per: Domande riguardanti cure e servizi , beni e farmaci coperti Assistenza nel prendere e gestire gli appuntamenti Domande su come ottenere servizi di salute comportamentale, trasporto, nonché servizi e assistenza a lungo termine (Long-Term Services and Supports, LTSS) Richieste di servizi, beni e farmaci Richieste di ripetizione della valutazione complessiva o modifiche al Piano di servizi incentrati sulla persona (Person-Centered Service Plan) ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 20 Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 2: Numeri di telefono e informazioni importanti C. Come contattare la linea per consulenza infermieristica (Nurse Advice Call Line) La linea è un servizio del Piano GuildNet Gold Plus FIDA disponibile 24 ore su 24, 7 giorni su 7. Contattare la linea per consulenza infermieristica per ottenere informazioni riguardo alla propria salute. TELEFONO 1-800-815-0000. La chiamata è gratuita. La linea per consulenza infermieristica è disponibile 24 ore su 24, 7 giorni su 7. Per le persone che non parlano inglese sono disponibili servizi di interpretariato gratuiti. TTY 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Questo numero è riservato alle persone con problemi di udito o di linguaggio. È necessaria un'apparecchiatura telefonica specifica. La linea per consulenza infermieristica è disponibile 24 ore su 24, 7 giorni su 7. Contattare la linea per consulenza infermieristica per: Domande di emergenza relative alla propria salute ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 21 Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 2: Numeri di telefono e informazioni importanti D. Come contattare la linea di emergenza di salute comportamentale (Behavioral Health Crisis Line) TELEFONO 1-855-517-3480. La chiamata è gratuita. Dal lunedì alla domenica, 24 ore su 24. Per le persone che non parlano inglese sono disponibili servizi di interpretariato gratuiti. TTY 1-855-825-2166. La chiamata è gratuita. Questo numero è riservato alle persone con problemi di udito o di linguaggio. È necessaria un'apparecchiatura telefonica specifica. Dal lunedì alla domenica, 24 ore su 24. Contattare la linea di emergenza di salute comportamentale per: Domande relative ai servizi di salute comportamentale Qualsivoglia dubbio o problema ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 22 Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 2: Numeri di telefono e informazioni importanti E. Come contattare il mediatore per l'iscrizione (Enrollment Broker) New York Medicaid Choice è il mediatore per l'iscrizione dello stato di New York per il programma FIDA. New York Medicaid Choice offre un servizio di consulenza gratuita in merito alle opzioni previste dal Piano FIDA e di assistenza durante la fase di l'iscrizione o cancellazione dal Piano FIDA. New York Medicaid Choice non è collegato ad alcuna compagnia assicurativa, piano di assistenza sanitaria gestita o Piano FIDA. TELEFONO 1-855-600-FIDA. La chiamata è gratuita. Il mediatore per l'iscrizione è disponibile dal lunedì al venerdì, dalle 8:30 alle 20:00, il sabato dalle 10:00 alle 18:00. TTY 1-888-329-1541. La chiamata è gratuita. Questo numero è riservato alle persone con problemi di udito o di linguaggio. È necessaria un'apparecchiatura telefonica specifica. POSTA New York Medicaid Choice P.O. Box 5081 New York, NY 10274 SITO WEB http://www.nymedicaidchoice.com Contattare New York Medicaid Choice per: Domande sulle opzioni previste dal Piano FIDA I consulenti di New York Medicaid Choice possono: » assistere il Partecipante nella comprensione dei propri diritti, » assistere il Partecipante nella comprensione delle scelte a sua disposizione previste dal Piano FIDA e » rispondere alle domande del Partecipante riguardo al passaggio a un nuovo Piano FIDA. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 23 Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 2: Numeri di telefono e informazioni importanti F. Come contattare il programma SHIP (State Health Insurance Assistance Program, Programma di assistenza per l'assicurazione sanitaria statale) Il programma SHIP offre un servizio di consulenza gratuita in materia di assicurazione sanitaria alle persone iscritte a Medicare. Nello stato di New York il programma SHIP è denominato programma HIICAP (Health Insurance Information, Counseling, and Assistance Program, Programma di informazione, consulenza e assistenza in materia di assicurazione sanitaria). Il programma HIICAP non è collegato ad alcuna compagnia assicurativa, piano di assistenza sanitaria gestita o Piano FIDA. TELEFONO 1-800-701-0501. La chiamata è gratuita. SITO WEB http://www.aging.ny.gov/healthbenefits In alternativa, contattare l'ufficio HIICAP di zona: UFFICIO DI ZONA TELEFONO POSTA Nassau County 516-485-3754 Office of Children and Family Services 400 Oak Street Garden City, New York 11530 New York City 212-602-4180 Department for the Aging Two Lafayette Street, 16th Floor New York, NY 10007-1392 Suffolk County 631-979-9490 RSVP Suffolk 811 West Jericho Turnpike, Suite 103W Smithtown, NY 11787 Westchester County 914-813-6651 Department of Senior Programs & Services 9 South First Avenue, 10th Floor Mt. Vernon, NY 10550 Contattare HIICAP per: Domande relative all'assicurazione sanitaria Medicare I consulenti HIICAP possono: » assistere il Partecipante nella comprensione dei propri diritti, ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 24 Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 2: Numeri di telefono e informazioni importanti » assistere il Partecipante nella comprensione delle scelte a sua disposizione previste dal piano Medicare e » rispondere alle domande del Partecipante riguardo al passaggio a un nuovo piano Medicare. G. Come contattare la QIO (Quality Improvement Organization, Organizzazione per il miglioramento della qualità) La QIO dello Stato di New York si chiama Livanta. Si tratta di un gruppo di medici e di altri professionisti sanitari che contribuiscono a migliorare la qualità delle cure per le persone iscritte a Medicare. Livanta non è collegata al nostro piano. TELEFONO 1-866-815-5440. La chiamata è gratuita. Livanta è disponibile dal lunedì al venerdì, dalle 9:00 alle 17:00, il sabato e la domenica dalle 11:00 alle 15:00. TTY 1-866-868-2289 Questo numero è riservato alle persone con problemi di udito o di linguaggio. È necessaria un'apparecchiatura telefonica specifica. POSTA BFCC-QIO Program 9090 Junction Dr., Suite 10 Annapolis Junction, MD 20701 E-MAIL [email protected] SITO WEB http://bfccqioarea1.com Contattare Livanta per: Domande relative all'assistenza sanitaria È possibile presentare un reclamo relativo alle cure ricevute se: » Il Partecipante riscontra problemi relativi alla qualità delle cure, » Il Partecipante ritiene che la durata del ricovero ospedaliero sia troppo breve oppure » Il Partecipante ritiene che la durata delle cure a domicilio, dei servizi di assistenza presso residenze sanitarie qualificate o dei servizi presso strutture di riabilitazione ambulatoriale (comprehensive outpatient rehabilitation facility, CORF) sia troppo breve. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 25 Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 2: Numeri di telefono e informazioni importanti H. Come contattare Medicare Medicare è il programma di assicurazione sanitaria federale per persone di età pari o superiore a 65 anni, persone di età inferiore a 65 anni con determinate disabilità e persone con malattie renali di ultimo stadio (le persone con insufficienza renale permanente che necessitano di dialisi o trapianto di reni). L'agenzia federale incaricata di gestire i servizi Medicare è denominata Centers for Medicare & Medicaid Services, o CMS. TELEFONO 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) La chiamata è gratuita , 24 ore su 24, 7 giorni su 7. TTY 1-877-486-2048 La chiamata è gratuita. Questo numero è riservato alle persone con problemi di udito o di linguaggio. È necessaria un'apparecchiatura telefonica specifica. SITO WEB http://www.medicare.gov Questo è il sito web ufficiale di Medicare. Il sito fornisce informazioni aggiornate su Medicare e su ospedali, residenze sanitarie, medici, agenzie per servizi sanitari a domicilio e strutture di dialisi. Comprende, inoltre, opuscoli che possono essere scaricati e stampati dal proprio computer. Sono inoltre disponibili i contatti Medicare di ciascuno stato: è sufficiente selezionare “Forms, Help & Resources” (guida e risorse) e quindi fare clic su “Phone numbers & websites” (numeri telefonici e siti web). Il sito web di Medicare dispone di uno strumento che consente di individuare i piani disponibili nella propria area: Medicare Plan Finder: offre informazioni personalizzate relative ai piani Medicare sui farmaci su prescrizione, ai piani sanitari Medicare e alle politiche Medigap (assicurazione supplementare Medicare) nell'area di interesse. Selezionare “Find health & drug plans” (trova piani sanitari e di farmaci). Se non possiede un computer, la biblioteca o il centro per gli anziani di zona potranno mettere a disposizione del Partecipante i computer presenti nelle proprie strutture. In alternativa, contattare Medicare al numero indicato sopra e richiedere le informazioni desiderate. Il personale incaricato selezionerà le informazioni necessarie sul sito web, stamperà il documento d'interesse e lo invierà tramite posta. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 26 Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 2: Numeri di telefono e informazioni importanti I. Come contattare Medicaid Medicaid aiuta le persone con reddito e risorse limitati a pagare servizi e assistenza a lungo termine e spese mediche. Il Partecipante è iscritto a Medicare e Medicaid. In caso di domande relative all'assistenza fornita da Medicaid, contattare la Medicaid Helpline. TELEFONO 1-800-541-2831. La chiamata è gratuita. La Medicaid Helpline è disponibile dal lunedì al venerdì, dalle 8:00 alle 20:00, il sabato dalle 9:00 alle 13:00. TTY 1-877-898-5849. La chiamata è gratuita. Questo numero è riservato alle persone con problemi di udito o di linguaggio. È necessaria un'apparecchiatura telefonica specifica. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 27 Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 2: Numeri di telefono e informazioni importanti J. Come contattare la Independent Consumer Advocacy Network L'Independent Consumer Advocacy Network (ICAN), aiuta gli iscritti a un Piano FIDA ad accedere ai servizi e ai dispositivi medici coperti dal piano, offre aiuto in caso di domande sulla fatturazione o altre domande o problemi. L'ICAN potrà aiutarla a presentare una lamentela o un ricorso relativi al suo piano. TELEFONO 1-844-614-8800 La telefonata è gratuita. L'ICAN è disponibile dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. TTY Chiamare il numero 711, poi seguire le indicazioni per comporre il numero 844-614-8800. E-MAIL [email protected] SITO WEB www.icannys.org K. Come contattare il garante per le cure a lungo termine (Long-Term Care Ombudsman) dello stato di New York Il programma di mediazione per le cure a lungo termine aiuta le persone a ottenere informazioni riguardo alle residenze sanitarie e ad altre strutture di cura a lungo termine. Fornisce inoltre assistenza per la risoluzione di eventuali problematiche insorte tra tali strutture e i residenti o i loro familiari. TELEFONO 1-800-342-9871. La chiamata è gratuita. SITO WEB http://www.ltcombudsman.ny.gov In alternativa, contattare il garante per le cure a lungo termine di zona. Le informazioni per contattare il garante della propria contea sono reperibili al seguente indirizzo: http://www.ltcombudsman.ny.gov/Whois/directory.cfm ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 28 CAPITOLO 3 Come usare la copertura offerta dal piano per le sue cure sanitarie e altri servizi e articoli coperti dal piano 29 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 3: Come usare la copertura offerta dal piano per le sue cure sanitarie e altri servizi e articoli coperti dal piano Sommario A. Sui termini "servizi e prodotti", "servizi e articoli coperti", "fornitori" e "fornitori della rete" ............ 33 B. Norme generali per ottenere l'assistenza sanitaria, per la salute comportamentale e servizi e assistenza a lungo termine coperti dalPiano FIDA GuildNet Gold Plus ..................................... 33 C. Il suo team interdisciplinare (IDT) ................................................................................................ 35 D. Il suo Coordinatore sanitario ........................................................................................................ 36 Chi è il Coordinatore sanitario? ................................................................................................... 36 Chi ha diritto ha un Coordinatore sanitario?................................................................................. 36 Come posso contattare il mio Coordinatore sanitario?................................................................. 37 Come posso contattare il mio Coordinatore sanitario?................................................................. 37 E. Come ottenere i trattamenti da fornitori di assistenza sanitaria di base, specialisti, altri fornitori della rete e fornitori al di fuori della rete .......................................................................... 37 Come ottenere l'assistenza da un Fornitore di assistenza di base (PCP) .................................... 37 Come ottenere i trattamenti sanitari da specialisti o da altri fornitori che fanno parte della rete .............................................................................................................................................. 38 Cosa succede se un fornitore della rete lascia il nostro piano? .................................................... 39 F. Come ottenere l'approvazione per i servizi e gli articoli che richiedono l'autorizzazione preventiva.................................................................................................................................... 40 G. Come ottenere servizi e forme di sostegno a lungo termine (LTSS) ............................................ 41 H. Modalità per ottenere i servizi per la salute comportamentale ..................................................... 42 I. Come ottenere assistenza autogestita ......................................................................................... 42 J. Come ottenere servizi di trasporto ............................................................................................... 43 K. Come ottenere i servizi coperti in caso di emergenza medica o di trattamenti urgentio nel corso di un disastro ..................................................................................................................... 43 ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 31 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 3: Uso della copertura del piano per l'assistenza sanitaria e altri servizi e articoli coperti Cure mediche in caso di emergenza medica ............................................................................... 43 Ottenere cure urgenti................................................................................................................... 45 Ottenere cure durante una calamità ............................................................................................ 46 L. Cosa accadrebbe se le venisse fatturato l'intero importo dei servizi coperti dal Piano FIDA GuildNet Gold Plus? .................................................................................................................... 46 Cosa fare se i servizi o gli articoli non sono coperti dal nostro piano ........................................... 46 M. In che modo sono coperti i servizi sanitari durante la partecipazione a una ricerca clinica? ........ 47 Cos'è una ricerca clinica? ............................................................................................................ 47 Quando lei partecipa a una ricerca clinica, chi paga cosa? ......................................................... 48 Maggiori informazioni .................................................................................................................. 48 N. Come vengono coperti i servizi di assistenza sanitaria quando ci si trova in un'istituzione religiosa di cure non sanitarie? .................................................................................................... 48 Che cos'è un istituto religioso di assistenza sanitaria non medico? ............................................. 48 Quali cure somministrate da istituti religiosi di assistenza sanitaria non medici sono coperti dal nostro piano? ......................................................................................................................... 49 O. Regole per entrare in possesso di dispositivi medici durevoli ...................................................... 49 Di chi sarà la proprietà dell'apparecchiatura medica durevole? ................................................... 49 Cosa accadrebbe se perdesse la sua copertura Medicaid? ......................................................... 50 Cosa accadrebbe se lei cambiasse il suo Piano FIDA o lo lasciasse per partecipare a un Piano MLTC? .............................................................................................................................. 50 ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 32 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 3: Uso della copertura del piano per l'assistenza sanitaria e altri servizi e articoli coperti A. Sui termini "servizi e prodotti", "servizi e articoli coperti", "fornitori" e "fornitori della rete" Servizi e articoli: si tratta di cure sanitarie, servizi e supporto a lungo termine, forniture, assistenza in caso di problemi comportamentali, farmaci da prescrizione e da banco, equipaggiamenti e altri servizi. Servizi e articoli coperti: si tratta di quei servizi e articoli i cui costi sono coperti dal Piano FIDA GuildNet Gold Plus. Le cure sanitarie, i servizi e il supporto a lungo termine comprendono quelli elencati nella tabella Articoli e servizi coperti al Capitolo 4 e ogni altro servizio che il Piano FIDA GuildNet Gold Plus, il suo IDT o un fornitore autorizzato ritengono necessario per le sue cure. Fornitori: sono i dottori, gli infermieri e le altre persone che le offrono servizi e cure sanitarie. Con il termine fornitori si intende anche ospedali, agenzie di assistenza domiciliare, cliniche e altre strutture che erogano servizi, apparecchiature mediche, servizi e forme di sostegno a lungo termine. Fornitori della rete: si tratta di fornitori che lavorano con il piano sanitario. Questi fornitori hanno deciso di accettare i nostri pagamenti come pagamenti completi. I fornitori della rete fatturano direttamente a noi per le cure che le somministrano. Quando si reca presso un fornitore della rete, non si è tenuti a pagare alcun costo per i servizi o gli articoli coperti. B. Norme generali per ottenere l'assistenza sanitaria, per la salute comportamentale e servizi e assistenza a lungo termine coperti dalPiano FIDA GuildNet Gold Plus Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus copre tutti i servizi e gli articoli coperti da Medicare e Medicaid più alcuni servizi e articoli disponibili attraverso il programma FIDA. Questi comprendono assistenza in caso di problemi comportamentali, supporto e servizi a lungo termine e farmaci da prescrizione. Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus pagherà per i servizi e gli articoli di cui ha bisogno solo si otterrà alle regole del piano su come ottenere detti servizi e articoli. Da coprire: Le cure che le vengono somministrate devono essere un servizio o un articolo coperti dal piano. Questo significa che devono essere incluse nella Tabella degli articoli e dei servizi coperti dal piano. (La tabella è riportata nel Capitolo 4 di questa guida). Altri servizi e articoli che non sono elencati nella tabella potrebbero essere comunque coperti se il suo team interdisciplinare (IDT) determina che questi sono essenziali per lei. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 33 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 3: Uso della copertura del piano per l'assistenza sanitaria e altri servizi e articoli coperti Le cure somministrate devono essere necessarie a livello medico. Necessarie a livello medico significaservizi e articoli necessari a prevenire, diagnosticare, correggere o curare condizioni che causano sofferenza acuta, mettono in pericolo la vita, cagionano malattia o infermità, interferiscono con la capacità di svolgere normali attività o rappresentano la minaccia di un handicap grave. Queste comprendono cure che le permettono di non andare all'ospedale o entrare in una residenza sanitaria. Nonché servizi, forniture o farmaci che soddisfano standard accettati di pratiche mediche. È prevista la sua collaborazione con un team interdisciplinare (IDT). Il suo IDT valuterà le sue necessità, lavorerà con lei e/o con il suo incaricato per pianificare le cure e i servizi, assicurando che lei riceva quelli necessari. Potrà trovare maggiori informazioni sull'IDT al Paragrafo C. » Nella maggior parte dei casi, dovrà ottenere l'approvazione dal Piano FIDA GuildNet Gold Plus, da suo IDT o da un fornitore autorizzato prima di poter accedere ai servizi e agli articoli coperti dal piano. Questa è chiamata autorizzazione preventiva. Per avere maggiori informazioni sull'autorizzazione preventiva, consultare la pagina 40. » Non necessita di autorizzazione preventiva per i casi di emergenza, per le cure di emergenza o per vedere medico per sole donne. Può ottenere anche altri tipi di cure senza autorizzazione preventiva. Per avere maggiori informazioni su questo argomento, consultare pagina 40. Avrà a disposizione un Coordinatore sanitario che avrà il ruolo di contatto principale con il suo IDT. Potrà trovare maggiori informazioni sul Coordinatore sanitario al Paragrafo D. Dovrà scegliere un fornitore della rete come Fornitore di assistenza sanitaria di base (PCP). Il suo PCP farà anche parte del suo team interdisciplinare (IDT). Per avere maggiori informazioni su come cambiare un PCP, consultare pagina 37. Se si sceglie un PCP esterno alla rete, il fornitore deve essere un fornitore Medicare, disponibile a fare parte del Team interdisciplinare (IDT) per coordinare l'assistenza a te dovuta. Dovrà ottenere i suoi servizi o articoli coperti da Medicaid dai fornitori della rete. Solitamente, il Piano FIDA GuildNet Gold Plus non copre servizi o articoli coperti da Medicai offerti da un fornitore che non si è unito alla rete del Piano FIDA GuildNet Gold Plus. FIDA GuildNet Gold Plus copre l'assistenza esterna alla rete per tutti i servizi coperti da Medicare. Ecco alcuni casi in cui questa regola non si applica: » Il piano copre cure di emergenza o comunque necessarie urgentemente anche se somministrate da fornitori fuori dalla rete. Per avere maggiori informazioni e conoscere il significato dei termini medicina d'urgenza o cure urgenti, consultare la pagina 43. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 34 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 3: Uso della copertura del piano per l'assistenza sanitaria e altri servizi e articoli coperti » Se si necessita di un tipo di assistenza coperto dal nostro piano ma che i fornitori della nostra rete non sono in grado di fornire, è possibile ottenerlo da un fornitore fuori dalla rete. Se si verificasse questa eventualità, saremo noi a coprire i costi delle cure proprio come avverrebbe tramite un fornitore della rete e senza costi per lei. Per avere maggiori informazioni su come ottenere l'approvazione per una visita presso un fornitore fuori dalla rete, consultare la pagina 40. » Il piano copre servizi e articoli erogati da fornitori e farmacie fuori dalla rete nel casi in cui un fornitore o una farmacia non siano disponibili entro una distanza ragionevole dalla sua abitazione. » Il piano copre servizi di dialisi renale quando ci si trova fuori dall'area dei servizi del piano per un breve periodo. È possibile ottenere questi servizi presso una struttura di dialisi certificata Medicare. » Alla prima iscrizione al piano, durante il "periodo di transizione" è possibile continuare a consultare i fornitori a cui ci si è rivolti prima dell'iscrizione. Nella maggior parte dei casi, il periodo di transizione si protrae per 90 giorni o fino alla finalizzazione e attuazione del Piano di assistenza incentrato sulla persona, se posteriore. Tuttavia, è necessario che il proprio fornitore fuori dalla rete accetti di fornire il trattamento in corso e il pagamento con le nostre tariffe. Dopo il periodo di transizione, se dovesse proseguire le visite presso fornitori fuori dalla rete, non copriremo più le spese per le sue cure. » Se il partecipante è ospite di una residenza sanitaria assistenziale, può continuare a vivere nella stessa per la durata del Programma FIDA, anche se non fa parte della rete del Piano FIDA GuildNet Gold Plus. » Se il partecipante usufruisce di prestazioni di medicina comportamentale al momento della sottoscrizione, può continuare a rivolgersi allo stesso fornitore fino al termine del trattamento terapeutico ma non oltre i due anni. » Il piano riguarda i servizi Medicare coperti forniti dai fornitori Medicare out-ofnetwork. Il fornitore fuori dalla rete deve accettare di fatturare i propri servizi al nostro Piano. C. Il suo team interdisciplinare (IDT) Ogni partecipante ha un team interdisciplinare (IDT). Ciascun IDT include i seguenti individui: Lei e una o più persone incaricate; Il Coordinatore sanitario Il tuo fornitore di assistenza di base (Primary Care Provider, PCP), ivi compreso un medico, un'infermiera, un sanitario, un assistente del medico o uno specialista che ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 35 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 3: Uso della copertura del piano per l'assistenza sanitaria e altri servizi e articoli coperti abbia accettato di operare come PCP o una persona designata dal suo PCP, che sia in possesso dell'esperienza clinica (ad es. un infermiere specializzato, un infermiere tirocinante o un assistente del medico) e che sia a conoscenza delle tue esigenze; L'eventuale professionista di salute comportamentale o un relativo designato con esperienza clinica e conoscenza delle esigenze del partecipante; L'assistente sanitario domiciliare o un designato con esperienza clinica proveniente dall'agenzia di assistenza sanitaria domiciliare che è a conoscenza delle esigenze del partecipante, se quest'ultimo sta ricevendo assistenza sanitaria domiciliare e approva la partecipazione di tale assistente/designato nell'IDT; Un rappresentante della residenza assistenziale sanitaria, se il partecipante riceve assistenza da una struttura di questo tipo e altri individui compresi: » Altri fornitori, come richiesto dal partecipante o dal relativo designato o come consigliato dai membri dell'IDT, poiché necessari per fornire un'adeguata pianificazione di assistenza e approvati dal partecipante o dal relativo designato » L'infermiere registrato (RN) che ha completato la valutazione del partecipante, se approvato da quest'ultimo o dal relativo designato Il Coordinatore sanitario del Piano FIDA è a capo dell'IDT. L'IDT gestisce la pianificazione dei servizi e sviluppa il Piano di assistenza incentrato sulla persona (PCSP). Il suo IDT autorizza i servizi del suo PCSP. Queste decisioni non possono essere cambiate dal Piano FIDA GuildNet Gold Plus. D. Il suo Coordinatore sanitario Chi è il Coordinatore sanitario? Il Coordinatore sanitario del piano FIDA coordina il team interdisciplinare (IDT). Il Coordinatore sanitario assicura l'integrazione di servizi medici, trattamenti comportamentali, servizi per l'abuso di sostanze, servizi e supporti a lungo termine basati sulla comunità o sulla struttura ed esigenze sociali. Il Coordinatore sanitario coordina questi servizi come specificato nel Piano di assistenza incentrato sulla persona. Chi ha diritto ha un Coordinatore sanitario? Tutti i Partecipanti hanno un Coordinatore Sanitario. L'assegnazione o la scelta del Coordinatore sanitario avviene al momento della sua iscrizione al Piano FIDA GuildNet Gold Plus. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 36 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 3: Uso della copertura del piano per l'assistenza sanitaria e altri servizi e articoli coperti Come posso contattare il mio Coordinatore sanitario? Quando un Coordinatore sanitario è assegnato o scelto, il Piano FIDA GuildNet Gold Plus le passerà tutti i contatti del suo Coordinatore sanitario. I Servizi dedicati ai partecipanti le passeranno questa informazione in qualunque momento durante il periodo di partecipazione al Piano FIDA GuildNet Gold Plus. Come posso contattare il mio Coordinatore sanitario? Potrà cambiare il suo Coordinatore sanitario in ogni momento, ma dovrà comunque scegliere da un elenco di coordinatori sanitari del Piano FIDA GuildNet Gold Plus. Se le è già stato assegnato un Coordinatore sanitario (per esempio da un piano Managed Long-Term Care, o MLTC), può richiedere che la stessa persona diventi il suo Coordinatore sanitario per il Piano FIDA. Se il suo Coordinatore sanitario è disponibile anche per il Piano FIDA e il carico di lavoro glielo permette, il Piano FIDA GuildNet Gold Plus dovrà rispettare la sua richiesta. Per cambiare i coordinatori sanitari, contattare il Servizio dedicato ai partecipanti al numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8 alle 20. Per gli utenti TTY, chiamare il numero 1-800-662-1220. E. Come ottenere i trattamenti da fornitori di assistenza sanitaria di base, specialisti, altri fornitori della rete e fornitori al di fuori della rete Come ottenere l'assistenza da un Fornitore di assistenza di base (PCP) Il partecipante dovrà scegliere un fornitore di assistenza sanitaria di base (PCP) per ricevere e gestire i propri trattamenti sanitari. Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus le offrirà una scelta di almeno tre fornitori di assistenza sanitaria di base. Se non scegliesse un PCP, gliene verrà assegnato uno. Potrà cambiare il suo PCP in qualunque momento, contattare l'assistenza partecipanti al numero 1 -800-815-0000, 7 giorni su 7, dalle 8:00 alle 20:00. Per gli utenti TTY, chiamare il numero 1-800-662-1220. Che cosa è un "PCP" e che cosa fa il PCP fare per lei? Il suo fornitore di assistenza sanitaria di base (PCP) è il suo medico di riferimento e sarà responsabile per la somministrazione di molti servizi sanitari preventivi e di base. Il proprio PCP è anche un membro del team interdisciplinare (IDT). Il suo PCP parteciperà allo sviluppo del suo Piano di assistenza incentrato sulla persona, prendendo decisioni sulla copertura in qualità di membro del suo IDT, raccomandando e richiedendo molti dei servizi e degli articoli che il suo IDT o il Piano FIDA GuildNet Gold Plus autorizzeranno. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 37 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 3: Uso della copertura del piano per l'assistenza sanitaria e altri servizi e articoli coperti Come faccio a richiedere un PCP? Forniremo una scelta di almeno tre PCP. Se non si sceglie un PCP, ne assegneremo comunque uno. Nell'assegnarle un PCP, considereremo quanto questo è distante dalla sua abitazione, eventuali sue necessità sanitarie speciali e necessità linguistiche. Se avesse già un PCP assegnato al momento dell'iscrizione al piano, potrà continuare a vederlo durante il periodo di transizione (consultare pagina 7 per ulteriori informazioni). Dopo il periodo di transizione è possibile continuare a vedere il PCP se il professionista partecipa a Medicare, accetta di fatturare al Piano i servizi Medicare coperti e partecipa al coordinamento dei servizi a te erogati tramite il suo IDT. Un medico ospedalieropuò essere il mio PCP? No. Il suo PCP non può essere una clinica, dovrà essere uno specifico tipo di fornitore che risponde a determinati requisiti. Se il PCP lavora in una clinica e rispetta i requisiti previsti, quel fornitore può essere designato come PCP. Modifica del suo PCP È possibile sostituire il proprio PCP per qualsiasi motivo, in qualsiasi momento. Basterà chiamare il Piano FIDA GuildNet Gold Plus e richiedere un nuovo PCP. I responsabili del piano elaboreranno la sua richiesta e le comunicheranno la data effettiva del cambiamento che avverrà entro cinque giorni lavorativi dalla sua richiesta. Se il suo attuale PCP lascia la nostra rete oppure non fosse più disponibile, il Piano FIDA GuildNet Gold Plus le darà l'opportunità di scegliere un nuovo PCP. Come ottenere i trattamenti sanitari da specialisti o da altri fornitori che fanno parte della rete Uno specialista è un dottore che presta assistenza sanitaria per una malattia specifica o una specifica parte del corpo. Esistono molti tipi di specialisti. Ecco alcuni esempi: Oncologi, curano pazienti affetti da cancro. Cardiologi, curano pazienti con problemi di cuore. Ortopedici, curano pazienti con problemi alle ossa, alle articolazioni ai muscoli. Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus o il suo IDT autorizzeranno visite specialistiche appropriate per le sue condizioni. L'accesso agli specialisti deve essere approvato dal Piano FIDA GuildNet Gold Plus o dal suo IDT tramite un'autorizzazione continuativa o tramite una preautorizzazione di un numero fissato di visite presso uno specialista. Questa informazione sarà inclusa nel suo Piano di assistenza incentrato sulla persona (PCSP). ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 38 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 3: Uso della copertura del piano per l'assistenza sanitaria e altri servizi e articoli coperti Cosa succede se un fornitore della rete lascia il nostro piano? Un fornitore della rete in uso potrebbe abbandonare il nostro piano. Nel caso in cui uno dei suoi fornitori lasciasse il piano, potrà comunque godere dei seguenti diritti e tutele: Sebbene la nostra rete di fornitori possa subire delle modifiche durante l'anno, siamo tenuti a fornire ai partecipanti l'accesso costante a fornitori qualificati. Quando possibile, forniremo un preavviso di almeno 15 giorni affinché si possa avere il tempo di scegliere un nuovo fornitore. Inoltre, aiuteremo il partecipante a scegliere un nuovo fornitore qualificato che continui a gestire le proprie esigenze di assistenza sanitaria. Se sottoposto a un trattamento medico, il partecipante ha il diritto di richiedere (e noi lavoreremo con lui per garantirlo) che il trattamento necessario dal punto di vista medico non venga interrotto. Se ritiene che il suo precedente fornitore sia stato sostituito da un fornitore non qualificato oppure che le sue cure non siano gestite in modo appropriato, ha il diritto di presentare un ricorso contro la nostra decisione. Se un fornitore di servizi coperti da Medicare lascia la rete, è possibile continuare ad avvalersi di tale fornitore sino a quando egli continua a partecipare a Medicare e accetta di fatturare al Piano. Se venisse a sapere che uno dei suoi fornitori sta per lasciare il piano, la preghiamo di contattarci in modo da poterla assistere nella ricerca di un nuovo fornitore e da poter gestire le sue cure. Chiamare il Servizio Assistenza Partecipanti al n. 1-800-815-0000 (TTY 1-800- 662-1220), da lunedì a domenica, dalle 8 alle 20. Come ottenere trattamenti da fornitori che non fanno parte della rete Nel caso in cui necessitasse di cure coperte dal nostro piano ma che il nostro fornitore della rete non potesse somministrare, potrà ottenere il permesso dal Piano FIDA GuildNet Gold Plus o dal suo IDT per ottenere dette cure da un fornitore fuori dalla rete. Se si verificasse questa eventualità, saremo noi a coprire i costi delle cure proprio come avverrebbe tramite un fornitore della rete e senza costi per lei. Non è necessaria alcuna approvazione per continuare a vedere un fornitore fuori dalla rete Medicare. Tuttavia, se si desidera continuare a vedere fornitore fuori dalla rete Medicaid, è necessario contattare il Coordinatore sanitario al n. 1-800-815-0000 (TTY 1-800-662-1220) per avanzare la tua richiesta. Tenere presente che alla prima iscrizione al piano, durante il "periodo di transizione" è possibile continuare a consultare i fornitori a cui ci si è rivolti prima dell'iscrizione. Nella maggior parte dei casi, il periodo di transizione si protrae per 90 giorni o fino alla finalizzazione e attuazione del Piano di assistenza incentrato sulla persona, se posteriore. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 39 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 3: Uso della copertura del piano per l'assistenza sanitaria e altri servizi e articoli coperti Durante il periodo di transizione, il nostro Coordinatore sanitario la contatterà per aiutarla a trovare nuovi fornitori della nostra rete e a effettuare il passaggio. Dopo il periodo di transizione, se lei continuasse a usufruire dei fornitori fuori dalla rete non potremo più coprire i costi per le cure a meno che il Piano FIDA GuildNet Gold Plus o il suo IDT la autorizzino a continuare a usufruire il fornitore fuori dalla rete. Notare che: Se ha necessità di vedere un fornitore che non fa parte della nostra rete, la preghiamo di collaborare con il Piano FIDA GuildNet Gold Plus o con il suo IDT per ottenere l'approvazione e trovarne uno che rispetti i requisiti Medicare o Medicaid. Se lei si serve di un fornitore fuori dalla rete senza aver ottenuto un'autorizzazione dal Piano o dall'IDT, potrebbe dover pagare il costo integrale della prestazione ottenuta. Non occorre alcuna autorizzazione per fruire dei servizi coperti da Medicare fuori dalla rete. F. Come ottenere l'approvazione per i servizi e gli articoli che richiedono l'autorizzazione preventiva Il suo team interdisciplinare (IDT) è responsabile per l'autorizzazione di tutti i servizi e gli articoli previsti durante lo sviluppo del suo Piano di assistenza incentrato sulla persona (PCSP). Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus e certi fornitori autorizzati sono responsabili per l'autorizzazione della maggior parte dei servizi sanitari e degli articoli di cui lei potrebbe avere bisogno tra gli incontri per la pianificazione del servizio e gli aggiornamenti del PCSP. Questi sono servizi e articoli che non possono essere stati pianificati o previsti, e quindi non sono stati compresi nel suo PCSP. Servizi che si possono ottenere senza previa autorizzazione Nella maggior parte dei casi, avrà bisogno dell'autorizzazione del Piano FIDA GuildNet Gold Plus, del suo IDT o di specifici fornitori autorizzati prima di poter vedere altri fornitori. Questa approvazione è denominata "autorizzazione preventiva". È possibile ottenere servizi come quelli indicati di seguito senza l'autorizzazione preventiva: Servizi di emergenza da fornitori della rete o fornitori fuori dalla rete. Assistenza sanitaria urgente da fornitori della rete o fornitore fuori dalla rete Medicare. Assistenza immediata necessaria da fornitori fuori dalla rete quando non è possibile raggiungere fornitori della rete poiché ci si trova fuori dall'area dei servizi del piano. Servizi di dialisi renale ottenuti presso una struttura di dialisi certificata Medicare quando ci si trova fuori dall'area dei servizi del piano. (Prima di uscire dall'area dei servizi, chiamare l'ufficio Servizi dedicati ai partecipanti. Possiamo aiutare a ottenere servizi di dialisi mentre ci si trova fuori dall'area). ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 40 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 3: Uso della copertura del piano per l'assistenza sanitaria e altri servizi e articoli coperti Vaccinazioni, tra cui vaccino anti-influenzalevaccinazioni per l'epatite B e vaccinazioni per la polmonite . Assistenza sanitaria femminile di routine e servizi di pianificazione familiare. Questi comprendono esami al seno, mammografie (radiografie al seno), Pap test ed esami pelvici. Visite presso il fornitore di assistenza sanitaria di base (PCP). Cure palliative. Altri servizi preventivi. Servizi offerti da strutture di agenzie sanitarie pubbliche per screening, diagnosi e trattamento della tubercolosi, inclusa la Terapia osservata direttamente (TB/DOT). Servizi oculistici mediante cliniche istituite dall'Articolo 28 che forniscono servizi di optometria e che sono associate al College of Optometry della State University of New York per ottenere servizi optometrici coperti. Servizi dentistici mediante cliniche istituite dall'Articolo 28 gestiti da centri dentistici accademici. Riabilitazione cardiaca per il primo ciclo di trattamento (per i cicli di trattamento successivi, è richiesta l'autorizzazione di un medico o di un RN). Servizi integrativi per l'istruzione, il benessere e la gestione della salute. Inoltre, se lei ha diritto a ricevere servizi da fornitori di servizi sanitari indiani, potrà usare questi fornitori senza approvazione da parte del Piano FIDA GuildNet Gold Plus o del sui IDT. G. Come ottenere servizi e forme di sostegno a lungo termine (LTSS) Gli LTSS a livello di comunità sono una gamma di servizi medici, di abilitazione, riabilitazione, assistenza a domicilio o servizi sociali di cui una persona necessità nel tempo per migliorare o conservare il proprio stato di salute. Questi servizi vengono forniti nell'abitazione della persona o in una struttura basata sulla comunità, ad esempio le case di riposo con assistenza. Gli LTSS sono servizi a livello di struttura offerti presso case di cura o altre strutture residenziali a lungo termine. In qualità di Partecipante al Piano FIDA GuildNet Gold Plus, lei riceverà una valutazione completa delle sue necessità, considerando anche gli LTSS a livello di comunità e a livello di struttura. Tutte le sue necessità, in base alla sua valutazione, saranno considerate per il suo Piano di assistenza incentrato sulla persona (PCSP). Il suo PCSP delineerà quali LTSS lei riceverà, da chi saranno erogati e la frequenza di erogazione. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 41 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 3: Uso della copertura del piano per l'assistenza sanitaria e altri servizi e articoli coperti Se sta partecipando a un piano preesistente al momento della sua iscrizione al Piano FIDA GuildNet Gold Plus, continuerà a ricevere gli LTSS a livello di comunità e a livello di struttura compresi con il piano preesistente. Il suo piano di assistenza preesistente sarà rispettato per 90 giorni oppure fino all'implementazione del suo PCSP, se posteriore. In caso di domande sugli LTSS, contattare i Servizi dedicati ai partecipanti o il suo Coordinatore sanitario. H. Modalità per ottenere i servizi per la salute comportamentale I servizi per la salute comportamentale sono una gamma di servizi ai quali si può ricorrere in caso di problemi mentali o di dipendenza da sostanze. Questo sostegno può comprendere sostegno reciproco e servizi di recupero, oltre ai più tradizionali servizi psichiatrici e medici. In qualità di Partecipante al Piano FIDA GuildNet Gold Plus, lei riceverà una valutazione completa delle sue necessità, considerando anche eventuali sue necessità di salute comportamentale. Tutte le sue necessità, in base alla sua valutazione, saranno considerate per il suo Piano di assistenza incentrato sulla persona (PCSP). Il suo PCSP delineerà quali servizi di salute comportamentale riceverà, da chi saranno erogati e la frequenza di erogazione. Se il partecipante usufruisce di prestazioni di medicina comportamentale al momento della sottoscrizione al Piano FIDA GuildNet Gold Plus, può continuare a rivolgersi allo stesso fornitore fino al termine del trattamento terapeutico ma non oltre i due anni. Questo avviene anche se il fornitore non fa parte della rete del Piano FIDA GuildNet Gold Plus. Se i servizi ricevuti sono coperti da Medicare, è possibile continuare a ricevere i servizi dal fornitore fuori dalla rete Medicare sino a quando lei risulti iscritto al Piano. In caso di domande sui servizi per la salute comportamentale, contattare i Servizi dedicati ai partecipanti o il suo Coordinatore sanitario. I. Come ottenere assistenza autogestita Il partecipante ha la possibilità di gestire i suoi servizi attraverso il programma per i servizi gestibili direttamente dal consumatore (Consumer Directed Personal Assistance Services, CDPAS). Se si è malati cronici o fisicamente disabili e si ha l'esigenza medica di assistenza in attività della vita quotidiana (ADL) o di servizi infermieristici specializzati, è possibile ottenere tali servizi mediante il programma CDPAS. I servizi possono comprendere qualunque servizio ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 42 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 3: Uso della copertura del piano per l'assistenza sanitaria e altri servizi e articoli coperti fornito da assistenti personali (badanti), assistenti sanitari o infermieri. Si dispone della flessibilità e della libertà di scegliere i propri assistenti. È necessario disporre della capacità e della volontà di effettuare scelte informate riguardo alla gestione dei servizi che si ricevono oppure è necessario disporre di un tutore legale, un parente designato o un altro adulto disponibile e in grado di offrire assistenza per effettuare scelte informate. È inoltre necessario che il partecipante o il relativo designato sia responsabile del reclutamento, dell'assunzione, della formazione, della supervisione e del licenziamento degli assistenti, nonché dell'organizzazione della copertura di backup quando necessario, dell'organizzazione e del coordinamento di altri servizi e della conservazione dei libri paga. Il Coordinatore sanitario e il team interdisciplinare (IDT) analizzeranno l'opzione CDPAS con il partecipante durante le riunioni dell'IDT. È possibile scegliere questa opzione in qualsiasi momento contattando il proprio Coordinatore sanitario. J. Come ottenere servizi di trasporto Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus le offrirà servizi di trasporto di emergenza e non. Il suo team interdisciplinare (IDT) discuterà le sue necessità di trasporto e pianificherà la strategia per soddisfarle. Chiamare il proprio Coordinatore sanitario in qualsiasi momento si necessiti di trasporto verso un fornitore per ottenere servizi e articoli coperti. La copertura per il trasporto include un assistente di accompagnamento, se necessario. Il trasporto è inoltre disponibile per eventi e servizi non medici, ad esempio servizi religiosi, attività comunitarie o verso supermercati. K. Come ottenere i servizi coperti in caso di emergenza medica o di trattamenti urgentio nel corso di un disastro Cure mediche in caso di emergenza medica Che cosa è un'emergenza sanitaria? Un'emergenza medica è una condizione medica riconducibile a sintomi come forti dolori o a gravi ferimenti. La condizione è grave al punto che, se non verrà prestata immediata assistenza medica, lei o una persona al suo fianco con una conoscenza medica media ritenete che: ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 43 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 3: Uso della copertura del piano per l'assistenza sanitaria e altri servizi e articoli coperti un evento che mette gravemente a rischio la tua salute; o potrebbero verificarsi gravi danni alle funzioni corporee; o gravi disfunzioni di organi o parti del corpo o in caso di gravidanza, durante il travaglio, se si verifica una delle seguenti condizioni: » Tempo insufficiente per trasferire la donna in un altro ospedale in modo sicuro prima del parto. » Il trasferimento potrebbe mettere a repentaglio la sua salute o quella del bambino che deve nascere. Cosa devo fare in caso di emergenza sanitaria? In caso di emergenza medica: Chieda aiuto più velocemente possibile. Chiami il 911 oppure si diriga al pronto soccorso o ospedale più vicino. Se necessario chiami un'ambulanza. Non dovrà ottenere alcuna autorizzazione dal Piano FIDA GuildNet Gold Plus o dal suo IDT. Si assicuri di comunicare prima possibile la sua emergenza al nostro piano. Dovremo seguire il suo decorso post emergenza. Lei, o qualcuno per lei, dovrebbe contattarci per informarci della sue emergenza, solitamente entro 48 ore. Tuttavia, non ti sarà richiesto di pagare i servizi di emergenza a causa di un ritardo della comunicazione da parte tua. In caso di emergenza medica: I trattamenti medici di emergenza sono sempre coperti, dovunque negli Stati Uniti e nei suoi territori. Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus copre anche i costi per raggiungere il pronto soccorso in ambulanza. Per maggiori informazioni, consultare i paragrafi Articoli coperti e Tabella dei servizi al Capitolo 4. Ti facciamo notare che il Piano FIDA GuildNet Gold Plus non copre l'assistenza sanitaria di emergenza al di fuori degli Stati Uniti o dei suoi territori. In caso di emergenza, il proprio Coordinatore sanitario parlerà con i medici che hanno fornito l'assistenza di emergenza. Una volta terminata l'emergenza medica, i medici informeranno il Coordinatore sanitario. Quando l'emergenza sarà terminata, potrebbe necessitare di cure supplementari per rimettersi. Il suo follow-up sarà coperto dal Piano FIDA GuildNet Gold Plus. Se le cure di emergenza fossero state somministrate da fornitori fuori dalla nostra rete, il suo Coordinatore sanitario proverà a passare il suo caso a un fornitore di rete nel più breve tempo possibile. E se non fosse un'emergenza medica, dopo tutto? ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 44 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 3: Uso della copertura del piano per l'assistenza sanitaria e altri servizi e articoli coperti A volte può essere difficile dimostrare una reale emergenza medica. Potrebbe succedere che si richieda assistenza di emergenza e che il medico affermi che non si trattava di un'emergenza medica. Copriremo le cure somministrate per il periodo in cui lei considera la sua salute ragionevolmente in pericolo. In ogni modo, quando il dottore avrà confermato che non si tratta di emergenza, copriremo le sue cure addizionali solo se: se ti rechi da un fornitore di rete per servizi coperti da Medicaid, se ti rechi da un fornitore fuori dalla rete Medicare per servizi coperti da Medicare, o le cure addizionali a lei somministrate sono considerate "cure urgenti" e lei si attiene alle regole per l'ottenimento di dette cure. (Consultare la sezione successiva.) Ottenere cure urgenti Cosa sono le cure urgenti? Le cure urgenti sono cure di cui si usufruisce per una malattia, un infortunio o una condizione improvvisi che non rientrano nella medicina d’urgenza ma che richiedono assistenza immediata. Per esempio, potrebbe verificarsi un peggioramento di una condizione esistente che deve essere trattata. Ottenere cure urgenti quando si trova nell'area coperta dal piano Nella maggior parte dei casi, noi copriremo le cure urgenti solo se: si ottengono queste cure da un fornitore di rete o da un fornitore fuori dalla rete Medicare per servizi coperti da Medicare, e si attiene alle altre regole descritte in questo capitolo. Tuttavia, se non è possibile raggiungere un fornitore della rete, copriamo i costi dell'assistenza immediata necessaria ottenuta da un fornitore fuori dalla rete. Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus dispone anche di una linea infermieristica attiva 24 ore su 24, alla quale un infermiere risponde a ogni suo quesito sanitario 24 ore al giorno, sette giorni su sette. Per accedere a questo servizio chiamare il numero 1-800-815-0000 (TTY 1-800-662-1220). Ottenere cure urgenti quando non si trova nell'area coperta dal piano Quando si trova fuori dall'area coperta dal piano, potrebbe non essere in grado di ottenere le cure da un fornitore della rete. In questo caso, il nostro piano coprirà cure urgenti somministrate da qualunque fornitore. Il nostro piano non copre cure urgenti od ogni altra cura a lei somministrata fuori dagli Stati Uniti. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 45 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 3: Uso della copertura del piano per l'assistenza sanitaria e altri servizi e articoli coperti Ottenere cure durante una calamità Se il governatore del suo Stato, il Segretario Stato per i Servizi Sanitari e Umani o il Presidente degli Stati Uniti dichiarano lo stato di calamità o di emergenza nella tua area geografica, avrai comunque titolo a ricevere assistenza dal Piano FIDA GuildNet Gold Plus. Visitare il nostro sito web per informazioni su come ottenere l'assistenza necessaria durante un disastro dichiarato: www.guildnetny.org. Durante un disastro dichiarato, consentiremo di accedere all'assistenza da fornitori fuori dalla rete senza alcun costo aggiuntivo a suo carico. Se non ti è possibile utilizzare una farmacia di rete durante un disastro dichiarato, potrai ritirare i farmaci a te prescritti presso una farmaci fuori dalla rete. Per maggiori informazioni sulle eccezioni, consultare la domanda 5. L. Cosa accadrebbe se le venisse fatturato l'intero importo dei servizi coperti dal Piano FIDA GuildNet Gold Plus? I fornitori devono fatturare esclusivamente il Piano FIDA GuildNet Gold Plus per il costo dei servizi e degli articoli coperti. Se un fornitore inviasse a lei la fattura invece che al Piano FIDA GuildNet Gold Plus, lei potrà inviarla a noi per il pagamento. Non dovrà pagare lei la fattura. Se questo accadesse, il Piano FIDA GuildNet Gold Plus potrà risarcirla. Se hai pagato i servizi o gli articoli coperti, o se ti è stata inviata una fattura per i servizi o gli articoli coperti, vedi Capitolo 7 per capire cosa fare. Cosa fare se i servizi o gli articoli non sono coperti dal nostro piano Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus copre tutti i servizi e gli articoli: che sono necessari dal punto di vista sanitario, e che sono elencati nella Tabella Servizi e Articoli Inclusi nella Copertura o che il suo Team interdisciplinare (IDT) ritiene che siano necessari per te (vedi Capitolo 4) e che lei può ottenere attenendosi alle regole del piano. Se lei ottenesse servizi o articoli che non sono coperti dal Piano FIDA GuildNet Gold Plus, dovrà personalmente sostenere i relativi costi. Se desidera conoscere i servizi e gli articoli per i quali pagheremo per lei, ha il diritto di chiederlo. Diritto di chiedere aiuto Se la nostra risposta è negativa, si ha il diritto di fare ricorso. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 46 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 3: Uso della copertura del piano per l'assistenza sanitaria e altri servizi e articoli coperti Nel Capitolo 9 viene spiegato come procedere se si desidera che il piano copra un articolo o un servizio medico. Inoltre, viene indicato in che modo è possibile fare ricorso in merito a una decisione di copertura. È inoltre possibile chiamare l'ufficio Servizi dedicati ai partecipanti per ottenere ulteriori informazioni sui propri diritti di ricorso. Se il partecipante è in disaccordo con una decisione presa dal piano, può contattare l'Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) per ricevere assistenza con il ricorso. L'ICAN fornisce informazioni e assistenza a titolo gratuito. È possibile chiamare l'ICAN gratuitamente al numero 1-844-614-8800, dal lunedì al venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. M. In che modo sono coperti i servizi sanitari durante la partecipazione a una ricerca clinica? Cos'è una ricerca clinica? Uno studio di ricerca clinica (definito anche sperimentazione clinica) è una procedura mediante cui i medici testano nuovi tipi di trattamenti sanitari o farmaci. Per effettuare questi studi sono necessari volontari. Questo genere di studio consente ai medici di stabilire se un nuovo tipo di trattamento sanitario o farmaco funziona e se è sicuro. Quando Medicare avrà approvato uno studio al quale lei vuole partecipare, uno degli operatori partecipanti alla ricerca la contatterà. Questa persona fornirà informazioni sullo studio e stabilirà se si è idonei a partecipare. È possibile partecipare allo studio purché si soddisfino le condizioni richieste. È inoltre necessario comprendere e accettare la procedura da effettuare per lo studio. Durante la partecipazione allo studio, è necessario rimanere iscritti al nostro piano. In questo modo può continuare a usufruire di cure non collegate alla ricerca. Se desidera partecipare a una ricerca clinica in uno studio approvato da Medicare, non dovrà ottenere l'approvazione dal Piano FIDA GuildNet Gold Plus, da suo IDT o dal suo o da suo fornitore di assistenza sanitaria di base. I fornitori che erogano servizi sanitari nell'ambito della ricerca non devono essere necessariamente essere fornitori della rete. Lei non ha l'obbligo di informarci se inizierà a partecipare a una ricerca clinica. Questo perché: Possiamo comunicare se lo studio di ricerca clinica è approvato da Medicare. Possiamo fornire informazioni sui servizi che si otterranno dai fornitori dello studio di ricerca clinica anziché dal nostro piano. Se sta pianificando di partecipare a una ricerca clinica, lei o il suo Coordinatore sanitario dovete contattare i Servizi dedicati ai Partecipanti. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 47 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 3: Uso della copertura del piano per l'assistenza sanitaria e altri servizi e articoli coperti Quando lei partecipa a una ricerca clinica, chi paga cosa? Se volontario per uno studio di ricerca clinica che Medicare approva, non si pagherà alcunché per i servizi coperti dallo studio e Medicare pagherà i servizi coperti dalla studio né i costi di routine associati alla tua assistenza. Dopo l'inizio della sua partecipazione alla ricerca clinica approvata dal Medicare, lei avrà la copertura per la maggior parte degli articoli e servizi che otterrà nel contesto della ricerca. Ciò include: Vitto e alloggio di una degenza ospedaliera che sarebbe coperta da Medicare anche se non si partecipasse a uno studio. Un'operazione o un'altra procedura medica che fa parte dello studio di ricerca. Il trattamento di eventuali effetti collaterali e complicanze del nuovo tipo di cura. Se fa parte di una ricerca che Medicare non ha approvato, lei dovrà pagare tutti i costi delle sue cure per partecipare allo studio. Maggiori informazioni Potrà ottenere maggiori informazioni su come partecipare a una ricerca clinica leggendo “Medicare & Clinical Research Studies” sul sito Web Medicare (http://www.medicare.gov/publications/pubs/pdf/02226.pdf). È inoltre possibile chiamare il numero 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 ore su 24, 7 giorni su 7. Gli utenti TTY devono chiamare il numero 1-877-486-2048. N. Come vengono coperti i servizi di assistenza sanitaria quando ci si trova in un'istituzione religiosa di cure non sanitarie? Che cos'è un istituto religioso di assistenza sanitaria non medico? Un istituto religioso di assistenza sanitaria non medico è un luogo che offre cure normalmente ottenibili in un ospedale o presso una residenza sanitaria professionale. Se ricevere cure presso una residenza sanitaria professionale è contro il suo credo religioso, copriremo i costi delle cure presso un istituto religioso di assistenza sanitaria non medico. È possibile scegliere di ottenere assistenza sanitaria in qualsiasi momento per qualsiasi motivo. Questo benefit è valido solo per servizi ospedalieri Medicare Parte A (servizi di assistenza sanitaria non medica). Medicare pagherà solo per i servizi di assistenza sanitaria non medici erogati da istituti religiosi di assistenza sanitaria non medici. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 48 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 3: Uso della copertura del piano per l'assistenza sanitaria e altri servizi e articoli coperti Quali cure somministrate da istituti religiosi di assistenza sanitaria non medici sono coperti dal nostro piano? Per ottenere le cure da un istituto religioso di assistenza sanitaria non medico lei dovrà firmare un documento legale con il quale dichiara di non voler ricevere trattamenti "non-esclusi". I trattamenti medici “Non-esclusi” sono tutte quelle cure volontarie e non richieste dalle leggi federali, statali o locali. I trattamenti medici “esclusi” sono tutte quelle cure non volontarie e richieste dalle leggi federali, statali o locali. Per essere coperte dal nostro piano, le cure che può ottenere presso un istituto religioso di assistenza sanitaria non medico devono rispettare le seguenti condizioni: La struttura che fornisce le cure deve essere certificata dal Medicare. La copertura per i servizi offerta dal Piano FIDA GuildNet Gold Plus è limitata ad aspetti non-religiosi della cura. Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus coprirà i servizi che ottiene da questo istituto presso la sua abitazione e che sarebbero comunque coperti se erogati da agenzie di cure domiciliari che non sono istituti religiosi di assistenza sanitaria non medici. Se usufruisse di servizi da questi istituti presso una struttura, si applica quanto segue: » Lei deve soffrire di una condizione medica che le permette di ottenere servizi coperti per cure ospedaliere o residenza assistenziale sanitaria, e per i quali è previsto il ricovero. » Dovrà ottenere l'approvazione dal Piano FIDA GuildNet Gold Plus o dal suo IDT prima della sua ammissione alla struttura, altrimenti la sua degenza non sarà coperta. La copertura ospedaliera sarà coperta secondo quanto abbiamo descritto nella Tabella di cui al Capitolo 4. La copertura per questa tabella delle prestazioni è illimitata. O. Regole per entrare in possesso di dispositivi medici durevoli Di chi sarà la proprietà dell'apparecchiatura medica durevole? Dispositivo medico durevole significa articoli ordinati da un fornitore per essere usati presso la sua abitazione. Esempi di questi articoli sono l'ossigeno medicale e le relative attrezzature, sedie a rotelle, bastoni, stampelle, deambulatori e letti da ospedale. Alcuni di questi articoli rimarranno sempre di sua proprietà, per esempio le protesi. Altri tipi di dispositivi medici durevoli saranno presi in affitto per lei dal Piano FIDA GuildNet Gold Plus. Esempi di articoli che devono essere affittai sono le sedie a rotelle, i letti da ospedale e i dispositivi per la ventilazione a pressione positiva continua (CPAP). ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 49 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 3: Uso della copertura del piano per l'assistenza sanitaria e altri servizi e articoli coperti In Medicare, le persone che noleggiano determinati tipi di apparecchiature mediche durevoli ne diventano proprietarie dopo 13 mesi. In ogni modo, in qualità di membro del Piano FIDA GuildNet Gold Plus, lei tipicamente non entrerà in possesso di detti dispositivi, indipendentemente da quanto tempo sono stati affittati per lei. In determinate situazioni, trasferiremo la proprietà dell'apparecchiatura medica durevole. Chiamare l'assistenza partecipanti per maggiori informazioni sui requisiti necessari e la documentazione da fornire. Cosa accadrebbe se perdesse la sua copertura Medicaid? Se perdesse la sua copertura Medicaid e lasciasse il Piano FIDA, dovrà saldare 13 mensilità consecutive in base a quanto previsto dall'Original Medicare per poter entrare in possesso dei dispositivi medici se: non sei diventato proprietario dell'attrezzatura medica durevole mentre eri nel nostro Piano e lei gode dei benefit Medicare tramite il programma Original Medicare . Se ha pagato per certi dispositivi medici durevoli secondo l'Original Medicare prima di entrare nel Piano FIDA GuildNet Gold Plus, i suoi pagamenti non rientrano nei 13 che dovrebbe effettuare dopo la conclusione del suo Medicaid. Dovrà saldare 13 nuovi pagamenti consecutivi in base a quanto previsto dall'Original Medicare per poter entrare in possesso dei dispositivi medici. Non vi è alcuna eccezione a questo caso quando si ritorna al programma Original Medicare. Se si iscrive a un piano sanitario Medicare, per esempio al piano Medicare Advantage) invece che all'Original Medicare, dovrebbe verificare con il piano la copertura per i dispositivi medici durevoli. Cosa accadrebbe se lei cambiasse il suo Piano FIDA o lo lasciasse per partecipare a un Piano MLTC? Se il partecipante decide di unirsi a un Piano FIDA o a un Piano "Managed Long-Term Care" (MLTC), il Coordinatore sanitario del nuovo piano lavorerà al suo fianco per fare in modo che il partecipante continui ad avere accesso alle apparecchiature mediche durevoli che sta ricevendo dal Piano FIDA GuildNet Gold Plus. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 50 CAPITOLO 4 Servizi e articoli inclusi nella copertura 51 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura Sommario A. Capire gli articoli e i servizi coperti...............................................................................................54 B. Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus non permette ai fornitori di emettere fatture a suo carico per gli articoli e per i servizi coperti. .............................................................................................54 C. Informazioni sulla tabella Servizi e Articoli Inclusi nella Copertura ...............................................54 D. Tabella Servizi e Articoli Inclusi nella Copertura ..........................................................................56 E. Prestazionicoperte al di fuori del Piano FIDA GuildNet Gold Plus .............................................. 113 F. Prestazioni non coperte dal Piano GuildNet Gold Plus FIDA, Medicare o Medicaid ................... 115 ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 53 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura A. Capire gli articoli e i servizi coperti Questo capitolo illustra gli articoli e i servizi per i quali il Piano FIDA GuildNet Gold Plus offre copertura. Sono anche descritti i servizi non coperti. Le informazioni relative ai benefit sui farmaci sono contenute nel Capitolo 5. Il partecipante al piano FIDA non dovrà pagare per gli articoli e i servizi inclusi nella copertura se seguirà le regole del Piano FIDA GuildNet Gold Plus. Consultare il Capitolo 3 per conoscere i dettagli sulle regole del piano. Se si desiderano maggiori dettagli per comprendere quali servizi sono coperti, contattare il proprio Coordinatore sanitario e/o l'assistenza partecipanti al numero 1-800-815-1220. B. Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus non permette ai fornitori di emettere fatture a suo carico per gli articoli e per i servizi coperti. Noi non permettiamo ai fornitori del Piano FIDA GuildNet Gold Plus ti fatturare direttamente a lei per i suoi articoli e servizi coperti. Noi paghiamo i nostri fornitori direttamente ed evitiamo che vengano i servizi siano addebitati a lei. Questo avviene anche se paghiamo i fornitori importi più bassi rispetto ai listini del fornitore per i servizi. Lei non dovrebbe mai ricevere una fattura da un fornitore. In caso affermativo, vedi Capitolo 7 o chiama il Servizio di assistenza ai partecipanti. C. Informazioni sulla tabella Servizi e Articoli Inclusi nella Copertura La tabella dei servizi e degli articoli inclusi nella copertura riporta gli articoli e i servizi per i quali il Piano FIDA GuildNet Gold Plus paga. Questa elenca articoli e servizi in ordine alfabetico li spiega uno per uno. Pagheremo gli articoli e i servizi elencati nella Tabella degli articoli e dei servizi coperti solo quando sono rispettate le seguenti condizioni. Lei non dovrà pagare nulla per gli articoli e i servizi elencati nella Tabella degli articoli e dei servizi coperti solo se sono rispettati i seguenti requisiti. I suoi articoli e servizi coperti da Medicare e Medicaid devono essere forniti in base alle regole imposte da Medicare e Medicaid. È necessario che gli articoli e i servizi (che includono cure mediche, servizi, forniture, apparecchiature e farmaci) siano necessari dal punto di vista medico. Necessarie a livello medico significa servizi e articoli necessari a prevenire, diagnosticare, correggere o curare condizioni che causano sofferenza acuta, mettono in pericolo la ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 54 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura vita, cagionano malattia o infermità, interferiscono con la capacità di svolgere normali attività o rappresentano la minaccia di un handicap grave. Le sue cure sono erogate da un fornitore della rete. Un fornitore della rete è un fornitore che collabora con il Piano FIDA GuildNet Gold Plus. Nella maggior parte dei casi, il Piano FIDA GuildNet Gold Plus non pagherà per le cure ottenute da un fornitore fuori dalla nostra rete, salvo che il pagamento sia approvato dal suo team interdisciplinare (IDT) o dal Piano FIDA GuildNet Gold Plus stesso. Il Capitolo 3 offre maggiori informazioni su come usufruire di fornitori della rete e al di fuori della rete. Potrai utilizzare fornitori fuori dalla rete Medicare per i servizi coperti da Medicare. Il partecipante dispone di un team interdisciplinare (IDT) che organizza e gestisce i servizi di assistenza. Per maggiori informazioni sui ricorsi, consultare il Capitolo 3. La maggior parte degli articoli e dei servizi elencati nella Tabella articoli e servizi coperti saranno coperti solo se il suo IDT, il Piano FIDA GuildNet Gold Plus o un fornitore autorizzato li approva. Questa è chiamata autorizzazione preventiva. La Tabella con i servizi e gli articoli coperti le indica quando un articolo o un servizio non richiedono autorizzazioni preventive. Tutti i servizi preventivi sono coperti dal Piano FIDA GuildNet Gold Plus. Viene visualizzata questa mela accanto ai servizi preventivi nella tabella dei benefit. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 55 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura D. Tabella Servizi e Articoli Inclusi nella Copertura Servizi coperti dal Piano GuildNet Gold Plus FIDA Cosa deve pagare Screening per aneurisma aortico addominale $0 Ecografia di screening una tantum per soggetti a rischio. Il piano copre questo screening solo se sono presenti alcuni fattori di rischio e se ha una prescrizione del proprio medico curante, assistente medico, infermiere professionista o infermiere specializzato. Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'esterno della rete. Assistenza sanitaria diurna per adulti $0 Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus pagherà per le cure sanitarie diurne dei Partecipanti con disabilità motorie, non costretti a casa e che necessitano di specifici articoli o servizi preventivi, diagnostici, terapeutici, riabilitativi o palliativi. Le cure sanitarie diurne per adulti comprendono i seguenti servizi: Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'interno della rete. Medici Infermieristici Alimentari e nutrizionali Servizi sociali Terapeutici riabilitativi Attività per il tempo libero, che costituiscono un programma pianificato di diverse attività significative Dentistici Farmaceutici Altri servizi secondari ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 56 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura Servizi coperti dal Piano GuildNet Gold Plus FIDA Cure sanitarie diurne per adulti affetti da AIDS Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus sosterrà il costo per programmi di cura diurna per adulti affetti da AIDS (ADHCP) per i partecipanti sieropositivi. Il programma ADHCP include i seguenti servizi: Terapia/formazione individuale e di gruppo fornita in una Cosa deve pagare $0 Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'interno della rete. struttura di programmi strutturati Assistenza infermieristica (tra cui triage/valutazione di nuovi sintomi) Supporto per la conformità medica Servizi nutrizionali (tra cui colazione e/o pranzo) Servizi riabilitativi Servizi per l'abuso di sostanze Servizi di salute mentale Servizi di riduzione del rischio di HIV Screening e sostegno per i casi di abuso di alcol Il piano pagherà uno screening di valutazione per gli adulti che abusano di alcolici ma non per chi ha una dipendenza da alcolici. Sono incluse le donne incinte. Se si risulta positivi all'abuso di alcol, è possibile partecipare a quattro brevi sessioni di terapia faccia a faccia ogni anno (se si è abili e vigili durante la terapia) con un fornitore di assistenza sanitaria primaria qualificato o un medico in una struttura di assistenza sanitaria primaria. $0 Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'esterno della rete. Questo servizio non richiede l'autorizzazione preventiva. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 57 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura Servizi coperti dal Piano GuildNet Gold Plus FIDA Ambulanza $0 Il servizio di ambulanza include ambulanza aerea e di terra. L'ambulanza trasporterà il partecipante nella struttura di assistenza più vicina. I servizi di emergenza possono essere ottenuti da un fornitore fuori dalla rete Medicare. La sua condizione dovrà essere grave al punto che altre modalità di trasporto verso un ospedale potrebbero causare un serio rischio per la sua salute. I servizi di ambulanza per gli altri casi devono essere approvati dal suo IDT o dal Piano FIDA GuildNet Gold Plus. Nei casi di non emergenza, o suo IDT o il Piano FIDA GuildNet Gold Plus può autorizzare l'utilizzo di un'ambulanza. La sua condizione dovrà essere grave al punto che altre modalità di trasporto verso un ospedale potrebbero causare un serio rischio per la sua salute. ? Cosa deve pagare Verifica con il Piano se il servizio di ambulanza non di emergenza deve essere richiesto da un fornitore appartenente alla rete. Servizi chirurgici ambulatoriali $0 Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus sosterrà il costo delle procedure chirurgiche praticate presso centri chirurgici ambulatoriali. Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'esterno della rete. Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 58 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura Servizi coperti dal Piano GuildNet Gold Plus FIDA Cosa deve pagare Visita di controllo annuale / esame fisico di routine $0 Se lei ha partecipato al Medicare Parte B per più di 12 mesi, avrà diritto a una visita di controllo annuale. In questo modo sarà possibile creare o aggiornare il piano di prevenzione sulla base del suo stato di salute e dei fattori di rischio. Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus sosterrà il costo della visita ogni 12 mesi. Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'esterno della rete. Nota: Non potrà effettuare il check-up prima di 12 mesi dalla visita preventiva "Benvenuto in Medicare". La copertura per i checkup annuali inizia dopo 12 mesi di iscrizione alla Parte B del programma. Non è necessario aver effettuato prima la visita "Benvenuto in Medicare". Questo servizio non richiede l'autorizzazione preventiva. Trattamento assertivo di comunità (ACT) Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus copre i servizi ACT. ACT è possibile grazie a una squadra mobile che offre servizi flessibili di trattamento, riabilitazione, gestione dei casi e supporto alle persone direttamente nel contesto in cui vivono. ? $0 Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'interno della rete. Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 59 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura Servizi coperti dal Piano GuildNet Gold Plus FIDA Programma di residenza assistita Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus sosterrà il costo per i servizi del programma di residenza assistita forniti presso una casa di riposo o una casa di cura. I servizi comprendono: Assistenza personale Cosa deve pagare $0 Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'interno della rete. Lavori domestici Supervisione Assistenti sanitari a domicilio Servizi di interventi di emergenza personali Infermieristici Terapia fisica, professionale e/o logoterapia Forniture e apparecchiature mediche Assistenza sanitaria diurna per adulti Una gamma di servizi sanitari domiciliari Servizi di gestione dei casi forniti da infermieri professionisti registrati Tecnologia di assistenza $0 Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus sosterrà il costo per gli adattamenti strutturali della residenza del Partecipante o della sua famiglia. Gli adattamenti devono avere lo scopo garantire la salute, il benessere e la sicurezza del Partecipante o di permettergli di vivere con maggiore indipendenza a casa. Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'interno della rete. Gli adattamenti coperti includono: Installazione di rampe e maniglioni Allargamento di porte d'ingresso Modifiche di bagni Installazione di sistemi elettrici e idraulici specializzati ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 60 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura Servizi coperti dal Piano GuildNet Gold Plus FIDA Misurazione della massa ossea (MOC) Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus sosterrà il costo per alcune procedure per i Partecipanti che ne hanno diritto (solitamente coloro che sono a rischio di perdita di massa ossea o a rischio di osteoporosi). Queste procedure servono a rilevare la massa ossea, eventuali riduzioni della massa ossea e a verificare la qualità della struttura ossea. Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus pagherà per questi servizi una volta ogni 24 mesi o con maggiore frequenza se sono necessari a livello medico. Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus sosterrà anche il costo per la lettura degli esami da parte di un dottore che commenterà i risultati. Cosa deve pagare $0 Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'esterno della rete. Questo servizio non richiede l'autorizzazione preventiva. Screening per il cancro al seno (mammografia) Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus sosterrà il costo per i seguenti servizi: Una mammografia di base tra 35 e 39 anni Una sola mammografia di screening ogni 12 mesi $0 Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'esterno della rete. per donne di età uguale o superiore a 40 anni Esami clinici del seno una volta ogni 24 mesi Questo servizio non richiede l'autorizzazione preventiva. Servizi di riabilitazione cardiaca $0 Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus sosterrà il costo per i servizi di riabilitazione cardiaca come esercizi, educazione consulenza. I Partecipanti dovranno rispettare determinate condizioni previste dal fornitore. Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus copre anche i costi per programmi intensivi di riabilitazione cardiaca; questi sono più intensi rispetto ai normali programmi di riabilitazione. Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'esterno della rete. Questo servizio non richiede l'autorizzazione preventiva. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 61 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura Servizi coperti dal Piano GuildNet Gold Plus FIDA Cosa deve pagare Visita per la riduzione del rischio di malattie cardiovascolari (terapia per le cardiopatie) $0 Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus paga per una visita all'anno dal suo fornitore di assistenza sanitaria di base (PCP) per aiutarla a ridurre il rischio di malattie cardiovascolari. Durante la visita, il medico può: Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'esterno della rete. discutere l'uso di aspirina, misurare la pressione del sangue o fornire suggerimenti per un'alimentazione corretta. Questo servizio non richiede l'autorizzazione preventiva. Screening e test per malattie cardiovascolari $0 Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus sosterrà il costo per esami del sangue mirati all'identificazione di problemi cardiovascolari una volta ogni 5 anni (60 mesi). Gli esami del sangue serviranno anche a controllare eventuali anomalie evidenti in caso di elevato rischio di malattie cardiache. Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'esterno della rete. Questo servizio non richiede l'autorizzazione preventiva. ? Gestione delle cure (coordinazione del servizio) $0 La gestione delle cure è un servizio progettato su misura che aiuta ogni Partecipante ad accedere ai servizi necessari. Questi interventi di gestione dell'assistenza sono progettati per garantire la salute e il benessere del partecipante e migliorare l'indipendenza e la qualità della vita dello stesso. Questo servizio è fornito direttamente dal Piano FIDA GuildNet Gold Plus. Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 62 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura Servizi coperti dal Piano GuildNet Gold Plus FIDA Screening della cervice uterina e vaginale Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus sosterrà il costo per i seguenti servizi: Per tutte le donne: Pap test ed esami pelvici una volta ogni 24 mesi Per le donne con un rischio elevato di cancro al collo Cosa deve pagare $0 Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'esterno della rete. dell'utero: un pap test e un esame pelvico ogni 12 mesi Per le donne che presentano un pap test anomalo e sono in età fertile: un pap test e un esame pelvico ogni 12 mesi Questo servizio non richiede l'autorizzazione preventiva. Chemioterapia $0 Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus sosterrà il costo della chemioterapia per i pazienti affetti da cancro. La chemioterapia è coperta quando viene eseguita in ospedale, presso le strutture del fornitore o una clinica indipendente in regime di ricovero o ambulatoriale. Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'esterno della rete. Servizi chiropratici $0 Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus sosterrà il costo per i seguenti servizi: Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'esterno della rete. Manovre correttive per l'allineamento della spina dorsale ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 63 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura Servizi coperti dal Piano GuildNet Gold Plus FIDA Screening per il cancro del colon-retto Cosa deve pagare $0 Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus copre le seguenti pratiche: Clistere di bario » Coperto ogni 48 mesi se si ha un'età uguale o superiore a 50 anni e una volta ogni 24 mesi se si è ad alto rischio di cancro colorettale, quando questo esame viene utilizzato in sostituzione a una colonscopia o una sigmoidoscopia flessibile. Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'esterno della rete. Colonscopia » Coperta una volta ogni 24 mesi se si è ad alto rischio di cancro colorettale. Se non si è ad alto rischio di cancro colorettale, Medicare copre questo esame una volta ogni 120 mesi, o 48 mesi dopo una sigmoidoscopia flessibile. Esame del sangue occulto nelle feci » Coperto una volta ogni 12 mesi se si ha un'età uguale o superiore a 50 anni. Sigmoidoscopia flessibile » Coperta una volta ogni 48 mesi per la maggior parte delle persone con un'età uguale o superiore a 50 anni. Se non si è ad alto rischio, Medicare copre questo esame 120 mesi dopo una colonscopia di screening. Questo servizio non richiede l'autorizzazione preventiva. Sostegno per l'integrazione nella comunità $0 Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus sosterrà i costi per il servizi di sostegno all'integrazione nella comunità. Questo è un servizio di sostegno offerto ai Partecipanti con problemi motori o cognitivi e che devono gestire le loro aspettative a lungo termine o cambiare i loro ruoli in relazione alle persone care. Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'interno della rete. Questo servizio viene fornito principalmente nella sede del fornitore o nell'abitazione del partecipante. I servizi di terapia comunitaria integrativa in genere vengono forniti in sessioni terapeutiche individuali. Tuttavia, vi sono casi in cui risulta appropriato fornire questo servizio al partecipante in un ambito di terapia familiare o di gruppo. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 64 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura Servizi coperti dal Piano GuildNet Gold Plus FIDA Servizi di transizione alla comunità Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus sosterrà il costo per i servizi di transizione alla comunità (CTS). Questi servizi aiutano i Partecipanti nel periodo di transizione dalla residenza sanitaria alla vita nella comunità. I servizi CTS includono: Cosa deve pagare $0 Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'interno della rete. Il costo dello spostamento di mobili e altri effetti personali L'acquisto di determinati articoli essenziali, ad esempio biancheria e stoviglie Depositi cauzionali, tra cui commissioni di intermediazione finanziaria per ottenere un contratto di locazione di un appartamento o una casa Acquisto di accessori essenziali Spese o depositi di organizzazione per accesso a strutture o servizi (ad esempio, telefono, elettricità o riscaldamento) Assicurazioni per la salute e la sicurezza, ad esempio disinfestazione, controllo allergeni o una pulizia prima dell'occupazione I servizi CTS non possono essere utilizzati per acquistare articoli diversionali o ricreativi quali televisori, VCR/DVD o sistemi musicali. ? Programmi completi di emergenza psichiatrica (CPEP) $0 Nel caso in cui lei abbia una problema di salute mentale, il Piano FIDA GuildNet Gold Pluspagherà i programmi autorizzati dall'Ufficio per la Salute Mentale che erogano direttamente o la aiutano a ottenere una gamma completa di servizi di emergenza psichiatrica. Questi servizi sono disponibili 24 ore su 24, 7 giorni su 7. Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'interno della rete. Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 65 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura Servizi coperti dal Piano GuildNet Gold Plus FIDA Cosa deve pagare Servizi gestibili direttamente dal consumatore (CDPAS) $0 Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus pagherà per i CDPAS, ciò permette di offrire servizi ai malati cronici o che hanno la necessità medica di ricevere sostegno per le attività quotidiane più comuni (ADL) o di ricevere assistenza infermieristica qualificata. I servizi possono comprendere qualunque servizio fornito da assistenti personali (badanti), assistenti sanitari o infermieri. Per ulteriori informazioni su come ottenere questa prestazione, rivolgersi al Servizio di assistenza ai partecipanti. I partecipanti che desiderano usufruire dei servizi CDPAS dispongono della flessibilità e della libertà di scegliere i propri assistenti. Il partecipante o la persona che agisce per conto del partecipante (ad esempio, il parente di un bambino disabile o malato cronico) è responsabile del reclutamento, dell'assunzione, della formazione, della supervisione e, se necessario, del licenziamento degli assistenti che forniscono servizi CDPAS. Continuazione del trattamento quotidiano $0 Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus sosterrà i costi per la continuazione del trattamento quotidiano. Questo servizio aiuta i Partecipanti a mantenere o a migliorare gli attuali livelli di funzionalità e abilità, a rimanere attivi nella comunità e a sviluppare consapevolezza e stima di se. Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'interno della rete. I servizi comprendono: Valutazione e pianificazione del trattamento Pianificazione delle dimissioni Terapia medicinale Formazione medicinale Gestione dei casi Impegnativa e screening sanitario Sviluppo della prontezza alla riabilitazione Impegnativa e determinazione della prontezza alla riabilitazione psichiatrica Gestione dei sintomi ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 66 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura Servizi coperti dal Piano GuildNet Gold Plus FIDA Cosa deve pagare Servizi di intervento per crisi $0 Nel caso in cui lei abbia una problema di salute mentale, ilPiano FIDA GuildNet Gold Plus pagherà l'intervento clinico per mezzo della sua clinica di intervento per crisi. Non è necessario che i servizi per crisi siano presenti nel suo piano di trattamento affinché possano essere coperti. Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'interno della rete. Questi servizi possono essere erogati per telefono o di persona, con alcune eccezioni. Come minimo, ogni clinica disporrà di un medico in grado di aiutarla per telefono 24 ore al giorno, sette giorni alla settimana. A discrezione della clinica, può fornire servizi di crisi di persona 24 ore al giorno, sette giorni alla settimana. ? Trattamento quotidiano $0 Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus sosterrà il costo per sei (6) mesi di trattamento quotidiano. Il trattamento quotidiano è una combinazione di procedure diagnostiche, di trattamento e riabilitative che offrono i vantaggi del programma di trattamento clinico insieme a una formazione sociale, pratica e di socializzazione. Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'interno della rete. Defibrillatore (automatico impiantabile) $0 Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus pagherà per i defibrillatori per le persone alle quali è stato diagnosticata insufficienza cardiaca, a seconda che l'operazione si svolga in ospedale in regime di ricovero o in una struttura di day hospital. Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'esterno della rete. Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 67 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura Servizi coperti dal Piano GuildNet Gold Plus FIDA Servizi odontoiatrici Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus sosterrà il costo per i seguenti servizi: Esami alla bocca ogni sei mesi Pulizia ogni sei mesi Radiografia dentale ogni sei mesi Servizi diagnostici Servizi ricostituenti Cosa deve pagare $0 Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore appartenente alla rete o da una Clinica di cui all'Articolo 28, gestita dagli Academic Dental Centers. Endodonzia, periodonzia ed estrazioni Apparecchi protesici e ortotici dentali richiesti per alleviare una condizione grave, ad esempio una condizione che influisce sull'occupabilità del partecipante Altri interventi chirurgici orali Emergenze dentali Altri tipi di assistenza dentistica necessaria Gli esami orali e i servizi di pulizia richiedono l'autorizzazione preventiva del Piano FIDA GuildNet Gold Plus o del proprio IDT. Le radiografie e altri servizi dentistici devono essere autorizzati dal proprio dentista. Tuttavia, i servizi dentistici forniti mediante cliniche istituite dall'Articolo 28 e gestiti da centri dentistici accademici non richiedono l'autorizzazione preventiva. Screening per la depressione $0 Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus sosterrà il costo per uno screening per la depressione ogni anno. Lo screening dovrà essere effettuato in una struttura di assistenza sanitaria di base che può offrire un follow-up adeguato e raccomandare ulteriori trattamenti. Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'esterno della rete. Questo servizio non richiede l'autorizzazione preventiva. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 68 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura Servizi coperti dal Piano GuildNet Gold Plus FIDA Cosa deve pagare Screening per il diabete $0 Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus sosterrà il costo per questo screening, compresi i test dei livelli di glucosio a digiuno) nel caso in cui lei presenti uno dei seguenti fattori di rischio: Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'esterno della rete. Elevata pressione sanguigna (ipertensione) Anamnesi di livelli elevati di colesterolo e trigliceridi (dislipidemia) Obesità Anamnesi di glicemia elevata I test possono essere coperti anche in altri casi, ad esempio se si è in sovrappeso e in presenza di anamnesi familiare di diabete. A seconda dei risultati dei test, è possibile disporre dei requisiti per ottenere fino a due esami di screening per il diabete ogni 12 mesi. Questo servizio non richiede l'autorizzazione preventiva. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 69 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura Servizi coperti dal Piano GuildNet Gold Plus FIDA Formazione per l'autogestione, servizi e forniture per il trattamento del diabete Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus pagherà per i seguenti servizi per tutti i diabetici (insulinodipendenti o meno): Forniture per monitorare i livelli di glicemia, tra cui: » » » » Cosa deve pagare $0 Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'esterno della rete. Un monitor per controllare la glicemia Strisce reattive per glicemia Dispositivi e lancette pungidito Soluzioni di controllo per verificare la precisione delle strisce e del glucometro Per i diabetici con gravi complicazioni ai piedi, il Piano FIDA GuildNet Gold Plus pagherà per i seguenti servizi: » Un paio di scarpe ortopediche su misura (compresi gli inserti) e due paia di plantari aggiuntivi per ciascun anno solare, o » Un paio di scarpe ortopediche e tre paia di inserti ogni anno (non includendo gli inserti non personalizzati forniti con dette scarpe) Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus sosterrà anche il costo per l'assemblaggio delle scarpe terapeutiche od ortopediche fatte su misura. In certi casi, il Piano FIDA GuildNet Gold Plus sosterrà il costo della formazione per aiutarla a gestire il suo diabete. ? Test diagnostici $0 Consultare la tabella "Test diagnostici per i pazienti ambulatoriali, servizi terapeutici e forniture". Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'esterno della rete. Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 70 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura Servizi coperti dal Piano GuildNet Gold Plus FIDA Apparecchiature mediche durevoli e relative forniture $0 Le apparecchiature mediche durevoli includono articoli quali: I servizi di emergenza coperti da Medicare possono essere ottenuti da un fornitore fuori dalla rete Medicare. Sedie a rotelle attrezzature per l'erogazione di ossigeno Stampelle Pompe di infusione IV Letti da ospedale Deambulatori Nebulizzatori Copriamo i costi di tutte le apparecchiature mediche durevoli necessarie dal punto di vista medico che in genere sono coperte da Medicare e Medicaid. Se il nostro fornitore nell'area del partecipante non dispone degli articoli di un determinato marchio o produttore, è possibile richiedere il relativo ordine speciale. ? Cosa deve pagare Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'interno della rete. Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 71 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura Servizi coperti dal Piano GuildNet Gold Plus FIDA Cosa deve pagare Medicina d’urgenza $0 Medicina d'urgenza significa i servizi che sono: Se fruisci di un'assistenza d'urgenza presso un ospedale non appartenente alla rete e hai bisogno di cure ospedaliere al termine dell'emergenza, le cure erogato da un fornitore formato per erogare servizi di assistenza, e necessari per trattare una condizione medica o comportamentale di emergenza. Un emergenza medica o comportamentale è una condizione che può causare sintomi gravi, forti dolori o gravi lesioni. La condizione è grave al punto che, se non verrà prestata immediata assistenza medica, chiunque con una conoscenza medica media ritenete che: ospedaliere nella struttura al di fuori della rete dovranno essere autorizzate. che la salute di tale persona (o, in caso di donna incinta, la salute della donna o del nascituro) è in grave pericolo oppure, in caso di condizione comportamentale, che la salute della persona o di altri è in grave pericolo; un grave danneggiamento delle funzioni corporee; o Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'esterno della rete. gravi disfunzioni di organi o parti del corpo o una grave deformità di tale persona; in caso di donna incinta, un travaglio attivo, ovvero un travaglio durante cui potrebbero verificarsi le seguenti condizioni: » Tempo insufficiente per trasferire la donna in un altro ospedale in modo sicuro prima del parto. » Il trasferimento potrebbe mettere a repentaglio la salute della Partecipante o quella del bambino che deve nascere. La copertura è all'interno degli Stati Uniti e dei suoi territori. Questo servizio non richiede l'autorizzazione preventiva. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 72 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura Servizi coperti dal Piano GuildNet Gold Plus FIDA Modifiche ambientali e dispositivi adattivi Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus sosterrà il costo per gli adattamenti strutturali interni ed esterni dell'abitazione necessari per assicurare la salute, il benessere e la sicurezza del Partecipante. Le modifiche ambientali possono comprendere: Cosa deve pagare $0 Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'interno della rete. Installazione di rampe e maniglioni Allargamento di porte d'ingresso Modifiche di strutture di bagni Installazione di sistemi elettrici e idraulici specializzati per accogliere apparecchiature mediche necessarie Qualsiasi altra modifica necessaria per garantire la salute, il benessere o la sicurezza del partecipante ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 73 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura Servizi coperti dal Piano GuildNet Gold Plus FIDA Servizi per la pianificazione familiare La legge consente al partecipante di scegliere qualunque fornitore per ottenere specifici servizi per la pianificazione della famiglia. Vale a dire qualunque dottore, clinica, ospedale, farmacia o ufficio che si occupa di questi servizi. Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus sosterrà il costo per i seguenti servizi: Cosa deve pagare $0 Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'esterno della rete. Esame e trattamento medico per la pianificazione della famiglia Test di laboratorio e diagnostici per la pianificazione della famiglia Metodi di pianificazione della famiglia (pillole, cerotti, anelli, spirali, iniezione e impianti anticoncezionali) Forniture per la pianificazione della famiglia (preservativi, spugne, schiume, diaframmi, tappi, contraccezione di emergenza, test di gravidanza) Consulenza, diagnosi per la fertilità e servizi collegati Consulenza e test per le infezioni sessualmente trasmissibili (IST), AIDS e altre condizioni legate all'HIV nell'ambito della visita per la pianificazione della famiglia Trattamento per le infezioni sessualmente trasmissibili (IST) Sterilizzazione volontaria (il partecipante dovrà avere almeno 21 anni e dovrà firmare un modulo federale di consenso alla sterilizzazione. Devono passare almeno 30 giorni, ma non più di 180, tra la data della firma del modulo e la data dell'intervento). Aborto Questi servizi non richiedono l'autorizzazione preventiva. ? Servizi dei centri indipendenti per il parto $0 Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus sosterrà il costo per tutti i servizi presso i centri indipendenti per il parto. Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'interno della rete. Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 74 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura Servizi coperti dal Piano GuildNet Gold Plus FIDA Programmi di educazione alla salute e al benessere Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus sosterrà il costo per programmi di educazione alla salute e al benessere per i Partecipanti e per i loro assistenti, questi includono: Lezioni, gruppi di supporto e seminari Materiali e risorse formative Cosa deve pagare $0 Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'interno della rete. Comunicazioni tramite siti Web, e-mail e applicazioni mobili Questi servizi vengono forniti in merito ad argomenti che includono, a titolo esemplificativo e non esaustivo: prevenzione di attacchi cardiaci e ictus, asma, vita con condizioni croniche, cura della schiena, gestione dello stress, alimentazione sana e gestione del peso, igiene orale e osteoporosi. Inoltre, sono inclusi solleciti annuali di assistenza preventiva e risorse assistenziali. Questo servizio non richiede l'autorizzazione preventiva. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 75 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura Servizi coperti dal Piano GuildNet Gold Plus FIDA Servizi per l'udito Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus copre i costi per i test dell'udito e per l'equilibrio effettuati dal suo fornitore. Questi test le permetteranno di sapere se necessità di trattamenti medici. Sono coperti come assistenza ambulatoriale quando ottenuti da un medico, un audiologo o un altro fornitore qualificato. Iservizi e i prodotti per l'udito sono coperti quando necessari dal punto di vista medico per alleviare la disabilità causata dalla perdita o dal danneggiamento dell'udito. I servizi comprendono: Cosa deve pagare $0 Le valutazioni di udito ed equilibrio possono essere ottenute da un fornitore fuori dalla rete Medicare. Tutti gli altri servizi relativi all'udito devono essere erogati da un fornitore appartenente alla rete. Selezione, adattamento e distribuzione di apparecchi acustici Controlli degli apparecchi acustici dopo la distribuzione Valutazioni di conformità e riparazioni di apparecchi acustici Servizi di audiologia, inclusi esami e test Valutazioni e prescrizioni di apparecchi acustici Prodotti per l'udito, compresi apparecchi acustici, chiocciole, adattatori speciali e sostituzione di parti quando autorizzati dal un audiologo Screening HIV $0 Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus sosterrà il costo dello screening HIV ogni 12 mesi per persone che: Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'esterno della rete. chiedere un test di screening per l'HIV, o sono a rischio di infezione da HIV. Per le donne in stato di gravidanza, il Piano FIDA GuildNet Gold Plus pagherà fino a tre test per l'HIV durante la gravidanza. Questo servizio non richiede l'autorizzazione preventiva. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 76 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura Servizi coperti dal Piano GuildNet Gold Plus FIDA Cosa deve pagare Servizi di supporto per l'abitazione e di comunità (HCSS) $0 Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus sosterrà il costo per i servizi HCSS per i partecipanti che: Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'interno della rete. richiedono assistenza con attività di servizi di assistenza personale e per i quali salute e benessere all'interno della comunità sono a rischio perché è necessaria la loro supervisione anche quando non sono effettuate le cure personali. ? Pasti consegnati a casa e mensa $0 Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus sosterrà il costo dei pasti consegnati a casa e la mensa. Si tratta di un servizio progettato individualmente per fornire pasti a partecipanti che non sono in grado di preparare o acquistare pasti nutrizionalmente adeguati per se stessi o quando la fornitura di tali pasti consente di ridurre la necessità di una più costosa preparazione dei pasti in casa. Questo benefit comprende 3 pasti al giorno per 52 settimane. Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'interno della rete. Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 77 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura Servizi coperti dal Piano GuildNet Gold Plus FIDA Servizi di assistenza domiciliare Prima di poter ottenere i servizi di assistenza domiciliare, un fornitore dovrà informarci che lei ne ha bisogno e questi dovranno essere forniti da un'azienda specializzata in assistenza domiciliare. Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus sosterrà il costo per i seguenti servizi e possibilmente per altri servizi non elencati qui: Servizi infermieristici part-time o intermittenti e servizi di assistenza sanitaria presso il proprio domicilio Terapia fisica, occupazionale e logopedia Servizi medici e sociali Apparecchiature e forniture mediche ? Cosa deve pagare $0 I servizi coperti da Medicare possono essere ottenuti da un fornitore fuori dalla rete Medicare. Servizi non coperti da Medicare devono essere erogati da un fornitore appartenente alla rete. Per ulteriori informazioni sulle regole della rete per i servizi sanitari domiciliari, è necessario rivolgersi al Servizio di assistenza ai partecipanti. Infusioni a casa $0 Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus sosterrà il costo per la somministrazione dei farmaci per infusione e per le relative forniture. Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'interno della rete. Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 78 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura Servizi coperti dal Piano GuildNet Gold Plus FIDA Cosa deve pagare Servizi domiciliari di mantenimento $0 Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus sosterrà il costo per i servizi domiciliari di mantenimento. I servizi domiciliari di mantenimento includono lavori e servizi casalinghi richiesti per mantenere l'ambiente domestico di un individuo in modo igienico, sicuro e funzionale. I servizi per lavori casalinghi vengono forniti su due livelli: Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'interno della rete. Lavori casalinghi leggeri: pulizia e/o lavaggio di finestre, pareti e soffitti; rimozione di neve e/o pezzi di cantiere; applicazione di ampi tappeti e/o fissaggio di piastrelle; pulizia di pezzi di piastrelle in bagni e/o cucine. I lavori casalinghi leggeri sono forniti quando necessario. Lavori casalinghi pesanti: limitati a una sola volta, lavori di pulizia/lavori casalinghi intensivi, eccetto in situazioni straordinarie. I servizi per lavori casalinghi pesanti possono includere (ma non sono limitati a) attività quali la raschiatura e/o la pulizia di aree di pavimenti. ? Visite a casa da parte di personale medico $0 Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus sosterrà anche il costo per le visite da parte del personale medico che si occupa di eseguire diagnosi, somministrare trattamenti e di monitorare il benessere del paziente. Lo scopo di queste visite a domicilio è preservare la capacità funzionale del partecipante di rimanere nella comunità. Il monitoraggio della salute prevede anche la prevenzione di malattie, educazione sanitaria e l'identificazione dei rischi per la salute. I servizi coperti da Medicare possono essere ottenuti da un fornitore fuori dalla rete Medicare. Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 79 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura Servizi coperti dal Piano GuildNet Gold Plus FIDA Assistenze hospice Cosa deve pagare $0 È possibile ottenere assistenza da qualsiasi programma hospice certificato da Medicare. Ha il diritto di scegliere l'hospice se il suo fornitore e il direttore sanitario dell'hospice ritengono lei abbia una prognosi terminale. Ciò significa che lei è affetto da una patologia in fase terminale, per la quale si prevede le restino sei mesi, o meno, da vivere. Il medico dell'hospice può essere un fornitore appartenente alla rete o un fornitore fuori dalla rete. Mentre fruisci dei servizi di hospice, il piano si farà carico delle seguenti spese: Farmaci per il trattamento dei sintomi e del dolore Cure palliative a breve termine Assistenza domiciliare I servizi di hospice e servizi coperti da Medicare Parte A o B saranno fatturati a Medicare. Per ulteriori informazioni si veda la Sezione F di questo capitolo. Per i servizi coperti dal Piano FIDA GuildNet Gold Plus ma non coperti da Medicare Parte A o B: Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus coprirà i servizi previsti dal piano non coperti dal Medicare Parte A o B. Il piano coprirà i servizi anche se non legati alla malattia terminale del Partecipante. I Partecipanti non pagano per questi servizi. Per i farmaci che possono essere coperti dalla prestazione della Parte D del Piano FIDA GuildNet Gold Plus: I farmaci non sono mai coperti contemporaneamente dal programma di hospice e dal nostro piano. Per ulteriori informazioni, vedere il Capitolo 5. Nota: Se ha bisogno di cure diverse dalle cure hospice, è necessario chiamare il Coordinatore sanitario al n. 1-800-815-0000 (TTY 1-800-662-1220) per organizzare i servizi. Le prestazioni non hospice sono prestazioni non correlate alla tua prognosi terminale. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 80 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura Servizi coperti dal Piano GuildNet Gold Plus FIDA Cosa deve pagare Immunizzazioni $0 Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus sosterrà il costo per i seguenti servizi: Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'esterno della rete. Vaccino contro la polmonite Vaccini antinfluenzali, una volta all'anno, in autunno o inverno Vaccino antiepatite B in caso di rischio elevato o intermedio di contrarre l'epatite B Altri vaccini se lei è un soggetto a rischio e questi rispettano le regole sulla copertura del Medicare Parte B Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus sosterrà il costo per altri vaccini che rispettano le regole sulla copertura Medicare Parte D. Per maggiori dettagli, consultare il Capitolo 6. Questi servizi non richiedono l'autorizzazione preventiva. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 81 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura Servizi coperti dal Piano GuildNet Gold Plus FIDA Cosa deve pagare Capacità e formazione per vivere in modo indipendente $0 I servizi di formazione e sviluppo delle capacità per vivere in modo indipendente (ILST) sono progettati su misura per migliorare o mantenere la capacità del Partecipante di vivere in modo più indipendente possibile nella comunità. I servizi ILST possono essere forniti nell'abitazione e nella comunità del partecipante. Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'interno della rete. Tali servizi possono includere la valutazione, la formazione e la supervisione o l'assistenza con: Autoassistenza Gestione dei farmaci Completamento di attività Abilità comunicative Abilità interpersonali Socializzazione Abilità sensoriali/motorie Mobilità Abilità di trasporto nella comunità Riduzione/eliminazione di comportamenti disadattivi Abilità di risoluzione di problemi Gestione economica Abilità pre-professionali Capacità di mantenere un'abitazione ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 82 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura Servizi coperti dal Piano GuildNet Gold Plus FIDA Assistenza ospedaliera acuta per i ricoverati, compresi servizi per chi abusa di sostanze e di riabilitazione Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus sosterrà il costo per i seguenti servizi e possibilmente per altri servizi non elencati qui: Stanza semi-privata (o privata se considerata necessaria a livello medico) Pasti, incluse diete speciali Servizi infermieristici regolari Costi di unità di assistenza speciali, ad esempio unità di terapia intensiva o unità coronariche Farmaci e medicinali Test di laboratorio Radiografie e altri servizi radiologici Cosa deve pagare $0 Quando la sua emergenza sarà terminata, dovrà ottenere l'approvazione dal Piano FIDA GuildNet Gold Plus per ricevere cure in regime di ricovero presso un ospedale fuori dalla nostra rete. Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'esterno della rete. Forniture chirurgiche e mediche necessarie Dispositivi, ad esempio sedie a rotelle Servizi di sale operatorie e post-operatorie Terapia fisica, professionale e logoterapia Servizi ospedalieri per l'abuso di sostanze Servizi di ematologia, tra cui conservazione e somministrazione di sangue Servizi medici In certi casi, i seguenti tipi di trapianto: cornea, rene, rene/pancreas, cuore, fegato, polmone, cuore polmone, midollo, cellule staminali e intestino/multiviscerale. Questa prestazione continua alla pagina seguente ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 83 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura Servizi coperti dal Piano GuildNet Gold Plus FIDA Cosa deve pagare Assistenza ospedaliera acuta per i ricoverati, compresi servizi per chi abusa di sostanze e di riabilitazione (continua) Se si necessita di un trapianto, un centro trapianti approvato da Medicare analizzerà il caso e deciderà se si è candidati o meno per un trapianto. Le strutture per i trapianti possono essere locali o fuori dalla sua zona di copertura. Se i fornitori locali di trapianti accettano le tariffe Medicare, è possibile ottenere i servizi di trapianto localmente o in un luogo distante fuori dall'area dei servizi. Se il Piano FIDA GuildNet Gold Plus coprisse i trapianti in un luogo lontano e fuori dalla sua zona di copertura e lei scegliesse di effettuare il trapianto nella relativa struttura, organizzeremo o pagheremo i costi per l'alloggio e i costi di viaggio per lei e per un'altra persona. Cure per la salute mentali in regime di ricovero $0 Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus pagherà per i servizi di cura mentale che richiedono l'ospedalizzazione, compresi i giorni di ricovero eccedenti i 190 massimi previsti dal Medicare. Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'esterno della rete. Programmi di riabilitazione psichiatrica intensiva $0 Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus sosterrà il costo per cure attive e limitate nel tempo di riabilitazione psichiatrica progettate per: Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'interno della rete. Aiutare il Partecipante a creare e a raggiungere obiettivi concordati insieme per lo stile di vita, l'apprendimento, il lavoro e la vita sociale Intervenire con tecnologie psichiatriche riabilitative per aiutare il partecipante a superare disabilità funzionali ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 84 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura Servizi coperti dal Piano GuildNet Gold Plus FIDA Cosa deve pagare Servizi e forniture per chi soffre di problemi ai reni, comprese nefropatie allo stadio finale (ESRD) $0 Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus sosterrà il costo per i seguenti servizi: Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'esterno della rete. Servizi di educazione per le malattie dei reni con l'obiettivo di far conoscere le cure e aiutare i Partecipanti a prendere le migliori decisioni. Potrà godere di questo servizio solo se soffre di nefropatia cronica al quarto stadio e il suo IDT o dal Piano FIDA GuildNet Gold Plus dovranno autorizzarli. Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus coprirà i costi di massimo sei sessioni di corsi per i servizi educativi sulle malattie renali. Dialisi in regime ambulatoriale, compresi trattamenti di dialisi erogati fuori dalla sua area di copertura come spiegato nel capitolo 3 Trattamenti di dialisi ospedalieri se si è ammessi come degente in un ospedale per assistenza speciale Formazione per auto-dialisi, inclusa la formazione per il partecipante e per chiunque lo aiuti nei trattamenti di dialisi a domicilio Apparecchiatura e forniture per dialisi a domicilio Alcuni servizi di supporto domestico, come le visite obbligatorie da parte di personale qualificato per la dialisi per monitorare le sue cure, per fornire aiuto in caso di emergenza, assicurarsi che la sua strumentazione per la dialisi funzioni correttamente e che la scorta di acqua sia adeguata Il suo benefit Medicare Part B per i farmaci copre i costi per alcune medicine per la dialisi. Per maggiori informazioni, consultare "Farmaci ottenibili su prescrizione inclusi nel piano Medicare Part B" di seguito. I servizi di informazione sulle malattie renali non richiedono autorizzazione preventiva. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 85 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura Servizi coperti dal Piano GuildNet Gold Plus FIDA Terapia di nutrizione medica Questo benefit è dedicato ai Partecipanti che soffrono di diabete o malattie renali e che non sono in dialisi. Adatta anche per il decorso post operatorio in caso di trapianto del rene se ordinatadal suo fornitore. Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus pagherà per tre ore di servizi di consulenza individuali durante il primo anno in cui riceve la terapia di nutrizione medica in base al Medicare. (Questa comprende il Piano FIDA GuildNet Gold Plus, un piano Medicare Advantage o Medicare). Noi paghiamo per due ore di servizi di consulenza individuale ogni anno in aggiunta a questi. Se la sua condizione, il trattamento o la diagnosi cambiano, potrebbe aver diritto a più ore di trattamento con la richiesta di un fornitore e con l'approvazione da parte del suo IDT o del Piano FIDA GuildNet Gold Plus. Un fornitore deve prescrivere questi servizi e rinnovare la richiesta all'IDT o al Piano FIDA GuildNet Gold Plus ogni anno se il suo trattamento è necessario per il successivo anno solare. Cosa deve pagare $0 Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'esterno della rete. Questo servizio non richiede l'autorizzazione preventiva. Servizi sociali medici Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus sosterrà il costo per i servizi sociali medici, questi comprendono la valutazione dei fattori sociali e ambientali legati alla malattia del Partecipante e alla sua necessità di cure. I servizi comprendono: $0 Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'interno della rete. Visite domiciliari all'individuo, alla famiglia o a entrambi Visite per preparare il trasferimento del partecipante nella comunità Terapia del paziente e della famiglia, inclusi servizi terapeutici personali, finanziari e di altro tipo ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 86 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura Servizi coperti dal Piano GuildNet Gold Plus FIDA Cosa deve pagare Farmaci ottenibili su prescrizione inclusi nel piano Medicare Parte B $0 Questi farmaci sono coperti in base alla Parte B del Medicare. Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus sosterrà il costo per i seguenti farmaci: Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'esterno della rete. Farmaci che solitamente non assume senza l'aiuto di qualcuno e che devono essere iniettati o infusi, durante il periodo in cui usufruisce di servizi di chirurgia ambulatoriale in day-hospital da un fornitore Farmaci che assume tramite un'apparecchiatura medica durevole, come nebulizzatori, e che sono stati autorizzati dal suo IDT o dal Piano FIDA GuildNet Gold Plus Fattori di coagulazione che si auto somministra per iniezione contro l'emofilia Farmaci immunosoppressivi, se si era iscritti al programma Medicare Parte A al momento del trapianto dell'organo Farmaci per osteoporosi iniettati. Questi farmaci vengono coperti se non si dispone di assistenza domiciliare, in caso di frattura ossea che un fornitore certifica come correlata all'osteoporosi post-menopausa e se non si è in grado di iniettare il farmaco autonomamente Antigeni Alcuni farmaci anti-cancro e anti-nausea orali Alcuni farmaci per la dialisi a casa, compresa eparina, l'antidoto all'eparina (quando necessario a livello medico), anestetici ad uso topico e agenti stimolanti l'eritropoiesi (per esempio Epogen o Procrit) Globulina immune IV per il trattamento domiciliare di malattie da immunodeficienza primaria Il Capitolo 5 spiega il benefit dei farmaci da prescrizione per i pazienti in regime ambulatoriale. Inoltre, vengono spiegate le regole da seguire per ottenere la copertura delle prescrizioni. Capitolo 6 offre ulteriori informazioni sulla copertura dei farmaci da prescrizione per i pazienti in regime ambulatoriale. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 87 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura Servizi coperti dal Piano GuildNet Gold Plus FIDA Cosa deve pagare Servizi di gestione della terapia farmacologica (MTM) $0 Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus offre servizi di gestione della terapia farmacologica (MTM) ai Partecipanti che prendono farmaci per condizioni mediche diverse. I programmi MTM aiutano i partecipanti e i relativi fornitori ad assicurarsi che i medicinali stiano funzionando per migliorare lo stato di salute. Questo servizio è fornito direttamente dal Piano FIDA GuildNet Gold Plus. Il Capitolo 5 fornisce ulteriori informazioni sui programmi MTM. Servizi mobili per la salute mentale $0 Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus sosterrà il costo per i servizi mobili per la salute mentale, questi comprendono terapie individuali fornite presso l'abitazione. Questo servizio è disponibile ai Partecipanti che soffrono di una condizione medica o di una disabilità che limita la loro abilità di partecipare alle normali terapie in regime di ambulatoriale. Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'interno della rete. Assistenza con il trasloco $0 Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus sosterrà il costo per i servizi di trasloco. Si tratta di servizi su misura progettati per traslocare gli oggetti personali e i mobile del Partecipante quando questo deve essere spostato da un alloggio ritenuto inadeguato e non sicuro verso un ambiente più sicuro che sia in grado di accogliere in modo più adeguato le necessità di salute e benessere del Partecipante, riducendo il rischio di ricoveri non voluti presso strutture di cura. Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'interno della rete. L'assistenza per spostamento non include articoli quali depositi cauzionali, tra cui commissioni di intermediazione finanziaria per ottenere un contratto di locazione di un appartamento o una casa; spese o depositi di organizzazione per accesso a strutture o servizi (ad esempio, telefono, elettricità o riscaldamento); assicurazioni per la salute e la sicurezza, ad esempio disinfestazione, controllo allergeni o una pulizia prima dell'occupazione. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 88 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura Servizi coperti dal Piano GuildNet Gold Plus FIDA Residenze comunitarie autorizzate dall'Office of Mental Health dello Stato di New York Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus sosterrà il costo per i programmi residenziali dedicati alla salute mentale in ambienti idonei alla fornitura di servizi riabilitativi e di supporto. Questi servizi si concentrano principalmente su pratiche intensive e orientate al risultato in contesti strutturati per risolvere le problematiche di integrazione dei residenti. Inoltre, questi servizi includono interventi finalizzati agli obiettivi e focalizzati sul miglioramento o il mantenimento di abilità dei residenti per agevolare la vita nell'ambiente comunitario. ? Cosa deve pagare $0 Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'interno della rete. Servizio telefonico di consulenza infermieristica: $0 Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus offre un servizio telefonico di consulenza infermieristica gratuito che i Partecipanti possono chiamare 24 ore su 24, 7 giorni su 7. I Partecipanti possono chiamare il telefonico di consulenza infermieristica per avere risposte a domande generiche sulla salute e per ricevere assistenza su come accedere ai servizi del Piano FIDA GuildNet Gold Plus. Questo servizio è fornito direttamente dal Piano FIDA GuildNet Gold Plus. Residenza assistenziale sanitaria $0 Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus sosterrà il costo per le strutture di cura per i Partecipanti che necessitano di questo tipo di strutture 24 ore su 24 e di supervisione fuori dall'ospedale. Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'interno della rete. Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 89 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura Servizi coperti dal Piano GuildNet Gold Plus FIDA Alimentazione (comprende consulenza alimentare e servizi educativi) Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus sosterrà il costo dei servizi alimentari forniti da un nutrizionista qualificato. I servizi comprendono: Cosa deve pagare $0 Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'esterno della rete. Valutazione delle esigenze nutrizionali e dei modelli alimentari Pianificazione per la fornitura di alimenti e bevande appropriati per le esigenze fisiche e mediche e le condizioni ambientali dell'individuo Questi servizi non richiedono l'autorizzazione preventiva. Screening per l'obesità e terapia per tenere il peso sotto controllo $0 Se il suo indice di massa corporea è 30 o superiore, il Piano FIDA GuildNet Gold Plus sosterrà il costo della consulenza per aiutarla a perdere peso. Per ottenere la consulenza dovrà affidarsi alle strutture di assistenza sanitaria di base. In tal modo, la terapia può essere gestita con il proprio piano di prevenzione completo. Parli con il suo Coordinatore sanitario o con il Fornitore di assistenza di base (PCP) per saperne di più. Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'esterno della rete. Questo servizio non richiede l'autorizzazione preventiva. Altri servizi di supporto che l'IDT considera necessari $0 Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus sosterrà il costo per servizi di supporto supplementari o per articoli considerati necessari dall'IDT del partecipante. In questo modo sarà possibile coprire articoli e servizi che non sono tipicamente compresi nei programmi Medicare o Medicaid ma che sono necessari e appropriati per il partecipante. Un esempio è rappresentato dal Piano FIDA GuildNet Gold Plus che copre il costo per un omogeneizzatore per un partecipante che non può masticare. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 90 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura Servizi coperti dal Piano GuildNet Gold Plus FIDA Cosa deve pagare Servizi ematici in regime di ambulatorio $0 I servizi ematici, compresi lo stoccaggio e le trasfusioni, a partire dalla prima sacca. Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'esterno della rete. Test diagnostici, servizi e forniture per i pazienti ambulatoriali $0 Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus sosterrà il costo per i seguenti servizi e possibilmente per altri servizi non elencati qui: Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'interno della rete. TAC, risonanze magnetiche, ECG e radiografie quando un fornitore le prescrive nell'ambito di un trattamento per un problema medico Radioterapia (e isotopoterapia), inclusi materiali e forniture tecniche Forniture chirurgiche, ad esempio medicazioni Stecche, ingessature e altri dispositivi utilizzati per fratture e lussazioni Servizi e test clinici di laboratorio necessari dal punto di vista medico e ordinati da un fornitore per agevolare la diagnosi o l'esclusione di una malattia o una condizione sospetta Servizi di ematologia, tra cui conservazione e somministrazione di sangue Altri test diagnostici ambulatoriali ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 91 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura Servizi coperti dal Piano GuildNet Gold Plus FIDA Cosa deve pagare Servizi ospedalieri in regime ambulatoriale $0 Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus copre i costi per i servizi necessari a livello medico che lei può ottenere in un contesto ambulatoriale ospedaliero per la diagnosi e il trattamento di malattie o ferite. Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'esterno della rete. Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus sosterrà il costo per i seguenti servizi e possibilmente per altri servizi non elencati qui: I servizi di pronto soccorso e di clinica ambulatoriale, come i o la chirurgia ambulatoriale Test di laboratorio e diagnostici fatturati dall'ospedale Trattamenti di salute mentale, tra cui quelli inclusi in un programma di ospedalizzazione parziale, se un fornitore certifica che altrimenti sarebbe necessario il trattamento ospedaliero Radiografie e altri servizi radiologici fatturati dall'ospedale Forniture mediche, ad esempio stecche e ingessature Alcuni tipi di screening e servizi preventivi Alcuni farmaci che può assumere in autonomia Nota: A meno che il fornitore non ordini in forma scritta la sua ammissione come degente all'ospedale, lei è considerato un paziente ambulatoriale. Anche se rimane nell'ospedale tutta la notte, il partecipante continua a essere considerato come "paziente ambulatoriale". Se non si è sicuri di essere o meno pazienti ambulatoriali, chiederlo al personale dell'ospedale. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 92 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura Servizi coperti dal Piano GuildNet Gold Plus FIDA Cosa deve pagare Cure ambulatoriali per la salute mentale $0 Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus sosterrà il costo per i seguenti servizi di salute mentale erogati da: Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'esterno della rete. uno psichiatra o un dottore con licenza statale, uno psicologo clinico, un assistente sociale clinico, un infermiere specializzato clinico, un infermiere praticante, un assistente medico o ogni altro professionista per la cura delle malattie mentali qualificato dal Medicare e che può praticare secondo quanto previsto dalle leggi statali in vigore. Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus sosterrà il costo per i seguenti servizi: Sessioni di terapia individuali Sessioni di terapia di gruppo Servizi clinici Trattamento quotidiano Servizi di riabilitazione psicosociale I partecipanti possono accedere direttamente a una sola valutazione di un fornitore della rete entro un periodo di dodici (12) mesi senza la necessità di ottenere l'autorizzazione preventiva. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 93 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura Servizi coperti dal Piano GuildNet Gold Plus FIDA Cosa deve pagare Servizi ambulatoriali di riabilitazione $0 Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus sosterrà il costo per la terapia fisica (PT), occupazionale (OT) e logopedica (ST). Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'esterno della rete. Potrà ottenere i servizi ambulatoriali di riabilitazione dai dipartimenti ambulatoriali dell'ospedale, dagli uffici di un terapista indipendente, strutture ambulatoriali di riabilitazione unificate (CORF) e altre strutture I servizi OT, PT e ST sono limitati a venti (20) visite all'anno per ciascuna terapia, eccetto per individui con disabilità intellettive, individui con lesioni cerebrali traumatiche e individui di età inferiore a 21 anni. Chirurgia ambulatoriale $0 Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus sosterrà il costo della chirurgia ambulatoriale e dei relativi servizi presso strutture ambulatoriali e centri chirurgici ambulatoriali. Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'esterno della rete. Farmaci da banco e articoli sanitari $0 Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus si farà carico delle spese relative ad articoli sanitari da banco. È possibile acquistare gli articoli approvati presso qualsiasi farmacia OTC della rete e utilizzare la carta GuildNet OTC per pagare tali articoli, per un importo massimo di USD 50 al mese. La carta GuildNet OTC ricaricherà automaticamente qualsiasi importo utilizzato nel mese precedente, in maniera tale che ogni mese lei possa disporre di USD 50. Le somme inutilizzate non verranno riportate al mese successivo. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 94 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura Servizi coperti dal Piano GuildNet Gold Plus FIDA Cosa deve pagare Cure palliative $0 Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus sosterrà il costo per le cure di fine vita e per la consulenza con il Partecipante e la sua famiglia. Questi servizi aiutano a prevenire o alleviare il dolore e la sofferenza e a migliorare la qualità della vita del Partecipante. Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'interno della rete. I servizi comprendono: Formazione familiare per le cure palliative Gestione del dolore e dei sintomi Servizi funebri Terapia dei massaggi Terapie espressive Questi servizi non richiedono l'autorizzazione preventiva. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 95 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura Servizi coperti dal Piano GuildNet Gold Plus FIDA Cosa deve pagare Ospedalizzazione parziale $0 L'ospedalizzazione parziale è un programma strutturato di trattamento psichiatrico attivo offerto in una struttura ambulatoriale ospedaliera o presso una centro per la salute mentale della comunità. L'ospedalizzazione parziale è più intensa rispetto alle cure fornite presso lo studio di un fornitore o di un terapista e rappresenta un'alternativa al ricovero tradizionale. Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'esterno della rete. Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus pagherà i costi per l'ospedalizzazione parziale come alternativa all'ospedalizzazione ambulatoriale o per ridurre la lunghezza dei ricoveri nell'ambito di un programma di supervisione medica. I servizi comprendono: Valutazione e pianificazione del trattamento Impegnativa e screening sanitario Gestione dei sintomi Terapia medicinale Formazione medicinale Terapia verbale Gestione dei casi Determinazione della prontezza alla riabilitazione psichiatrica Impegnativa e intervento in caso di crisi Nota: Perché non ci sono centri di salute mentale territoriali nella nostra rete, ci occupiamo di ospedalizzazione parziale solo in ambiente ambulatoriale ospedaliero. ? Servizi di sostegno reciproco $0 Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus sosterrà il costo per i servizi offerti da una struttura di sostegno reciproco. Si tratta di persone che assistono i pazienti durante la guarigione da problemi mentali o disordini derivanti dall'abuso di sostanze. Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'interno della rete. Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 96 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura Servizi coperti dal Piano GuildNet Gold Plus FIDA Peer mentoring $0 Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus sosterrà il costo del peer mentoring (sostegno tra pari) per i Partecipanti che si sono recentemente trasferiti nella comunità da una casa di cura oppure che stanno attraversando un periodo di crisi. Questo è un servizio progettato su base individuale con l'obiettivo di migliorare l'autosufficienza, la fiducia in sé e la capacità di accedere a servizi, beni e opportunità nella comunità da parte del Partecipante. Ciò viene realizzato mediante la formazione, l'insegnamento, l'istruzione, la condivisione di informazioni e la formazione per l'autodifesa. Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'interno della rete. Servizi di cura personali (PCS) $0 Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus sosterrà i costi per i PCS per assistere i Partecipanti con attività come lavarsi, vestirsi, alimentarsi, offrendo anche sostegno nutrizionale e ambientale per azioni funzionali come la preparazione di pasti e i lavori di casa. I PCS dovranno essere necessari a livello medico, ordinati dal medico del Partecipante e forniti da una persona qualificata in base al piano di cura. Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'interno della rete. Servizi di pronto soccorso personali (PERS) $0 Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus sosterrà i costi per i servizi PERS, si tratta di un dispositivo elettronico che permette a certi Partecipanti ad alto rischio di chiedere aiuto in caso di emergenza. ? Cosa deve pagare Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'interno della rete. Servizi per la guarigione personalizzata (PROS) $0 Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus sosterrà il costo per i servizi PROS per assistere i pazienti durante la guarigione dai debilitanti effetti delle malattie mentali. Questi comprendono l'erogazione coordinata di una serie di servizi coordinati di riabilitazione, trattamento e sostegno in contesti tradizionali e in strutture esterne. Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'interno della rete. Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 97 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura Servizi coperti dal Piano GuildNet Gold Plus FIDA Benefit farmaceutici (paziente ambulatoriale) Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus sosterrà il costo per certi farmaci generici, di marca, da banco, per il trattamento delle malattie o delle condizioni del Partecipante. I capitoli 5 e 6 offrono ulteriori informazioni sui suoi benefit farmaceutici. Cosa deve pagare $0 Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'interno della rete. Servizi del medico/fornitore, comprese le visite presso gli studi del fornitore di assistenza sanitaria di base (PCP). $0 Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus sosterrà il costo per i seguenti servizi: Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'esterno della rete. Cure o chirurgia necessarie a livello medico presso strutture come: » ufficio del medico » centro chirurgico ambulatoriale certificato » reparto ospedaliero ambulatoriale Consultazione, diagnosi e trattamento da uno specialista Esami dell'udito ed esami dell'equilibrio prescritti dal suo PCP o da uno specialista, nel caso in cui il tuo medico li richiesta, per vederificare se hai bisogno di cure Secondo parere prima di una procedura medica I partecipanti possono consultare il PCP senza la necessità di ottenere l'autorizzazione preventiva. Servizi di podologia Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus sosterrà il costo per i seguenti servizi: Cure per condizioni mediche degli arti inferiori, compresa diagnosi e trattamento medico o chirurgico delle ferite e delle malattie del piede (come l'alluce valgo o sperone calcaneare) $0 Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'esterno della rete. Assistenza podologica di routine per partecipanti con condizioni che interessano le gambe, ad esempio il diabete ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 98 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura Servizi coperti dal Piano GuildNet Gold Plus FIDA Cosa deve pagare Intervento e supporto comportamentale positivo (PBIS) $0 Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus sosterrà il costo per il PBIS per i Partecipanti che soffrono di importanti disturbi comportamentali che possono disturbare in modo grave la loro capacità di rimanere all'interno della comunità. L'obiettivo primario di questo servizio è quello di diminuire l'intensità e/o la frequenza di certi comportamenti e di insegnare comportamenti più sicuri o socialmente appropriati. Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'interno della rete. Esempi di servizi PBIS includono: Valutazione completa del partecipante Sviluppo e implementazione di un piano di trattamento comportamentale strutturato olistico Formazione per la famiglia, supporti naturali e altri fornitori Rivalutazione regolare dell'efficacia del piano di trattamento comportamentale del partecipante ? Servizi preventivi. $0 Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus copre i costi per tutti i test e gli screening preventivi coperti da Medicare e Medicaid per aiutare a prevenire, trovare e gestire problemi medici. Ciò include, a titolo esemplificativo e non esaustivo, tutti i servizi preventivi indicati in questa tabella. Viene visualizzata questa mela accanto ai servizi preventivi presenti in questa tabella. Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'interno della rete. Servizi di assistenza infermieristica privati $0 Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus sosterrà il costo per i servizi di assistenza infermieristica privati coperti per i servizi infermieristici specializzati continui o alternati. Questi servizi sono offerti presso l'abitazione della Partecipante e vanno oltre quelli che un'agenzia di cura certificata può offrire. Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'interno della rete. Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 99 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura Servizi coperti dal Piano GuildNet Gold Plus FIDA Screening per il cancro alla prostata Per gli uomini da 50 anni in poi, il Piano FIDA GuildNet Gold Plus sosterrà il costo per i seguenti servizi ogni 12 mesi: Esplorazione rettale digitale Un test dell'antigene specifico della prostata (PSA) Cosa deve pagare $0 Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'esterno della rete. Questo servizio non richiede l'autorizzazione preventiva. Dispositivi prostetici e relative forniture I dispositivi prostetici sostituiscono in tutto o in parte una parte o una funzione del corpo. Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus sosterrà il costo per i seguenti dispositivi prostetici e possibilmente anche per altri dispositivi non elencati qui: Sacche colostomia e relative forniture $0 Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'esterno della rete. Pacemaker Tutori Scarpe protesiche Braccia e gambe artificiali Protesi per il seno (incluso un reggiseno chirurgico dopo una mastectomia) Apparecchi e dispositivi ortotici Calzettoni di supporto Calzature ortopediche Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus sosterrà anche il costo per certe forniture legate ai dispositivi prostetici. Sono comprese la riparazione o la sostituzione dei dispositivi prostetici. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 100 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura Servizi coperti dal Piano GuildNet Gold Plus FIDA Cosa deve pagare Servizi di riabilitazione polmonare $0 Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus sosterrà il costo per i programmi di riabilitazione polmonare per i Partecipanti affetti da malattie polmonari croniche ostruttive di media o grave entità (COPD). Il Partecipante deve avere una richiesta approvata dall'IDT o dal Piano FIDA GuildNet Gold Plusper la riabilitazione polmonare dal fornitore che ha in carico le malattie polmonari croniche ostruttive di media o grave entità (COPD). Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'interno della rete. Servizi residenziali per tossicodipendenze $0 Il Piano FIDA GuildNet Gold Pluspagherà per i servizi di trattamento delle tossicodipendenze forniti da un programma residenziale approvato. Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'interno della rete. Servizi di assistenza sanitaria per problemi respiratori $0 Piano FIDA GuildNet Gold Plus sosterrà i costi per le terapie respiratorie, si tratta di un servizio progettato individualmente fornito presso l'abitazione. Le terapie respiratorie prevedono tecniche e procedure preventive, di mantenimento e di riabilitazione delle vie respiratorie. Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'interno della rete. Servizi di sollievo $0 Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus pagherà per i servizi di sollievo in modo da fornire assistenza programmata ai volontari non pagati che offrono servizi di assistenza sanitaria di base e sostegno ai Partecipanti. Il servizio può essere fornito in un arco di tempo di 24 ore in base alle necessità. Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'interno della rete. Il luogo primario di questo servizio è l'abitazione del partecipante, ma i servizi di sollievo possono essere forniti anche in un'altra dimora o struttura comunitaria accettabile per il partecipante. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 101 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura Servizi coperti dal Piano GuildNet Gold Plus FIDA Cosa deve pagare Screening per le infezioni sessualmente trasmissibili (IST) $0 Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus pagherà per i test per clamidia, gonorrea, sifilide ed epatite B. Questi test sono coperti per le donne incinta e per certa gente a rischio per una IST. Un PCP o altri professionisti nell'assistenza sanitaria di base devono ordinare i test. Gli esami devono essere richiesti da un PCP o da un altro professionista. Copriamo questi test ogni 12 mesi o in momenti specifici della gravidanza. Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'esterno della rete. Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus sosterrà il costo per massimo due sessioni individuali di consulenza comportamentale ad alta intensità ogni anno per gli adulti sessualmente attivi a rischio IST. Ogni sessione ha una durata di 20/30 minuti. Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus pagherà per queste sessioni di consulenza come servizio preventivo solo se erogati da un PCP. Le sessioni dovranno avvenire presso una struttura di assistenza sanitaria di base, come lo studio di un dottore. Questo servizio non richiede l'autorizzazione preventiva. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 102 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura Servizi coperti dal Piano GuildNet Gold Plus FIDA Cure erogate da una Skilled nursing facility (SNF): Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus copre un numero illimitato di giorni di degenza presso una struttura Skilled Nursing Facility Care senza bisogno di ricovero ospedaliero preventivo. Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus sosterrà il costo per i seguenti servizi e possibilmente per altri servizi non elencati qui: Una stanza semi-privata o privata se considerata Cosa deve pagare $0 Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'esterno della rete. necessaria a livello medico Pasti, incluse diete speciali Servizi infermieristici Terapia fisica, occupazionale e logopedia Farmaci assunti come parte del proprio piano di assistenza, incluse sostanze che si trovano naturalmente nel corpo, ad esempio fattori di coagulazione del sangue Servizi di ematologia, tra cui conservazione e somministrazione di sangue Forniture mediche e chirurgiche fornite da strutture infermieristiche Test di laboratorio forniti da strutture infermieristiche Radiografie e altri servizi radiologici forniti da strutture infermieristiche Dispositivi, ad esempio sedie a rotelle, generalmente forniti da strutture infermieristiche Servizi del medico/fornitore In genere, si ottiene assistenza da strutture della rete. Comunque, potrebbe anche ottenerle tramite una struttura che non fa parte della rete. Può ottenere le sue cure da una delle seguenti strutture se queste accettano le cifre offerte dal Piano FIDA GuildNet Gold Plus: Una struttura di cura o una casa di cura per anziani della comunità nella quale ha vissuto prima di andare in ospedale, a patto che offra servizi di residenza sanitaria Una struttura infermieristica in cui vive il proprio coniuge nel momento in cui si lascia l'ospedale ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 103 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura Servizi coperti dal Piano GuildNet Gold Plus FIDA Servizi per smettere di fumare o di usare tabacco Se lei fa uso di tabacco ma non ha sintomi evidenti delle malattie legate all'uso di tabacco, se lei usa tabacco e le è stata diagnosticata una malattia legata all'uso di tabacco o se lei sta prendendo medicine che potrebbero non essere compatibili con l'assunzione di tabacco: Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus sosterrà il costo per Cosa deve pagare $0 Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'esterno della rete. due sedute per aiutarla a smettere come servizio preventivo nell'arco di 12 mesi. Questo servizio è gratuito. Ciascun tentativo terapeutico include fino a quattro visite faccia a faccia. Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus sosterrà il costo per la consulenza per smettere di fumare per le donne incinta e dopo il parto per sei mesi. Questa consulenza per smettere di fumare è un'aggiunta ai benefit per le prescrizioni e per i prodotti da banco per smettere di fumare. Questo servizio non richiede l'autorizzazione preventiva. Sostegni sociali e ambientali Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus sosterrà il costo per i servizi e gli articoli necessari per i bisogni medici del Partecipante. I servizi possono comprendere: Attività domiciliari di mantenimento Servizi per casalinghe/lavori casalinghi $0 Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'interno della rete. Miglioramento dell'abitazione Assistenza di sollievo Cure sociali diurne Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus pagherà per le cure sociali diurne per i Partecipanti con problemi funzionali per meno di 24 ore al giorno. I servizi inclusi in questo benefit offrono ai partecipanti opportunità di socializzazione, supervisione e monitoraggio, cure personali e vitto in un ambiente protetto. ? $0 Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'interno della rete. Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 104 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura Servizi coperti dal Piano GuildNet Gold Plus FIDA Cosa deve pagare Servizio di trasporto diurno $0 Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus sosterrà il costo per il trasporto tra l'abitazione del Partecipante e le strutture di cura diurna. Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'interno della rete. Programma diurno strutturato $0 Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus sosterrà il costo per i servizi del programma forniti un complesso ambulatoriale o nella comunità. I servizi sono progettati per migliorare o mantenere la capacità del Partecipante di vivere in modo più indipendente possibile nella comunità. Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'interno della rete. I servizi possono comprendere: Valutazione Formazione e supervisione di un individuo con autoassistenza Completamento di attività Abilità comunicative Abilità interpersonali Capacità di risoluzione dei problemi Socializzazione Abilità sensoriali/motorie Mobilità Abilità di trasporto nella comunità Riduzione/eliminazione di comportamenti disadattivi Capacità di gestione economica Capacità di mantenere un'abitazione ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 105 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura Servizi coperti dal Piano GuildNet Gold Plus FIDA Cosa deve pagare Servizi per l'abuso di sostanze Servizi di trattamento per la dipendenza da oppiacei $0 Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus sosterrà il costo per servizi di trattamento mirati alla gestione della dipendenza da oppiacei dei Partecipanti I programmi di trattamento della dipendenza da oppiacei prevedono la somministrazione di farmaci, solitamente metadone previa prescrizione, in combinazione a una varietà di altri servizi clinici. Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'esterno della rete. Questi programmi aiutano i Partecipanti a controllare i problemi fisici associati alla dipendenza da oppio e offrono la possibilità per i Partecipanti di fare importanti cambiamenti a livello di stile di vita. Questo servizio non comprende il trattamento di mantenimento a base metadone, disponibile tramite Medicaid e non attraverso il Piano FIDA GuildNet Gold Plus. Servizi per l'abuso di sostanze Astinenza controllata a livello medico in ambulatorio $0 Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus sosterrà il costo della supervisione medica dei Partecipanti che: Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'esterno della rete. Sono in astinenza lieve o moderata A rischio di astinenza da media a moderata Con complicanze fisiche o psichiatriche non acute associate alla dipendenza chimica I servizi devono essere forniti sotto la supervisione e la guida di un medico autorizzato. Servizi per l'abuso di sostanze Servizi per la gestione della dipendenza da sostanze in regime ambulatoriale $0 Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus si farà carico dei servizi ambulatoriali per l'abuso di sostanze, ivi comprese visite singole e di gruppo. Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'esterno della rete. I partecipanti possono accedere direttamente a una sola valutazione di un fornitore della rete entro un periodo di dodici (12) mesi senza la necessità di ottenere l'autorizzazione preventiva. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 106 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura Servizi coperti dal Piano GuildNet Gold Plus FIDA Cosa deve pagare Servizi per l'abuso di sostanze Programma per la gestione della dipendenza da sostanze $0 Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus pagherà per i servizi del programma per la gestione della dipendenza da sostanze per garantire interventi individuali mirati alla riduzione o all'eliminazione dell'uso di alcol e/o di altre sostanze da parte del Partecipante, che se non risolto correttamente interferirà sulla capacità del soggetto di rimanere nella comunità. Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'esterno della rete. Sevizi di telemedicina $0 Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus pagherà per i servizi di telemedicina per i Partecipanti con condizioni che richiedono un monitoraggio frequente e/o la necessità frequenti servizi medici, infermieristici o di assistenza acuta per ridurre la necessità di effettuare visite presso uno studio. Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'interno della rete. I Partecipanti aventi diritto a questo servizio comprendono coloro che soffrono delle seguenti condizioni: insufficienza cardiaca congestizia, diabete, broncopneumopatie ostruttive croniche, lesioni, politerapia, problemi mentali o comportamentali che invalidanti o necessitano di cure tramite dispositivi tecnologici come un flusso continuo di ossigeno, ventilazione, nutrizione parenterale o enterale. Questi servizi non richiedono l'autorizzazione preventiva. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 107 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura Servizi coperti dal Piano GuildNet Gold Plus FIDA Servizi di trasporto (di emergenza e non) Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus pagherà per i servizi di trasporto di emergenza e non. È compreso il trasporto per le visite o i servizi medici. Il trasporto è anche disponibile per eventi o servizi non medici, come funzioni religiose, attività della comunità o mercati con l'ausilio di diversi mezzi, tra cui: Taxi Autobus Metropolitana Furgoncino Trasporto medico Cosa deve pagare $0 Questo servizio di trasporto non di emergenza deve essere ottenuto da un fornitore all'interno della rete. Per i servizi di trasporto di emergenza, vedere la sezione Ambulanza. Ambulanza Trasporto ad ala fissa o aereo Pullman per invalidi Livrea Altri mezzi ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 108 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura Servizi coperti dal Piano GuildNet Gold Plus FIDA Cure urgenti Cosa deve pagare $0 Per cure urgenti si intende le cure somministrate per trattare: una non-emergenza, o un malore improvviso , o un infortunio, o Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'esterno della rete. una condizione che richiede assistenza medica immediata, Se si richiede assistenza immediata necessaria, innanzitutto provare a ottenerla da un fornitore della rete. Tuttavia, è possibile utilizzare fornitori fuori dalla rete quando non è possibile raggiungere un fornitore della rete. L'assistenza immediata non include servizi di assistenza sanitaria primaria o servizi forniti per trattare una condizione medica di emergenza. Questa copertura è valida solo negli U.S.A. e nei suoi territori. Questi servizi non richiedono l'autorizzazione preventiva. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 109 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura Servizi coperti dal Piano GuildNet Gold Plus FIDA Cosa deve pagare Cure oculistiche: Esami degli occhi e della vista e cure oculistiche $0 Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus sosterrà il costo per la diagnosi e il trattamento di difetti visivi, malattie degli occhi e ferite agli occhi. Questo prevede anche il trattamento della degenerazione maculare legata all'età. Gli esami per la refrazione oculare sono limitati a uno all'anno salvo necessita medica. Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'interno della rete. Per chi è ad alto rischio di glaucoma, il Piano FIDA GuildNet Gold Plus sosterrà il costo per uno screening per il glaucoma ogni anno. Le persone ad alto rischi di glaucoma sono: individui con anamnesi familiare di glaucoma, individui affetti da diabete e gli afroamericani da 50 anni in poi. I servizi clinici previsti dall'Articolo 28 sono usufruibili senza autorizzazione preventiva dal Piano FIDA GuildNet Gold Plus o dall'IDT. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 110 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura Servizi coperti dal Piano GuildNet Gold Plus FIDA Cosa deve pagare Cure oculistiche: Occhiali e lenti a contatto $0 Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus coprirà i costi per gli occhiali, lenti a contatto e lenti in policarbonato necessarie a livello medico, occhi artificiali (pronti o fatti su misura), dispositivi e servizi per gli ipovedenti previa autorizzazione da parte di un optometrista o di un oftalmologo. La copertura comprende anche la riparazione o la sostituzione delle parti. Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'interno della rete. Occhiali e lenti a contatto sono forniti una volta ogni due anni, oppure con maggiore frequenza se necessario a livello medico, oppure in caso di smarrimento danno o distruzione degli occhiali o delle lenti a contatto. Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus sosterrà i costi per un paio di occhiali o lenti a contatto dopo ogni intervento di cataratta in cui il dottore inserisce una lente intraoculare. (In caso due interventi di cataratta separati, lei ha diritto a un paio di occhiali dopo ogni operazione. Non potrà avere due paia di occhiali dopo la seconda operazione, anche se non ha ricevuto il primo paio dopo la prima operazione). Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus pagherà per lenti correttive, montature e parti di ricambio se lei ne ha bisogno in seguito alla rimozione di una cataratta avvenuta senza l'impianto di una lente. I servizi clinici previsti dall'Articolo 28 sono usufruibili senza autorizzazione preventiva dal Piano FIDA GuildNet Gold Plus o dall'IDT. Visita preventiva “Welcome to Medicare” Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus sosterrà il costo della visita preventiva “Welcome to Medicare”. La visita comprende: un'analisi dello stato di salute, formazione e consulenza relative ai servizi preventivi di cui si necessita (inclusi esami di screening e vaccini) e $0 Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'esterno della rete. referenze per altre cure di cui potrebbe avere bisogno. Importante: Noi copriamo il costo della visita preventiva “Welcome to Medicare” solo durante i primi 12 mesi dall'ingresso al Medicare Part B. Quando prenderà un appuntamento, informi l'ufficio del suo dottore che vuole prenotare la sua visita preventiva “Welcome to Medicare”. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 111 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura Servizi coperti dal Piano GuildNet Gold Plus FIDA Consulenza per il benessere Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus sosterrà il costo per la consulenza per il benessere per aiutare i Partecipanti stabili a livello medico a mantenere a mantenere la loro salute. Un infermiere professionale autorizzato (RN) lavorerà con il partecipante per rafforzare o insegnare le abitudini più sane come la necessità di esercizio quotidiano, il controllo del peso o evitare il fumo. Inoltre, l'RN è in grado di offrire supporto per controllare malattie o disordini quali l'ipertensione, il diabete, l'obesità patologica, l'asma o il colesterolo alto. L'RN può aiutare il partecipante a identificare i segnali e i sintomi per intervenire in modo precoce e prevenire ulteriori complicazioni della malattia o del disordine. Cosa deve pagare $0 Questo servizio deve essere ottenuto da un fornitore all'interno della rete. Questi servizi non richiedono l'autorizzazione preventiva. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 112 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura E. Prestazionicoperte al di fuori del Piano FIDA GuildNet Gold Plus I seguenti quattro servizi non sono coperti dal Piano FIDA GuildNet Gold Plus, ma sono disponibili tramite Medicare o Medicaid. Il suo team interdisciplinare (IDT) la aiuterà ad accedere a questi servizi. Servizi di pianificazione della famiglia fuori dalla rete Servizi di pianificazione della famiglia fuori dalla rete sono pagati direttamente dal Medicaid. Tali servizi includono diagnosi, tutti i trattamenti necessari dal punto di vista medico, sterilizzazione, esami di screening e trattamento per malattie sessualmente trasmissibili e screening per malattie e gravidanza. Sono inclusi anche la consulenza e i test per l'HIV, quando forniti come parte di una visita di pianificazione familiare. Inoltre, l'assistenza per la salute riproduttiva include la copertura per tutti gli aborti necessari dal punto di vista medico. I servizi per la fertilità non sono coperti. Programma del trattamento di mantenimento a base di metadone (Methadone Maintenance Treatment Program, MMTP) Il programma MMTP ha come obiettivo quello di disintossicare dalle droghe, offrire servizi di riabilitazione e prevede la gestione chimica per il paziente usando il metadone. Non comprende servizi per il trattamento della dipendenza da oppiacei, che invece sono coperti dal Piano FIDA GuildNet Gold Plus(consultare elenco degli articoli e dei servizi coperti). Strutture che offrono il programma del trattamento di mantenimento a base di metadone lo fanno come mission primaria e sono certificati dall'Office of Alcohol and Substance Abuse Services (OASAS) in base al Titolo 14 NYCRR, Parte 828. Terapia osservata direttamente per la tubercolosi (TB) La terapia osservata direttamente per tubercolosi (TB/DOT) implica l'osservazione diretta dell'ingestione orale di farmaci TB per garantire la conformità del paziente al regime prescritto dal medico. Mentre la gestione clinica della TB è coperta dal Piano FIDA GuildNet Gold Plus, la TB/DOT è coperta dal Medicaid se somministrata da un fornitore TB/DOT approvato. Servizi hospice I servizi hospice forniti ai Partecipanti erogati da fornitori Medicare approvati, sono pagati direttamente dal Medicare. L'Hospice è un programma coordinato di assistenza domiciliare e ospedaliere che fornisce servizi medici e di supporto non terapeutici. IlA Partecipante ha il diritto di scegliere l'hospice se il suo fornitore e il direttore sanitario dell'hospice ritengono abbia una prognosi terminale. Un malato terminale è una persona affetta da una patologia in fase terminale, per la quale si prevede restino sei mesi, o meno, da vivere. I programmi hospice offrono ai partecipanti e alle famiglie cure palliative e di supporto per soddisfare esigenze speciali derivanti ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 113 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura dallo stress fisico, psicologico, spirituale, sociale ed economico che devono affrontare in punto di morte e durante il lutto. Gli hospice sono organizzazioni che devono essere certificate in base all'Articolo 40 della Public Health Law dello Stato di New York e devono essere approvati da Medicare. Tutti i servizi devono essere forniti da dipendenti e volontari qualificati dell'istituto per malati terminali o da personale qualificato mediante accordi contrattuali nella misura consentita dai requisiti federali e statali. Tutti i servizi devono essere forniti in base a un piano terapeutico scritto, che deve essere incluso nel Piano di assistenza incentrato sulla persona (PCSP) e deve riflettere le necessità mutevoli del Partecipante e della famiglia. Un partecipante del Piano FIDA che diventa malato terminale e riceve servizi di hospice, rimane iscritto e continua a poter accedere al pacchetto di benefit del Piano FIDA. Vedere la Tabella Servizi e Articoli Inclusi nella Copertura nella Sezione D di questo capitolo per ulteriori informazioni sulle spese coperte dal Piano FIDA GuildNet Gold Plus mentre si beneficia dei servizi di hospice. I servizi Hospice e i servizi coperti dal Medicare Parte A e B legati alla malattia terminale del Partecipante sono coperti da Original Medicare. Per i servizi hospice e i servizi coperti dal Medicare Parte A e B legati alla malattia terminale del Partecipante: Il fornitore dei servizi hospice fatturerà Medicare per i servizi del Partecipante. Medicare pagherà per i servizi di hospice relativi alla tua prognosi terminale. I Partecipanti non pagano per questi servizi. Per i servizi coperti da Medicare Parte A o B che non siano legati alla prognosi terminale del Partecipante (ad eccezione di cure di emergenza o di assistenza urgente): Il fornitore fatturerà Medicare per i servizi del Partecipante. Medicare pagherà per i servizi coperti da Medicare Parte A o B. I partecipanti non dovranno pagare per questi servizi. Per i farmaci che possono essere coperti dalla prestazione della Parte D del Piano FIDA GuildNet Gold Plus: I farmaci non sono mai coperti contemporaneamente dal programma di hospice e dal nostro piano. Per ulteriori informazioni, vedere il Capitolo 5. Nota: Se ha bisogno di cure diverse dalle cure hospice, è necessario chiamare il Coordinatore sanitario al n. 1-800-815-0000 (TTY 1-800-662-1220) per organizzare i servizi. Le prestazioni non hospice sono prestazioni non correlate alla tua prognosi terminale. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 114 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura F. Prestazioni non coperte dal Piano GuildNet Gold Plus FIDA, Medicare o Medicaid Questa sezione riporta quali benefit sono esclusi dal Piano FIDA GuildNet Gold Plus. Esclusi significa che il Piano FIDA GuildNet Gold Plus non paga per questi benefit. Allo stesso modo Medicare e Medicaid non pagheranno. L'elenco di seguito descrive alcuni dispositivi e articoli non coperti dal Piano FIDA GuildNet Gold Plus in nessuna circostanza e alcuni esclusi dal Piano FIDA GuildNet Gold Plus solo in alcuni casi. Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus non pagherà per i benefit medici esclusi elencati in questa sezione o in qualunque altra parte della Guida del Partecipante). Se si ritiene che un servizio non coperto dovrebbe essere coperto, è possibile presentare un ricorso. Per informazioni sulla presentazione di un ricorso, vedere il Capitolo 9. In aggiunta a tutte le esclusioni o limitazioni descritte nella Tabella Servizi e Articoli Inclusi nella Copertura, i seguenti elementi e servizi non sono coperti dal Piano GuildNet Gold Plus: Servizi considerati non necessari dal punto di vista medico secondo gli standard di Medicare e Medicaid, a meno che tali servizi non siano indicati dal nostro piano come servizi coperti. Trattamenti medici e chirurgici, articoli e farmaci sperimentali, a meno che non siano coperti dal Medicare, oppure siano previsti dal una ricerca clinica approvata dal Medicare o dal Piano FIDA GuildNet Gold Plus. Per maggiori informazioni sulla ricerca clinica, vedere pagine 47. I trattamenti e gli articoli sperimentali sono quelli generalmente non accettati dalla comunità medica. Il trattamento chirurgico per l'obesità patologica, eccetto quando necessario dal punto di vista medico. In tal caso, è coperto da Medicare. Una camera privata in un ospedale, eccetto quando necessaria dal punto di vista medico. ? Articoli personali nella camera di un ospedale o di una struttura infermieristica, ad esempio un telefono o un televisore. Spese addebitate da familiari diretti o da membri della propria abitazione. Procedure o servizi di miglioramento opzionali o volontari (tra cui, perdita di peso, crescita dei capelli, prestazioni sessuali, prestazioni atletiche, scopi cosmetici, trattamenti anti età e prestazioni mentali), eccetto quando necessari dal punto di vista medico. Chirurgia estetica o altri interventi cosmetici, a meno che non siano necessari a causa di una ferita accidentale o per migliorare una parte del corpo non formata correttamente. Il ogni caso, il Piano FIDA GuildNet Gold Plus sosterrà il costo per la ricostruzione del seno dopo una mastectomia e per i Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 115 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura costi per l'assestamento dell'altro seno rispetto a quello operato. Cure chiropratiche, oltre la manipolazione della spina in base a quanto previsto dalle linee guida della copertura Medicare. Dispositivi di supporto per i piedi, eccetto per scarpe ortopediche o terapeutiche per persone affette da patologia del piede diabetico. Cheratotomia radiale, chirurgia LASIK, terapia oculistica e altri ausili per ipovedenti. Inversione di procedure di sterilizzazione Agopuntura. Servizi di naturopatia (uso di trattamenti naturali o alternativi). I servizi forniti ai veterani presso le strutture del Veterans Affairs (VA). Comunque, quando un veterano usufruisce di servizi di emergenza presso un ospedale VA e la ripartizione dei costi è superiore a quella del Piano FIDA GuildNet Gold Plus, rimborseremo la differenza al veterano. I partecipanti continuano a essere responsabili delle proprie quote di ripartizione dei costi. e forniture di contraccettivi senza prescrizione. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 116 CAPITOLO 5 Come ottenere i farmaci ambulatoriali su prescrizione e gli altri farmaci che rientrano nella copertura attraverso il piano 117 Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 5: Come ottenere i farmaci ambulatoriali su prescrizione e gli altri farmaci che rientrano nella copertura attraverso il piano Indice Introduzione .................................................................................................................................... 121 Regole relative alla copertura dei farmaci ambulatoriali .................................................................... 121 A. Ritiro delle prescrizioni ................................................................................................................ 122 Ritirare la prescrizione presso una farmacia aderente al network ........................................................ 122 Quando presenta una prescrizione mostri la sua tessera ID ................................................................ 122 Come passare a un'altra farmacia aderente al network? ..................................................................... 122 Cosa fare se la farmacia che lei utilizza abbandona il network?.......................................................... 122 Cosa fare se ha necessità di una farmacia specializzata?.................................................................... 123 È possibile utilizzare i servizi per corrispondenza per l'acquisto dei farmaci? ...................................... 123 È possibile ottenere una fornitura di farmaci a lungo termine? ........................................................... 124 É possibile utilizzare una farmacia non aderente al network del piano? ............................................... 125 Il piano la rimborserà se paga una prescrizione presso una farmacia non aderente al network del piano? ........................................................................................................................................ 125 B. L'Elenco dei farmaci del Piano ...................................................................................................... 126 Quali farmaci sono contenuti nell'Elenco dei farmaci? ...................................................................... 126 Come sapere se un farmaco è contenuto nell'Elenco dei farmaci? ....................................................... 126 Quali farmaci non sono contenuti nell'Elenco dei farmaci? ................................................................ 126 Cosa sono i livelli? ....................................................................................................................... 127 C. Limitazioni di copertura per alcuni farmaci ..................................................................................... 128 Perché alcuni farmaci hanno delle limitazioni? ................................................................................ 128 Quali regole esistono? .................................................................................................................. 128 ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 119 Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 5: Come ottenere i farmaci ambulatoriali su prescrizione e gli altri farmaci che rientrano nella copertura attraverso il piano Una o più di queste regole sono applicabili ai suoi farmaci? .............................................................. 129 D. Perché il suo farmaco potrebbe non essere coperto ........................................................................... 129 Possibilità di ricevere una fornitura temporanea ............................................................................... 130 E. Variazioni nella copertura dei farmaci ............................................................................................ 132 F. Copertura dei farmaci in casi speciali ............................................................................................. 133 Se soggiorna in una struttura di assistenza a lungo termine ................................................................ 133 Se soggiorna in una struttura di assistenza a lungo termine ed entra a far parte del piano ...................... 133 Se soggiorna in un programma di hospice certificato Medicare .......................................................... 133 G. Programmi relativi alla sicurezza e alla gestione dei farmaci ............................................................. 134 Programmi volti ad aiutare i Partecipanti a utilizzare i farmaci in sicurezza ......................................... 134 Programmi volti ad aiutare i Partecipanti a gestire i farmaci .............................................................. 134 ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 120 Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 5: Come ottenere i farmaci ambulatoriali su prescrizione e gli altri farmaci che rientrano nella copertura attraverso il piano Introduzione Il capitolo illustra le regole per ottenere i farmaci ambulatoriali su prescrizione e gli altri farmaci che rientrano nella copertura. Si tratta di farmaci che il suo fornitore le ordina e che lei riceve tramite una farmacia o per corrispondenza. Essi comprendono i farmaci coperti da Medicare Parte D e da Medicaid. Il Piano GuildNet Gold Plus FIDA copre inoltre i seguenti farmaci, anche se non saranno trattati in questo capitolo: Farmaci coperti da Medicare Parte A. Si tratta di alcuni farmaci somministrati durante il suo soggiorno in ospedale o in una residenza sanitaria. Farmaci coperti da Medicare Parte B. Si tratta di alcuni farmaci chemioterapici, di alcuni farmaci somministrati mediante iniezione durante una visita presso uno studio medico da parte di un medico o altro operatore, e di farmaci somministrati presso un centro per la dialisi. Per ulteriori informazioni su quali farmaci Medicare Parte B rientrino nella copertura, consultare la Tabella dei beni e dei servizi coperti nel Capitolo 4. Regole relative alla copertura dei farmaci ambulatoriali In linea generale il piano coprirà i suoi farmaci purché siano seguite le regole contenute nella presente sezione. 1. È necessario che abbia un medico o altro fornitore che scriva le prescrizioni. Una richiesta scritta è necessaria sia per i farmaci su prescrizione sia per quelli da banco. 2. A meno che il Piano GuildNet Gold Plus FIDA o l'Interdisciplinary Team (equipe interdisciplinare, IDT) l'abbiano autorizzata a servirsi di una farmacia non aderente al network, in generale lei deve utilizzare una farmacia aderente al network per ritirare le sue prescrizioni. 3. Il farmaco prescritto deve essere contenuto nell'Elenco dei farmaci coperti. Per brevità lo chiameremo “Elenco dei farmaci”. Se il farmaco non è presente nell'Elenco dei farmaci, è possibile farlo rientrare nella copertura facendo un'eccezione. Consultare pagina 128 e il Capitolo 9 per ulteriori informazioni su come richiedere un'eccezione. 4. Il farmaco deve essere utilizzato per un'indicazione accettata dal punto di vista medico. Ciò significa che l'uso del farmaco è approvato dalla Food and Drug Administration (FDA) o supportato da alcuni testi di riferimento. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 121 Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 5: Come ottenere i farmaci ambulatoriali su prescrizione e gli altri farmaci che rientrano nella copertura attraverso il piano A. Ritiro delle prescrizioni Ritirare la prescrizione presso una farmacia aderente al network Nella maggior parte dei casi, il piano pagherà le prescrizioni solo se il farmaco viene ritirato presso una delle farmacie aderenti al network. Una farmacia aderente al network è una farmacia che ha concordato di consegnare le prescrizioni ai membri del piano. È possibile servirsi di qualunque farmacia aderente. Per trovare una farmacia aderente al network, consultare l'Elenco dei fornitori e delle farmacie, visitare il nostro sito o contattare i Participant Services o il Care Manager. Quando presenta una prescrizione mostri la sua tessera ID Per ritirare una prescrizione, mostri la sua tessera ID alla farmacia aderente al network. La farmacia aderente al network fatturerà al piano i suoi farmaci da banco o su prescrizione rientranti nella copertura. Se non ha con sé la tessera ID quando ritira una prescrizione, può chiedere alla farmacia di contattarci per ottenere le informazioni necessarie. Se la farmacia non è in grado di recuperare subito le informazioni necessarie, è possibile che lei debba pagare il costo totale della prescrizione al momento del ritiro. Poi può chiedere al Piano GuildNet Gold Plus FIDA il rimborso. Se non è in grado di pagare il farmaco, contatti immediatamente i Participant Services. Faremo il possibile per aiutarla. Per avere maggiori informazioni su come richiedere un rimborso, consultare il Capitolo 7. Se ha bisogno di assistenza per il ritiro di un farmaco, contatti i Participant Services o il Care Manager. Come passare a un'altra farmacia aderente al network? Se ha bisogno di assistenza per passare a un'altra farmacia aderente al network, contatti i Participant Services o il Care Manager. Cosa fare se la farmacia che lei utilizza abbandona il network? Se la farmacia che lei utilizza abbandona il network, ne dovrà trovare un'altra. Per trovare una nuova farmacia aderente al network, consultare l'Elenco dei fornitori e delle farmacie, visitare il nostro sito o contattare i Participant Services o il Care Manager. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 122 Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 5: Come ottenere i farmaci ambulatoriali su prescrizione e gli altri farmaci che rientrano nella copertura attraverso il piano Cosa fare se ha necessità di una farmacia specializzata? A volte le prescrizioni vanno presentate presso una farmacia specializzata. Queste comprendono: Farmacie che forniscono farmaci per terapia endovenosa a domicilio. Farmacie che forniscono farmaci a chi soggiorna in strutture di assistenza a lungo termine, ad esempio residenze sanitarie. In genere, le strutture di assistenza a lungo termine hanno una farmacia interna. I residenti possono ottenere farmaci da banco e su prescrizione attraverso la farmacia interna, purché questa faccia parte del network. Se la farmacia interna della struttura di assistenza a lungo termine non fa parte del nostro network, contatti il Care Manager o i Participant Services. Farmacie che servono l'Indian Health Service/Tribal/Urban Indian Health Program (servizio sanitario indiano americano/programma sanitario indiano tribale/urbano). A eccezione dei casi di emergenza, soltanto i nativi americani e i nativi dell'Alaska possono utilizzare queste farmacie. Farmacie che forniscono farmaci che richiedono una manipolazione e istruzioni d'uso particolari. Per trovare una farmacia specializzata, consultare l'Elenco dei fornitori e delle farmacie, visitare il nostro sito o contattare i Participant Services o il Care Manager. È possibile utilizzare i servizi per corrispondenza per l'acquisto dei farmaci? Per alcuni tipi di farmaci, è possibile utilizzare i servizi per corrispondenza del piano. In genere, i farmaci disponibili per corrispondenza sono quelli che si assumono con regolarità per una condizione medica cronica o a lungo termine. Nell'Elenco dei farmaci, quelli disponibili mediante il nostro servizio per corrispondenza sono indicati come farmaci per corrispondenza. Il nostro servizio per corrispondenza le consente di ordinare una fornitura fino a 90 giorni. Il nostro servizio per corrispondenza le consente di ordinare una fornitura fino a 90 giorni. Come posso acquistare le mie prescrizioni per posta? Per ricevere i moduli d'ordine e le informazioni necessarie per acquistare le prescrizioni per posta, contattare Express Scripts per i Prescription Benefit Managers (responsabili dei benefit per le prescrizioni, PBM) al numero 1-877-866-5828, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00 (gli utenti TTY devono chiamare il numero 1-800-899-2114) o richiedere l'assistenza del Care Manager. In genere un ordine per corrispondenza le arriverà entro 14 giorni. Se i farmaci non arrivano in tempo, può contattare il suo medico e richiedere una prescrizione da consegnare alla farmacia locale, oppure richiedere l'assistenza dei Participant Services per il ritiro della ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 123 Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 5: Come ottenere i farmaci ambulatoriali su prescrizione e gli altri farmaci che rientrano nella copertura attraverso il piano prescrizione a livello locale. Organizzeremo una fornitura temporanea presso la sua farmacia locale. Come elaborerà la prescrizione il servizio per corrispondenza? Il servizio per corrispondenza prevede diverse procedure per le nuove prescrizioni che riceve da lei, le nuove prescrizioni che riceve direttamente dallo studio del suo fornitore e i rifornimenti alle prescrizioni per corrispondenza: 1. Nuove prescrizioni che la farmacia per corrispondenza riceve da lei La farmacia ritirerà e consegnerà automaticamente le nuove prescrizioni che riceve da lei. 2. Nuove prescrizioni che la farmacia riceve direttamente dall'ufficio del suo fornitore Una volta che la farmacia ha ricevuto una prescrizione da un fornitore di servizi sanitari, la contatterà per verificare se lei desideri il farmaco immediatamente o successivamente. Questo le consentirà di assicurarsi che la farmacia stia consegnando il farmaco giusto (compresi dosaggio, quantità e forma farmaceutica corretti) e, se necessario, bloccare o ritardare l'ordine prima della spedizione. É importante che lei risponda ogni volta che la farmacia la contatta, in modo da dire loro come comportarsi con la nuova prescrizione ed evitare eventuali ritardi di spedizione. 3. Rifornimenti alle prescrizioni per corrispondenza Per i rifornimenti, contattare la farmacia per corrispondenza 14 giorni prima di quando presumibilmente terminerà i farmaci attualmente a disposizione, in modo da essere certo che il suo prossimo ordine arrivi in tempo. Per fare in modo che la farmacia possa contattarla per confermare l'ordine prima della spedizione, si assicuri di farle sapere le modalità migliori per mettersi in contatto con lei. Può contattare la farmacia per corrispondenza al numero 1-877-866-5828 per farle sapere le modalità migliori per mettersi in contatto con lei. È possibile ottenere una fornitura di farmaci a lungo termine? È possibile ottenere una fornitura a lungo termine di farmaci di mantenimento contenuti nell'Elenco dei farmaci del piano. I farmaci di mantenimento sono quelli che si assumono con regolarità per una condizione medica cronica o a lungo termine. Alcune farmacie aderenti al network consentono di ottenere forniture a lungo termine di questo tipo di farmaci. L'Elenco dei fornitori e delle farmacie contiene l'indicazione delle farmacie che offrono la fornitura a lungo termine dei farmaci di mantenimento. Per ulteriori informazioni, può anche contattare i Participant Services o il Care Manager. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 124 Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 5: Come ottenere i farmaci ambulatoriali su prescrizione e gli altri farmaci che rientrano nella copertura attraverso il piano Per alcuni tipi di farmaci, è possibile utilizzare i servizi per corrispondenza del piano per ottenere una fornitura a lungo termine di farmaci di mantenimento. Consultare la sezione di cui sopra per maggiori informazioni sui servizi per corrispondenza. É possibile utilizzare una farmacia non aderente al network del piano? Generalmente, noi paghiamo per i farmaci ritirati presso una farmacia non aderente al network solo se non è stato possibile utilizzare una farmacia aderente al network. Esistono farmacie aderenti al network al di fuori della nostra area di servizio presso le quali è possibile ritirare le prescrizioni ottenute in qualità di Partecipante al piano. Pagheremo per le prescrizioni ritirate presso una farmacia non aderente al network nei seguenti casi: Se non è in grado di ottenere un farmaco rientrante nella copertura in modo tempestivo all'interno della sua area di servizio perché non vi sono farmacie aderenti al network a una distanza ragionevole e che forniscano un servizio nelle 24 ore. Se sta cercando di ottenere un farmaco su prescrizione che non è regolarmente disponibile in una farmacia accessibile aderente al network, di vendita al dettaglio o per corrispondenza (compresi farmaci unici e a costo elevato). Se deve sottoporsi a una vaccinazione necessaria sotto il profilo medico ma non coperta da Medicare Parte B, o se deve assumere alcuni farmaci coperti dal piano che vengono somministrati presso lo studio del suo medico. In questi casi, verifichi prima con i Participant Services se esiste una farmacia aderente al network nelle vicinanze. Il piano la rimborserà se paga una prescrizione presso una farmacia non aderente al network del piano? Può capitare che una farmacia non aderente al network le chieda di pagare il costo pieno del farmaco per poi richiedere a noi il rimborso. Può chiedere al Piano GuildNet Gold Plus FIDA il rimborso. Per ulteriori informazioni, consultare il Capitolo 7. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 125 Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 5: Come ottenere i farmaci ambulatoriali su prescrizione e gli altri farmaci che rientrano nella copertura attraverso il piano B. L'Elenco dei farmaci del Piano Il piano dispone di un Elenco dei farmaci coperti. Per brevità lo chiameremo “Elenco dei farmaci”. I farmaci presenti nell'Elenco dei farmaci sono selezionati dal piano con l'aiuto di un team di medici e farmacisti. L'Elenco dei farmaci le spiega anche se vi sono delle regole da seguire per ottenere i suoi farmaci. In linea generale, noi provvediamo alla copertura di un farmaco presente nell'Elenco dei farmaci del piano purché lei segua le regole illustrate in questo capitolo. Quali farmaci sono contenuti nell'Elenco dei farmaci? L'Elenco dei farmaci comprende i farmaci coperti da Medicare Parte D e alcuni farmaci su prescrizione e da banco coperti da Medicaid. L'Elenco dei farmaci comprende sia farmaci di marca sia generici. I farmaci generici contengono gli stessi ingredienti di quelli di marca. Generalmente, la loro efficacia è pari ai farmaci di marca e il costo inferiore. Il nostro piano copre anche alcuni farmaci e prodotti da banco. A parità di efficacia, alcuni farmaci da banco costano meno di quelli su prescrizione. Per ulteriori informazioni, contattare i Participant Services o il Care Manager. Come sapere se un farmaco è contenuto nell'Elenco dei farmaci? Per scoprire se un farmaco che lei assume sia contenuto nell'Elenco dei farmaci, può: Controllare la versione più recente dell'Elenco dei farmaci che le abbiamo inviato per posta. Visitare il nostro sito www.guildnetny.org. L'Elenco dei farmaci presente sul sito è sempre la versione più aggiornata. Contattare i Participant Services per scoprire se un farmaco è presente nell'Elenco dei farmaci o per richiedere copia dell'elenco. Quali farmaci non sono contenuti nell'Elenco dei farmaci? Il piano non copre tutti i farmaci su prescrizione né tutti i farmaci da banco. Alcuni farmaci non sono nell'Elenco dei farmaci perché la loro copertura da parte del piano non è consentita per legge. In altri casi, abbiamo deciso di non inserire un certo farmaco nell'Elenco dei farmaci. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 126 Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 5: Come ottenere i farmaci ambulatoriali su prescrizione e gli altri farmaci che rientrano nella copertura attraverso il piano Il Piano GuildNet Gold Plus FIDA non pagherà i farmaci elencati in questa sezione. Si tratta dei farmaci esclusi. Se lei riceve una prescrizione per un farmaco escluso, questo sarà a suo carico. Se lei ritiene di avere diritto alla copertura di un farmaco escluso per il suo caso specifico, può presentare ricorso. (Per ulteriori informazioni su come fare ricorso, consultare il Capitolo 9.) Ecco tre regole generali relative ai farmaci esclusi: La nostra copertura dei farmaci ambulatoriali non vale per i farmaci che sarebbero coperti da Medicare Parte A o Parte B. Questi ultimi sono coperti dai benefit medici del nostro piano. Il nostro piano non può coprire un farmaco acquistato al di fuori degli Stati Uniti e dei suoi territori. L'utilizzo del farmaco deve essere approvato dalla Food and Drug Administration (FDA) o supportato da alcuni testi di riferimento come trattamento per la condizione da cui lei è affetto. Il suo medico potrebbe prescriverle un certo farmaco per curare la sua condizione pur non essendo approvato per quella data condizione. Tale procedura prende il nome di utilizzo off-label. Di solito il nostro piano non prevede la copertura di farmaci prescritti per un utilizzo off-label. Inoltre, per legge i tipi di farmaci elencati a seguire non sono coperti né da Medicare né da Medicaid. Farmaci utilizzati per stimolare la fertilità Farmaci utilizzati a scopo cosmetico o per stimolare la crescita dei capelli Farmaci utilizzati per il trattamento della disfunzione sessuale o erettile, quali Viagra®, Cialis®, Levitra® e Caverject® Farmaci utilizzati per il trattamento di anoressia, perdita di peso o aumento di peso Farmaci ambulatoriali quando la casa produttrice afferma che i test e gli studi su di essi possono essere condotti solamente da loro Cosa sono i livelli? Ciascun farmaco presente nell'Elenco dei farmaci appartiene a uno dei quattro livelli. ? Livello 1 – Farmaci generici Medicare Parte D Livello 2 – Farmaci di marca Medicare Parte D Livello 3 – Farmaci su prescrizione coperti da Medicaid (non Parte D) Livello 4 – Farmaci e prodotti da banco Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 127 Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 5: Come ottenere i farmaci ambulatoriali su prescrizione e gli altri farmaci che rientrano nella copertura attraverso il piano Tutti i farmaci e i prodotti presenti nel nostro Elenco dei farmaci prevedono una compartecipazione pari a $ 0. Per scoprire a quale livello appartiene il farmaco che lei utilizza, lo cerchi nell'Elenco dei farmaci. C. Limitazioni di copertura per alcuni farmaci Perché alcuni farmaci hanno delle limitazioni? Per alcuni farmaci su prescrizione e da banco coperti vi sono regole specifiche che ne limitano la copertura. In linea generale, le nostre regole incoraggiano ad assumere un farmaco efficace per la sua condizione medica e sicuro. Quando un farmaco sicuro a costo inferiore funziona tanto quanto uno più costoso, il piano prevede che il suo fornitore le prescriva quello a costo inferiore. Se per il suo farmaco esiste una regola speciale, in genere significa che il professionista che effettua la prescrizione deve fornire a noi o all'Interdisciplinary Team (IDT) maggiori informazioni, o che lei o colui che effettua la prescrizione dovrete fare qualche sforzo aggiuntivo prima che possiamo dare copertura a quel farmaco. Ad esempio, può essere che il suo fornitore debba prima comunicarci la diagnosi o i risultati degli esami del sangue. Se lei o il suo fornitore ritenete che la regola non andrebbe applicata alla sua situazione, deve chiedere al Piano GuildNet Gold Plus o all'IDT di fare un'eccezione. Il Piano GuildNet Gold Plus FIDA o l'IDT possono accordare l'uso del farmaco senza quegli sforzi aggiuntivi, oppure no. Per ulteriori informazioni sulla richiesta di eccezioni, consultare il Capitolo 9. Quali regole esistono? 1. Limitare l'uso di un farmaco di marca quando ne esiste una versione generica In genere un farmaco generico ha la stessa efficacia di quello di marca e costa meno. Nella maggior parte dei casi, seesiste la versione generica di un farmaco di marca, le farmacie aderenti al network le daranno la versione generica. Di solito noi non paghiamo il farmaco di marca quando ne esiste una versione generica. Tuttavia, se il suo fornitore ha comunicato a lei o al suo IDT la ragione medica per cui il farmaco generico e altri farmaci rientranti nella copertura per la stessa condizione non sono efficaci per lei e ha scritto la dicitura “DAW” (somministrare come da istruzioni, Dispense as Written) sulla sua prescrizione per un farmaco di marca, allora il Piano GuildNet Gold Plus FIDA o l'IDT approveranno il farmaco di marca. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 128 Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 5: Come ottenere i farmaci ambulatoriali su prescrizione e gli altri farmaci che rientrano nella copertura attraverso il piano 2. Ottenere in anticipo l'approvazione da parte del piano o dell'IDT Per alcuni farmaci, lei o il suo medico dovrà ottenere l'approvazione da parte del piano o dell'IDT prima di ritirare la prescrizione. Senza questa approvazione è possibile che non possiamo provvedere alla copertura del farmaco. L'IDT può provvedere all'approvazione dei farmaci nell'ambito del Person-Centered Service Plan (piano dei servizi incentrati sulla persona, PSCP), oppure lei può richiedere l'approvazione direttamente al Piano GuildNet Gold Plus FIDA. Durante i primi 90 giorni di iscrizione al piano non c'è bisogno che il piano o l'IDT approvino una richiesta di rifornimento per una prescrizione esistente, neanche se il farmaco non è presente nell'Elenco dei Farmaci o prevede qualche limitazione. Consultare pagina 130 per ulteriori informazioni sulle forniture temporanee. 3. Provare prima un farmaco diverso In linea generale, il piano tende a farle provare farmaci a costo inferiore (spesso altrettanto efficaci) prima di coprire quelli più cari. Ad esempio, se il Farmaco A e il Farmaco B curano la stessa condizione medica e il Farmaco A costa meno del Farmaco B, secondo le regole del Piano GuildNet Gold Plus FIDA lei dovrebbe provare prima il Farmaco A. Se il Farmaco A non è efficace per lei, allora il piano coprirà il Farmaco B. Questa viene detta terapia per fasi. 4. Limiti di quantità Per alcuni farmaci il Piano limita la quantità di farmaco che può ottenere. Ad esempio, il piano potrebbe porre limiti a: quanti rifornimenti è possibile ottenere, o quale quantità di farmaco è possibile ottenere ogni volta che ritira un farmaco. Una o più di queste regole sono applicabili ai suoi farmaci? Per scoprire se una o più delle regole di cui sopra siano applicabili a un farmaco che lei assume o vorrebbe assumere, consulti l'Elenco dei farmaci. Per avere le informazioni più aggiornate, contattare i Participant Services o visitare il sito www.guildnetny.org. D. Perché il suo farmaco potrebbe non essere coperto Noi cerchiamo di agevolarle il più possibile la copertura dei farmaci, ma a volte può succedere che un farmaco non sia soggetto a copertura nel modo in cui lei vorrebbe. Ad esempio: Il farmaco che lei desidera assumere non è coperto dal piano. Il farmaco potrebbe non essere nell'Elenco dei farmaci. Potrebbe essere coperta una versione generica del farmaco, ma non quella di marca che vorrebbe lei. Può accadere che un farmaco sia ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 129 Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 5: Come ottenere i farmaci ambulatoriali su prescrizione e gli altri farmaci che rientrano nella copertura attraverso il piano nuovo sul mercato e che non sia ancora stato sottoposto a controlli di sicurezza ed efficacia da parte nostra. Il farmaco è coperto, ma la sua copertura prevede regole o limitazioni speciali. Come spiegato nella sezione di cui sopra, alcuni dei farmaci coperti dal piano hanno delle regole che ne limitano l'utilizzo. In alcuni casi, lei o il professionista che effettua la prescrizione potreste trovarvi a chiedere al Piano GuildNet Gold Plus FIDA o all'Interdisciplinary Team (IDT) un'eccezione a una regola. Queste sono cose che è possibile fare se il suo farmaco non è coperto nel modo che lei desidera. Possibilità di ricevere una fornitura temporanea In alcuni casi il piano può accordarle la fornitura temporanea di un farmaco quando questo non è presente nell'Elenco dei farmaci o quando prevede delle limitazioni. Questo le dà la possibilità di discutere con il suo fornitore la possibilità di ottenere un farmaco diverso o di chiedere al Piano GuildNet Gold Plus FIDA o all'IDT di approvare il farmaco. Per ottenere la fornitura temporanea di un farmaco, è necessario soddisfare le due regole a seguire: 1. Il farmaco che lei assumeva: non è più presente nell'Elenco dei farmaci, o non è mai stato presente nell'Elenco dei farmaci, o ora prevede delle limitazioni. 2. Lei deve trovarsi in una di queste situazioni: È da poco iscritto al piano e non soggiorna in una struttura di assistenza a lungo termine. Durante i primi 90 giorni di iscrizione al piano copriremo una o più forniture temporanee del suo farmaco. Questa fornitura temporanea raggiungerà un massimo di 90 giorni. Se la sua prescrizione prevede meno giorni, consentiremo aggiunte multiple fino a un massimo di 90 giorni di trattamento farmacologico. Lei dovrà ritirare la prescrizione presso una farmacia aderente al network. È da poco iscritto al piano e soggiorna in una struttura di assistenza a lungo termine. Durante i primi 90 giorni di iscrizione al piano copriremo una fornitura(e) temporanea(e) del suo farmaco. La fornitura totale raggiungerà un massimo di 98 giorni. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 130 Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 5: Come ottenere i farmaci ambulatoriali su prescrizione e gli altri farmaci che rientrano nella copertura attraverso il piano Se la sua prescrizione prevede meno giorni, consentiremo aggiunte multiple fino a un massimo di 98 giorni di trattamento farmacologico. (Si noti che la farmacia per l'assistenza a lungo termine potrebbe fornire il farmaco ogni volta in quantità ridotte per evitare gli sprechi). È iscritto al piano da oltre 90 giorni, soggiorna in una struttura di assistenza a lungo termine e ha necessità immediata di una fornitura. Copriremo una fornitura di 31 giorni o meno, nel caso in cui la sua prescrizione preveda meno giorni. Questo è in aggiunta alla fornitura di transizione all'assistenza a lungo termine indicata sopra. Se lei è membro corrente del piano e si trova in un momento di cambiamento nel livello assistenziale, ad esempio un ricovero o una dimissione dalla struttura di assistenza a lungo termine, le sarà consentito un rifornimento “anticipato” dei farmaci, in base alle necessità, in modo da assisterla nella transizione al nuovo livello assistenziale. Per richiedere la fornitura temporanea di un farmaco, contattare i Participant Services. Quando riceve la fornitura temporanea di un farmaco, dovrebbe discutere con il suo fornitore su cosa fare quando la fornitura terminerà. Ecco le sue opzioni: Passare a un altro farmaco. Il piano potrebbe coprire un farmaco diverso per lei efficace. Può chiamare i Participant Services per richiedere un elenco dei farmaci coperti adatti per la sua condizione medica. L'elenco può aiutare il suo fornitore a trovare un farmaco rientrante nella copertura che potrebbe risultare efficace. OPPURE Richiedere un'eccezione. Con la supervisione del suo fornitore, può richiedere un'eccezione al piano o al suo IDT. Ad esempio, può chiedere al Piano o all'IDT di approvare un farmaco non contenuto nell'Elenco dei farmaci. Oppure, può chiedere che essi approvino e coprano il farmaco senza limitazioni. Se il suo fornitore ritiene che lei abbia una buona ragione medica per un'eccezione, può aiutarla a richiederne una. Se sta assumendo un farmaco che sarà eliminato dall'Elenco dei farmaci o in qualche modo limitato nel corso dell'anno successivo, la autorizzeremo a chiedere un'eccezione prima dell'anno successivo. Per ulteriori informazioni sulla richiesta di eccezioni, consultare il Capitolo 9. Se ha bisogno di assistenza per richiedere un'eccezione, contatti i Participant Services o il Care Manager. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 131 Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 5: Come ottenere i farmaci ambulatoriali su prescrizione e gli altri farmaci che rientrano nella copertura attraverso il piano E. Variazioni nella copertura dei farmaci La maggior parte delle variazioni nella copertura dei farmaci ha luogo in data 1 gennaio. Tuttavia, è possibile che durante il corso dell'anno il piano apporti delle variazioni all'Elenco dei farmaci. Il piano può: Aggiungere dei farmaci perché nel frattempo nuovi farmaci, compresi quelli generici, sono diventati disponibili o perché il governo ha approvato un nuovo utilizzo di un farmaco esistente. Eliminare dei farmaci perché sono stati richiamati o perché farmaci analoghi ma meno costosi hanno pari efficacia. Aggiungere o eliminare una limitazione alla copertura di un farmaco. Sostituire un farmaco di marca con uno generico. Se una delle variazioni di cui sotto riguardano un farmaco che lei sta assumendo, tale modifica entrerà in vigore a partire dal 1 gennaio dell'anno successivo: Inseriamo una nuova limitazione all'utilizzo del farmaco. Eliminiamo il suo farmaco dall'Elenco dei farmaci, ma non per un richiamo o perché sia stato sostituito da un nuovo farmaco generico. In linea generale, prima del 1 gennaio dell'anno successivo non avrà una aumento degli importi a suo carico o delle limitazioni aggiuntive all'utilizzo del farmaco. Le variazioni entreranno in vigore a partire dal 1 gennaio dell'anno successivo. Nei seguenti casi, invece, le variazioni entreranno in vigore prima del 1 gennaio: Se un farmaco di marca che lei sta assumendo viene sostituito da un nuovo farmaco generico, il piano deve informarla della modifica con un preavviso di almeno 60 giorni. » Il piano può concederle un rifornimento di 60 giorni del suo farmaco di marca presso una farmacia aderente al network. » In questi 60 giorni dovrebbe collaborare con il suo Care Manager o fornitore per passare al farmaco generico o a un altro farmaco rientrante nella copertura del piano. » Lei e il suo Care Manager o fornitore potete chiedere al piano di proseguire la copertura del farmaco di marca. Per ulteriori informazioni su come fare, consultare il Capitolo 9. Se un farmaco viene richiamato perché ritenuto non sicuro o per altre ragioni, il piano eliminerà il farmaco dall'Elenco dei farmaci. La informeremo immediatamente nel caso in cui si verifichi questa situazione. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 132 Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 5: Come ottenere i farmaci ambulatoriali su prescrizione e gli altri farmaci che rientrano nella copertura attraverso il piano » Anche il suo Care Manager e il suo fornitore ne saranno informati. Queste figure potranno cercare insieme a lei un farmaco alternativo per la sua condizione. Nel caso in cui si verifichi una variazione nella copertura di un farmaco che lei assume, il piano provvederà a informarla. Normalmente, il piano la informerà almeno 60 giorni prima della variazione. F. Copertura dei farmaci in casi speciali Se soggiorna in una struttura di assistenza a lungo termine Di solito, una struttura di assistenza a lungo termine, come una residenza sanitaria, ha la propria farmacia o una farmacia esterna che provvede alla fornitura di tutti i residenti. Se si trova in una struttura del genere, è possibile che lei riceva i suoi farmaci su prescrizione attraverso la farmacia interna, se questo fa parte del nostro network. Verifichi sull'Elenco dei fornitori e delle farmacie se la farmacia della sua struttura di assistenza a lungo termine appartiene al nostro network. Se così non fosse, o se ha bisogno di ulteriori informazioni, contatti il suo Care Manager o i Participant Services. Se soggiorna in una struttura di assistenza a lungo termine ed entra a far parte del piano Se ha bisogno di un farmaco che non si trova nell'Elenco dei farmaci o che ha qualche tipo di restrizione, il piano coprirà una fornitura temporanea o forniture temporanee multiple fino a 98 giorni, se richiede un rifornimento entro i primi 90 giorni della sua iscrizione al piano. Se lei è iscritto al piano da oltre 90 giorni e ha necessità di un farmaco che non si trova nell'Elenco dei farmaci, sosterremo la copertura di una fornitura di 31 giorni. Copriremo una fornitura di 31 giorni anche se il piano prevede una limitazione alla copertura del farmaco. Se la sua prescrizione è stata scritta per meno di 31 giorni, pagheremo per i giorni effettivamente prescritti. Quando riceve la fornitura temporanea di un farmaco, dovrebbe discutere con il suo Care Manager o fornitore su cosa fare quando la fornitura terminerà. Un farmaco diverso coperto dal piano può rivelarsi per lei una valida alternativa. Lei, il suo Care Manager o fornitore potete richiedere al piano un'eccezione per poter procedere alla copertura del farmaco così come lei desidera. Per ulteriori informazioni sulla richiesta di eccezioni, consultare il Capitolo 9. Se soggiorna in un programma di hospice certificato Medicare I farmaci non sono mai coperti contemporaneamente dall'hospice e dal piano. Se lei si trova in un hospice Medicare e necessita di farmaci antidolorifici, anti-nausea, lassativi o ansiolitici non coperti dall'hospice perché non dipendenti dalla malattia terminale e dalle condizioni ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 133 Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 5: Come ottenere i farmaci ambulatoriali su prescrizione e gli altri farmaci che rientrano nella copertura attraverso il piano correlate, il piano deve essere informato dal professionista che effettua la prescrizione o dai responsabili dell'hospice del fatto che il farmaco non è correlato prima che il piano possa decidere per la sua copertura. Per evitare ritardi nella fornitura di eventuali farmaci non correlati che dovrebbero essere coperti dal piano, può chiedere al responsabile dell'hospice o al professionista che effettua la prescrizione di assicurarsi di aver informato il piano del fatto che il farmaco non è correlato prima di chiedere alla sua farmacia di fornirle il farmaco in questione. Se lascia l'hospice, il piano deve coprire tutti i suoi farmaci. Per prevenire eventuali ritardi presso la farmacia al termine dei suoi benefit relativi all'hospice Medicare, deve fornire alla farmacia la documentazione utile a verificare che lei ha lasciato l'hospice. Consultare la parte precedente del capitolo per ulteriori informazioni sulle regole per ottenere la copertura dei farmaci in base alla Parte D. Per ulteriori informazioni sui benefit correlati all'hospice, consultare il Capitolo 4. G. Programmi relativi alla sicurezza e alla gestione dei farmaci Programmi volti ad aiutare i Partecipanti a utilizzare i farmaci in sicurezza Ogni volta che lei ritira una prescrizione, noi ricerchiamo possibili problemi, ad esempio: Errori nei farmaci Farmaci inutili perché lei sta già assumendo un farmaco con le stesse indicazioni Farmaci che potrebbero non essere sicuri per l'età o il sesso Farmaci che potrebbero causare danni se assunti contemporaneamente Farmaci contenenti sostanze a cui lei è allergico Se identifichiamo un possibile problema nell'utilizzo dei suoi farmaci su prescrizione, informiamo il Care Manager e l'Interdisciplinary Team (IDT) lavorerà insieme a lei e al suo fornitore per trovare una soluzione. Programmi volti ad aiutare i Partecipanti a gestire i farmaci Se lei assume farmaci per diverse condizioni mediche potrebbe avere diritto a ottenere dei servizi a titolo gratuito attraverso un programma di gestione della terapia farmacologica (medication therapy management, MTM). Questo programma aiuta lei e il suo fornitore a essere certi del fatto che i farmaci che assume mirino a migliorare il suo stato di salute. Un farmacista o altro professionista sanitario le fornirà un quadro esaustivo di tutti i farmaci che assume e discuterà con lei dei seguenti aspetti: come ottenere il massimo dei benefici dai farmaci che assume ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 134 Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 5: Come ottenere i farmaci ambulatoriali su prescrizione e gli altri farmaci che rientrano nella copertura attraverso il piano eventuali dubbi, ad esempio relativi a costo dei farmaci e reazioni ai farmaci quale è la modalità migliore di assunzione dei farmaci eventuali domande o problemi relativi ai suoi farmaci- da-banco e su prescrizione Lei riceverà una sintesi scritta di questa discussione. Questo resoconto contiene un piano di azione farmacologico con i suggerimenti per utilizzare i suoi farmaci al meglio. Riceverà anche un elenco personale dei farmaci contenente tutti i farmaci che assume e perché li assume. È consigliabile pianificare questa revisione dei farmaci prima del suo controllo generale annuale, in modo che lei possa parlare con il suo medico del piano d'azione e dell'elenco dei farmaci. Porti il piano d'azione e l'elenco dei farmaci con sé alla visita e ogni volta che incontra medici, farmacisti e altri operatori sanitari. Inoltre, porti con sé l'elenco dei farmaci se deve andare in ospedale o al pronto soccorso. I programmi di gestione della terapia farmacologica sono volontari e liberi per i Partecipanti che soddisfano i requisiti. Se abbiamo un programma adatto ai suoi bisogni, l'Interdisciplinary Team (IDT) discuterà con lei l'opportunità di iscriversi al programma. Per qualsiasi domanda riguardante questi programmi, contatti i Participant Services o il Care Manager. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 135 CAPITOLO 6 Comprendere la copertura dei farmaci del piano 137 Piano GuildNet Gold Plus FIDA Guida del Partecipante Capitolo 6: Comprendere la copertura dei farmaci del piano Indice Introduzione ................................................................................................................................... 140 A. Dettaglio dei benefit (EOB, Explanation of Benefits) .................................................................. 141 B. Tracciatura dei farmaci .............................................................................................................. 141 1. Utilizzi la sua tessera ID. ........................................................................................................... 141 2. Si assicuri di averci fornito le informazioni necessarie in caso di rimborso. ..................................... 141 3. Controlli i report che le inviamo. ............................................................................................... 142 C. Sintesi della copertura dei farmaci ............................................................................................. 142 I livelli del piano.......................................................................................................................... 142 Fornitura a lungo termine di un farmaco ......................................................................................... 142 D. Vaccinazioni .............................................................................................................................. 143 Prima della vaccinazione .............................................................................................................. 143 ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 139 Piano GuildNet Gold Plus FIDA Guida del partecipante Capitolo 6: Comprendere la copertura dei farmaci del piano Introduzione Il capitolo descrive la copertura dei farmaci ambulatoriali secondo il Piano. Con il termine “farmaci” intendiamo: Farmaci su prescrizione Medicare Parte D, e farmaci e beni coperti da Medicaid, e farmaci e beni coperti dal piano come benefit aggiuntivi. Poiché lei ha aderito alla Dimostrazione FIDA (Fully Integrated Duals Advantage, piano di vantaggi completamente integrato per candidati idonei per entrambi i sistemi), non deve pagare alcun costo per nessun dei farmaci che rientrano nella copertura. Per saperne di più sui farmaci su prescrizione, può approfondire l'argomento qui: L'elenco dei farmaci coperti dal piano. É quello che noi chiamiamo “Elenco dei farmaci”, che fornisce le seguenti indicazioni: » quali farmaci sono pagati dal nostro Piano » a quale dei quattro livelli appartiene ciascun farmaco » se i farmaci abbiano delle limitazioni Per ottenere una copia dell'Elenco dei farmaci, può contattare i Participant Services. L'Elenco dei farmaci è presente anche sul nostro sito www.guildnetny.org. L'Elenco dei farmaci presente sul sito è sempre la versione più aggiornata. Capitolo 5 della Guida del Partecipante. Il Capitolo 5 spiega come ottenere i farmaci ambulatoriali su prescrizione attraverso il Piano. Comprende una serie di regole che vanno seguite. Inoltre, spiega quali farmaci su prescrizione non sono coperti dal Piano. L'Elenco dei fornitori e delle farmacie del Piano. Nella maggior parte dei casi sarà necessario rivolgersi a una farmacia aderente al network per ottenere i farmaci coperti dal piano. Le farmacie aderenti al network sono farmacie che hanno concordato di collaborare con il nostro Piano. L'Elenco dei fornitori e delle farmacie contiene un elenco delle farmacie aderenti al network. Nel Capitolo 5 è possibile approfondire l'argomento delle farmacie aderenti al network. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 140 Piano GuildNet Gold Plus FIDA Guida del partecipante Capitolo 6: Comprendere la copertura dei farmaci del piano A. Dettaglio dei benefit (EOB, Explanation of Benefits) Il Piano tiene traccia dei suoi farmaci e dei costi totali per i farmaci, con indicazione della quota che Medicare paga per lei. Quando lei acquista farmaci su prescrizione attraverso il Piano, noi le inviamo un report chiamato Dettaglio dei benefit. Per brevità lo chiameremo EOB. L'EOB contiene: Informazioni mensili. Il report riassume quali farmaci su prescrizione ha avuto. Mostra il costo totale dei farmaci, la quota coperta dal piano e quella coperta da Medicare. L'EOB non è una fattura. Serve solo ai fini di archiviazione personale. Informazioni annuali. Il report riassume i farmaci usati nel corso dell'anno e i pagamenti totali sostenuti per lei dal Piano e da Medicare a partire dal 1 gennaio. Noi offriamo copertura per farmaci non coperti da Medicare. Inoltre paghiamo anche alcuni farmaci da banco. Per scoprire quali farmaci sono coperti dal Piano, consultare l'Elenco dei farmaci. B. Tracciatura dei farmaci Per tenere traccia dei suoi farmaci, utilizziamo i dati che ci fornisce lei e la sua farmacia. Ecco in che modo lei ci può aiutare: 1. Utilizzi la sua tessera ID. Mostri la sua tessera ID del Partecipante al Piano GuildNet Gold Plus FIDA ogni volta che le viene prescritto un farmaco. Questo ci permetterà di sapere quali prescrizioni riceve. 2. Si assicuri di averci fornito le informazioni necessarie in caso di rimborso. Nessun farmaco coperto dal Piano sarà a suo carico. Nel caso in cui sia stata fatta confusione in farmacia o per qualunque altro motivo lei finisca per pagare un farmaco coperto dal Piano, la preghiamo di fornirci copia delle ricevute. In tal modo può fare richiesta di rimborso. Di seguito alcuni esempi di situazioni nelle quali dovrebbe fornirci copia delle ricevute: quando acquista un farmaco coperto dal Piano presso una farmacia aderente al network ad un prezzo speciale o utilizzando una tessera sconto che non ha nulla a che fare con i benefit del Piano quando partecipa al pagamento di farmaci nell'ambito di un programma di assistenza ai pazienti di una casa farmaceutica quando acquista farmaci coperti dal Piano presso una farmacia non aderente al network quando paga a prezzo pieno un farmaco coperto dal Piano ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 141 Piano GuildNet Gold Plus FIDA Guida del partecipante Capitolo 6: Comprendere la copertura dei farmaci del piano Per avere maggiori informazioni su come richiedere un rimborso per il farmaco, consultare il Capitolo 7. 3. Controlli i report che le inviamo. Quando riceve un Dettaglio dei benefit via e-mail, controlli che sia completo e corretto. Se ritiene che manchi qualcosa o che ci siano degli errori nel report, o per qualsiasi domanda, può contattare i Participant Services. La preghiamo di archiviare questi report. C. Sintesi della copertura dei farmaci I livelli del piano I livelli sono gruppi di farmaci. Ciascun farmaco presente nell'Elenco dei farmaci appartiene a uno dei quattro livelli. Per i farmaci presenti in ciascuno dei livelli non vi sono costi a suo carico. I farmaci di Livello 1 sono i farmaci generici coperti da Medicare. I farmaci di Livello 2 sono i farmaci di marca coperti da Medicare. I farmaci di Livello 3 sono i farmaci non coperti da Medicare. I farmaci di Livello 4 sono i farmaci da banco. Fornitura a lungo termine di un farmaco Per alcuni farmaci è possibile ottenere una fornitura a lungo termine (anche chiamata “fornitura estesa”) al momento della prescrizione. Una fornitura a lungo termine arriva fino a 90 giorni. La fornitura a lungo termine non prevede costi a suo carico. Per maggiori dettagli su dove e come ottenere la fornitura a lungo termine di un farmaco, consultare il Capitolo 5 o l'Elenco dei fornitori e delle farmacie. La sua copertura per la fornitura di un mese o a lungo termine di un farmaco su prescrizione coperto dal Piano da parte di: ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 142 Piano GuildNet Gold Plus FIDA Guida del partecipante Capitolo 6: Comprendere la copertura dei farmaci del piano Una farmacia aderente al network Una fornitura da un mese o fino a 90 giorni Livello 1 Il servizio di ordine per corrisponden za del Piano Una fornitura da un mese o fino a 90 giorni Una farmacia per l'assistenza a lungo termine aderente al Piano Una farmacia non aderente al network Una fornitura fino a 98 giorni Una fornitura fino a 30 giorni. La copertura è limitata a determinati casi. Per maggiori informazioni, consultare il Capitolo 5. $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 (farmaci generici coperti da Medicare) Livello 2 (farmaci di marca coperti da Medicare) Livello 3 (farmaci non coperti da Medicare) Livello 4 (farmaci da banco) Per maggiori informazioni sulle farmacie che prevedono forniture a lungo termine, consultare l'Elenco dei fornitori e delle farmacie. D. Vaccinazioni Il nostro Piano copre i vaccini Medicare Parte D. Le vaccinazioni coperte dal Piano non prevedono costi a suo carico. Prima della vaccinazione Prima di qualunque vaccinazione raccomandiamo di contattare il Care Manager. L'Interdisciplinary Team (equipe interdisciplinare, IDT) esaminerà le vaccinazioni adeguate. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 143 Piano GuildNet Gold Plus FIDA Guida del partecipante Capitolo 6: Comprendere la copertura dei farmaci del piano Per ottenere i vaccini la cosa migliore è rivolgersi a un fornitore e a una farmacia aderenti al network. Se questo non è possibile, esiste la possibilità che lei debba pagare il costo totale per il vaccino e per l'iniezione. Se si trova in questa situazione, la preghiamo di contattare preventivamente il suo Care Manager. Se si trova a pagare il costo totale per il vaccino presso lo studio del fornitore, possiamo spiegarle come richiedere un rimborso. Per avere maggiori informazioni su come richiedere un rimborso, consultare il Capitolo 7. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 144 CAPITOLO 7 Come chiederci di pagare una fattura da lei ricevuta per servizi, beni o farmaci coperti dal Piano 145 Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 7: Come chiederci di pagare una fattura da lei ricevuta per servizi, beni o farmaci coperti dal Piano Indice A. Quando può chiedere al Piano GuildNet Gold Plus FIDA di pagare per i suoi servizi, beni o farmaci? ..................................................................................................................................... 148 B. Come e dove inviare la richiesta di pagamento ................................................................................ 150 C. Il Piano GuildNet Gold Plus FIDA o l'IDT prenderanno una decisione in merito alla copertura ............. 151 D. Lei può appellarsi alla decisione in merito alla copertura .................................................................. 152 ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 147 Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 7: Come chiederci di pagare una fattura da lei ricevuta per servizi, beni o farmaci coperti dal Piano A. Quando può chiedere al Piano GuildNet Gold Plus FIDA di pagare per i suoi servizi, beni o farmaci? Lei non dovrà ricevere fatture per i servizi, i beni o i farmaci facenti parte del nostro network. I fornitori aderenti al network devono fatturare al Piano GuildNet Gold Plus FIDA i servizi, i beni e i farmaci da lei già ricevuti. Un fornitore aderente al network è un fornitore che collabora con il Piano FIDA. Se riceve una fattura relativa a servizi sanitari o farmaci, non la paghi. La invii invece al Piano o all'Interdisciplinary Team (equipe interdisciplinare, IDT). Per inviare una fattura al Piano o all'IDT, consultare pagina 150. Se i servizi, i beni o i farmaci rientrano nell'ambito della copertura, il Piano rimborserà direttamente il fornitore. Se i servizi, i beni o i farmaci sono coperti e lei ha già provveduto a pagare la fattura, il Piano GuildNet Gold Plus FIDA la rimborserà. È nei suoi diritti essere rimborsato se ha pagato per servizi, beni o farmaci. Se i servizi, i beni o i farmaci non sono coperti, Il Piano o l'IDT glielo comunicheranno. Lei può appellarsi alla decisione. Per qualsiasi domanda, contattare i Participant Services o il Care Manager . Se riceve una fattura e non sa come procedere, chieda l'aiuto dei Participant Services. Può anche chiamare se desidera avere maggiori informazioni su una richiesta di pagamento da lei già inviata al Piano GuildNet Gold Plus FIDA o all'IDT. Anche l'Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) fornisce informazioni e assistenza gratuite relativamente alla copertura e ai diritti derivanti dal Piano FIDA. Contattare ICAN, chiamare il numero 1-844-614-8800. Di seguito è elencata una serie di esempi di situazioni in cui potrebbe ricevere una fattura e potrebbe aver bisogno di chiedere chiarimenti al Piano GuildNet Gold Plus FIDA o all'IDT sulla possibilità che il piano la rimborsi o paghi la fattura ricevuta: 1. Se riceve assistenza sanitaria in regime di emergenza o di urgenza da parte di un fornitore non aderente al network Deve chiedere al fornitore di fatturare al Piano. Se paga l'importo totale al momento dell'erogazione dell'assistenza, ci richieda il rimborso. Invii al Piano o all'IDT la fattura e la prova di qualunque pagamento effettuato. È possibile che lei riceva una fattura dal fornitore con una richiesta di pagamento che lei ritiene non dovuto. Invii al Piano o all'IDT la fattura e la prova di qualunque pagamento effettuato. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 148 Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 7: Come chiederci di pagare una fattura da lei ricevuta per servizi, beni o farmaci coperti dal Piano » Se il fornitore deve essere pagato, il Piano lo rimborserà direttamente. » Se lei ha già pagato per il servizio, la rimborseremo. 2. Quando un fornitore aderente al network le invia una fattura I fornitori aderenti al network devono sempre fatturare al Piano. Se dovesse ricevere una fattura da un fornitore aderente al network, ci invii sempre la fattura. Il Piano prenderà contatti direttamente con il fornitore e si occuperà del problema. Se ha già pagato una fattura proveniente da un fornitore aderente al network, invii al Piano o all'IDT la fattura e la prova di qualunque pagamento effettuato. Il Piano la rimborserà per i servizi, i beni e i farmaci che rientrano nella copertura. 3. Quando utilizza una farmacia non aderente al network per la prescrizione di un farmaco Se si rivolge a una farmacia non aderente al network, dovrà pagare il costo totale della sua prescrizione. In alcuni casi, il Piano o l'IDT approveranno prescrizioni fatte presso farmacie non aderenti al network. Quando richiede al Piano il rimborso invii al Piano o all'IDT copia della ricevuta di pagamento. Per saperne di più sulle farmacie non aderenti al network, consultare il Capitolo 5. 4. Quando paga il costo totale di una prescrizione perché non ha con sé la tessera ID del Partecipante al Piano GuildNet Gold Plus FIDA Se non ha con sé la tessera ID, può chiedere alla farmacia di contattarci o di ricercare le informazioni di iscrizione al piano. Se la farmacia non è in grado di recuperare subito le informazioni necessarie, è possibile che lei debba pagare il costo totale della prescrizione. Quando richiede al Piano il rimborso invii al Piano o all'IDT copia della ricevuta di pagamento. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 149 Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 7: Come chiederci di pagare una fattura da lei ricevuta per servizi, beni o farmaci coperti dal Piano 5. Quando paga il costo totale per la prescrizione di un farmaco che non rientra nella copertura Poiché il farmaco non rientra nella copertura, potrebbe dover pagare il costo totale della prescrizione. Il farmaco potrebbe non fare parte dell'Elenco dei farmaci coperti (Elenco dei farmaci) del Piano GuildNet Gold Plus FIDA, oppure potrebbe trattarsi di un requisito o di una restrizione di cui non era a conoscenza o che non pensava si applicasse al suo caso. Se decide di acquistare il farmaco, potrebbe doverne pagare il costo totale. » Se lei non paga il farmaco ma ritiene che dovrebbe essere coperto, può richiedere una decisione in merito alla copertura da parte del Piano o dell'IDT (consultare il Capitolo 9). » Se lei e il suo medico o il professionista che effettua la prescrizione ritenete che il farmaco sia necessario subito, può richiedere al Piano o all'IDT una decisione accelerata in merito alla copertura (consultare il Capitolo 9). Quando richiede al Piano il rimborso invii al Piano o all'IDT copia della ricevuta di pagamento. In alcune situazioni, il Piano o l'IDT potrebbero avere bisogno di altre informazioni dal suo medico o altro professionista che effettua la prescrizione prima che il Piano GuildNet Gold Plus FIDA possa rimborsarle il farmaco. Quando lei invia una richiesta di pagamento al Piano o all'IDT, questa viene esaminata e viene presa una decisione circa l'opportunità di copertura per quel servizio, bene o farmaco. Questa decisione è detta “decisione in merito alla copertura.” Se il Piano o l'IDT decidono che deve rientrare nella copertura, il Piano pagherà per quel servizio, bene o farmaco. Se il Piano FIDA o l'IDT negano la richiesta di pagamento, è possibile appellarsi a tale decisione. Per ulteriori informazioni su come fare ricorso, consultare il Capitolo 9. B. Come e dove inviare la richiesta di pagamento Invii al Piano o all'Interdisciplinary Team (IDT) la fattura e la prova di qualunque pagamento effettuato. La prova di pagamento può essere una copia dell'assegno utilizzato per il pagamento o una ricevuta del fornitore. È consigliabile fare una copia delle fatture e delle ricevute e di archiviarle. Può richiedere l'assistenza del Care Manager. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 150 Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 7: Come chiederci di pagare una fattura da lei ricevuta per servizi, beni o farmaci coperti dal Piano Invii la sua richiesta di pagamento insieme a eventuali fatture o ricevute al seguente indirizzo: GuildNet Gold Plus FIDA Plan c/o Emblem Health Claims PO Box 2845 New York, NY 10116-2845 Può anche richiedere il pagamento rivolgendosi al Piano. Chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Gli utenti TTY/TDD devono chiamare il seguente numero: 1-800-662-1220. La sua richiesta va inviata entro 60 giorni dalla data in cui ha ricevuto il servizio, il bene o il farmaco. C. Il Piano GuildNet Gold Plus FIDA o l'IDT prenderanno una decisione in merito alla copertura Una volta che il Piano o l'Interdisciplinary Team (IDT) ricevono la sua richiesta di pagamento, questa sarà presa in esame per arrivare a una decisione in merito alla copertura. Questo significa che il Piano o l'IDT decideranno se la sua assistenza sanitaria o un certo farmaco rientrino nella copertura. Inoltre, il Piano o l'IDT decideranno l'eventuale importo che resta a suo carico per l'assistenza sanitaria o il farmaco. Il Piano o l'IDT le faranno sapere se hanno necessità di ulteriori informazioni. Se il Piano o l'IDT decidono che il servizio, il bene o il farmaco è coperto e lei ha seguito tutte le regole, il Piano procederà al pagamento per suo conto. Se lei ha già pagato per il servizio, il bene o il farmaco, il Piano le invierà un assegno corrispondente all'importo pagato. Se lei non ha ancora pagato per il servizio, il bene o il farmaco, il Piano provvederà a pagare direttamente il fornitore. Il Capitolo 3 illustra le regole per la corretta copertura dei servizi. Il Capitolo 5 illustra le regole per la corretta copertura dei farmaci su prescrizione Medicare Parte D. Se il Piano o l'IDT decidono che lei non ha diritto alla copertura da parte del Piano per il servizio, il bene o il farmaco, le sarà inviata una lettera contenente le relative motivazioni. La lettera conterrà anche le informazioni necessarie per presentare un eventuale ricorso contro la decisione. Per ulteriori informazioni sulle decisioni in merito alla copertura, consultare il Capitolo 9. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 151 Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 7: Come chiederci di pagare una fattura da lei ricevuta per servizi, beni o farmaci coperti dal Piano D. Lei può appellarsi alla decisione in merito alla copertura Se ritiene che il Piano o l'Interdisciplinary Team (IDT) abbiano commesso un errore a rifiutare la sua richiesta di pagamento, può chiedere al Piano di modificare la sua decisione. Questo viene detto presentare ricorso. Lei può anche presentare ricorso se non concorda con l'importo che il Piano GuildNet Gold Plus FIDA o l'IDT decidono di pagare. Il processo di appello è un processo formale che prevede procedure dettagliate e scadenze importanti. Per ulteriori informazioni sui ricorsi, consultare il Capitolo 9. Se desidera presentare ricorso per un rimborso per un servizio o un bene, consultare pagina 187. Se desidera presentare ricorso per un rimborso per un farmaco, consultare pagina 198. Anche l'Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) fornisce informazioni e assistenza gratuite per eventuali ricorsi che il partecipante desidera presentare nei confronti del Piano FIDA GuildNet Gold Plus. Contattare ICAN, chiamare il numero 1-844-6148800. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 152 CAPITOLO 8 Diritti e responsabilità del Partecipante 153 Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 8: Diritti e responsabilità del Partecipante Indice Introduzione .................................................................................................................................... 156 A. Lei ha diritto a ricevere informazioni con modalità confacenti alle sue esigenze .................................. 156 B. Siamo tenuti a trattarla sempre con rispetto, equità e dignità .............................................................. 161 C. Siamo tenuti ad assicurarci che lei possa accedere in modo puntuale ai servizi, ai beni e ai farmaci oggetto della copertura ................................................................................................................. 162 D. Siamo tenuti a proteggere le informazioni personali sul suo stato di salute .......................................... 164 Come proteggiamo le informazioni sul suo stato di salute ................................................................. 164 Ha diritto a consultare le sue cartelle cliniche .................................................................................. 165 E. Siamo tenuti a fornirle informazioni sul Piano GuildNet Gold Plus FIDA, sui fornitori aderenti al network e sui servizi oggetto della copertura ................................................................................... 165 F. I fornitori aderenti al network non possono emettere fatture direttamente a carico del Partecipante ........ 166 G. Ha il diritto di abbandonare il Piano GuildNet Gold Plus FIDA in qualsiasi momento .......................... 167 H. Lei ha il diritto di prendere decisioni sull'assistenza sanitaria............................................................. 167 Ha il diritto di conoscere le opzioni di trattamento a sua disposizione e prendere decisioni sui servizi ........................................................................................................................................ 167 Ha il diritto di decidere che cosa dovrà avvenire nel caso in cui lei non sia in grado di prendere decisioni relative all'assistenza sanitaria .......................................................................................... 168 Come comportarsi nel caso in cui le sue istruzioni non vengano seguite ............................................. 169 I. Ha il diritto di richiedere assistenza. ............................................................................................... 170 J. Ha il diritto di presentare un reclamo e chiederci di riconsiderare le decisioni prese ............................. 170 Cosa fare se ritiene di essere stato trattato ingiustamente o che siano stati lesi i suoi diritti .................... 170 Come richiedere ulteriori informazioni sui suoi diritti ....................................................................... 171 Come richiedere assistenza nel comprendere o nell'esercitare i suoi diritti ........................................... 171 K. Ha il diritto di suggerire modifiche................................................................................................. 172 L. In qualità di Partecipante al Piano GuildNet Gold Plus FIDA ha anche delle responsabilità ................... 172 ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 155 Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 8: Diritti e responsabilità del Partecipante Introduzione Il presente capitolo si occupa dei suoi diritti e delle sue responsabilità in qualità di Partecipante al Piano GuildNet Gold Plus FIDA. Il Piano GuildNet Gold Plus FIDA è tenuto a rispettare i suoi diritti. A. Lei ha diritto a ricevere informazioni con modalità confacenti alle sue esigenze Siamo tenuti ad informarla sui programmi di benefit del Piano GuildNet Gold Plus FIDA e sui suoi diritti in modo comprensibile. Dobbiamo comunicarle i suoi diritti ogni anno in cui lei ha sottoscritto il Piano GuildNet Gold Plus FIDA. Inoltre dobbiamo comunicarle tutti i suoi diritti e le modalità per esercitarli per iscritto prima della data di decorrenza del piano sottoscritto. Lei ha diritto a ricevere informazioni tempestive sui cambiamenti che riguardano il Piano GuildNet Gold Plus FIDA, ad esempio, il diritto a ricevere aggiornamenti annuali ai materiali di marketing, programmi di outreach e comunicazione ai partecipanti. In questo senso lei ha inoltre il diritto a ricevere comunicazione di eventuali cambiamenti significativi sulle modalità di erogazione dei servizi con almeno 30 giorni di preavviso sulla data di entrata in vigore del cambiamento. Lei ha diritto a ricevere spiegazioni esaurienti su tutte le opzioni, i regolamenti ed i benefit dei piani, con l'intervento, all'occorrenza, di un interprete qualificato. Per ottenere informazioni in un modo per lei comprensibile contatti telefonicamente i Participant Services (servizi per i partecipanti). Il Piano GuildNet Gold Plus FIDA dispone di personale plurilingue. La documentazione scritta è disponibile in spagnolo, italiano, creolo haitiano, cinese, russo e coreano. Le informazioni sono disponibili anche in altri formati, come Braille, audio e stampa a grandi caratteri. Le informazioni sono gratuite. Il nostro piano fornisce materiale anche in altri formati, quali caratteri grandi, Braille o audio. I materiali scritti sono disponibili in spagnolo, italiano, haitiano-creolo, cinese, russo e coreano. Contattare il coordinatore sanitario per richiedere una lingua diversa dall'inglese o in caso si desideri ricevere i materiali in un formato alternativo. In caso di difficoltà ad ottenere le informazioni dal Piano GuildNet Gold Plus FIDA a causa di problemi linguistici o disabilità, e per esprimere lamentele contattare telefonicamente Medicare al numero 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Il servizio è disponibile 24 ore su 24, 7 giorni su 7. Il numero per gli abbonati TTY è 1-877-486-2048. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 156 Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 8: Diritti e responsabilità del Partecipante Per ulteriori informazioni e per ricevere assistenza in caso di problemi è possibile contattare Medicaid anche telefonando al New York State Department of Health (Ministero della Salute dello Stato di New York) al numero 1-866-712-7197. You have a right to get information in a way that meets your needs We must tell you about our Plan benefits and your rights in a way that you can understand. We must tell you about your rights each year that you are a participant in GuildNet Gold Plus FIDA Plan. We must also tell you about all of your rights and how to exercise your rights in writing prior to the effective date of coverage. You have the right to receive timely information about GuildNet Gold Plus FIDA Plan changes. This includes the right to receive annual updates to the Marketing, Outreach and Participant Communications materials. This also means you have the right to receive notice of any significant change in the way in which services are provided to you at least 30 days prior to the intended effective date of the change. You have the right to have all plan options, rules, and benefits fully explained, including through the use of a qualified interpreter if needed. To get information in a way that you can understand, please call Participant Services. GuildNet Gold Plus FIDA Plan has people who can answer questions in different languages. Written materials are available in Spanish, Italian, Haitian-Creole, Chinese, Russian and Korean. We can also give you information in other formats such as Braille, audio, and large print. This information is free. If you are having trouble getting information from our Plan because of language problems or a disability and you want to file a grievance, call Medicare at 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). You can call 24 hours a day, 7 days a week. TTY users should call 1-877-486-2048. You can also contact Medicaid by calling the New York State Department of Health at 1-866-712-7197 for more information and help in handling a problem. Usted tiene el derecho de recibir información en una forma que satisfaga sus necesidades Debemos informarle sobre los beneficios de GuildNet Gold Plus FIDA Plan y sobre sus derechos en una forma que Ud. pueda entender. Debemos informarle sobre sus derechos cada año mientras Ud. sea un Participante de GuildNet Gold Plus FIDA Plan. Además, debemos informarle por escrito sobre todos sus derechos y sobre cómo ejercitar esos derechos, antes de la fecha en que su cobertura entre en vigor. Ud. tiene el derecho a recibir puntualmente información sobre los cambios de GuildNet Gold Plus FIDA Plan. Esto incluye el derecho a recibir actualizaciones anuales de los materiales de ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 157 Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 8: Diritti e responsabilità del Partecipante comunicación para el participante, de alcance a la comunidad y de mercadeo. Esto significa que Ud. tiene el derecho a recibir notificaciones de cualquier cambio significativo en la forma en que se le proporcionan sus servicios, al menos 30 días antes de la fecha en que se programa del dicho cambio entre en vigor. Ud. tiene el derecho a que se le expliquen en su totalidad todas las opciones de planes, las reglas y los beneficios, incluso mediante el uso de un intérprete calificado, si fuese necesario. Para recibir información en una forma en que Ud. pueda entenderla, sírvase llamar a la oficina de Servicios para el Participante. GuildNet Gold Plus FIDA Plan cuenta con personal que puede atender preguntas en diferentes idiomas. Los materiales impresos están disponibles en español, italiano, creole haitiano, cantonés, mandarín y coreano. Le podemos proporcionar información en otros formatos, tales como Braille, audio y con letras grandes. Esta información es gratuita. Si tiene problemas obteniendo información de parte de GuildNet Gold Plus FIDA Plan debido a problemas de lenguaje o alguna incapacidad y desea presentar una queja, sírvase llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Se puede llamar a este número las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios del sistema TTY pueden llamar al 1-877-486-2048. Para obtener mayor información y ayuda sobre el manejo de algún problema, también puede comunicarse con Medicaid, llamando al Departamento de Salud del Estado de Nueva York al 1-866-712-7197. Ou gen yon dwa pou jwenn enfòmasyon yo nan yon fason ki satisfè bezwen ou yo Nou dwe ba ou enfòmasyon sou avantaj GuildNet Gold Plus FIDA Plan ak ak enfòmasyon sou dwa ou nan yon fason ou kapab konprann. Nou dwe fè ou konnen dwa ou chak ane ou se yon Patisipan nan GuildNet Gold Plus FIDA Plan. Nou dwe fè ou konnen tou tout dwa ou ak fason pou egzèse dwa ou alekri anvan dat pwoteksyon ou kòmanse. Ou gen dwa pou resevwa enfòmasyon kòmsadwa sou chanjman GuildNet Gold Plus FIDA Plan. Dwa sa a gen ladan dwa pou resevwa dènye enfòmasyon yo chak ane nan dokiman Maketing, Asistans ak Kominikasyon avèk Patisipan yo. Sa vle di tou ou gen dwa pou resevwa avi sou nenpòt chanjman enpòtan nan fason nou ba ou sèvis yo omwen 30 jou anvan dat nou gen entansyon mete chanjman an anvigè. Ou gen dwa pou jwenn eksplikasyon sou tout posiblite, règ ak avantaj plan an, ansanm avèk itilizasyon yon entèprèt kalifye si li nesesè. Pou jwenn enfòmasyon yo nan yon fason ou kapab konprann, tanpri rele Sèvis Patisipan yo. GuildNet Gold Plus FIDA Plan gen moun ki kapab reponn kesyon yo nan anpil lang diferan. Dokiman ekri yo disponib nan lang Panyòl, Italyen, Kreyòl Ayisyen, Kantonè, Mandaren ak Koreyen. Nou kapab ba ou enfòmasyon yo nan lòt fòma tou tankou Bray, odyo ak gwo lèt. Enfòmasyon sa yo gratis. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 158 Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 8: Diritti e responsabilità del Partecipante Si ou gen pwoblèm pou jwenn enfòmasyon yo nan GuildNet Gold Plus FIDA Plan akòz pwoblèm lang oswa akòz yon andikap, epi si ou vle fè yon doleyans pou sa, rele Medicare nan nimewo 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Ou kapab rele nimewo sa a 24 èdtan pa jou, 7 jou pa semèn. Itilizatè TTY yo ta dwe rele 1-877-486-2048. Ou kapab kontakte Medicaid depi ou rele Depatman Sante Eta New York (New York State Department of Health) nan nimewo 1-866-712-7197 pou jwenn plis enfòmasyon ak èd pou rezoud pou pwoblèm. 여러분은 여러분께 필요한 방법으로 정보를 얻을 권리가 있습니다. 저희는 GuildNet Gold Plus FIDA Plan의 혜택과 여러분의 권리에 대해 여러분이 이해하실 수 있는 방법으로 말씀드려야 합니다. 저희는 여러분이 GuildNet Gold Plus FIDA Plan의 가입하는 해마다 여러분의 권리에 대해 말씀드려야 합니다. 저희는 또한 보장내용이 효력을 발생하는 날 이전에 서면으로 여러분의 모든 권리와 여러분의 권리를 행사하는 방법에 대해서도 말씀드려야 합니다. 여러분은 GuildNet Gold Plus FIDA Plan의 변경사항에 대해 시의적절한 정보를 받으실 권리가 있습니다. 여기에는 마케팅, 아웃리치, 가입자 연락 자료 등에 대한 연례 업데이트를 수령할 권리도 포함됩니다. 또한, 이것은 여러분에게 제공되는 서비스가 상당 부분 변경되는 경우, 여러분은 그러한 변경사항이 효력을 발생하기로 되어 있는 날로부터 최소한 30일 전에 그 변경내용에 대한 통지를 받을 권리가 있다는 뜻이기도 합니다. 여러분은 모든 플랜 옵션, 규칙, 그리고 보장혜택에 대해 충분히 설명을 들을 권리가 있습니다. 여기에는 필요한 경우 자격을 갖춘 통역을 이용할 권리도 포함됩니다. 여러분이 이해할 수 있는 방법으로 정보를 얻으시려면, 가입자 서비스(Participant Services)로 문의하십시오. GuildNet Gold Plus FIDA Plan에는 여러 다른 언어로 질문에 답해드릴 수 있는 직원들이 대기하고 있습니다. 서면 자료는 스페인어, 이탈리아어, 아이티 크레올어, 광둥어, 북경어, 한국어로 제공됩니다. 또한, 점자, 오디오, 큰 글씨 인쇄본 등 다른 형태로도 정보를 제공해 드릴 수 있습니다. 이 정보는 무료입니다. 언어 문제나 장애로 인해 GuildNet Gold Plus FIDA Plan에서 정보를 얻는 데 어려움을 겪고 계시고, 불만사항을 접수하고자 하시는 경우, 1-800MEDICARE(1-800-633-4227)로 Medicare에 전화해 주십시오. 연중무휴 하루 24시간 전화하실 수 있습니다. TTY 사용자는 1-877-486-2048로 전화하셔야 합니다. 또한, 문제를 처리하는데 더 자세한 정보와 도움이 필요하시면, 뉴욕주 보건국 1-866-712-7197로 전화하셔서 Medicaid로 연락하실 수 있습니다. 您有权以符合您需要的方式获取信息 我们必须以您可以理解的方式向您介绍 GuildNet Gold Plus FIDA 所提供的福利与您的 权利。我们必须每年向您重申您作为 GuildNet Gold Plus FIDA 会员所享有的权利。我 们还必须在保险生效日期之前以书面形式告知您的所有权利以及如何行使这些权利。 ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 159 Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 8: Diritti e responsabilità del Partecipante 您有权及时收到有关 GuildNet Gold Plus FIDA 变更情况的信息。包括有权收到营销、 外展和会员通讯材料的年度更新。这还意味着，您有权收到有关任何重大服务变更的 通知，并且此通知将在预定的变更生效之前至少 30 天发送给您。 您有权获得有关此计划中所有可选方案、规则和福利的完整说明，包括在必要时获得 符合资格的口译人员的协助。要以您可以理解的方式获取信息，请致电会员服务部。 GuildNet Gold Plus FIDA 备有工作人员可以用各种不同语言解答问题。我们提供西班牙 语、意大利语、海地克里奥尔语、繁体中文、簡體中文和韩语版本的书面材料。 我们 还能够以盲文、音频和大字体等其他形式为您提供信息。这些信息是免费的。 如果您在从 GuildNet Gold Plus FIDA 获取信息时因语言问题或身体残障而遇到了困 难，并且您希望提出申诉，请致电 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 与联邦医疗 保险联系。您可每周 7 天、每天 24 小时拨打。听障用户请致电 1-877-486-2048。 Вы имеете право получать информацию тем способом, который отвечает вашим потребностям Мы должны сообщить вам о ваших льготах и правах в рамках плана GuildNet Gold Plus FIDA понятным для вас способом. В течение каждого года вашего участия в плане GuildNet Gold Plus FIDA, мы должны сообщить вам о ваших правах. Более того, до наступления даты действия страхового покрытия мы обязаны в письменном виде сообщить вам обо всех ваших правах и способах их осуществления. Вы имеете право своевременно получить информацию об изменениях в плане GuildNet Gold Plus FIDA. Сюда также входит право на получение ежегодных обновлений в маркетинговых, социальных и информационных материалах для участников. Это, помимо прочего, означает, что вы имеете право получить уведомление обо всех значительных изменениях в способах предоставленных услуг, в котором предоставляются услуги для вас, как минимум, за 30 дней до установленной даты вступления в силу таких изменений. Вы имеете право на подробное пояснение всех доступных вариантов, правил и льгот, действующих в рамках плана, в том числе при помощи услуг квалифицированного перевода, если потребуется. Чтобы получить информацию удобным для вас способом, позвоните в Отдел обслуживание участников. В плане GuildNet Gold Plus FIDA работают специалисты, которые могут ответить на вопросы на различных языках. Письменные материалы доступны на испанском, итальянском, гаитянском креольском, кантонском, мандаринском наречии и корейском языке. Мы также можем предоставить вам информацию в других форматах, например, в брайлевской печати, аудиоформате и изданиях с крупным шрифтом. Информация предоставляется бесплатно. Если у вас возникли проблемы с получением информации от плана GuildNet Gold Plus FIDA из-за языковых трудностей или ограниченных способностей, и вы хотите подать жалобу, позвоните в Медикейр по телефону 1-800-MEDICARE ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 160 Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 8: Diritti e responsabilità del Partecipante (1-800-633-4227). Служба работает без перерывов и выходных. Лицам, использующим TTY, следует звонить по номеру 1-877-486-2048. Вы также можете обратиться в Медикейд, позвонив в Департамент здравоохранения штата Нью-Йорк по телефону 1-866-712-7197, чтобы получить дополнительную информацию и помощь в разрешении проблем. B. Siamo tenuti a trattarla sempre con rispetto, equità e dignità Il nostro Piano ha l'obbligo di rispettare le leggi che tutelano contro discriminazioni o trattamenti ingiusti. Non operiamo discriminazioni nei confronti dei Partecipanti dovute a: Razza Colore Etnia Stato civile Paese di provenienza Assistenza sanitaria Religione Utilizzo di servizi Sesso Richieste di indennizzo Orientamento sessuale Ricorsi Età Anamnesi medica Capacità mentali Informazioni genetiche Comportamento Prove di assicurabilità Disabilità fisiche o mentali Ubicazione geografica all'interno Stato di salute dell'area di servizio In virtù delle regole del nostro Piano, lei ha diritto a non essere sottoposto ad alcuna forma di limitazione fisica o isolamento utilizzabile come mezzo di coercizione, forza, disciplina, comodità o ritorsione. Lei ha diritto a non essere trascurato, minacciato, sottoposto ad abusi fisici o verbali, maltrattato o sfruttato. Ha inoltre il diritto di essere trattato con considerazione, rispetto e pieno riconoscimento della sua dignità, riservatezza e individualità. Non possiamo negarle alcun servizio o punirla per aver esercitato i suoi diritti. L'esercizio dei suoi diritti non influirà negativamente sul modo in cui il nostro Piano e i relativi fornitori, lo Stato di New York o i CMS le forniranno i servizi o provvederanno all'erogazione dei medesimi. Per ulteriori informazioni o in caso di dubbi su discriminazioni o trattamenti iniqui, contattare l'Office for Civil Rights (Ufficio per i diritti civili) del Department of Health ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 161 Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 8: Diritti e responsabilità del Partecipante and Human Services (Ministero della Salute e dei Servizi Umani) al numero 1-800-368-1019 (1-800-537-7697 per gli utenti TTY). È possibile rivolgersi anche all'Office for Civil Rights locale. Per New York City, chiamare la New York City Commission on Human Rights (Commissione per i diritti umani di New York City) al numero 212-306-7450 o 311. Per i residenti nella contea di Westchester, contattare la Westchester Human Rights Commission al numero 914-995-7710. Per i residenti nella contea di Suffolk, contattare la Suffolk Human Rights Commission al numero 631-853-5480. Per i residenti nella contea di Nassau, contattare la Nassau Human Rights Commission al numero 516-571-3662. Se è disabile e necessita di aiuto per ottenere assistenza o per contattare un fornitore, può chiamare i Participant Services. Se desidera presentare un reclamo, relativo ad esempio a un problema riguardante l'accesso per sedie a rotelle, può rivolgersi ai Participant Services. Il servizio è disponibile al numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Gli utenti TTY devono chiamare il seguente numero: 1-800-662-1220. C. Siamo tenuti ad assicurarci che lei possa accedere in modo puntuale ai servizi, ai beni e ai farmaci oggetto della copertura In qualità di Partecipante al Piano GuildNet Gold Plus FIDA, lei gode dei seguenti diritti: Ha diritto a ricevere i servizi, i beni e i farmaci necessari sotto il profilo medico e conformi alle sue esigenze, secondo modalità che tengano conto della sua lingua e della sua cultura; ha inoltre diritto a riceverli in un adeguato contesto assistenziale, compreso il suo domicilio e la comunità in cui risiede. Ha diritto a scegliere un Primary Care Provider (fornitore di servizi sanitari di base, PCP) appartenente al network del Piano GuildNet Gold Plus FIDA. Un fornitore aderente al network è un fornitore che collabora con il Piano GuildNet Gold Plus FIDA. Può inoltre richiedere uno specialista come PCP. Si può anche scegliere un PCP non appartenenti alla rete sempre che il fornitore accetti Medicare, sia disposto a fatturare il piano e accetti di partecipare al team interdisciplinare. » Per sapere quali fornitori sono disponibili ad accettare nuovi pazienti, contatti i Participant Services o consulti l'Elenco dei fornitori e delle farmacie. Ha il diritto di prendere decisioni sui fornitori e sulla copertura, tra cui il diritto di scegliere e cambiare fornitori all'interno del network. Ha il diritto di recarsi presso un ginecologo o un altro specialista della salute femminile senza alcuna impegnativa o autorizzazione preventiva. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 162 Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 8: Diritti e responsabilità del Partecipante » Per impegnativa si intende l'autorizzazione da parte del PCP a rivolgersi a un altro fornitore; Le impegnative non sono richieste nell'ambito del Piano GuildNet Gold Plus FIDA. » Previa autorizzazione significa che il team interdisciplinare (IDT), il Piano GuildNet Gold Plus FIDA o altro fornitore specifico devono approvare l’erogazione di determinati servizi, articoli o farmaci o il consulto di un fornitore che non fa parte della rete per i servizi offerti da Medicaid. Previa autorizzazione significa che il team interdisciplinare (IDT), il Piano GuildNet Gold Plus FIDA o altro fornitore specifico devono approvare l’erogazione di determinati servizi, articoli o farmaci o il consulto di un fornitore che non fa parte della rete per i servizi offerti da Medicaid. Ha diritto ad accedere ad altri servizi che non richiedono un'autorizzazione preventiva, quali assistenza in regime di emergenza e di urgenza, servizi di dialisi al di fuori dell'area e visite dei PCP. Per ulteriori informazioni sui servizi che richiedono o meno l'autorizzazione preventiva, consulti il Capitolo 4. Ha diritto a ricevere i servizi che rientrano nella copertura dai fornitori aderenti al network entro un ragionevole lasso di tempo. » Ciò comprende il diritto di ricevere in modo tempestivo servizi da parte degli specialisti. Ha diritto a contattare telefonicamente i suoi fornitori avvalendosi dei servizi di reperibilità. Ha inoltre diritto ad accedere alla Nurse Advice Call Line (linea per consulenza infermieristica) del Piano GuildNet Gold Plus FIDA 24 ore su 24, 7 giorni su 7, per richiedere cure o assistenza in regime di emergenza o urgenza. Ha diritto a ritirare i farmaci indicati nelle prescrizioni presso tutte le farmacie aderenti al network senza lunghe attese. Ha diritto ad accedere ai servizi di assistenza senza ostacoli fisici. Ciò comprende il diritto di poter entrare e uscire dagli ambulatori, inclusa l'assenza di barriere architettoniche in caso di disabilità o altre condizioni che limitino la mobilità, come previsto dall'Americans with Disabilities Act. Ha diritto ad accedere a una rete adeguata di fornitori di servizi sanitari di base e specialistici, in grado di rispondere alle sue esigenze riguardanti l'accessibilità fisica, la comunicazione e la programmazione delle visite. Ha diritto a ottenere ragionevoli agevolazioni nell'accesso ai servizi di assistenza, nelle interazioni con il Piano GuildNet Gold Plus FIDA e con i fornitori nonché nel ricevere informazioni sull'assistenza e sulla copertura. Ha diritto a ricevere informazioni su dove, quando e come riceverà i servizi di cui ha bisogno, tra cui informazioni su come ottenere i benefit rientranti nella copertura da fornitori non aderenti al network qualora il network del Piano GuildNet Gold Plus FIDA ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 163 Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 8: Diritti e responsabilità del Partecipante non comprendesse i fornitori di cui dovesse avere bisogno. Per ulteriori informazioni sui fornitori non aderenti al network, consulti il Capitolo 3. Il Capitolo 9 spiega cosa può fare se pensa di non ricevere i servizi, i beni o i farmaci nell'arco di un ragionevole lasso di tempo. Il Capitolo 9 contiene inoltre informazioni su come comportarsi nel caso in cui le avessimo negato la copertura per servizi, beni o farmaci e lei non si trovasse d'accordo con la nostra decisione. D. Siamo tenuti a proteggere le informazioni personali sul suo stato di salute Proteggiamo le informazioni personali sul suo stato di salute in conformità alle disposizioni normative federali e statali. Ha diritto alla privacy durante il trattamento e ad aspettarsi che venga mantenuta la riservatezza di tutti i dati e le comunicazioni. Le informazioni personali sul suo stato di salute comprendono le informazioni che lei ci ha comunicato quando ha aderito al Piano GuildNet Gold Plus FIDA. Comprendono inoltre le sue conversazioni con i fornitori, le cartelle cliniche e altre informazioni mediche e sanitarie. Ha diritto a ottenere informazioni e a controllare in che modo vengono utilizzate le informazioni sul suo stato di salute. Le consegneremo un'informativa sulla privacy in cui le saranno illustrati questi diritti. L'informativa spiega inoltre come tuteliamo la riservatezza delle informazioni sul suo stato di salute. Ha diritto a richiedere che qualsiasi comunicazione dal nostro Piano contenente informazioni protette sullo stato di salute venga inviata utilizzando mezzi o un indirizzo alternativi. Come proteggiamo le informazioni sul suo stato di salute Ci assicuriamo che persone non autorizzate non abbiano accesso o apportino modifiche ai suoi dati. Normalmente non divulghiamo le informazioni sul suo stato di salute a soggetti che non le forniscono assistenza o non pagano per la sua assistenza. Nel caso in cui ciò avvenisse, dovremo prima richiedere la sua autorizzazione scritta, la quale potrà essere fornita da lei o da chi abbia il potere di prendere decisioni per suo conto. In alcuni casi non è necessario ottenere previamente l'autorizzazione scritta; tali eccezioni sono consentite o richieste per legge. » Siamo tenuti a fornire informazioni sullo stato di salute alle agenzie governative che eseguono controlli sulla qualità dei nostri servizi di assistenza. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 164 Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 8: Diritti e responsabilità del Partecipante » Siamo tenuti a fornire a Medicare e a Medicaid le informazioni sul suo stato di salute e sui farmaci che lei assume. L'eventuale divulgazione da parte di Medicare o Medicaid delle informazioni che la riguardano per fini di ricerca o di altra natura, dovrà avvenire nell'osservanza delle norme federali. Ha diritto a chiedere informazioni sul modo in cui i dati relativi al suo stato di salute e di altro tipo sono stati da noi resi noti. Ha diritto a consultare le sue cartelle cliniche Ha diritto a consultare le sue cartelle cliniche e ottenerne una copia. Ha diritto a richiedere di aggiornare o correggere le sue cartelle cliniche; in questo caso, ci consulteremo con il fornitore di servizi sanitari che la assiste per stabilire se sia necessario apportare tali modifiche. Ha il diritto di sapere se e come le informazioni sul suo stato di salute sono state condivise con altri soggetti. In caso di domande o dubbi sulla riservatezza delle informazioni sul suo stato di salute, può contattare i Participant Services al numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Gli utenti TTY devono chiamare il seguente numero: 1-800-662-1220. E. Siamo tenuti a fornirle informazioni sul Piano GuildNet Gold Plus FIDA, sui fornitori aderenti al network e sui servizi oggetto della copertura In qualità di Partecipante al Piano GuildNet Gold Plus FIDA, ha diritto a ricevere tempestivamente informazioni e aggiornamenti. Se non parla inglese, siamo tenuti a fornirle gratuitamente tali informazioni in una lingua che sia in grado di comprendere. Dovremo inoltre metterle a disposizione, sempre a titolo gratuito, un interprete qualificato qualora si rendesse necessario nel corso delle visite con i fornitori. In caso di domande sul Piano GuildNet Gold Plus FIDA o se avesse bisogno di avvalersi dei servizi di interpretariato, ci contatti al numero 1-800-815-0000. Il servizio è gratuito. La documentazione scritta è disponibile in spagnolo, italiano, creolo haitiano, cinese, russo e coreano. Le informazioni sono disponibili anche in altri formati, come Braille, audio e stampa a grandi caratteri. Si rivolga ai Participant Services per richiedere: Informazioni su come scegliere o modificare i piani Informazioni sul Piano GuildNet Gold Plus FIDA, tra cui: » Informazioni di natura finanziaria » Valutazione del Piano secondo i Partecipanti » Numero di ricorsi presentati dai Partecipanti ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 165 Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 8: Diritti e responsabilità del Partecipante » Indicazioni su come abbandonare il Piano Informazioni sui fornitori e sulle farmacie aderenti al nostro network, tra cui: » Come scegliere o modificare i fornitori di servizi sanitari di base » Le qualifiche dei fornitori e delle farmacie aderenti al nostro network » Come retribuiamo i fornitori aderenti al nostro network Per l'elenco dei fornitori e delle farmacie aderenti al network del Piano GuildNet Gold Plus FIDA, consulti l'Elenco dei fornitori e delle farmacie. Per informazioni più dettagliate sui nostri fornitori o farmacie, contatti i Participant Services o visiti il sito www.guildnetny.org. Informazioni su servizi, beni e farmaci oggetto della copertura nonché sulle regole da seguire, tra cui: » Servizi, beni e farmaci coperti dal Piano GuildNet Gold Plus FIDA » Limiti alla copertura e ai farmaci » Regole da seguire per ottenere i servizi, i beni e i farmaci oggetto della copertura Informazioni sulla ragione per cui un servizio, un bene o un farmaco non rientra nella copertura e su come comportarsi in questi casi, tra cui: » Come chiederci di mettere per iscritto la ragione per cui qualcosa non rientra nella copertura » Come chiederci di modificare una nostra decisione » Come chiederci di pagare una fattura che Lei ha ricevuto F. I fornitori aderenti al network non possono emettere fatture direttamente a carico del Partecipante I medici, gli ospedali e gli altri fornitori aderenti al nostro network non possono chiederle di pagare i servizi, i beni o i farmaci oggetto della copertura. Il fornitore non potrà addebitarle alcun costo nemmeno nel caso in cui il pagamento da noi effettuato fosse inferiore a quanto richiesto o non fosse avvenuto. Non dovranno esserle richiesti contributi, premi, franchigie o altre forme di compartecipazione alle spese. Per sapere come comportarsi nel caso in cui un fornitore aderente al network tenti di addebitarle il costo di servizi, beni o farmaci oggetto della copertura, può consultare il Capitolo 7 o contattare i Participant Services. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 166 Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 8: Diritti e responsabilità del Partecipante G. Ha il diritto di abbandonare il Piano GuildNet Gold Plus FIDA in qualsiasi momento Nessuno può obbligarla a proseguire la partecipazione al piano contro la sua volontà; è infatti libero di abbandonare il piano in qualsiasi momento. Anche in caso di abbandono del Piano FIDA, continuerà a usufruire dei programmi Medicare e Medicaid. Ha diritto a ricevere la maggior parte dei servizi di assistenza sanitaria tramite Original Medicare o un piano Medicare Advantage. Può usufruire dei benefit relativi ai farmaci su prescrizione Medicare Parte D previsti da un piano per la copertura delle spese per i farmaci su prescrizione o da un piano Medicare Advantage. Ha inoltre diritto a usufruire dei servizi Medicaid in virtù di altri programmi, fra cui il programma PACE (Program of All-Inclusive Care for the Elderly, programma di assistenza all-inclusive per gli anziani), Medicaid Advantage Plus, Managed Long-Term Care (programma di assistenza sanitaria gestita a lungo termine) o Medicaid FeeFor-Service (Original Medicaid, Medicaid con rimborso delle spese per le singole prestazioni erogate). H. Lei ha il diritto di prendere decisioni sull'assistenza sanitaria Ha il diritto di conoscere le opzioni di trattamento a sua disposizione e prendere decisioni sui servizi Al momento dell'erogazione dei servizi, ha il diritto di ricevere informazioni complete dai medici e dagli altri fornitori di servizi sanitari. Ha inoltre il diritto di ottenere assistenza da medici e altri fornitori in grado di soddisfare le sue esigenze; tra questi rientrano fornitori in grado di aiutarla a soddisfare le sue esigenze riguardanti l'assistenza sanitaria, che si rivolgano a lei in modo comprensibile e che eroghino i servizi in luoghi a cui lei possa fisicamente accedere. Può anche decidere di coinvolgere un familiare o un caregiver nelle discussioni riguardanti i servizi e i trattamenti a sua disposizione. Ha il diritto di designare una persona che discuta per suo conto delle cure di cui ha bisogno. Scelte consapevoli. Ha il diritto di essere informato su tutti i tipi di trattamento. Ha il diritto di parlare con i fornitori e ricevere informazioni da questi ultimi su tutte le opzioni e le alternative di trattamento disponibili, a prescindere dai costi, nonché di ottenere spiegazioni in modo comprensibile. Conoscenza dei rischi. Ha il diritto di essere informato dei rischi implicati. Dovrà essere informato anticipatamente nel caso in cui eventuali servizi o trattamenti vengano svolti nell'ambito di un esperimento di ricerca. Ha il diritto di rifiutare trattamenti sperimentali. Possibilità di ricevere una seconda opinione. Prima di prendere decisioni in merito al trattamento ha il diritto di consultare un altro fornitore. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 167 Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 8: Diritti e responsabilità del Partecipante Possibilità di dire “no.” Ha il diritto di accettare o rifiutare qualsiasi trattamento. Ciò comprende il diritto di lasciare l'ospedale o un'altra struttura medica anche contro i consigli del fornitore. Ha inoltre il diritto di interrompere l'uso di un farmaco. Se rifiuta un trattamento o interrompe l'uso di un farmaco non verrà escluso dal Piano GuildNet Gold Plus FIDA. Tuttavia, dovrà assumersi la piena responsabilità di ciò che le accadrà. Possibilità di chiedere spiegazioni sulla ragione per cui un fornitore le ha negato le cure. Ha il diritto di chiederci spiegazioni nel caso in cui un fornitore le abbia negato le cure che ritiene di dover ricevere. Diritto di ricevere una spiegazione scritta. Se le sono stati negati servizi, beni o farmaci oggetto della copertura, ha diritto a una spiegazione scritta senza che sia necessario farne richiesta. Possibilità di richiedere la copertura per un servizio, un bene o un farmaco negato o solitamente non oggetto di copertura. Il Capitolo 9 illustra come richiedere una decisione in merito alla copertura al Piano o all'Interdisciplinary Team (IDT). Possibilità di partecipare alla pianificazione delle cure. In qualità di Partecipante al Piano GuildNet Gold Plus FIDA, al momento dell'iscrizione, sarà sottoposto a una valutazione complessiva che verrà condotta di persona. Inoltre, avrà un incontro con l'IDT finalizzato a sviluppare il suo Person-Centered Service Plan (piano dei servizi incentrati sulla persona, PCSP) e ad aggiornarlo, nel caso ve ne fosse la necessità. Ha il diritto di richiedere una nuova valutazione complessiva o un aggiornamento del suo PCSP in qualsiasi momento. Per maggiori informazioni, consulti il Capitolo 1. Ha il diritto di ricevere dal fornitore, dall'IDT e dal Piano informazioni complete e accurate relative suo stato funzionale e di salute. Ha il diritto di decidere che cosa dovrà avvenire nel caso in cui lei non sia in grado di prendere decisioni relative all'assistenza sanitaria In alcuni casi, le persone non sono in grado di prendere decisioni riguardanti l'assistenza sanitaria; prima di trovarsi in una situazione di questo tipo, lei può: Compilare un modulo per conferire a un'altra persona il diritto di prendere decisioni riguardanti l'assistenza sanitaria per suo conto. Dare ai fornitori che l'assistono istruzioni scritte su come desidera che vengano gestite le cure nel caso in cui lei non sia in grado di decidere per conto proprio. Il documento ufficiale che può utilizzare per dare queste istruzioni prende il nome di dichiarazione anticipata di trattamento; ne esistono diversi tipi e con diverse denominazioni, di cui sono un esempio il testamento biologico e la procura sanitaria. Al momento dell'iscrizione al piano le forniremo informazioni sul diritto di redigere una dichiarazione anticipata di trattamento. Le forniremo informazioni su questo diritto anche all'aggiornamento del suo Person-Centered Service Plan. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 168 Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 8: Diritti e responsabilità del Partecipante Non è obbligato a utilizzare la dichiarazione anticipata di trattamento, ma ne ha la possibilità se desidera farlo, attenendosi alla seguente procedura: Richiedere il modulo. Può richiedere il modulo al suo PCP, a un avvocato, a un assistente sociale o presso agenzie di servizi legali. I moduli per la dichiarazione anticipata di trattamento sono reperibili anche presso le organizzazioni che forniscono informazioni su Medicare o Medicaid (tra cui ospedali, residenze sanitarie qualificate, il programma Health Insurance Information Counseling and Assistance Program dello Stato di New York). Il modulo di procura sanitaria valido per lo Stato di New York è disponibile online all'indirizzo http://www.health.state.ny.us/professionals/patients/health_care_proxy/intro.htm. In alternativa, può chiamare i Participant Services per richiedere i moduli. Compilare e firmare il modulo. Il modulo è un documento avente valore legale. Può prendere in considerazione la possibilità di farsi assistere da un avvocato per la sua stesura. Consegnare copie del modulo alle persone che devono esserne a conoscenza. Deve consegnare una copia del modulo al suo PCP; dovrà inoltre fornirne una copia alla persona che ha incaricato di prendere decisioni per suo conto. Potrà inoltre consegnarne una copia agli amici o ai familiari più stretti. Si assicuri di averne una copia a casa. Se sta per essere ricoverato e ha firmato una dichiarazione anticipata di trattamento, ne porti una copia con sé in ospedale. In ospedale le chiederanno infatti se ha firmato una dichiarazione di questo tipo e se ne ha una copia. Qualora non avesse firmato alcuna dichiarazione, in ospedale potrà trovare l'apposito modulo e le verrà chiesto se desidera compilarlo. Ricordi che la decisione di firmare o meno una dichiarazione anticipata di trattamento spetta a lei. Come comportarsi nel caso in cui le sue istruzioni non vengano seguite Il Piano GuildNet Gold Plus FIDA e i nostri fornitori devono rispettare le sue istruzioni. Nel caso in cui avesse firmato una dichiarazione anticipata di trattamento e ritiene che un fornitore non si sia attenuto alle istruzioni in essa contenute, può inoltrare un reclamo chiamando la New York State Department of Health Hospital Complaint Line (linea dedicata ai reclami ospedalieri del Ministero della Salute dello Stato di New York) al numero 1-800-804-5447 o il Managed Long Term Care Technical Assistance Center (centro di assistenza tecnica per l'assistenza sanitaria gestita a lungo termine) al numero 1-866-712-7197. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 169 Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 8: Diritti e responsabilità del Partecipante I. Ha il diritto di richiedere assistenza. Nel Capitolo 2 sono indicati i numeri di molte risorse utili. Ha il diritto di richiedere assistenza senza alcuna interferenza da parte del Piano. Si può rivolgere ad agenzie come il servizio Ombudsman Partecipante FIDA o il programma NY State Long Term Care Ombudsman. L'ICAN fornisce informazioni e assistenza gratuite relative alla copertura del Piano GuildNet Gold Plus FIDA. Per contattare ICAN, chiamare il numero 1-844-614-8800. Gli utenti TTY possono chiamare il numero 711 e seguire le indicazioni per comporre il numero 844-614-8800. Il NY State Long Term Care Ombudsman fornisce informazioni e assistenza sui suoi diritti in qualità di residente di una struttura di assistenza a lungo termine. Per informazioni su come contattare l'ombudsman locale, chiami il numero 1-800-342-9871. Ha la possibilità di rivolgersi anche ad altre risorse, tra cui quelle elencate nel Capitolo 2. Ha il diritto di chiedere assistenza alle organizzazioni elencate nel Capitolo 2 o a qualsiasi altra organizzazione da lei individuata. J. Ha il diritto di presentare un reclamo e chiederci di riconsiderare le decisioni prese Il Capitolo 9 spiega come comportarsi in caso di problemi o dubbi riguardanti i servizi o l'assistenza oggetto della copertura. Può ad esempio chiederci di prendere una decisione in merito alla copertura, presentare un ricorso per richiedere la modifica di una decisione in merito alla copertura o inoltrare un reclamo. Ha il diritto di richiedere informazioni su ricorsi e reclami presentati da altri Partecipanti contro il nostro Piano. Per richiedere queste informazioni, si rivolga ai Participant Services. Cosa fare se ritiene di essere stato trattato ingiustamente o che siano stati lesi i suoi diritti Se ritiene di essere stato trattato ingiustamente, e tale trattamento non riguarda la discriminazione per le ragioni elencate a pagina 161, può ottenere assistenza nei seguenti modi: Chiamando i Participant Services e inoltrando un reclamo al Piano GuildNet Gold Plus FIDA come illustrato nel Capitolo 9. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 170 Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 8: Diritti e responsabilità del Partecipante Chiamando il programma Health Insurance Information, Counseling and Assistance Program (programma di informazione, consulenza e assistenza in materia di assicurazione sanitaria, HIICAP) al numero 1-800-701-0501. Chiamando Medicare al numero 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 ore su 24, 7 giorni su 7. Il numero per gli utenti TTY è 1-877-486-2048. Chiamando Medicaid al numero 1-800-541-2831. Il numero per gli utenti TTY è 1-877-898-5849. Chiamando l'Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) al numero 1-844-614-8800. Gli utenti TTY possono chiamare il numero 711 e seguire le indicazioni per comporre il numero 844-614-8800. In ogni caso, lei ha il diritto di presentare un reclamo interno al Piano GuildNet Gold Plus FIDA, un reclamo esterno a Medicare o al New York State Department of Health (NYSDOH), o un ricorso per le decisioni riguardanti la copertura. Le procedure per presentare tali reclami o ricorsi sono descritte nel Capitolo 9. Come richiedere ulteriori informazioni sui suoi diritti Può richiedere ulteriori informazioni sui suoi diritti in diversi modi: Chiamando i Participant Services. Chiamando il programma Health Insurance Information, Counseling and Assistance Program (HIICAP) al numero 1-800-701-0501. Contattando Medicare. » Per leggere o scaricare il documento “Medicare Rights & Protections”, visiti il sito di Medicare (documento disponibile all'indirizzo http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11534.pdf). » Oppure chiami il numero 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227), 24 ore su 24, 7 giorni su 7. Il numero per gli utenti TTY è 1-877-486-2048. Chiamando Medicaid al numero 1-800-541-2831. Il numero per gli utenti TTY è 1-877-898-5849. Chiamando l'Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) al numero 1-844-614-8800. Gli utenti TTY possono chiamare il numero 711 e seguire le indicazioni per comporre il numero 844-614-8800. Come richiedere assistenza nel comprendere o nell'esercitare i suoi diritti È possibile contattare l'Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) al n. 1-844-6148800. Gli utenti TTY possono chiamare il numero 711 e seguire le indicazioni per comporre il numero 844-614-8800. L'ICAN fornisce informazioni e assistenza a titolo gratuito. Non è affiliato al piano. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 171 Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 8: Diritti e responsabilità del Partecipante K. Ha il diritto di suggerire modifiche Ha il diritto di suggerire modifiche delle politiche e dei servizi al Piano GuildNet Gold Plus FIDA, a Medicare, al New York State Department of Health o a qualsiasi rappresentante esterno di sua scelta. L. In qualità di Partecipante al Piano GuildNet Gold Plus FIDA ha anche delle responsabilità In qualità di Partecipante al nostro Piano ha le responsabilità elencate di seguito. Per qualsiasi domanda, contatti i Participant Services. Leggere la Guida del Partecipante per sapere che cosa rientra nella copertura e a quali regole si deve attenere per richiedere servizi, beni e farmaci oggetto della copertura. Queste prevedono la scelta di un fornitore dell’assistenza sanitaria di base e il ricorso a fornitori della rete per i servizi coperti da Medicaid, gli articoli e i farmaci previsti dal piano. In caso di dubbi, contattare l’assistenza partecipanti. » Per informazioni sui servizi e sui beni oggetto della copertura, consulti i Capitoli 3 e 4, che illustrano cosa rientra e cosa non rientra nella copertura, le regole da seguire e cosa pagherà. » Per informazioni sui farmaci oggetto della copertura, consulti i Capitoli 5 e 6. Informarci delle eventuali altre coperture sanitarie o per i farmaci su prescrizione di cui sia titolare, chiamando i Participant Services. » Siamo tenuti ad assicurarci che, nel momento in cui riceve i servizi, stia utilizzando tutte le opzioni di copertura a sua disposizione. Questa attività prende il nome di coordinamento di benefit. » Per ulteriori informazioni riguardo al coordinamento di benefit, consulti il Capitolo 1. Informare il suo PCP e gli altri fornitori che è iscritto al Piano GuildNet Gold Plus FIDA. Mostri la sua tessera ID di Partecipante al Piano GuildNet Gold Plus FIDA ogni volta che le vengono erogati servizi o forniti beni o farmaci. Aiutare il suo PCP e gli altri fornitori a offrirle la migliore assistenza possibile. » In caso di malattia o infortunio, chiami il suo PCP o Care Manager per ottenere immediatamente indicazioni. Se dovesse avere bisogno di assistenza in regime di emergenza da fornitori non aderenti alla rete, informi il Piano il prima possibile. In caso di emergenza, chiami il 911. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 172 Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 8: Diritti e responsabilità del Partecipante » Comunichi ai fornitori le informazioni personali e riguardanti la salute di cui hanno bisogno. Apprenda il più possibile sui suoi problemi di salute. Si attenga ai piani e alle istruzioni di trattamento concordate con i suoi fornitori. » Si assicuri che il PCP e gli altri fornitori siano a conoscenza dei farmaci che sta assumendo, tra cui farmaci su prescrizione, farmaci da banco, vitamine e integratori. » In caso di domande, non esiti a chiedere spiegazioni. I fornitori dovranno risponderle in modo comprensibile. Se pone una domanda e non comprende la risposta, chieda nuovamente. » Si assicuri di comprendere il ruolo del PCP, del Care Manager e dell'Interdisciplinary Team (IDT) nell'erogazione dei servizi di assistenza e nel provvedere agli altri servizi sanitari di cui può avere bisogno. » Prenda parte allo sviluppo del suo Person-Centered Service Plan (PCSP) in collaborazione con l'IDT e rispetti gli appuntamenti o, se non può presentarsi, informi il Care Manager o l'IDT. Comportarsi in modo rispettoso. Esigiamo che lei rispetti i diritti degli altri Partecipanti. Esigiamo inoltre che si tenga un comportamento rispettoso nell'ambulatorio del PCP, negli ospedali e negli ambulatori di altri fornitori, nonché nei rapporti con il personale del Piano. Pagare ciò che le spetta. In qualità di Partecipante al Piano GuildNet Gold Plus FIDA ha la responsabilità di farsi carico dell'intero costo di servizi, beni o farmaci che non rientrano nella copertura prevista dal piano. Se non si trova d'accordo con la decisione dell'IDT o del Piano in merito alla mancata copertura di un determinato servizio, bene o farmaco può presentare un ricorso. Per informazioni su come presentare un ricorso, consulti il Capitolo 9. Comunicarci eventuali trasferimenti. Se ha in programma di trasferirsi, è importante che ce ne dia comunicazione immediata, contattando i Participant Services. » Se si trasferisce al di fuori della nostra area di servizio, non potrà aderire al Piano GuildNet Gold Plus FIDA. Il Capitolo 1 contiene informazioni sulla nostra area di servizio. L'Enrollment Broker (mediatore per l'iscrizione) l'aiuterà a verificare se si trasferirà al di fuori della nostra area di servizio e a individuare coperture Medicare e Medicaid alternative. Al momento del trasferimento, si assicuri di comunicare a Medicare e a Medicaid il suo nuovo indirizzo. Per i numeri di telefono di Medicare e Medicaid, consulti il Capitolo 2. » Dovremo essere informati anche di un eventuale trasferimento all'interno della nostra area di servizio. Dobbiamo infatti tenere aggiornati i suoi dati di iscrizione e sapere come contattarla. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 173 Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 8: Diritti e responsabilità del Partecipante Informarci di eventuali variazioni riguardanti i suoi dati personali, comprese le informazioni su reddito o patrimonio. Dovrà fornire al Piano informazioni complete e accurate. » È importante che ci comunichi immediatamente eventuali variazioni riguardanti i suoi dati personali, quali numero di telefono, indirizzo, stato civile, nuovi membri della famiglia, idoneità o altre coperture assicurative sanitarie. » Comunichi eventuali variazioni riguardanti la situazione di conti correnti, contanti, certificati di deposito, azioni, polizze assicurative sulla vita o variazioni patrimoniali di altro tipo ai Participant Services e allo Stato di New York. Per assistenza in caso di domande o dubbi, si rivolga ai Participant Services. Ci informi immediatamente qualora dovessero presentarsi problemi. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 174 CAPITOLO 9 Cosa fare in caso di problemi o lamentele (decisioni sulla copertura, ricorsi e lamentele) 175 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o lamentele (decisioni sulla copertura, ricorsi e lamentele) Quali argomenti sono trattati in questo capitolo? Il presente capitolo contiene informazioni sulle decisioni di copertura e sui suoi diritti di presentazione di ricorsi o lamentele. La preghiamo di consultare il presente capitolo per sapere cosa fare se: Ha un problema o una lamentela sul Piano FIDA GuildNet Gold Plus. Ha bisogno di un servizio, di un articolo o di un farmaco per il quale non è prevista la copertura da parte del Piano FIDA GuildNet Gold Plus, come comunicatogli dal suo team interdisciplinare (IDT) o direttamente dai responsabili del Piano FIDA GuildNet Gold Plus. Non concorda con una decisione presa dal suo IDT o dai responsabili del Piano FIDA GuildNet Gold Plus in merito al suo trattamento. Ritiene che la copertura per i servizi e gli articoli termini troppo presto. In caso di problemi o dubbi, potrà consultare direttamente ed esclusivamente le parti del presente capitolo che affrontano la sua situazione specifica. Il presente capitolo è suddiviso in sezioni per poterla aiutare a reperire più facilmente le informazioni relative al suo problema o al suo dubbio. Se ti trovi ad affrontare un problema sanitario o di servizi a lungo termine e assistenza Sarà tenuto a ricevere cure, farmaci assistenza e servizi a lungo termine ritenuti necessari per la sua salute da parte del suo team interdisciplinare (IDT), sia che questi siano compresi o meno nel suo Piano di assistenza incentrato sulla persona (PCSP) o perché si presenti una necessità non prevista dal suo PCSP. Se ha un problema con l'assistenza, potrà chiamare la rete Consumer Advocacy Independent (ICAN) al n.1-844-614-8800 per richiedere aiuto. Nel presente capitolo, saranno descritte le diverse opzioni a disposizione del partecipante per i diversi problemi o reclami, il partecipante, tuttavia, potrà contattare telefonicamente l'ICAN in qualunque momento per ottenere assistenza nella risoluzione del proprio problema. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 177 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o lamentele (decisioni sulla copertura, ricorsi e lamentele) Sommario Quali argomenti sono trattati in questo capitolo? ............................................................................ 177 Se ti trovi ad affrontare un problema sanitario o di servizi a lungo termine e assistenza ................ 177 Sezione 1,1: Cosa fare in caso di problemi................................................................................ 180 Sezione 1.2: Quale significato hanno i termini legali? ............................................................... 180 Sezione 2: Chi chiamare per ricevere assistenza ........................................................................... 181 Sezione 2.1: Dove reperire ulteriori informazioni e assistenza ................................................... 181 Sezione 3: Problemi con la sua copertura ...................................................................................... 182 Sezione 3.1: Decidere se presentare un ricorso o una lamentela ............................................. 182 Sezione 4: Decisioni sulla copertura e ricorsi ................................................................................. 183 Sezione 4,1: Decisioni sulla copertura e ricorsi.......................................................................... 183 Sezione 4.2: Ottenere assistenza per le decisioni sulla copertura e i ricorsi .............................. 183 Sezione 4.3: Quale sezione del presente capitolo l'aiuterà? ...................................................... 184 Sezione 5: Problemi sui servizi, gli articoli e i farmaci (non per i farmaci Medicare Parte D) .......... 187 Sezione 5.1: Quando utilizzare questa sezione ......................................................................... 187 Sezione 5.2: La richiesta di una decisione sulla copertura ......................................................... 188 Sezione 5.3: Ricorso di Livello 1 per i servizi, gli articoli e i farmaci (non per i farmaci della Parte D di Medicare) ................................................................................................................. 191 Sezione 5.4: Ricorso di Livello 2 per i servizi, gli articoli e i farmaci (non per i farmaci della Parte D di Medicare) ................................................................................................................. 194 Sezione 5.5: Problemi sui pagamenti ........................................................................................ 196 Sezione 6: Farmaci Medicare Parte D: ........................................................................................... 198 Sezione 6.1: Cosa deve fare se ha problemi a ottenere un farmaco che rientra nella Parte D o se desidera ricevere un rimborso per un farmaco che rientra nella Parte D. .............................. 198 Sezione 6.2: Cos'è un'eccezione? ............................................................................................. 199 Sezione 6,3: Informazioni importanti da conoscere sulla richiesta delle eccezioni ..................... 200 ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 178 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o lamentele (decisioni sulla copertura, ricorsi e lamentele) Sezione 6.4: Come richiedere una decisione sulla copertura o il rimborso di un farmaco della Parte D, eccezione inclusa ........................................................................................................ 201 Sezione 6,5: Ricorso di Livello 1 per farmaci della Parte D ........................................................ 205 Sezione 6.6: Ricorso di Livello 2 per farmaci della Parte D ........................................................ 207 Sezione 7: Chiedere di coprire una degenza ospedaliera più lunga ............................................... 209 Sezione 7.1: I suoi diritti Medicare ............................................................................................. 209 Sezione 7.2: Ricorso di livello 1 alla Quality Improvement Organization (QIO) per modificare la data delle sue dimissioni dall'ospedale ...................................................................................... 210 Sezione 7.3: Ricorso di livello 2 alla Quality Improvement Organization (QIO) per modificare la data delle sue dimissioni dall'ospedale ...................................................................................... 212 Sezione 7.4: Cosa accadrebbe se mancassi una scadenza per il ricorso? ............................. 213 Sezione 8: Cosa fare se ritiene che le sue cure a domicilio, l'assistenza sanitaria specializzata o i servizi del centro riabilitativo ambulatoriale onnicomprensivo (CORF) non durino abbastanza .. 215 Sezione 8.1: Quando la sua copertura starà per finire, la informeremo in anticipo ..................... 216 Sezione 8.2: Ricorso di livello 1 alla Quality Improvement Organization (QIO) per continuare le cure ....................................................................................................................................... 216 Sezione 8,3: Ricorso di livello 2 alla Quality Improvement Organization (QIO) per proseguire le cure ....................................................................................................................................... 218 Sezione 8.4: Cosa fare se mancasse una scadenza per il suo ricorso di livello 1 alla QIO? ...... 219 Sezione 9: Portare il ricorso oltre il livello 2 .................................................................................... 221 Sezione 9.1: Passaggi successivi per servizi, articoli e farmaci (non per i farmaci della Parte D del Medicare) ............................................................................................................................ 221 Sezione 9.2: I passaggi successivi per i farmaci Medicare Part D ............................................. 221 Sezione 10: Come presentare una reclamo ................................................................................... 222 Sezione 10.1: Lamentele interne ............................................................................................... 223 Sezione 10.2: Lamentele esterne .............................................................................................. 224 ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 179 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o lamentele (decisioni sulla copertura, ricorsi e lamentele) Sezione 1: Introduzione Sezione 1,1: Cosa fare in caso di problemi Nel presente capitolo le spiegheremo cosa fare in caso di problemi con il Piano FIDA GuildNet Gold Plus o con i suoi servizi o pagamenti. Le procedure di seguito descritte sono state approvate da Medicare e da Medicaid. Ciascuna procedura comprende una serie di regole, procedimenti e scadenze che devono essere rispettate sia da lei sia da noi. Sezione 1.2: Quale significato hanno i termini legali? Nel presente capitolo, per alcune regole e scadenze, vi sono termini specifici. Molti di questi termini possono essere difficili da comprendere, per questo abbiamo usato parole più semplici al posto di alcuni termini prettamente legali. Abbiamo ridotto al massimo l'utilizzo di abbreviazioni. Inoltre, prediligeremo l'utilizzo di alcune espressioni su altre, ad esempio utilizzeremo: "decisione di copertura" piuttosto che "determinazione organizzativa" o "determinazioni di copertura"; "veloce decisione di copertura" piuttosto che "procedura accelerata di determinazione". Comprendere e conoscere il significato dei termini legali può aiutare il partecipante a comunicare più chiaramente. Per questo, al fine di poter facilitare al massimo la comprensione, tali termini saranno comunque forniti. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 180 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o lamentele (decisioni sulla copertura, ricorsi e lamentele) Sezione 2: Chi chiamare per ricevere assistenza Sezione 2.1: Dove reperire ulteriori informazioni e assistenza A volte, può rivelarsi complicato iniziare a seguire le procedure al fine di trovare una soluzione a eventuali problemi. Questo può essere particolarmente vero se la sua salute è cagionevole o se non ha molte energie. Altre volte, potrebbe non avere le conoscenze necessarie a compiere il passo successivo. È possibile ottenere assistenza dall'Independent Consumer Advocacy Network Se il partecipante necessita di assistenza durante la fase iniziale, può contattare l'Independent Consumer Advocacy Network (ICAN). La rete ICAN sarà in grado di rispondere alle sue domande e di aiutarla a comprendere quale procedura seguire per la gestione ottimale del suo problema. ICAN non è connessa al Piano FIDA GuildNet Gold Plus o ad altre compagnie assicurative o piani sanitari. ICAN può aiutarla a comprendere quali sono i suoi diritti e su come condividere il suo disappunto le sue preoccupazione. Inoltre, l'ICAN può aiutare il partecipante a comunicarci correttamente i propri dubbi o il proprio disappunto. Il numero gratuito per contattare l'ICAN è 1-844-614-8800. Tali servizi sono gratuiti. Il partecipante può ottenere assistenza anche dagli addetti al Programma statale di assistenza per l’assicurazione sanitaria Può, infatti, contattare il Programma statale di assistenza per l’assicurazione sanitaria (SHIP) telefonicamente. Nello Stato di New York, il programma SHIP è denominato Health Insurance Information, Counseling, and Assistance Program (HIICAP). I consulenti HIICAP possono rispondere alle sue domande e aiutarla s capire cosa deve fare per poter gestire al meglio il suo problema. Il programma HIICAP non è connesso a noi o ad altre compagnie assicurative o piani sanitari. Il programma HIICAP dispone di consulenti specializzati e i relativi servizi sono gratuiti. Il numero di telefono del programma HIICAP è 1-800-701-0501. Ottenere assistenza da Medicare Lei può, inoltre, chiamare direttamente Medicare per ottenere assistenza nella risoluzione dei suoi problemi. Di seguito sono descritti due modi per ottenere assistenza da Medicare: Chiamare Medicare al numero 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 ore al giorno, 7 giorni su 7. Per gli utenti TTY, chiamare il numero 1-877-486-2048. La chiamata è gratuita. Visitare il sito Web Medicare (http://www.medicare.gov). ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 181 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o lamentele (decisioni sulla copertura, ricorsi e lamentele) Sezione 3: Problemi con la sua copertura Sezione 3.1: Decidere se presentare un ricorso o una lamentela In caso di problemi o dubbi, potrà consultare direttamente ed esclusivamente le parti del presente capitolo che descrivono la procedura da seguire per la sua situazione specifica. Il grafico di seguito, l'aiuterà a trovare la sezione del capitolo che tratta le questioni relative ai ricorsi o alle lamentele. Il suo problema o il suo dubbio riguarda la sua copertura? (Questo comprende i problemi sulla copertura di servizi, articoli o prescrizioni di farmaci, i dettagli sulla copertura e i problemi relativi al pagamento dei servizi, degli articoli o delle prescrizioni dei farmaci.) Sì. No. Il mio problema riguarda copertura. Il mio problema non riguarda copertura. Andare alla sezione successiva del presente capitolo, Sezione 4, “Decisioni sulla copertura e ricorsi.” ? Passare alla Sezione 10 alla fine del presente capitolo: "Come presentare un reclamo." Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 182 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o lamentele (decisioni sulla copertura, ricorsi e lamentele) Sezione 4: Decisioni sulla copertura e ricorsi Sezione 4,1: Decisioni sulla copertura e ricorsi La procedura di richiesta delle decisioni sulla copertura e la presentazione di ricorsi comprende i problemi legati ai benefit e alla copertura. Include, inoltre, i problemi relativi ai pagamenti. Cos'è una decisione sulla copertura? Una decisione sulla copertura è una decisione iniziale presa dal suo team interdisciplinare (IDT), dal suo Piano FIDA GuildNet Gold Plus o da uno specialista autorizzato sui suoi benefit e sulla copertura o sull'importo che il Piano FIDA GuildNet Gold Plus corrisponderà per i suoi servizi sanitari, per gli articoli o per i farmaci a lei necessari. Il suo IDT, il Piano FIDA GuildNet Gold Plus o uno specialista autorizzato adotterà la decisione sulla copertura decidendo cosa sarà coperto e l'importo che il Piano FIDA GuildNet Gold Plus corrisponderà. Rientrano tra gli specialisti i dentisti, gli optometristi, gli oculisti e gli audiologi. Se lei o il suo fornitore non siete certi che un servizio, un articolo o un farmaco è coperto dal Piano FIDA GuildNet Gold Plus, potete chiedere una decisione di copertura prima della fornitura del servizio, dell'articolo o del farmaco. Cos'è un ricorso? Un ricorso è una procedura formale di richiesta di revisione e modifica di una decisione adottata dal suo IDT, dal Piano FIDA GuildNet Gold Plus o da uno specialista autorizzato, qualora si ritenga che sia stato commesso un errore. Ad esempio, il suo IDT, il Piano FIDA GuildNet Gold Plus o uno specialista autorizzato potrebbe decidere che un servizio, un articolo o un farmaco a lei necessario non è coperto. Se lei o il suo fornitore non concorda con tale decisione, è possibile presentare ricorso. Nota: Lei è membro del suo IDT. In quanto tale, lei può presentare ricorso anche se ha partecipato al processo decisionale per detta copertura. Sezione 4.2: Ottenere assistenza per le decisioni sulla copertura e i ricorsi A chi posso rivolgermi per avere aiuto sulle decisioni di copertura o per presentare un ricorso? Può richiedere assistenza contattando i numeri che seguono: Può contattare il Servizio dedicato ai partecipanti al numero 1-800-815-0000. Può contattare il Coordinatore sanitario al numero 1-800-815-0000. Il partecipante può contattare l'Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) per ottenere assistenza gratuita. Il numero di telefono è 1-844-614-8800. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 183 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o lamentele (decisioni sulla copertura, ricorsi e lamentele) Il partecipante può chiamare l’Health Insurance Information, Counseling, and Assistance Program (HIICAP) per ottenere assistenza gratuita. L'HIICAP è un'organizzazione indipendente. Non è affiliata a questo piano. Il numero di telefono è 1800-701-0501. Può rivolgersi al suo fornitore. Il suo fornitore può richiedere una decisioni di copertura o presentare un ricorso per suo conto. Può rivolgersi a un amico o a un membro della sua famiglia chiedendo di agire per suo conto. Può nominare una terza persona che può agire per suo conto in qualità di suo "rappresentante" per la richiesta di una decisione sulla copertura o per la presentazione di un ricorso. » Chiunque può aiutarti a richiedere la determinazione di una copertura o a presentare ricorso. » Durante il ricorso potrai essere rappresentato solo da una persona che sia stata da te delegata per iscritto. Se desidera nominare un amico, un parente o un'altra persona come suo rappresentante compilando l'apposito modulo "Nomina di un rappresentante" oppure è possibile anche sottoscrivere una lettera nella quale indica in suo rappresentante. o Per compilare il modulo "Nomina di un rappresentante" occorre prima richiederlo telefonando ai Servizi dedicati ai partecipanti. Può anche reperire il modulo scaricandolo dal sito Web Medicare all'indirizzo http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdfo nel nostro sito Web www.guildnetny.org. Il modulo permetterà alla persona che nomina di agire per suo conto. Deve fornirci una copia firmata del modulo, OPPURE o può scrivere una lettera e inviarla al Piano FIDA GuildNet Gold Plus o la persona da lei nominata può consegnare di persona detta lettera al Piano FIDA GuildNet Gold Plus. Lei ha, inoltre, diritto a farsi seguire da un legale. Può contattare il suo avvocato o contattarne uno rivolgendosi all'ordine degli avvocati locale o ad altri servizi simili. Alcuni gruppo legali possono anche fornirle assistenza legale gratuita qualora le i ne abbia diritto. Se desidera che sia un avvocato a rappresentarla, sarà tenuto a compilare il modulo Nomina di un rappresentante. Tuttavia, non è strettamente necessario avere un avvocato che si occupi di richiedere decisioni di copertura o di presentare ricorsi. Sezione 4.3: Quale sezione del presente capitolo l'aiuterà? Vi sono quattro tipi di situazioni che riguardano le decisioni di copertura e i ricorsi. Ciascuna situazione ha regole e scadenze differenti. Abbiamo suddiviso il capitolo in sezioni per rendere più facile la ricerca delle regole che il partecipante è tenuto a seguire. Potrà leggere solamente la sezione dove è stato trattato il suo problema: ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 184 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o lamentele (decisioni sulla copertura, ricorsi e lamentele) La Sezione 5 del presente capitolo le fornirà le informazioni sui eventuali problemi sui servizi, sugli articoli e sui farmaci (ma non sui farmaci Medicare Parte D). Ad esempio, consultare la Sezione 5 se: o Non sta ottenendo il trattamento medico che desidera e ritiene che tale trattamento sia coperto al Piano FIDA GuildNet Gold Plus. o Il Team Interdisciplinare (IDT), il Piano FIDA GuildNet Gold Plus o uno specialista autorizzato non ha approvato i servizi, gli articoli o i farmaci che il suo fornitore desidera darle e lei ritiene che tale trattamento debba essere coperto. o Lei ha ricevuto servizi o articoli che ritiene debbano essere coperti, ma il suo IDT, Piano FIDA GuildNet Gold Plus o uno specialista autorizzato ha deciso che il Piano FIDA GuildNet Gold Plus non li copre. o Ha ottenuto e ha pagato servizi e articoli che riteneva fossero coperti e vuole che il Piano FIDA GuildNet Gold Plus la rimborsi. o Le è stato detto che la copertura che ha ottenuto sarò ridotta o interrotta e non concorda con detta decisione. ? NOTA: Utilizzare la Sezione 5 se questi sono farmaci non coperti dalla Parte D. I farmaci presenti nell'Elenco dei farmaci coperti nei Livelli 3 e 4 (*) non sono coperti dalla Parte D. Consultare la Sezione 6 contenente le istruzioni per la presentazione di ricorsi sui farmaci della Parte D. NOTA: Se la copertura che è stata interrotta è quella per i trattamenti ospedalieri, a domicilio, per istituti specialistici o per un Centro riabilitativo ambulatoriale onnicomprensivo (CORF), deve leggere una sezione separata del presente capitolo poiché vi sono regole speciali da seguire per questi tipi di trattamenti. Consultare la Sezione 7 e la Sezione 8. La Sezione 6 del presente capitolo vi fornirà le informazioni sui farmaci della Parte D. Ad esempio, consultare la questa sezione se: o Desidera richiedere al Piano FIDA GuildNet Gold Plus o al suo IDT di fare un'eccezione al fine di coprire un farmaco Parte D che non rientra nell'Elenco dei farmaci coperti (elenco di farmaci). o Desidera richiedere al Piano FIDA GuildNet Gold Plus o al suo IDT di alzare i limiti degli importi massimi previsti dei farmaci che rientrano nel piano. o Desidera chiedere al Piano FIDA GuildNet Gold Plus o al suo IDT di coprire un farmaco che richiede previa approvazione. Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 185 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o lamentele (decisioni sulla copertura, ricorsi e lamentele) o Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus o il suo IDT non hanno approvato la sua richiesta di fare un'eccezione e il suo fornitore ritiene che avrebbero dovuto farlo. o Desidera richiedere al Piano FIDA GuildNet Gold Plus di rimborsare il costo di una prescrizione dal lei già sostenuto. (Ciò significa richiedere al Piano FIDA GuildNet Gold Plus o al suo IDT una decisione di copertura sul pagamento.) La Sezione 7 del presente capitolo le fornisce informazioni su come coprire una degenza ospedaliera se ritiene che il fornitore la stia dimettendo troppo presto Usare questa sezione se: o Si trova in ospedale e ritiene che il suo fornitore la stia dimettendo troppo presto. La Sezione 8 del presente capitolo le fornirà tutte le informazioni qualora ritenga che i suoi trattamenti domiciliari, la residenza assistenziale sanitaria e il Centro riabilitativo ambulatoriale onnicomprensivo (CORF) interrompano troppo presto l'erogazione dei servizi. Se non è sicuro di quale si la sezione da consultare, la preghiamo di telefonare all'apposto Servizio dedicato ai partecipanti allo 1-800-815-0000. È possibile ottenere aiuto o informazioni dall'Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) by rivolgendosi al n. 1-844-614-8800 ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 186 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o lamentele (decisioni sulla copertura, ricorsi e lamentele) Sezione 5: Problemi sui servizi, gli articoli e i farmaci (non per i farmaci Medicare Parte D) Sezione 5.1: Quando utilizzare questa sezione Questa sezione le dirà come procedere in caso di problemi con la copertura per le cure per problemi comportamentali e per cure a lungo termine. Può, inoltre, usare la presente sezione per problemi con eventuali farmaci non coperti dalla Parte D. I farmaci presenti nell'Elenco dei farmaci coperti nei Livelli 3 e 4 (*) non sono coperti dalla Parte D. Usare la Sezione 6 del presente capitolo per informazioni riguardanti i ricorsi per i farmaci della Parte D. Questa sezione le dirà cosa fare nel caso in cui si trovi in una delle situazioni descritte di seguito: 1. Il partecipante ritiene che il proprio Piano FIDA GuildNet Gold Plus copra servizi medici, per problemi comportamentali o trattamenti a lungo termine dei quali ha bisogno ma che attualmente non riceve Cosa può fare: Può chiedere al suo team interdisciplinare (IDT), al Piano FIDA GuildNet Gold Plus o a uno specialista autorizzato di prendere una decisione sulla copertura. Consultare la sezione 5.2 188 per informazioni relative alla richiesta della decisione sulla copertura. In caso di disaccordo con la decisione sulla copertura, il partecipante può presentare un ricorso. 2. L'IDT, il Piano FIDA GuildNet Gold Plus o lo specialista autorizzato non hanno approvato la terapia che lo specialista intendeva prescriverle e lei pensa di averne diritto. Cosa può fare: Può fare ricorso contro la decisione di non approvazione dei suoi servizi. Consultare la Sezione 5.3 191 per tutte le informazioni su come presentare ricorso. 3. Lei ha ricevuto servizi o articoli che ritiene essere coperti dal piano, ma il suo IDT, Piano FIDA GuildNet Gold Plus o uno specialista autorizzato ha deciso che questi non saranno coperti. Cosa può fare: Può fare ricorso contro la decisione di non copertura del Piano FIDA GuildNet Gold Plus. Consultare la Sezione 5.4 194 per tutte le informazioni su come presentare ricorso. 4. Ha ottenuto e ha pagato servizi e articoli che riteneva fossero coperti e vuole che il Piano FIDA GuildNet Gold Plus la rimborsi per dette spese sostenute. Cosa può fare: Può chiedere al suo team interdisciplinare (IDT), al Piano FIDA GuildNet Gold Plus o a uno specialista autorizzato di rimborsarla. Consultare la Sezione 5.5 196 per tutte le informazioni su come richiedere il pagamento. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 187 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o lamentele (decisioni sulla copertura, ricorsi e lamentele) 5. La copertura per un certo servizio sarà, ridotta, modificata o interrotta e non concorda con detta decisione. Cosa può fare: Può fare ricorso contro la decisione di riduzione, modifica o interruzione del servizio. NOTA: Se la copertura che è stata interrotta è quella per i trattamenti ospedalieri, a domicilio, per istituti specialistici o per un Centro riabilitativo ambulatoriale onnicomprensivo (CORF), vi sono regole speciali. Per maggiori dettagli, consultare le Sezioni 7 o 8. Nei casi in cui sarà comunicata l'interruzione dei servizi di cui il partecipante ha usufruito, sarà necessario utilizzare la Sezione 5.2 di questo capitolo per sapere quale procedura seguire. Sezione 5.2: La richiesta di una decisione sulla copertura Come chiedere una decisione di copertura per ottenere una prestazione sanitaria, di salute comportamentale o un servizio di assistenza a lungo termine Se il partecipante ritiene che vi sia un servizio del quale ha bisogno, deve chiedere al proprio team interdisciplinare (IDT), al Piano FIDA GuildNet Gold Plus o a uno specialista autorizzato di approvarlo. Può farlo contattando il proprio Coordinatore sanitario e richiedendo una decisione sulla copertura. Inoltre, può scriverci, telefonarci o inviarci un fax o richiede al proprio rappresentate o fornitore di contattarci per sollecitare una decisione sulla copertura. o Ci contatti al numero 1-800-815-0000. Per gli utenti TTY, chiamare il numero: 1-800-662-1220. o Può inviarci un fax allo: 1-212-769-1621 Può scriverci al seguente indirizzo: Piano FIDA GuildNet Gold Plus All’attenzione di: Utilization Management Department 15 West 65th Street New York, NY 10023 Dopo aver chiesto al suo team IDT, al suo Piano FIDA GuildNet Gold Plus o a uno specialista autorizzato di prendere una decisione sulla copertura. Quanto tempo ci vuole per ottenere un'eccezione? Di solito ci vogliono fino a 3 giorni lavorativi dopo la richiesta. Se non riceve una decisione entro 3 giorni lavorativi, può presentare ricorso. ? A volte l'IDT, il Piano FIDA GuildNet Gold Plus o uno specialista autorizzato potrebbero avere bisogno di più tempo. In tal caso, riceverà una lettera dove le sarà comunicato che saranno necessari più di 3 giorni lavorativi. La lettera le spiegherà il motivo per il quale sarà necessario più tempo. Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 188 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o lamentele (decisioni sulla copertura, ricorsi e lamentele) Vi sono tre eccezioni per la scadenza sopra menzionata: Per decisioni sulla copertura riguardanti la continuazione o l'aggiunta di servizi ai suoi trattamenti correnti, riceverà una decisione in 1 giorno lavorativo. Per decisioni sulla copertura riguardanti i trattamenti domiciliari successivi una degenza ospedaliera, riceverà una decisione in 1 giorno lavorativo. Tuttavia, se il giorno successivo alla sua richiesta è festivo, riceverà una decisione entro 72 ore. Per decisioni sulla copertura riguardanti un servizio o un articolo che ha già ottenuto, riceverà una decisione entro 14 giorni lavorativi. È possibile accelerare la decisione sulla copertura? Sì. Se necessita di una risposta più velocemente a causa della sua salute, deve richiedere una "decisione rapida sulla copertura ." Se l'IDT, il Piano FIDA GuildNet Gold Plus o uno specialista autorizzato approva la sua richiesta, lei riceverà una decisione entro 24 ore. A volte, comunque, l'IDT, il Piano FIDA GuildNet Gold Plus o uno specialista autorizzato possono aver bisogno di più tempo. In tal caso, riceverà una lettera dove le sarà comunicato che saranno necessari più di 3 giorni lavorativi. La lettera le spiegherà il motivo per il quale sarà necessario più tempo. Il termine legale per "decisione rapida di copertura" è "determinazione accelerata". Se vuoi chiedere una decisione rapida di copertura, hai una delle tre opzioni riportate di seguito: Contattare il proprio Coordinatore sanitario: Chiamare l'Assistenza partecipanti al numero 1-800-815-0000 o inviarci un fax al numero 1-212-769-1621; oppure Chiedere al suo fornitore o rappresentante di chiamare l'Assistenza partecipanti Ecco le regole per chiedere una decisione rapida di copertura: Deve soddisfare i requisiti seguenti per ottenere una decisione rapida sulla copertura: o ? Può ottenere una decisione rapida sulla coperturasolo se la richiede per un trattamento medico o un articolo che non ha ancora ricevuto. (Non può ottenere una decisione rapida sulla coperturase la sua richiesta riguarda il pagamento di un trattamento medico o un articolo che ha già ricevuto.) Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 189 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o lamentele (decisioni sulla copertura, ricorsi e lamentele) o Può ottenere una decisione rapida sulla coperturasolo se i 3 giorni previsti per la decisione standard pregiudicano seriamente la sua vita, la sua salute o la sua capacità di mantenere o riacquistare le sue capacità ottimali. Se il suo fornitore dice che lei ha bisogno di una decisione rapida sulla copertura, la otterrà automaticamente Se richiede una decisione rapida sulla copertura senza il supporto del suo fornitore, l'IDT, il Piano FIDA GuildNet Gold Plus o lo specialista autorizzato, decideranno se la otterrà o meno. Se l'IDT, il Piano FIDA GuildNet Gold Plus o uno specialista autorizzato decidono che il suo stato di salute non è conforme ai requisiti per l'ottenimento di una decisione rapida sulla copertura, riceverà una lettera. L'IDT, il Piano FIDA GuildNet Gold Plus o lo specialista autorizzato le faranno ricevere una risposta entro i termini standard di 3 giorni. Questa lettera la informerà che se il suo fornitore richiede una decisione rapida sulla copertura, lei ne otterrà automaticamente una. Inoltre, nella lettera troverà le informazioni relative alla presentazione di un "lamentela rapida" sulla decisione per ottenere una decisione sulla copertura standard anziché di una decisione rapida, come da lei richiesta. (Per maggiori informazioni sulla procedura di presentazione delle lamentele, incluse quelle rapide, consultare la Sezione 10 del presente Capitolo. Se la decisione sulla copertura sarà positiva, quando otterrò il servizio o l'articolo? Se la decisione sulla copertura sarà Sì, significa che ha ottenuto l'approvazione per ricevere il servizio o l'articolo? Se possibile, riceverà o inizierà a ricevere il servizio o il prodotto approvato entro 3 giorni lavorativi dalla data della nostra decisione. Se il servizio o l'articolo non possono ragionevolmente essere forniti entro 3 giorni lavorativi, il suo IDT lavorerà con il fornitore per fare in modo che servizio o il prodotto siano approvati il più rapidamente possibile. Se la decisione in merito alla copertura è No, come mi sarà comunicato? Se la risposta è No, il partecipare riceverà una lettera con la quale saranno spiegate le motivazioni. Il piano o il suo IDT la informeranno anche per via telefonica. ? Se l'IDT, il Piano FIDA GuildNet Gold Plus o uno specialista autorizzato danno una risposta negativa, lei ha il diritto di chiederci di riconsiderare, e modificare, la decisione. Può procedere in tal senso, presentando un ricorso. Presentare ricorso significa chiedere al Piano FIDA GuildNet Gold Plus di riconsiderare la decisione negativa sulla copertura. Se decide di fare ricorso, significa che lei rientrerà nel Livello 1 delle procedure di ricorso come descritto subito sotto la Sezione 5.3. Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 190 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o lamentele (decisioni sulla copertura, ricorsi e lamentele) Sezione 5.3: Ricorso di Livello 1 per i servizi, gli articoli e i farmaci (non per i farmaci della Parte D di Medicare) Cos'è un ricorso? Un ricorso è una procedura formale di richiesta di revisione e modifica (qualora sia stato commesso un errore) di una decisione sulla copertura. Se lei o il suo fornitore non concorda con tale decisione, è possibile presentare ricorso. In ogni caso, deve avviare la procedura di ricorso partendo dal Livello 1. Cos'è un ricorso di Livello 1? Un ricorso di Livello 1 è il primo ricorso nei confronti del Piano FIDA GuildNet Gold Plus. Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus riconsidererà la decisione sulla copertura per controllare che sia corretta. I revisore è una terza persona del Piano FIDA GuildNet Gold Plus che non fa parte del suo team interdisciplinare (IDT) e che non è stato coinvolto nella decisione sulla copertura. Una volta completata la procedura di revisione, le forniremo la risposta in forma scritta. Se necessita di una risposta più velocemente a causa della sua salute, proveremo anche a informarla telefonicamente." Se il risultato del ricorso di Livello uno non è a suo favore, inoltreremo automaticamente il suo ricorso all'Integrated Administrative Hearing Office per un ricorso di Livello 2. Qual è la procedura di presentazione di un ricorso di Livello 1? ? o Per avviare la procedura di ricorso, lei, io suo fornitore o il suo rappresentante devono contattarci. Può contattarci allo 1-800-815-0000 oppure può fare ricorso in forma scritta. Per maggiori dettagli su come contattarci in merito ai ricorsi, consultare il Capitolo 2 a pagina 17. o Può presentare un "ricorso standard" o un "ricorso rapido". o In caso si ricorso rapido, può contattarci allo 1-800-815-0000. Per gli utenti TTY, chiamare il numero 1-800-662-1220. o Per un ricorso standard, può contattarci per iscritto o telefonarci. Può presentare una richiesta al seguente indirizzo: Piano FIDA GuildNet Gold Plus Ricorsi 15 West 65th Street New York, NY 10023 Può richiederci di fare ricorso anche telefonicamente al numero 1-800-815-0000. Per gli utenti TTY, chiamare il numero 1-800-662-1220. Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 191 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o lamentele (decisioni sulla copertura, ricorsi e lamentele) Il termine legale di "revisione rapida" o "ricorso veloce" è "ricorso accelerato". Terze persone possono presentare ricorso per mio conto? Sì. Chiunque può presentare appello per te, ma solo una persona designata per iscritto può rappresentarti in sede di ricorso. Affinchè qualcuno essere designato quale suo rappresentante, lei è tenuto a compilare l'apposito modulo "Nomina di un rappresentante" oppure può sottoscrivere una lettera nella quale indica il suo rappresentante. Il modulo o la lettera permetteranno alla persona che nomina di agire per suo conto. Per compilare il modulo "Nomina di un rappresentante" occorre prima richiederlo telefonando ai Servizi dedicati ai partecipanti. Può anche reperire il modulo scaricandolo dal sito Web Medicare all'indirizzo http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf o nel nostro sito Web www.guildnetny.org. Il modulo permetterà alla persona che nomina di agire per suo conto. Deve fornirci una copia firmata del modulo, OPPURE può scrivere una lettera e inviarla al Piano FIDA GuildNet Gold Plus o la persona da lei nominata può consegnare di persona detta lettera al Piano FIDA GuildNet Gold Plus. Quanto tempo ho per poter presentare ricorso? Deve presentare ricorso entro 60 giorni di calendario dalla data presente nella lettera che ha ricevuto con la quale le comunichiamo la decisione sulla copertura. Se non rispetta detta scadenza ma ha una buona ragione per tale ritardo, possiamo darle più tempo per presentare ricorso. Ecco alcuni esempi di ragioni accettate di ritardo: ha avuto una malattia grave o le abbiamo fornito informazioni non esatte sulla scadenza per la presentazione di un ricorso. Notare che: Se presenta ricorso perché le è stato detto che un servizio del quale usufruisce sarà modificato o interrotto, deve procedere più velocemente qualora lei desideri continuare a ricevere il servizio durante l'elaborazione del ricorso. Leggere “Continuerò a ricevere benefit durante la procedura di ricorso di Livello 1” a pagina 194 per ulteriori informazioni. È possibile ottenere copia del mio fascicolo? Sì. Rivolgersi al Servizio di assistenza ai partecipanti 1-800-815-0000 e chiedere una copia del fascicolo della propria pratica. Ti forniremo gratuitamente una copia del fascicolo relativo alla tua pratica. Il mio fornitore può dare maggiori informazioni sul mio ricorso? ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 192 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o lamentele (decisioni sulla copertura, ricorsi e lamentele) Sì, il partecipante e il fornitore possono fornirci maggiori informazioni a supporto del ricorso. In che modo il Piano FIDA GuildNet Gold Plus presenterà ricorso contro la decisione? Analizzeremo approfonditamente tutte le informazioni sulla richiesta di copertura sui servizi o sugli articoli. Poi, verificheremo il corretto rispetto delle regole quando l'IDT, il Piano FIDA GuildNet Gold Plus o lo specialista autorizzato hanno dato risposta negativa alla sua richiesta. I revisore è una terza persona che non fa parte del suo team interdisciplinare (IDT) e che non è stato coinvolto nell'adozione delle prima decisione. Se abbiamo bisogno di avere maggiori informazioni, potremmo richiederle a lei o al suo fornitore. Quando avrò risposte sulla decisione sul ricorso "standard"? Se il ricorso da lei presentato riguarda una prescrizione medica Medicaid, le forniremo la risposta in 7 giorni di calendario dalla data di ricezione del ricorso. Per tutti gli altri ricorsi, le forniremo la risposta in 30 giorni di calendario dalla data di ricezione del ricorso. Se le sue condizioni di salute lo richiedono le forniremo una risposta in tempi più brevi. Tuttavia, se desidera avere più tempo, o se abbiamo bisogno di raccogliere maggiori informazioni, potrebbero volerci anche fino a 14 giorni di calendario. Se decidiamo di prenderci un tempo maggiore per l'adozione della decisione, le invieremo una lettera nella quale le spiegheremo i motivi. Qualora lei ritenga che non sia necessario un periodo di tempo maggiore, può presentare una "lamentela rapida" sulla nostra decisione di adozione di più tempo. Se presenta una lamentela rapida, le risponderemo entro 24 ore. Se non daremo una risposta al suo ricorso "standard"entro 7 giorni di calendario (per le prescrizioni medica di Medicaid), entro 30 giorni di calendario (per gli altri ricorsi) o entro la fine del termine supplementare (qualora sia stato adottato) invieremo automaticamente il suo caso al Livello 2 delle procedure di ricorso. Le invieremo un'apposita notifica in tale eventualità. Se la nostra risposta è sì a una parte o a tutto ciò che ha chiesto, dovremo approvare il servizio o l'articolo entro 7 giorni di calendario dopo che avremo ricevuto il suo ricorso sul farmaco da prescrizione di Medicaid o 30 giorni di calendario dopo che avremo ricevuto da lei un altro tipo di ricorso. Se la risposta è No a parte o a tutto quello che ha chiesto, riceverà una lettera con la quale le saranno spiegate le motivazioni. La lettera la informerà dell'invio del suo caso all'Integrated Administrative Hearing Office per un ricorso di Livello 2. Per maggiori informazioni sulla procedura di ricorso di Livello 2, consultare la Sezione 5.4 del presente capitolo. Cosa accade se richiedo un ricorso "rapido"? ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 193 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o lamentele (decisioni sulla copertura, ricorsi e lamentele) Se presenta un ricorso rapido, le forniremo una risposta entro 72 ore dalla ricezione dello stesso. Se le sue condizioni di salute lo richiedono, le forniremo una risposta in tempi più brevi. Tuttavia, se desidera avere più tempo, o se abbiamo bisogno di raccogliere maggiori informazioni, potrebbero volerci anche fino a 14 giorni di calendario. Se decidiamo di prenderci un tempo maggiore per l'adozione della decisione, le invieremo una lettera nella quale le spiegheremo i motivi. Se non daremo una risposta al suo ricorso entro 72 ore o entro la fine del tempo extra (se è stato adottato), invieremo automaticamente il suo caso al Livello 2 delle procedure di ricorso. Le invieremo un'apposita notifica in tale eventualità. Se nostra risposta è Sì tutto o a una parte della sua richiesta, autorizzeremo o forniremo la copertura per il farmaco entro 72 ore dal ricevimento della decisione. Se la risposta è No a parte o a tutto quello che ha chiesto, riceverà una lettera con la quale le saranno spiegate le motivazioni. La lettera la informerà dell'invio del suo caso all'Integrated Administrative Hearing Office per un ricorso di Livello 2. Per maggiori informazioni sulla procedura di ricorso di Livello 2, consultare la Sezione 5.4 del presente capitolo. Continuerò a ricevere le prestazioni durante la procedura di ricorso di Livello 1? Se il suo IDT, il Piano FIDA GuildNet Gold Plus o lo specialista autorizzato hanno deciso di modificare o interrompere in servizio di copertura per un articolo o un farmaco che riceve, le invieremo un avviso prima di adottare detto provvedimento. In caso di disaccordo, può presentare un ricorso di Livello 1. Continueremo a fornire la copertura del servizio, dell'articolo o del farmaco se presenta ricorso di Livello 1 entro 10 giorni di calendario. Fa fede il timbro postale nel nostro avviso o entro la data effettiva dell'azione, secondo l'eventualità che si presenta più tardi. Se rispetta detta scadenza, può continuare a usufruire del servizio, dell'articolo o del farmaco senza alcuna modifica durante il periodo di attesa del ricorso. Tutti gli altri servizi, articoli o farmaci (che non sono oggetto del ricorso) non subiranno alcuna interruzione. Sezione 5.4: Ricorso di Livello 2 per i servizi, gli articoli e i farmaci (non per i farmaci della Parte D di Medicare) Se il Piano FIDA GuildNet Gold Plus dà risposta negativa a Livello 1, poi cosa succede? Se ci pronunciamo negativamente a tutto a o parte del suo ricorso di Livello 1, invieremo automaticamente il suo caso alla procedura di ricorso di Livello 2 per la revisione da parte dell'Integrated Administrative Hearing Office. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 194 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o lamentele (decisioni sulla copertura, ricorsi e lamentele) Cos'è un ricorso di Livello 2? Un ricorso di Livello 2 è un secondo ricorso, del quale di occupa l'Integrated Administrative Hearing Office (o IAHO). Lo IAHO è un'organizzazione indipendente che non è connessa al Piano FIDA GuildNet Gold Plus. Lo IAHO fa parte dell'Administrative Hearing Unit presso lo State Office of Temporary and Disability Assistance (OTDA). Cosa succede durante il ricorso di Livello 2? Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus invierà automaticamente gli appelli rigettati di Livello 1 allo IAHO per il ricorso di Livello 2. Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus la informerà dell'invio del suo ricorso al Livello 2 e che lo IAHO la contatterà. L'avviso le fornirà, inoltre, i recapiti dello IAHO nel caso in cui non siano loro a contattarla per programmare l'udienza del ricorso di Livello 2. Riceverà l'Avviso di Udienza Amministrativa dallo IAHO almeno 10 giorni prima della data dell'udienza. La sua udienza sarà condotta da un funzionario addetto di persona o per via telefonica. Può richiedere al Piano FIDA GuildNet Gold Plus una copia del suo fascicolo. Il suo ricorso di Livello 2 può essere una ricorso "standard" o un ricorso "rapido". Se il ricorso di Livello 1 ha già avuto luogo, il suo caso passerà automaticamente al Livello 2. Inoltre, qualora lo IAHO lo ritenga opportuno, si potrà procedere con un ricorso rapido. Altrimenti, il suo ricorso sarà standard. Il ricorso standard di Livello 2: Se il ricorso da lei presentato riguarda una prescrizione medica Medicaid, lo IAHO le fornirà una risposta in 7 giorni di calendario dalla data di ricezione del ricorso. Per tutti gli altri ricorsi standard, lo IAHO è tenuto a fornire una risposta entro 62 giorni di calendario dalla data della richiesta del ricorso con il Piano FIDA GuildNet Gold Plus. Se le sue condizioni di salute lo richiedono, lo IAHO le fornirà una risposta in tempi più brevi. Il ricorso rapido di Livello 2: Lo IAHO le fornirà una risposta in 72 ore di calendario dalla data di ricezione del ricorso. Continuerò a ricevere le prestazioni durante la procedura di ricorso di Livello 2? Se ha diritto a continuare a ricevere i benefit per i servizi, gli articoli e i farmaci alla presentazione del suo ricorso di Livello 1, questo continueranno a essere erogati anche durante la procedura di ricorso di Livello 2. Consultare la pagina 194 del Capitolo 2, per avere informazioni sulla continuazione dei benefit durante i ricorso di Livello 1. Tutti gli altri servizi, articoli o farmaci (che non sono oggetto del ricorso) non subiranno alcuna modifica. In quale modo conoscerò la decisione? Quando lo IAHO prende una decisione, le sarà inviata una lettera contenente tutte le informazione e le motivazioni ad essa relative nonché tutti i dettagli relativi ai suoi dritti di ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 195 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o lamentele (decisioni sulla copertura, ricorsi e lamentele) presentazione di ulteriori ricorsi. Se ha diritto a un ricorso veloce, lo IAHO le comunicherà la decisione anche per via telefonica. Se lo IAHO dice Sì a parte o a tutta la sua richiesta, il Piano FIDA GuildNet Gold Plus sarà tenuto ad autorizzare gli articoli o i servizi immediatamente (entro e non oltre 1 giorno lavorativo dalla data della decisione). Se lo IAHO dice No a parte o a tutta la sua richiesta, questo significa che concordano con la decisione di Livello 1. Questo si chiama "riconferma della decisione" oppure "rigetto del su ricorso". Avrà il diritto di presentare un ulteriore ricorso contro la decisione dello IAHO. Se la decisione dello IAHO è negativa a tutta o a parte della mia richiesta, posso presentare un altro ricorso? Se non concorda con la decisione dello IAHO, può presentare un ulteriore ricorso al Medicare Appeals Council (MAC) per un ricorso di Livello 3. La decisione dell'IAHO non viene automaticamente inoltrata al MAC. Invece, lei dovrà effettuare un ricorso***. Le istruzioni su come presentare una ricorso al MAC saranno incluse nell'avviso di decisione dello IAHO. Consultare la Sezione 9 del presente capitolo per avere maggiori informazioni sui livelli più elevati di ricorso. Sezione 5.5: Problemi sui pagamenti Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus ha regole dedicate per l'ottenimento dei servizi, degli articoli e dei farmaci. Una delle regole prevede che i servizi, gli articoli e i farmaci che riceve devono essere coperti dal Piano FIDA GuildNet Gold Plus. Un'altra regola prevede che lei debba ottenere i servizi dai fornitori che collaborano con il Piano FIDA GuildNet Gold Plus. Il Capitolo 3 spiega le regole. Se lei rispetta tutte le regole, il Piano FIDA GuildNet Gold Plus pagherà i suoi servizi. Se non è sicuro della copertura di un servizio da parte del Piano FIDA GuildNet Gold Plus, può chiedere al suo coordinatore sanitario. Il suo coordinatore sanitario sarà in grado di dirle se il Piano FIDA GuildNet Gold Plus pagherà per i suoi servizi o se deve richiedere una decisione al Piano FIDA GuildNet Gold Plus. Nel caso in cui decida di ottenere un servizio, un articolo o un farmaco non coperto dal Piano FIDA GuildNet Gold Plus, o se ottiene un servizio, un articolo o un farmaco da un fornitore che non collabora con il Piano FIDA GuildNet Gold Plus, allora quest'ultimo non pagherà automaticamente per il servizio, l'articolo o il farmaco. In tal caso, dovrà provvedere per i servizi, gli articoli o i farmaci a sue spese. Se desidera richiedere il pagamento di un trattamento medico, consulti il Capitolo 7 del presente libretto: Come richiederci di pagare una fattura emessa a suo carico per specifici servizi, articoli o farmaci. Il Capitolo 7 descrive le situazioni in cui potrebbe aver bisogno di chiedere il rimborso o il pagamento di una ricevuta di un fornitore. La informa anche su come inviarci il materiale cartaceo nel quale è richiesto il pagamento. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 196 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o lamentele (decisioni sulla copertura, ricorsi e lamentele) Qual è la procedura che devo seguire per richiedere il rimborso sei servizi da me pagati al Piano FIDA GuildNet Gold Plus? Per richiedere il rimborso dei servizi, deve chiedere al suo Piano FIDA GuildNet Gold Plus o al suo team interdisciplinare (IDT) una decisione sulla copertura. Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus o il suo IDT decideranno se il servizio, l'articolo o il farmaco da lei pagato è coperto e questi controlleranno se lei ha seguito le regole per l'utilizzo della copertura. Se i servizi, gli articoli o i farmaci da lei pagati sono coperti e se lei ha seguito tutte le regole, le rimborseremo i costo sostenuti per tali servizi, articoli o farmaci entro 60 giorni di calendario dal ricevimento della sua richiesta. In alternativa, se lei non ha ancora pagato i servizi, gli articoli o i farmaci, invieremo il pagamento direttamente al suo fornitore. L'invio del pagamento, significa che la decisione presa è positiva rispetto alla sua richiesta di decisione sulla copertura. Se i servizi, gli articoli o i farmaci non sono coperti, o se lei non ha seguito tutte le regole, le invieremo una lettera con la quale la informeremo che non provvederemo al pagamento degli stessi spiegandole la motivazione. Cosa accade se il Piano FIDA GuildNet Gold Plus dice che non provvederà al pagamento? Se non concorda con la decisione presa dal Piano FIDA GuildNet Gold Plus o dal suo IDT, può presentare ricorso. Segua la procedura di ricorso descritto alla Sezione 5.3. Quando segue queste istruzioni, la preghiamo di notare che: Se presenta un ricorso per rimborso, le forniremo una risposta entro 60 giorni di calendario dal ricevimento dello stesso. Se ci chiede di rimborsarla per i costi sostenuti per i servizi, gli articoli o i farmaci che ha già ricevuto e pagato, non le è permesso di presentare un ricorso rapido. Se il risultato del ricorso non è a suo favore, inoltreremo automaticamente il suo caso all'Integrated Administrative Hearing Office. Se ciò accade la informeremo a mezzo lettera. o Se lo IAHO capovolge la decisione del piano e dice che dovremmo pagarla, saremmo tenuti a inviare il pagamento a lei o al suo fornitore entro 30 giorni di calendario. Se la risposta al suo ricorso è positiva durante una qualunque delle procedure di ricorso dopo il Livello 2, il Piano FIDA GuildNet Gold Plus è tenuto a inviare a lei o al fornitore il pagamento richiesto entro 60 giorni di calendario. o Se lo IAHO dà risposta negativa al suo ricorso, significa che concordano con la decisione del piano di non approvare la sua richiesta. (Questo si chiama "riconferma della decisione" oppure "rigetto del su ricorso". Lei può presentare un ricorso contro questa decisione presso il Medicare Appeals Council, come descritto nella Sezione 9 del presente capitolo. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 197 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o lamentele (decisioni sulla copertura, ricorsi e lamentele) Sezione 6: Farmaci Medicare Parte D: Sezione 6.1: Cosa deve fare se ha problemi a ottenere un farmaco che rientra nella Parte D o se desidera ricevere un rimborso per un farmaco che rientra nella Parte D. La sua copertura in qualità di Partecipante al Piano FIDA GuildNet Gold Plus FIDA comprende molti farmaci che prevedono al prescrizione medica. La maggior parte di questi farmaci sono farmaci che rientrano nella categoria denominata "Parte D". Vi sono alcuni farmaci che non rientrano nella Parte D di Medicare ma che potrebbero comunque essere coperti da Medicaid. Questa sezione si applica esclusivamente ai ricorsi presentati in merito ai farmaci che rientrano nella Parte D. o L'Elenco dei farmaci inclusi nella copertura (Elenco dei farmaci) comprende alcuni farmaci dei Livelli 3 e 4. Questi farmaci non rientrano nella Parte D. I ricorsi o le decisioni in merito alla copertura dei farmaci nei Livelli 3 e 4 seguono la procedura descritta alla Sezione 5 (*). Posso chiedere che venga presa una decisione sulla copertura o fare un ricorso per quanto riguarda i farmaci da prescrizione della Parte D? Sì. Di seguito sono riportati alcuni esempi di decisioni sulla copertura che lei può richiedere al suo Piano FIDA GuildNet Gold Plus o al suo Tema Interdisciplinare (IDT) in merito ai farmaci della Parte D. Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus o il suo IDT potranno fare delle eccezioni, ad esempio: » Richiedendo al Piano FIDA GuildNet Gold Plus o al suo IDT di coprire un farmaco Parte D che non rientra nell'Elenco dei farmaci coperti (elenco di farmaci). » Richiedendo al Piano FIDA GuildNet Gold Plus o al suo IDT di ignorare una restrizione di copertura per un farmaco (come i limiti degli importi che è possibile ottenere). Se richiede al suo Piano FIDA GuildNet Gold Plus o al suo IDT se un farmaco rientra nella sua copertura (ad esempio, quando un farmaco è presente nell'Elenco di Farmaci del Piano FIDA GuildNet Gold Plus, ma le richiediamo di ottenere la nostra approvazione della conferma di copertura). » Notare che: Se la sua farmacia la informa che la sua prescrizione non può essere elaborata, riceverà un avviso con il quale le sarà spiegato chi contattare per ottenere una decisione sulla copertura. Richiede al Piano FIDA GuildNet Gold Plus o al suo IDT di decidere se il Piano deve pagare la prescrizione di un farmaco che ha già acquistato. Ciò significa richiedere una decisione sulla copertura riguardo a un pagamento. Il termine legale per una decisione sulla copertura in merito ai suoi farmaci della Parte D è “determinazione della copertura”. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 198 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o lamentele (decisioni sulla copertura, ricorsi e lamentele) Se non concorda con la decisione presa dal Piano o dal suo IDT, può presentare ricorso. In questa sezione le sarà spiegato sia come richiedere una decisione sulla copertura sia come presentare un ricorso. Utilizzi il grafico di seguito per riuscire a determinare quale parte contiene le informazioni riferite alla sua situazione: In quale delle seguenti situazioni rientra? Ha bisogno di un farmaco che non è presente nell'Elenco di Farmaci o ha bisogno che noi ignoriamo una regola o una restrizione riguardante i farmaci coperti? Può richiedere al Piano o al suo IDT di fare un'eccezione. (Questo è un tipo di decisione sulla copertura). Iniziare dalla Sezione 6.2 alla fine del presente capitolo. Consultare anche la Sezione 6.3 e la Sezione 6.4. Desidera che non copriamo un farmaco presente nella Lista di farmaci e ritiene di aver rispettato tutte le regole del piano o le restrizioni (come l'ottenimento di una previa approvazione) per il farmaco di cui ha bisogno? Desidera richiedere il rimborso di un farmaco che ha già ricevuto e pagato? Le abbiamo già detto che non copriremo o pagheremo un farmaco nel modo in cui desidera che questo sia coperto o pagato? Può richiedere al suo Piano o al suo IDT una decisione sulla copertura. In questo caso potrà richiedere il risarcimento da parte del Piano al Piano stesso o al suo IDT. (Questo è un tipo di decisione sulla copertura). Potrà presentare ricorso. (Ciò significa che chiede al Piano di riconsiderare la decisione). Passare alla Sezione 6.4 nel presente capitolo. Passare alla Sezione 6.4 nel presente capitolo. Passare alla Sezione 6.5 del presente capitolo. Sezione 6.2: Cos'è un'eccezione? Una eccezione è il premesso di ottenere una copertura per un farmaco che normalmente non è presente nell'Elenco dei farmaci coperti o di usare il farmaco senza certe regole e limitazioni. Se ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 199 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o lamentele (decisioni sulla copertura, ricorsi e lamentele) un farmaco non è presente nel nostro Elenco di farmaci coperti, o non è coperto nel modo che desidera, può richiedere al piano o a suo team interdisciplinare (IDT) di fare un'eccezione. Quando richiede che sia fatta un'eccezione, il medico che le ha prescritto il farmaco deve spiegare le ragioni mediche della necessità di tale eccezione. Di seguito alcuni esempi di eccezioni che lei o il suo medico che le ha prescritto il farmaco possono richiedere al Piano o al suo IDT: 1. Coprire un farmaco Parte D che non rientra nell'Elenco dei farmaci coperti (elenco di farmaci). 2. Rimuovere una restrizione sulla nostra copertura Vi sono regole o restrizioni extra che si applicano ad alcuni farmaci presenti nel nostro Elenco dei farmaci (per maggiori informazioni, consultare il Capitolo 5). Le regole e le restrizioni extra sulla copertura prevista per alcuni farmaci includono: » La richiesta di utilizzo di un farmaco generico anziché di un farmaco brand. » L'ottenimento dell'approvazione da parte del Piano FIDA GuildNet Gold Plus per la copertura del farmaco. (Questa è chiamata a volte "autorizzazione preventiva"). » La richiesta di provare un farmaco differente prima che il Piano FIDA GuildNet Gold Plus provveda alla copertura del farmaco di cui ha bisogno. (Questa procedura è a volte chiamata "Step therapy" o terapia progressiva.) » Limiti di quantità. Per alcuni farmaci, il Piano FIDA GuildNet Gold Plus pone dei limiti all'importo dei farmaci che può avere. Il termine legale per chiedere la rimozione di una restrizione su una copertura per un farmaco, talvolta definito richiesta di una “eccezione dal formulario.” Sezione 6,3: Informazioni importanti da conoscere sulla richiesta delle eccezioni Il suo prescrittore ci deve indicare le motivazioni mediche I medico che le prescrive il farmaco deve fornire al Piano FIDA GuildNet Gold Plus o al suo team interdisciplinare (IDT) una dichiarazione con la quale spiega le ragioni mediche per la richiesta di tale eccezione. La decisione sull'eccezione sarà più rapida se lei include dette informazioni dal suo medico che le ha prescritto il farmaco al momento della richiesta. Di solito, la nostra Lista di farmaci include più di un farmaco per il trattamento di una particolare condizione. Queste differenti possibilità sono chiamate "alternative". Se un farmaco alternativo è efficace come il farmaco che richiede, e non causa un numero maggiori di effetti collaterali o altri ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 200 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o lamentele (decisioni sulla copertura, ricorsi e lamentele) problemi di salute, il Piano FIDA GuildNet Gold Plus o il suo IDT, di solito non approva la sua richiesta di eccezione. Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus o il suo IDT darà parere positivo o negativo alla sua richiesta di eccezione. Se il Piano FIDA GuildNet Gold Plus o il suo IDT danno parere positivo alla sua richiesta di fare un'eccezione, l'eccezione di solito è valida fino alla fine dell'anno solare. Ciò è particolarmente vero qualora il suo fornitore continui a prescriverle detto farmaco e detto farmaco continui a essere sicuro ed efficace per il trattamento della sua condizione. Se il Piano FIDA GuildNet Gold Plus o il suo IDT danno parere negativo alla sua richiesta di fare un'eccezione, può richiedere la rivalutazione della decisione presentando ricorso. Nella Sezione 6.5 troverà tutte le informazioni relative alla procedura di presentazione del ricorso. La sezione seguente le spiega come richiedere una decisione sulla copertura, comprese eventuali eccezioni. Sezione 6.4: Come richiedere una decisione sulla copertura o il rimborso di un farmaco della Parte D, eccezione inclusa Come procedere Richieda il tipo di copertura che desidera. Telefoni, scriva o invii un fax al suo Coordinatore Sanitario o al Servizio Partecipanti per presentare la sua richiesta. Lei, il suo rappresentate o il medico che la ha prescritto il farmaco potete procedere come descritto. Potete contattare il Servizio dedicato ai partecipanti al numero 1-800-815-0000. Può contattare il suo Coordinatore sanitario al numero 1-800-815-0000. Lei, il medico che le ha prescritto il farmaco o chi agisce per suo conto potete chiedere una decisione sulla copertura. Può inoltre essere rappresentato da un avvocato. Legga la Sezione 4 per conoscere come nominare un suo rappresentante. ? A prima vista: Come richiedere una decisione sulla copertura su un farmaco o un pagamento Telefoni, scriva o invii un fax al suo Coordinatore Sanitario o al Servizio Partecipanti. In alternativa, può chiedere al suo rappresentante o al medico che le ha prescritto il farmaco di chiedere per suo conto una decisione sulla copertura. Per una decisione standard sulla copertura riceverà una risposta entro 72 ore. Per il rimborso di un farmaco della Parte D che ha già pagato, riceverà una risposta entro 14 giorni di calendario. Se richiede un'eccezione, alleghi la dichiarazione di supporto fornita dal medico che le ha prescritto il farmaco. Il medico che le ha prescritto il farmaco potrà richiedere una decisione rapida. (Di solito, le decisioni rapide arrivano entro 24 ore.) La preghiamo di leggere il presente capitolo per assicurarsi di avere diritto a ricevere una decisione rapida! Inoltre, nel presente capitolo, troverà tutte le informazioni riguardanti le scadenze delle decisioni. Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 201 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o lamentele (decisioni sulla copertura, ricorsi e lamentele) Non è necessario fornire un permesso scritto al medico che le ha prescritto il farmaco per chiedere una decisione sulla copertura per suo conto. Se desidera richiedere al Piano FIDA GuildNet Gold Plus di rimborsarle il costo di un farmaco, legga il Capitolo 7 del presente libretto. Il Capitolo 7 descrive le situazioni nelle quale potrebbe avere bisogno di richiedere un rimborso. Qui, troverà anche le informazioni su come inviarci il materiale cartaceo per la richiesta al Piano FIDA GuildNet Gold Plus di rimborsarle il costo di un farmaco da lei già sostenuto. Se richiede un'eccezione, fornisca anche la "dichiarazione di supporto". Il suo fornitore deve fornire al piano o al suo team interdisciplinare (IDT) le ragione mediche per l'eccezione sul farmaco che richiede. Tali ragioni sono anche denominate "dichiarazione di supporto" Il medico che le ha prescritto il farmaco può inviarci via fax o per posta la dichiarazione. Oppure il medico che le ha prescritto il farmaco può direttamente parlare con noi al telefono e poi inviare la dichiarazione via fax o posta. Se le sue condizioni di salute lo richiedono, è possibile chiedere una "decisione rapida sulla copertura" Si applicano le "scadenze standard" salvo quando il piano o il suo IDT hanno concordato di rispettare le "scadenze più ristrette". Con decisione standard sulla copertura si intende che il piano o il suo IDT le daranno una risposta entro 72 ore dal ricevimento della dichiarazione del medico che le ha prescritto il farmaco. Con decisione rapida sulla copertura si intende che il piano o il suo IDT le daranno una risposta entro 24 ore dal ricevimento della dichiarazione del medico che le ha prescritto il farmaco. » Può ottenere una decisione rapida sulla copertura solo se la richiede per un farmaco che non ha ancora ricevuto. (Non otterrà una decisione rapida sulla copertura se la richiede per un farmaco che ha già acquistato). » Può ottenere una decisione rapida sulla copertura solo se le scadenze standard potrebbero pregiudicare seriamente la sua vita, la sua salute o la sua capacità di mantenere o riacquistare le sue capacità ottimali. » Se il medico che le ha prescritto il farmaco dice che il suo stato di salute richiede una "decisione rapida sulla copertura", il piano o il suo IDT concorderanno direttamente nel fornirgliela e lei ne sarà informato a mezzo lettera. Se richiede una decisione rapida sulla copertura(senza il supporto del medico che le ha prescritto il farmaco), il piano o il suo l'IDT, decideranno se otterrà o meno tale copertura. Se il piano o il suo IDT decidono di fornirle una decisione standard, riceverà una lettera con la quale le sarà comunicato. Nella lettera le saranno comunicate le istruzioni su come presentare un lamentela sulla decisione di fornirle una decisione standard. Può presentare un "reclamo rapido" e ottenere una risposta entro 24 ore. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 202 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o lamentele (decisioni sulla copertura, ricorsi e lamentele) » Se il suo piano o il suo IDT decidono che la sua condizione medica non soddisfa i requisti previsti per una decisione rapida di copertura, lei ne sarà informato per mezzo di una lettera (e saranno rispettate scadenze standard). Il termine legale per “decisione rapida sulla copertura” è “determinazione rapida della copertura”. Scadenze per la "decisione rapida sulla copertura" Se il piano o il suo IDT utilizzano le scadenze rapide, riceverà una decisione entro 24 ore. Ovvero, 24 ore dopo la ricezione della sua richiesta da parte del piano o del suo IDT. Oppure, se richiede un'eccezione, la otterrà entro le 24 ore successive la ricezione della dichiarazione del medico che le ha prescritto il farmaco da parte del piano o del suo IDT. Se le sue condizioni di salute lo richiedono, le sarà fornita una risposta in tempi più brevi. Se il piano o il suo IDT non rispettano questa scadenza, invieremo la sua richiesta alla Independent Review Entity, un'organizzazione esterna che revisionerà la sua richiesta e emetterà una decisione. Se la risposta è Sì a una parte o a tutto quello che ha chiesto, dovremo approvare o darle copertura entro 24 ore dalla sua richiesta o, qualora lei stia chiedendo una deroga, la dichiarazione di supporto del suo medico curante. Se la risposta è No a parte o a tutto quello che ha chiesto, riceverà una lettera con la quale le saranno spiegate le motivazioni. La lettera le spiegherà anche come presentare ricorso. Scadenze per la "decisione standard sulla copertura" su un farmaco che lei non ha ancora ricevuto Se il piano o l'IDT procedono con scadenze standard, il partecipante riceverà una risposta entro 72 ore dal ricevimento della richiesta o, se richiede un'eccezione, dal ricevimento della dichiarazione di supporto del medico che ha prescritto il farmaco. Se le sue condizioni di salute lo richiedono, le sarà fornita una risposta in tempi più brevi. Se il piano o il suo IDT non rispettano questa scadenza, invieremo la sua richiesta alla Independent Review Entity, che la revisionerà ed emetterà una decisione. ? Se la risposta è Sì a una parte o a tutto quello che ha chiesto, dovremo approvare o darle copertura entro 72 ore dalla sua richiesta o, qualora lei stia chiedendo una deroga, la dichiarazione di supporto del suo medico curante. Se la risposta è No a parte o a tutto quello che ha chiesto, riceverà una lettera con la quale le saranno spiegate le motivazioni. La lettera le spiegherà anche come procedere per presentare ricorso. Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 203 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o lamentele (decisioni sulla copertura, ricorsi e lamentele) Scadenze per la "decisione standard sulla copertura" sul pagamento di un farmaco che ha già acquistato. Il piano o il suo IDT le daranno una risposta entro 14 giorni di calendario dal ricevimento della sua richiesta. Se il piano o il suo IDT non rispettano questa scadenza, invieremo la sua richiesta alla Independent Review Entity, che la revisionerà ed emetterà una decisione. ? Se la risposta è Sì a una parte o a tutto quello che ha chiesto, effettueremo il pagamento a lei entro 14 giorni di calendario a partire dal ricevimento della sua richiesta. Se la risposta è No a parte o a tutto quello che ha chiesto, riceverà una lettera con la quale le saranno spiegate le motivazioni. La lettera spiegherà anche come procedere per presentare un ricorso contro la decisione. Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 204 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o lamentele (decisioni sulla copertura, ricorsi e lamentele) Sezione 6,5: Ricorso di Livello 1 per farmaci della Parte D Per avviare la procedura di ricorso, il medico che ha prescritto il farmaco o il rappresentante del partecipante sono tenuti a contattarci. Se richiede un ricorso standard, può presentarlo inviando richiesta scritta. Può farci ricorso anche telefonicamente al numero at 1-888-447-6855 (TTY 711). Per un ricorso rapido, può procedere per iscritto o per via telefonica. A prima vista: Come presentare un ricorso di Livello 1 Lei, il medico che le ha prescritto il farmaco o il suo rappresentante possono inviare la richiesta scritta per posta o fax. Potrà anche fare ricorso per via telefonica. Il ricorso può essere presentato entro e non oltre i 60 giorni successivi la decisione. Se non rispetta detta scadenza per un buon motivo, potrà ancora presentare ricorso. Lei, il medico che le ha prescritto il farmaco o il suo rappresentate possono telefonarci Deve presentare ricorso entro 60 richiedendo un ricorso rapido. giorni di calendario dalla data presente nella lettera che ha La preghiamo di leggere il presente capitolo per assicurarsi di avere diritto a ricevere una ricevuto con la quale le decisione rapida! Inoltre, nel presente comunichiamo la decisione. Se capitolo, troverà tutte le informazioni non rispetta detta scadenza ma ha riguardanti le scadenze delle decisioni. una buona ragione per tale ritardo, possiamo darle più tempo per presentare ricorso. Ad esempio, le buon ragioni per non aver rispettato la scadenza sono de ha avuto una grave malattia che non le ha permesso di contattarci o se le abbiamo fornito informazioni non corrette o incomplete sulla scadenza per la richiesta di presentazione di un ricorso. Il termine legale per un ricorso al piano in merito a una decisione di copertura di farmaci della Parte D è"rideterminazione" del piano. Può richiedere una copia delle informazioni ne suo ricorso e aggiungerne delle altre. Lei ha il diritto di richiederci una copia delle informazioni sul suo ricorso. » Qualora lo desideri, lei o il medico che le ha prescritto il farmaco può fornirci informazioni aggiuntive a supporto del suo ricorso. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 205 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o lamentele (decisioni sulla copertura, ricorsi e lamentele) Se le sue condizioni di salute lo richiedono, è possibile procedere con un "ricorso rapido" Se fa ricorso contro una decisione presa dal piano o dal suo IDT su un farmaco che non ha ancora ricevuto, lei e il medico che glielo ha prescritto dovete decidere se vi sia la necessità di procedere con un "ricorso rapido". I requisiti per procedere con un "ricorso rapido" sono i medesimi previsti per l'ottenimento di una "decisione rapida sulla copertura", descritti nella Sezione 6.4 di questo capitolo. Il termine legale di "revisione rapida" o "ricorso veloce" è "ricorso accelerato". Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus esaminerà il suo ricorso e le comunicheremo la nostra decisione Analizzeremo di nuovo e approfonditamente tutte le informazioni sulla sua richiesta di copertura. Poi, verificheremo il corretto rispetto delle regole quando l'IDT o il Piano hanno dato risposta negativa alla sua richiesta. Potremmo contattare lei o il medico che le ha prescritto il farmaco per ottenere maggiori informazioni. Scadenze per un "ricorso rapido" Se rispetta le scadenze previste per il ricorso rapido, le forniremo una risposta entro 72 ore dalla ricezione del suo ricorso o prima qualora la sua salute lo richieda. Se non daremo una risposta al suo ricorso entro 72 ore, invieremo automaticamente il suo caso al Livello 2 delle procedure di ricorso. A Livello 2, una Independent Review Entity (entità indipendente per la revisione) valuterà nuovamente la nostra decisione. Se la nostra risposta è Sì a tutta o a parte della sua richiesta, autorizzeremo o forniremo la copertura per il farmaco entro 72 ore dal ricevimento della decisione. Se la nostra risposta è No a parte o a tutto quello che ha chiesto, riceverà una lettera con la quale le saranno spiegate le motivazioni del No e le modalità con cui potrà fare ricorso contro la nostra decisione. Scadenze per un "ricorso standard" Se rispetta le scadenze previste per il ricorso standard, le forniremo una risposta entro 7 giorni di calendario dalla ricezione del suo ricorso o prima qualora la sua salute lo richieda. Se ritiene che le sue condizioni di salute lo richiedono, è possibile procedere con un "ricorso rapido". Se non daremo una risposta al suo ricorso entro 7 giorni di calendario, invieremo automaticamente il suo caso al Livello 2 delle procedure di ricorso. A Livello 2, una ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 206 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o lamentele (decisioni sulla copertura, ricorsi e lamentele) Independent Review Entity (entità indipendente per la revisione) valuterà nuovamente la nostra decisione. Se la risposta è Sì a parte o a tutto quello che ha chiesto: » Se abbiamo approvato la richiesta di copertura, gliene forniremo una più velocemente se la sua salute lo richiede ma , comunque, non oltre i 7 giorni di calendario dalla ricezione del suo ricorso. » Se approviamo la richiesta di rimborso per un farmaco che ha già acquistato, le invieremo il pagamento entro 30 giorni di calendario dal ricevimento del suo ricorso. Se la nostra risposta è No a parte o a tutto quello che ha chiesto, riceverà una lettera con la quale le saranno spiegate le motivazioni del No e le modalità con cui potrà fare ricorso contro la nostra decisione. Sezione 6.6: Ricorso di Livello 2 per farmaci della Parte D Se diciamo No al suo ricorso, lei poi sceglierà se accettare detta decisione o se procedere presentando un altro ricorso. Se decide di procedere con un ricorso di Livello 2, la Independent Review Entity (entità indipendente per la revisione) rivaluterà la nostra decisione. Se desidera che la Indipendent Review Organization rivaluti il suo caso, la sua richiesta di ricorso deve avere forma scritta. La lettera che le invieremo sulla nostra decisione in merito al ricorso di Livello 1 le spiegherà come procedere a un ricorso di Livello 2. Quando presenta ricorso alla Indipendent Review Entity, invieremo noi il suo caso a detta organizzazione. Ha diritto a richiederci una copia del suo fascicolo. Potremo addebitarle un importo per la copia e l'invio di tali informazioni. A prima vista: Come presentare un ricorso di Livello 2 Se desidera che la Indipendent Review Organization rivaluti il suo caso, la sua richiesta di ricorso deve avere forma scritta. La richiesta deve essere fatta entro 60 giorni dalla decisione nei confronti della quale sta facendo ricorso. Se non rispetta detta scadenza per un buon motivo, potrà ancora presentare ricorso. Lei, il medico che le ha prescritto il farmaco o il suo rappresentante potete richiedere un ricorso di Livello 2. La preghiamo di leggere il presente capitolo per assicurarsi di avere diritto a ricevere una decisione rapida! Inoltre, nel presente capitolo, troverà tutte le informazioni riguardanti le scadenze delle decisioni. Lei ha diritto a fornire alla Independent Review Entity altre informazioni a ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 207 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o lamentele (decisioni sulla copertura, ricorsi e lamentele) supporto del suo ricorso. L'Independent Review Entity è un'organizzazione indipendente assunta da Medicare. Non è connessa al Piano FIDA GuildNet Gold Plus e non è un'agenzia governativa. I revisori della Independent Review Entity rivaluteranno tutte le informazioni relative al suo ricorso. L'organizzazione le invierà una lettera nella quale spiega la sua decisione. Scadenze per il "ricorso rapido" di Livello 2 Se le sue condizioni di salute lo richiedono, può chiedere alla Independent Review Entity un "ricorso rapido". Se l'organizzazione di revisione concorda nel concederle di procedere con "ricorso veloce", questa deve fornire una risposta al suo ricorso di Livello 2 entro 72 ore dal ricevimento del suo ricorso. Se la Independent Review Entity si pronuncia positivamente a tutta o a parte della sua richiesta, autorizzeremo o forniremo la copertura per il farmaco entro 24 ore dal ricevimento della decisione. Scadenze per l' "appello standard" al Livello 2 Se presenta un ricorso standard di Livello 2, la Independent Review Entity le fornirà una risposta entro 7 giorni di calendario dalla ricezione del suo ricorso. » Se la Independent Review Entity si pronuncia positivamente a tutta o a parte della sua richiesta, autorizzeremo o forniremo la copertura per il farmaco entro 72 ore dal ricevimento della decisione. » Se la Independent Review Entity approva la sua richiesta di rimborso per un farmaco che ha già acquistato, le invieremo il pagamento entro 30 giorni di calendario dal ricevimento della decisione. Cosa fare se la Independent Review Entity dice No al suo ricorso di Livello 2? No significa che la Independent Review Entity concorda con la nostra decisione di non approvare la sua richiesta. Questo si chiama "riconferma della decisione" oppure "rigetto del su ricorso". Se il valore monetario della copertura per il farmaco che desidera rispetta un certo importo minimo, può presentare un ricorso di Livello 3. La lettera che riceve dalla Independent Review Entity la informerà dell'importo monetario necessario per continuare con la procedura di ricorso. Il ricorso di Livello 3 è gestito dall'Administrative Law Judge (ALJ). ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 208 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o lamentele (decisioni sulla copertura, ricorsi e lamentele) Sezione 7: Chiedere di coprire una degenza ospedaliera più lunga Quando il partecipante viene ricoverato in ospedale ha il diritto di ottenere i servizi ospedalieri che sono coperti e che sono necessari a diagnosticare e trattare il suo stato di salute. Durante il ricovero ospedaliero, il suo medico, il tema interdisciplinare (IDT) e il personale ospedaliero si adopereranno per prepararla al giorno delle dimissioni dalla struttura. Inoltre, provvederanno a organizzare eventuali trattamento o cure necessarie dopo il periodo di degenza ospedaliera. Il giorno che lascia l'ospedale è denominato "giorno di dimissione". Il suo medico, il suo IDT o il personale ospedaliero le diranno qual è il suo giorno di dimissione. Se pensa che le viene chiesto di lasciare l'ospedale troppo precocemente, può richiedere una degenza ospedaliera più lunga. Vi è una procedura speciale e più veloce per fare ricorso contro le decisioni ospedaliere in merito alle dimissioni. Il caso sarà gestito dalla Quality Improvement Organization (QIO) creata da Medicare. È vivamente consigliato che lei si avvalga della procedura più veloce e non delle regolari procedure di ricorso, descritte nella precedente sezione 5; in ogni caso, entrambe le opzioni sono disponibili per lei. Questa sezione la informa su come fare un ricorso QIO e le ricorda della possibilità di ricorso nei confronti del Piano FIDA GuildNet Gold Plus. Sezione 7.1: I suoi diritti Medicare Entro 2 giorni dal ricovero ospedaliero, un assistente sociale o un infermiere le forniranno un avviso chiamato Messaggio importante da Medicare sui suoi diritti. Se non riceve detto avviso, è pregato di richiederlo al personale ospedaliero. Se ha bisogno di assistenza, contatti il Servizio dedicato ai Partecipanti (i cui numeri di telefono sono riportati nel retro del presente libretto).. Può, inoltre, contattare 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 ore al giorno, 7 giorni su 7. Per gli utenti TTY, chiamare il numero 1-877-486-2048. Legga attentamente questo avviso e se non esiti a fare domande qualora non lo comprenda. Il Messaggio Importante la informerà dei suoi diritti in qualità di degente ospedaliero, tra cui: Il diritto di ottenere servizi coperti da medicare durante o dopo il ricovero ospedaliero. Il diritto di conoscere dettagliatamente detti servizi, chi li pagherà e come poterli ottenere. Il diritto di prendere parte alle decisioni sulla durata del suo ricovero ospedaliero. Il diritto di sapere come segnalare ogni sua preoccupazione sulla qualità del suo ricovero ospedaliero. Il diritto di fare ricorso se ritiene che sarà dimesso dall'ospedale troppo precocemente. Lei è tenuto a firmare l'avviso Medicare per dimostrate che ha ricevuto e compreso quali sono i suoi diritti. La firma dell'avviso non che lei concorda con la data delle dimissioni che le è stata comunicata dal suo medico o dal personale ospedaliero. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 209 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o lamentele (decisioni sulla copertura, ricorsi e lamentele) Conservi una copia dell'avviso firmato in modo da poter avere sempre con se tutte le informazioni di cui ha bisogno. Per consultare una copia di questo avviso, contattare l’assistenza partecipanti al numero 1-800-815-0000. Può anche contattare Medicare al numero 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 ore su 24, 7 giorni su 7. Per gli utenti TTY, chiamare il numero 1-877-486-2048. La chiamata è gratuita. Può anche consultare l'avviso online all'indirizzo https://www.cms.gov/BNI/12_HospitalDischargeAppealNotices.asp. Se necessità di assistenza, chiamare l’assistenza partecipanti al numero 1-800-815-0000. Può, inoltre, contattare 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 ore al giorno, 7 giorni su 7. Per gli utenti TTY, chiamare il numero 1-877-486-2048. La chiamata è gratuita. Sezione 7.2: Ricorso di livello 1 alla Quality Improvement Organization (QIO) per modificare la data delle sue dimissioni dall'ospedale Se desidera che noi copriamo i suoi sevizi di degenza ospedaliera per un periodo più lungo, dovrà richiedere un ricorso. Questa sezione le spiega come richiedere un Ricorso di livello 1 alla Quality Improvement Organization (QIO). La QIO farà una valutazione del Ricorso di livello 1 per verificare che la sua data di dimissione sia per lei adeguata a livello medico. Per fare un Ricorso di livello 1 alla QIO, contattare Livanta (la QIO per lo Stato di New York) al numero 1-866-815-5440. Chiami subito! Chiami la Quality Improvement Organization prima di lasciare ospedale e non oltre la data prevista della sua dimissione. Un messaggio importante da Medicare sui suoi diritti contiene informazioni su come contattare la Quality Improvement Organization. A prima vista: Come presentare ricorso di livello Se lei chiama prima di uscire 1 alla QIO per modificare la data delle sue dall'ospedale, le sarà permesso di dimissioni dall'ospedale rimanere anche dopo la data prevista per Contatti la Quality Improvement Organization del le dimissioni e senza dover pagare mentre suo stato al numero 1-866-815-5440 e richieda attende la decisione per il suo ricorso dalla una “valutazione rapida”. Quality Improvement Organization. Chiami prima di lasciare l'ospedale e prima della Se lei non chiamerà per fare ricorso e data prevista per le dimissioni. decidesse di rimanere in ospedale anche dopo la data prevista per le dimissioni, potrebbero esserle addebitati tutti i costi per le cure ospedaliere ottenute dopo la data prevista per le dimissioni. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 210 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o lamentele (decisioni sulla copertura, ricorsi e lamentele) Se non rispettasse la tempistica per contattare Quality Improvement Organization riguardo al suo ricorso, potrà fare ricorso direttamente al Piano FIDA GuildNet Gold Plus. Per maggiori informazioni, passare alla Sezione 4 nel presente capitolo. Vogliamo assicurarci che capisca la procedura da seguire e quali sono le scadenze. Se necessita di aiuto non esiti a chiederlo. In caso di domande o se necessita di aiuto in qualunque momento, la preghiamo di contattare il Servizio dedicato ai partecipanti al numero 1-800-815-0000. Può chiamare anche il programma Health Insurance Information, Counseling, and Assistance Program (HIICAP) al numero 1-800-701-0501. È inoltre possibile ottenere assistenza e informazioni dalla rete Independent Consumer Advocacy (ICAN) rivolgendosi al numero telefonico 1-844-614-8800. Cos'è una Quality Improvement Organization? SI tratta di un gruppo di dottori e altri professionisti in ambito sanitario che sono pagati dal governo federale. Questi esperti non fanno parte del Piano FIDA GuildNet Gold Plus. Sono pagati dal Medicare per controllare e aiutare a migliorare la qualità delle cure per le persone seguite dal piano Medicare. Richiesta per una "valutazione rapida" Dovrà chiedere al Quality Improvement Organization una “valutazione rapida” delle sue dimissioni. Richiedere una “valutazione rapida” significa che lei sta chiedendo all'organizzazione di usare scadenze rapide per un ricorso invece delle scadenze standard. Il termine legale per "valutazione rapida" è "valutazione immediata". What happens during the review? I revisori della Quality Improvement Organization chiederanno a lei o a un suo rappresentante perché ritenete che la sua copertura dovrebbe continuare anche dopo la data prevista per le dimissioni. Non dovrà preparare nulla in forma scritta, ma se lo desidera potrà farlo. I revisori esamineranno le sue cartelle cliniche, parleranno con il suo fornitore e valuteranno tutte le informazioni legate al suo ricovero. Entro mezzogiorno del giorno in cui i revisori ci hanno informato del suo ricorso, lei riceverà Il termine legale per questa spiegazione scritta è "Avviso dettagliato di dimissione". Può contattare il Servizio dedicato ai partecipanti al numero 1-800-815-0000. Può, inoltre, contattare 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 ore al giorno, 7 giorni su 7. (Per gli utenti TTY, chiamare il numero 1-877-4862048) Oppure potrà vedere un esempio di avviso all'indirizzo http://www.cms.hhs.gov/BNI/ ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 211 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o lamentele (decisioni sulla copertura, ricorsi e lamentele) una lettera con la data prevista per le dimissioni. La lettera spiega le ragioni per cui noi, il suo fornitore e l'ospedale, crediamo che per lei sia giusta una specifica data per le sue dimissioni. Cosa accade se la risposta è Sì? Se l'organo di valutazione dice Sì al suo ricorso, dobbiamo continuare a coprire i suoi servizi ospedalieri per tutto il tempo che sarà ritenuto necessario a livello medico. Cosa accade se la risposta è No? Se l'organo di valutazione dice No al suo ricorso, significa che per loro la data prevista per le dimissioni è appropriata a livello medico. Se questo si verificasse, la nostra copertura per i suoi servizi di degenza ospedaliera terminerà a mezzogiorno del giorno successivo a quello in cui la Quality Improvement Organization le comunica la sua decisione. Se l'organo di valutazione dice NO e lei decide di rimanere in ospedale, allora potrebbe esserle richiesto di pagare l'intero costo delle cure ospedaliere somministrate dopo mezzogiorno del giorno successivo a quello in cui la Quality Improvement Organization le comunica la sua decisione. Se la Quality Improvement Organization rifiuta il suo ricorso e lei rimane in ospedale dopo la data prevista per le dimissioni, allora potrà fare presentare un Ricorso di Livello 2. Sezione 7.3: Ricorso di livello 2 alla Quality Improvement Organization (QIO) per modificare la data delle sue dimissioni dall'ospedale Se la Quality Improvement Organization ha rifiutato il suo ricorso e lei rimane in ospedale dopo la data prevista per le dimissioni, allora potrà fare presentare un Ricorso di Livello 2. Dovrà nuovamente contattare la Quality Improvement Organization e chiedere un'altra valutazione. Chiedere una valutazione di Livello 2 entro 60 giorni solari il giorno successivo a quello in cui la Quality Improvement Organization ha detto No al suo Ricorso di Livello 1. Potrà chiedere questo tipo di valutazione solo se ha deciso di rimanere in ospedale dopo la data di terminazione della copertura per le sue cure. Potrà contattare Livanta (il QIO per lo Stato di New York) a numero 1-866-815-5440. I revisori della Quality Improvement Organization rivaluteranno tutte le informazioni relative al suo ricorso. Entro 14 giorni di calendario dal ricevimento della sua richiesta per una seconda valutazione, I revisori della Quality Improvement Organization prenderanno una decisione. A prima vista: Come presentare un ricorso di livello 2 per modificare la data delle sue dimissioni dall'ospedale Contattare la Quality Improvement Organization del proprio stato e richiedere un'altra valutazione. Cosa accade se la risposta è Sì? ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 212 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o lamentele (decisioni sulla copertura, ricorsi e lamentele) Le restituiremo la nostra quota di costi per le cure ospedaliere che le sono state somministrate a partire da mezzogiorno del giorno dopo a quello in cui è stata presa la decisione sul primo ricorso. Dobbiamo continuare a fornire la copertura per la sua degenza ospedaliera per tutto il tempo che sarà necessario a livello medico. Dovrà continuare a pagare la sua quota dei costi e potrebbero essere applicate limitazioni sulla copertura. Cosa accade se la risposta è No? Significa che la Quality Improvement Organization accetta la decisione di livello 1 e non la cambierà. La lettera che riceverà la informerà sulle azioni che potrà intraprendere per continuare le procedure di ricorso. Se la Quality Improvement Organization rifiuta il suo ricorso di livello 2, potrebbe dover pagare l'intero costo del suo ricovero a partire dalla data prevista per le dimissioni. Sezione 7.4: Cosa accadrebbe se mancassi una scadenza per il ricorso? Se lei mancasse la scadenza per presentare il ricorso di livello 1 alla QIO, potrà comunque presentare il suo ricorso direttamente al Piano FIDA GuildNet Gold Plus seguendo lo stesso processo descritto al precedente Capitolo 5, di seguito riassunta. Ricorso di livello 1 alla QIO per cambiare la data delle dimissioni dall'ospedale Se saltasse una scadenza per contattare la Quality Improvement Organization, potrà presentare ricorso al Piano FIDA GuildNet Gold Plus. Richiederci una "valutazione rapida". Una valutazione rapida è un ricorso che si avvale di scadenze rapide al posto di quelle standard. Durante questa valutazione, esamineremo tutte le informazioni relative alla sua degenza in ospedale. Controlleremo per vedere se la decisione relativa alla data delle sue dimissioni dall'ospedale è stata giusta e ha seguito tutte le regole. Per darle una risposta relativamente a questa revisione, useremo le scadenze veloci invece di quelle standard. Le faremo sapere la nostra decisione il più velocemente possibile in base alle sue condizioni cliniche e comunque non più tardi di 72 ore se ha richiesto una "valutazione rapida". A prima vista: Come presentare un ricorso di Livello 1 alternato Chiami i nostri Servizi per i Partecipanti e chieda una "valutazione rapida" della sua data di dimissioni dall'ospedale. Le faremo avere la nostra decisione entro 72 ore. Se accettiamo la sua richiesta di valutazione rapida, significa che accettiamo che la sua degenza in ospedale continui anche dopo la data prevista per le dimissioni. Continueremo a coprire i suoi trattamenti ospedalieri per tutto il tempo necessario a livello medico. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 213 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o lamentele (decisioni sulla copertura, ricorsi e lamentele) Significa anche che accettiamo di restituirle la nostra quota dei costi per le cure che ha ricevuto a partire dalla data che avevamo previsto per la terminazione della copertura. Se non accettiamo la sua richiesta, al suo ricorso, significa che per noi la data prevista per le dimissioni era appropriata a livello medico. La nostra copertura per i suoi servizi ospedalieri in regime di ricovero termina il giorno che avevamo previsto per le dimissioni. » Se si rimane in ospedale dopo la data prevista per le dimissioni, allora potrebbe dover pagare l'intero costo delle sue cure ospedaliere ricevute successivamente alla data prevista per le dimissioni. Per essere certi di aver seguito tutte le regole quando abbiamo detto No alla sua richiesta di ricorso rapido, invieremo il suo ricorso all'Ufficio udienze amministrative integrate (Integrated Administrative Hearing Office). Quando seguiamo questa procedura, significa che il suo caso passerà automaticamente al Livello 2 del procedimento di ricorso. Il termine legale di "revisione rapida" o "ricorso veloce" è "ricorso accelerato". Ricorso di livello 2 alla QIO per cambiare la data delle dimissioni dall'ospedale Se non siamo d'accordo con lei sul fatto che la data delle dimissioni dovrebbe essere cambiata, invieremo le informazioni per il suo ricorso di livello 2 all'Integrated Administrative Hearing Office (IAHO) entro 2 giorni lavorativi da quando le abbiamo comunicato la nostra decisione di livello 1. Se crede che non stiamo rispettando questa scadenza o altre scadenze, potrà fare un reclamo. La Sezione 10 di questo capitolo spiega come fare un reclamo. Durante un ricorso di livello 2, l'IAHO valuta la decisione che abbiamo preso quando le abbiamo detto di No alla sua richiesta di "valutazione rapida". Questa organizzazione decide se la decisione che abbiamo preso debba essere cambiata. L'IAHO farà una "valutazione rapida" del suo ricorso. I revisori le daranno una risposta entro 72 ore. A prima vista: Come presentare un ricorso di Livello 2 alternato Lei non dovrà fare niente. Il piano invierà automaticamente il suo ricorso all'Integrated Administrative Hearing Office (IAHO). L'IAHO non è collegato al Piano FIDA GuildNet Gold Plus. L'ufficiale preposto dell'IAHO esaminerà con scrupolo tutte le informazioni legate al suo ricorso per le sue dimissioni dall'ospedale. Se l'IAHO dice Sì al suo ricorso, allora noi dovremo risarcirla dei costi sostenuti per le cure ospedaliere che ha ricevuto a partire dalla data precedentemente prevista per le sue ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 214 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o lamentele (decisioni sulla copertura, ricorsi e lamentele) dimissioni. Dobbiamo continuare a fornire la copertura del Piano FIDA GuildNet Gold Plus per i suoi servizi ospedalieri per tutto il tempo ritenuto necessario a livello medico. Se l'IAHO risponde al suo ricorso con un No, significa sono d'accordo con noi e ritengono che la data prevista per le sue dimissioni era adeguata a livello medico. La lettera che riceverà dall'IAHO la informerà sulle azioni che potrà intraprendere per continuare le procedure di valutazione. Questa contiene i dettagli su come passare al Ricorso di Livello 3 gestito dal Medicare Appeals Council (MAC). La Sezione 9 del presente capitolo contiene più informazioni ulteriori livelli di ricorso. Sezione 8: Cosa fare se ritiene che le sue cure a domicilio, l'assistenza sanitaria specializzata o i servizi del centro riabilitativo ambulatoriale onnicomprensivo (CORF) non durino abbastanza Questa sezione riguarda esclusivamente i seguenti tipi di cure: Servizi di assistenza sanitaria domiciliare. Assistenza sanitaria specializzata offerta da una residenza assistenziale sanitaria specializzata. Cure riabilitative che sta ottenendo in qualità di paziente ambulatoriale presso un centro riabilitativo ambulatoriale onnicomprensivo (CORF) approvato dal Medicare. Tipicamente, questo significa che sta ricevendo trattamenti per una malattia o per un incidente che ha subito, oppure che è in convalescenza post operatoria in seguito a un intervento importante. In questi tre casi, lei ha diritto alla copertura di questi servizi per tutto il tempo ritenuto necessario dal suo fornitore o dal team interdisciplinare (IDT). Quando decidiamo di interrompere la copertura per uno qualunque di questi casi, abbiamo l'obbligo di informarla prima dell'interruzione del servizio. Quando la sua copertura termina, smetteremo di pagare per i suoi servizi. Se ritiene che stiamo interrompendo la copertura per le sue cure troppo presto, potrà fare ricorso contro la nostra decisione. Vi è una procedura speciale e più veloce per fare ricorso contro questo tipo di decisioni sulla copertura. Il caso sarà gestito dalla Quality Improvement Organization (QIO) creata da Medicare. È vivamente consigliato che lei si avvalga della procedura più veloce e non delle regolari procedure di ricorso, descritte nella precedente sezione 5; in ogni caso, entrambe le opzioni sono disponibili per lei. Questa sezione la informa su come fare un ricorso QIO e le ricorda della possibilità di ricorso nei confronti del Piano FIDA GuildNet Gold Plus. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 215 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o lamentele (decisioni sulla copertura, ricorsi e lamentele) Sezione 8.1: Quando la sua copertura starà per finire, la informeremo in anticipo Lei riceverà un preavviso di almeno due giorni prima che noi interrompiamo il pagamento per i suoi servizi. L'avviso scritto le indica la data in cui interromperemo la copertura dei servizi. L'avviso scritto la informa anche sulle modalità di ricorso contro questa decisione. Lei o il suo rappresentante firmare il preavviso scritto per ricevuta. Firmarlo non che lei accetta la decisione del Piano FIDA GuildNet Gold Plus di interrompere i servizi. Quando la copertura termina, smetteremo di pagare per i servizi. Sezione 8.2: Ricorso di livello 1 alla Quality Improvement Organization (QIO) per continuare le cure Se ritiene che stiamo interrompendo la copertura per le sue cure troppo presto, potrà fare ricorso. Questa sezione le spiega come richiedere un Ricorso di livello 1 alla Quality Improvement Organization (QIO). Prima di iniziare, si assicuri di aver compreso la procedura da seguire e quali sono le scadenze. Rispetto delle scadenze. Le scadenze sono fondamentali. Si assicuri di aver compreso e di seguire le scadenze relative al suo caso. Ci sono scadenze che anche il Piano FIDA GuildNet Gold Plus dovrà seguire. (Se ritenesse che non stessimo rispettando le nostre scadenze, potrà presentare un reclamo. La Sezione 10 di questo capitolo spiega come presentare un reclamo). Se necessita di aiuto non esiti a chiederlo. In caso di domande o se necessita di aiuto in qualunque momento, la preghiamo di contattare il Servizio dedicato ai partecipanti al numero 1-800-815-0000. Chiamare l’Health Insurance Information, Counseling, and Assistance Program (HIICAP) al numero 1-800-701-0501. Durante un ricorso di livello 1 alla QIA, la Quality Improvement Organization riesaminerà il suo ricorso e deciderà se cambiare la decisione che abbiamo preso. Potrà scoprire come contattarli leggendo la Notice of Medicare Non-Coverage (Avviso di non copertura Medicare). Cos'è una Quality Improvement Organization? SI tratta di un gruppo di dottori e altri professionisti in ambito sanitario che sono pagati dal governo federale. Questi esperti non fanno parte del nostro piano. Sono pagati dal Medicare ? A prima vista: Come presentare un ricorso di livello 1 alla QIO per richiedere al Piano FIDA GuildNet Gold Plus di continuare le cure Contattare la Quality Improvement Organization del suo stato 1-866-815-5440 e richiedere un'altra valutazione. Chiami prima di lasciare l'agenzia o la struttura che sta erogando le sue cure e prima della data prevista per le dimissioni. Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 216 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o lamentele (decisioni sulla copertura, ricorsi e lamentele) per controllare e aiutare a migliorare la qualità delle cure per le persone seguite dal piano Medicare. Cosa deve chiedere? Chieda a loro per un "ricorso con corsia preferenziale". Si tratta di una valutazione indipendente per verificare che l'interruzione della copertura per i suoi servizi sia appropriata a livello medico. Qual è la scadenza per contattare questa organizzazione? Dovrà contattare la Quality Improvement Organization non più tardi di mezzogiorno del giorno successivo al ricevimento del preavviso scritto che la informa della data in cui interromperemo la copertura delle sue cure. Se saltasse una scadenza per contattare la Quality Improvement Organization relativamente al suo ricorso, potrà presentare ricorso direttamente al Piano FIDA GuildNet Gold Plus. Per i dettagli sulla modalità alternativa per fare ricorso, consultare la Sezione 8.4. Il termine legale per l'avviso scritto è "Avviso non di copertura di Medicare". Per avere una copia di esempio, contatti il Servizio dedicato ai partecipanti al numero 1-800-815-0000 o 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 ore su 24, 7 giorni su 7. Per gli utenti TTY, chiamare il numero 1-877-486-2048. Oppure consultare una copia online http://www.cms.hhs.gov/BNI/ Cosa accade durante la procedura di revisione della Quality Improvement Organization? I revisori della Quality Improvement Organization chiederanno a lei o a un suo rappresentante perché ritenete che la copertura per i servizi debba continuare. Non dovrà preparare nulla in forma scritta, ma se lo desidera potrà farlo. Quando richiederà un ricorso, il Piano FIDA GuildNet Gold Plus deve scrivere una lettera spiegando perché i suoi servizi dovrebbero essere interrotti. I revisori esamineranno le sue cartelle mediche, parleranno con il suo fornitore e valuteranno tutte le informazioni fornitegli dal Piano FIDA GuildNet Gold Plus. I revisori comunicheranno la loro decisione entro un giorno dalla data in cui disporranno di tutte le informazioni necessarie. Riceverà una lettera che spiega la decisione presa. Il termine legale per la lettera che illustra il motivo per cui i servizi devono terminare è "spiegazione dettagliata di non copertura." ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 217 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o lamentele (decisioni sulla copertura, ricorsi e lamentele) Cosa accade se i revisori rispondono con un Sì? Se li revisori dicono Sì al suo ricorso, dobbiamo continuare a erogare i suoi servizi coperti per tutto il tempo che sarà ritenuto necessario a livello medico. Cosa accade se la risposta dei revisori è No? Se i revisori dicono No al suo ricorso, allora la sua copertura terminerà alla data che le abbiamo comunicato. Interromperemo il pagamento della nostra quota dei costi per le sue cure. Se decidesse di continuare a ottenere cure a domicilio, cure presso la residenza sanitaria specializzata o presso il centro di riabilitazione (CORF) dopo la data della conclusione della sua copertura, allora dovrà pagare l'intero costo delle sue cure. Sezione 8,3: Ricorso di livello 2 alla Quality Improvement Organization (QIO) per proseguire le cure Se la Quality Improvement Organization (QIO) dice No al ricorso di livello 1 alla QIO e lei sceglie di continuare a ricevere cure dopo la conclusione della copertura per le cure, lei potrà fare un ricorso di livello 2 alla QIO. Potrà chiedere alla Quality Improvement Organization di riesaminare la decisione di livello 1. Se rispondono di essere d'accordo con la decisione QIO di livello 1, potrebbe dover pagare l'intero costo per le cure a domicilio, le cure presso la residenza sanitaria specializzata o presso il centro di riabilitazione (CORF) ottenute dopo la data da noi prevista per l'interruzione della copertura. La Quality Improvement Organization riesaminerà il suo ricorso e deciderà se cambiare la decisione che abbiamo preso. Potrà scoprire come contattarli leggendo la Notice of Medicare Non-Coverage (Avviso di non copertura Medicare). Chiedere una valutazione di Livello 2 entro 60 giorni solari il giorno successivo a quello in cui la Quality Improvement Organization ha detto No al suo Ricorso di Livello 1 QIO. Potrà chiedere questo tipo di valutazione solo se ha continuato a ricevere le cure anche dopo la data di terminazione della copertura per le sue cure. I revisori della Quality Improvement Organization rivaluteranno tutte le informazioni relative al suo ricorso. La Quality Improvement Organization prenderà la sua decisione entro 14 giorni solari dalla data di ricezione della sua richiesta di ricorso. ? A prima vista: Come presentare un ricorso di livello 2 alla QIO per richiedere al Piano FIDA GuildNet Gold Plus di coprire le cure per un periodo più lungo. Contattare la Quality Improvement Organization del suo stato 1-866-815-5440 e richiedere un'altra valutazione. Chiami prima di lasciare l'agenzia o la struttura che sta erogando le sue cure e prima della data prevista per le dimissioni. Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 218 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o lamentele (decisioni sulla copertura, ricorsi e lamentele) Cosa accade se l'ente di revisione risponde con un Sì? Dobbiamo restituirle la nostra quota dei costi sostenuti per le cure che ha ricevuto a partire dalla data che avevamo previsto per la terminazione della copertura. Dobbiamo continuare a fornire la copertura per le sue cure per tutto il tempo che sarà necessario a livello medico. Cosa accade se l'ente di revisione risponde con un No? Significa che accettano la decisione QIO di livello 1 e non la cambieranno. La lettera che riceverà la informerà su come procedere se desidera continuare il processo di valutazione. Questa contiene i dettagli su come passare al livello successivo di ricorso che sarà gestito da un giudice. Sezione 8.4: Cosa fare se mancasse una scadenza per il suo ricorso di livello 1 alla QIO? Se lei mancasse la scadenza per presentare il ricorso di livello 1 alla QIO, potrà comunque presentare il suo ricorso direttamente al Piano FIDA GuildNet Gold Plus seguendo lo stesso processo descritto al precedente Capitolo 5, di seguito riassunta. Ricorso di livello 1 per estendere il periodo delle cure Se saltasse una scadenza per contattare la Quality Improvement Organization, potrà presentare ricorso al Piano FIDA GuildNet Gold Plus. Richiederci una "valutazione rapida". Una valutazione rapida è un ricorso che si avvale di scadenze rapide al posto di quelle standard. Durante questa valutazione, esamineremo tutte le informazioni relative alla sua degenza in ospedale. Controlleremo per vedere se la decisione relativa al termine dei suoi servizi è stata giusta e ha seguito tutte le regole. A prima vista: Come presentare un ricorso di Livello 1 alternato Chiami i nostri Servizi per i Partecipanti e chieda una "valutazione rapida". Le faremo avere la nostra decisione entro 72 ore. Per darle una risposta relativamente a questa revisione, useremo le scadenze veloci invece di quelle standard. Le faremo sapere la nostra decisione il più velocemente possibile in base alle sue condizioni cliniche e comunque non più tardi di 72 ore se ha richiesto una "valutazione rapida". Se diciamo Sì alla tua revisione veloce, vuol dire che siamo d'accordo nel continuare a coprire i suoi servizi per tutto il tempo necessario ai fini delle cure. Significa anche che accettiamo di restituirle la nostra quota dei costi per le cure che ha ricevuto a partire dalla data che avevamo previsto per la terminazione della copertura. Se diciamo No alla sua richiesta di valutazione, significa che confermiamo che la decisione di interrompere i servizi è stata appropriata dal punto di vista medico. La nostra copertura termina il giorno che avevamo previsto. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 219 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o lamentele (decisioni sulla copertura, ricorsi e lamentele) » Se lei continua a usufruire dei servizi dopo la data che abbiamo previsto per l'interruzione, potrebbe dover pagare l'intero costo dei servizi. Per essere certi di aver seguito tutte le regole quando abbiamo detto No alla sua richiesta di ricorso rapido, invieremo il suo ricorso all'Ufficio udienze amministrative integrate (Integrated Administrative Hearing Office). Quando seguiamo questa procedura, significa che il suo caso passerà automaticamente al Livello 2 del procedimento di ricorso. Il termine legale di "revisione rapida" o "ricorso veloce" è "ricorso accelerato". Ricorso di livello 2 per estendere il periodo delle cure Se non siamo d'accordo con lei sul fatto che i servizi dovrebbero continuare, invieremo le informazioni per il suo ricorso di livello 2 all'Integrated Administrative Hearing Office (IAHO) entro 2 giorni lavorativi da quando le abbiamo comunicato la nostra decisione di livello 1. Se crede che non stiamo rispettando questa scadenza o altre scadenze, potrà fare un reclamo. La Sezione 10 di questo capitolo spiega come fare un reclamo. Durante un ricorso di livello 2, l'IAHO valuta la decisione che abbiamo preso quando le abbiamo detto di No alla sua richiesta di "valutazione rapida". Questa organizzazione decide se la decisione che abbiamo preso debba essere cambiata. L'IAHO farà una "valutazione rapida" del suo ricorso. I revisori le daranno una risposta entro 72 ore. L'IAHO non è collegata al nostro piano. Un ufficiale preposto dell'IAHO rivaluterà tutte le informazioni relative al suo ricorso. Se questa organizzazione dice sì al suo ricorso, allora noi dovremo risarcirla dei costi sostenuti per le cure ospedaliere che ha ricevuto. Dovremo inoltre continuare la copertura per i suoi servizi ospedalieri per tutto il tempo necessario a livello medico. A prima vista: Come presentare un ricorso di livello 2 per richiedere al piano di continuare le cure Lei non dovrà fare niente. Il piano invierà automaticamente il suo ricorso all'Integrated Administrative Hearing Office (IAHO). Se questa organizzazione dice No al suo ricorso, significa che è d'accordo con noi e ritengono che l'interruzione della copertura del servizio sia appropriata a livello medico. La lettera che riceverà dall'IAHO la informerà sulle azioni che potrà intraprendere per continuare le procedure di valutazione. Questa contiene i dettagli su come passare al Ricorso di Livello 3 con il Medicare Appeals Council (MAC). La Sezione 9 del presente capitolo contiene più informazioni ulteriori livelli di ricorso. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 220 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o lamentele (decisioni sulla copertura, ricorsi e lamentele) Sezione 9: Portare il ricorso oltre il livello 2 Sezione 9.1: Passaggi successivi per servizi, articoli e farmaci (non per i farmaci della Parte D del Medicare) Se ha fatto un ricorso di livello 1 e un ricorso di livello 2 come descritti nelle Sezioni 5, 7 o 8, ed entrambi i suoi ricorsi sono stati rifiutati, potrebbe avere diritto a ulteriori livelli di ricorso. La lettera che riceverà dall'Integrated Administrative Hearing Office (IAHO) la informerà sulle azioni che potrà intraprendere per continuare le procedure di appello. Il livello 3 delle procedure di ricorso è una valutazione dal parte del Medicare Appeals Council. Oltre questo livello, dovrà appellarsi a un tribunale federale se vorrà continuare le procedure di ricorso. Se il partecipante necessita di assistenza in qualunque momento del procedimento di ricorso, potrà contattare l'Independent Consumer Advocacy Network (ICAN). Il numero di telefono è 1-844-614-8800. Sezione 9.2: I passaggi successivi per i farmaci Medicare Part D Se ha fatto un ricorso di livello 1 e un ricorso di livello 2 per i farmaci Medicare Part D come descritti nella Sezione 6, ed entrambi i suoi ricorsi sono stati rifiutati, potrebbe avere diritto a ulteriori livelli di ricorso. La lettera che riceve dalla Independent Review Entity le indicherà cosa fare se vuole continuare con la procedura di ricorso. Il livello 3 della procedura di ricorso è un'udienza davanti a un giudice amministrativo (ALJ). Se desidera che un ALJ valuti il suo caso, i farmaci che vuole richiedere dovranno avere un valore monetario minimo. Se il valore monetario è inferiore al minimo, non potrà fare ulteriori ricorsi. Se il valore monetario è sufficiente, potrà richiedere che un ALJ valuti il suo ricorso. Se non accetta la decisione del giudice, potrà appellarsi al Medicare Appeals Council. Oltre questo livello, dovrà appellarsi a un tribunale federale se vorrà continuare le procedure di ricorso. Se il partecipante necessita di assistenza in qualunque momento del procedimento di ricorso, potrà contattare l'Independent Consumer Advocacy Network (ICAN). Il numero di telefono è 1-844-614-8800. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 221 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o lamentele (decisioni sulla copertura, ricorsi e lamentele) Sezione 10: Come presentare una reclamo Per quali tipi di problemi si può esporre una lamentela? "Presentare una lamentela" è un altro modo per dire "fare un reclamo". La procedura presentazione di una lamentela è usata solo, per certi tipi di problemi legati alla qualità delle cure, ai tempi di attesa e al servizio clienti. Ecco alcuni esempi del tipo di problemi gestibili tramite la procedura presentazione di una lamentela. Reclami relativi alla qualità Lei lamenta una scarsa qualità delle cure, per esempio delle cure in ospedale. Reclami sulla privacy Le ritiene che qualcuno non rispetti il suo diritto alla privacy, o che le sue informazioni confidenziali siano state condivise da qualcuno. Reclami su un servizio clienti inadeguato A prima vista: Come presentare una lamentela Contattare i servizi per i Partecipanti o inviarci una lettera contenente la sua lamentela. Quando il suo reclamo riguarda la qualità dei trattamenti, avrà a sua disposizione più scelte. Potrà: Un fornitore di servizi sanitari o il suo personale è stato scortese o le ha mancato di rispetto. 1. Presentare le sue lamentele alla Quality Improvement Organization, Il personale del Piano FIDA GuildNet Gold Plus è stato scortese con lei. 2. ai servizi per i Partecipanti e alla Quality Improvement Organization insieme, oppure Ritiene che qualcuno voglia escluderla dal Piano FIDA GuildNet Gold Plus. 3. a Medicare. Reclami sull'accessibilità fisica Lei non è in grado di accedere fisicamente ai servizi sanitari e alle strutture del fornitore. Reclami per i tempi di attesa Ha problemi a prendere un appuntamento o i tempi di attesa sono troppo lunghi. I tempi di attesa presso fornitori, farmacisti, altri professionisti, i Servizi per i partecipanti o altro personale del Piano FIDA GuildNet Gold Plus, sono stati troppo lunghi. Reclami sulla pulizia Lei ritiene che la clinica, l'ospedale o le strutture del fornitore non siano puliti. Reclami per difficoltà linguistiche Il suo fornitore non le ha offerto un interprete durante il suo appuntamento. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 222 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o lamentele (decisioni sulla copertura, ricorsi e lamentele) Reclami sulle comunicazioni da noi Lei ritiene che non le abbiamo inviato un preavviso o una lettera che invece avrebbe dovuto ricevere. Lei ritiene che le informazioni scritte che le abbiamo inviato siano poco comprensibili. Reclami sulla puntualità delle azioni relative a decisioni in merito alla copertura o appelli Se ritiene che non rispettiamo le nostre scadenze per le decisioni sulle coperture o per rispondere ai suoi ricorsi. Lei crede che, dopo aver ottenuto una decisione sulla copertura o sul suo ricorso a suo favore, non stiamo rispettando le scadenze per l'approvazione, per la somministrazione dei servizi o per il rimborso di certi servizi. Lei crede che non abbiamo comunicato il suo caso all'Integrated Administrative Hearing Office o alla Independent Review Entity nei tempi. Esistono diverse tipologie di lamentele? Lei potrà presentare una lamentela interna o esterna. Una lamentela interna è presentata e valutata presso il Piano FIDA GuildNet Gold Plus. Un reclamo esterno è presentato e valutato presso un'organizzazione non associata al Piano FIDA GuildNet Gold Plus. Se ha un problema con l'assistenza, potrà chiamare la rete Consumer Advocacy Independent (ICAN) al n.1-844614-8800 per richiedere aiuto. Sezione 10.1: Lamentele interne Per presentare un reclamo interno, contattare l'assistenza partecipanti al numero 1-800-815-0000. La lamentela dovrà essere presentata 60 giorni solari dopo la manifestazione del suo problema. Se ci saranno incombenze specifiche per lei, i servizi per i Partecipanti la informeranno. Potrà anche scrivere la sua lamentela e inviarcela. Se invierà la sua lamentela in forma scritta, le risponderemo in forma scritta. La maggior parte delle lamentele ricevono una risposta entro 30 giorni solari. Se possibile, risponderemo immediatamente. Se chiama per telefono, potremo anche prendere in carico la sua lamentela immediatamente. Se il suo stato di salute richiede una risposta rapida da parte nostra, ci impegneremo per dargliela. Se necessità di una risposta più rapida a causa dei suoi problemi di salute, le risponderemo entro 48 ore dalla raccolta di tutte le informazioni necessarie (ma non oltre 7 giorni solari dopo aver ricevuto la sua lamentela). Se sta presentando una lamentela perché abbiamo negato la sua richiesta per una "decisione rapida per la copertura" o per un "ricorso rapido", le risponderemo entro 24 ore. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 223 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o lamentele (decisioni sulla copertura, ricorsi e lamentele) Se sta presentando una lamentela perché abbiamo impiegato troppo tempo per una "decisione rapida per la copertura" o per un "ricorso rapido", le risponderemo entro 24 ore. Se non condividiamo in tutto o in parte con la sua lamentela, la informeremo e le spiegheremo le nostre ragioni. Risponderemo in ogni caso, anche se non condividiamo la sua lamentela. In caso di disaccordo, potrà presentare una lamentela esterna. Sezione 10.2: Lamentele esterne Potrà informare Medicare delle sue lamentele Potrà inviare le sue lamentele o reclami a Medicare. Il Modulo di reclamo di Medicare è disponibile all'indirizzo: https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx Medicare prende sul serio i reclami dei partecipanti e utilizzeremo le informazioni che fornite per migliorare la qualità del programma Medicare. In caso di commenti o dubbi o se ritiene che il piano con si occupi del suo problema, la preghiamo di chiamare 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Gli utenti TTY/TDD possono chiamare lo 1-877-486-2048. La chiamata è gratuita. I suo reclamo sarà inviato al personale di Medicare e a quello di Medicaid che supervisiona il Piano FIDA GuildNet Gold Plus e il Programma FIDA. Può comunicare al Dipartimento della Salute dello Stato di New York il suo reclamo. Per presentare un reclamo presso il Dipartimento della Salute dello Stato di New York (NYSDOH) chiamando la NYSDOH Helpline allo 1-866-712-7197. I suo reclamo sarà inviato al personale di Medicare e a quello di Medicaid che supervisiona il Piano FIDA GuildNet Gold Plus e il Programma FIDA. Può presentare reclamo sull'accessibilità per disabili o sull'assistenza linguistica presso l'Office of Civil Rights (Ufficio Diritti Civili). Se ha un reclamo sull'accessibilità ai disabili o sull'assistenza linguistica, può presentare una reclamo presso l'Office of Civil Rights presso il Department of Health and Human Services. Office for Civil Rights U.S. Department of Health and Human Services Jacob Javits Federal Building 26 Federal Plaza - Suite 3312 New York, NY 10278 Telefono (800) 368-1019 FAX (212) 264-3039 TTY (800) 537-7697 ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 224 MANUALE DEL PARTECIPANTE Piano FIDA GuildNet Gold Plus Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o lamentele (decisioni sulla copertura, ricorsi e lamentele) Potrà altresì beneficiare dei diritti previsti dalla legge Americans with Disability Act e ai sensi della legge dello Stato di NY Titolo II ADA: Attività statali e del governo locale. Può contattare l'Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) per ricevere assistenza. Può presentare un reclamo sulla qualità dei trattamenti ricevuti presso la Quality Improvement Organization (Organizzazione per il miglioramento della qualità) Quando il suo reclamo riguarda la qualità dei trattamenti, ha le due possibilità di seguito descritte: Se preferisce, può presentare il suo reclamo sulla qualità dei trattamenti direttamente alla Quality Improvement Organization (senza presentarlo a noi). oppure, può presentare reclamo a noi e anche alla Quality Improvement Organization. Se presenta reclamo a detta organizzazione, lavoreremo assieme a loro al fin di trovare le dovute soluzioni. La Quality Improvement Organization è un'organizzazione formata da medici in servizio e da altri esperti del settore pagati dal governo federale al fine di verificare e migliorare i trattamenti forniti ai pazienti Medicare. Il numero di telefono della Quality Improvement Organization è 1-866-815-5440. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 225 CAPITOLO 10 Interruzione della partecipazione al nostro Piano FIDA 227 Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 10: Interruzione della partecipazione al nostro Piano FIDA Indice A. In quale momento posso interrompere la mia partecipazione al vostro Piano FIDA? ................. 230 B. In che modo posso interrompere la mia partecipazione al vostro Piano FIDA?.......................... 231 C. Come posso aderire a un Piano FIDA diverso? ......................................................................... 231 D. Qualora decida di abbandonare il vostro Piano FIDA e non intenda aderire a un Piano FIDA diverso, come potrò continuare a usufruire dei servizi Medicare e Medicaid tramite un unico piano? ......................................................................................................................... 232 E. Qualora decida di abbandonare il vostro Piano FIDA e non intenda aderire a un Piano FIDA, PACE o MAP diverso, come potrò continuare a usufruire dei servizi Medicare e Medicaid? .................................................................................................................................. 232 In che modo riceverò i servizi Medicare? ........................................................................................ 232 In che modo riceverò i servizi Medicaid? ........................................................................................ 234 F. Fino al termine della sua sottoscrizione, continuerà a ricevere farmaci e servizi medici attraverso il nostro Piano FIDA .................................................................................................. 235 G. La sua partecipazione potrà concludersi in determinate circostanze anche se non lo avrà richiesto ..................................................................................................................................... 236 H. Non siamo autorizzati a richiedere la sua cancellazione dal nostro Piano FIDA per alcun motivo correlato alla sua salute ................................................................................................. 237 I. Nel caso in cui il Programma FIDA stabilisca l'interruzione della sua partecipazione al Piano FIDA, lei avrà il diritto di richiedere un'audizione imparziale ............................................ 237 J. Lei ha il diritto di presentare reclamo nei confronti del Piano GuildNet Gold Plus FIDA nel caso in cui richiedessimo al Programma FIDA di interrompere la sua partecipazione al nostro Piano FIDA ..................................................................................................................... 237 K. Dove posso reperire maggiori informazioni su come interrompere la mia partecipazione al vostro Piano FIDA? ................................................................................................................... 238 ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 229 Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 10: Interruzione della partecipazione al nostro Piano FIDA Introduzione Il presente capitolo le fornirà informazioni sulle modalità di interruzione della sua partecipazione al nostro Piano FIDA e sulle modalità di accesso alle opzioni di copertura Medicare e Medicaid in caso di abbandono del Piano GuildNet Gold Plus FIDA. Anche in caso di interruzione della partecipazione al Piano GuildNet Gold Plus FIDA, continuerà ad avere diritto ai benefici delle coperture Medicare e Medicaid. A. In quale momento posso interrompere la mia partecipazione al vostro Piano FIDA? Potrà interrompere la sua partecipazione al Piano GuildNet Gold Plus FIDA in qualsiasi momento. La sua partecipazione terminerà l'ultimo giorno del mese nel quale avremo ricevuto la sua richiesta di modifica del piano. Ad esempio, se ci farà pervenire la sua richiesta il 25 gennaio, la copertura prevista dal nostro piano terminerà il 31 gennaio. La nuova copertura inizierà a decorrere dal primo giorno del mese successivo. Per maggiori informazioni sulle opzioni di copertura Medicare in caso di abbandono del nostro Piano, consulti la Tabella a pagina 233. Per maggiori informazioni sui servizi Medicaid in caso di abbandono del Piano GuildNet Gold Plus FIDA, si rimanda a pagina 234. Per ricevere maggiori informazioni sulle tempistiche per l'interruzione della sua partecipazione: Contatti il suo Enrollment Broker (mediatore per l'iscrizione, New York Medicaid Choice) al numero 1-855-600-FIDA, dal lunedì al venerdì, dalle 8:30 alle 20:00, e la domenica dalle 10:00 alle 18:00. Gli utenti TTY devono chiamare il numero 1-888-329-1541. Contatti un consulente del programma Health Insurance Information, Counseling and Assistance Program (HIICAP). Il numero per contattare il programma HIICAP è 1-800-701-0501. Chiami Medicare al numero 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 ore su 24, 7 giorni su 7. Gli utenti TTY devono chiamare il numero 1-877-486-2048. Anche l'Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) fornisce informazioni e assistenza gratuite per qualsiasi problematica inerente il Piano FIDA. Contattare ICAN, chiamare il numero 1-844-614-8800. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 230 Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 10: Interruzione della partecipazione al nostro Piano FIDA B. In che modo posso interrompere la mia partecipazione al vostro Piano FIDA? Nel caso in cui decida di interrompere la sua partecipazione al Piano GuildNet Gold Plus FIDA, contatti Medicare o l'Enrollment Broker, informandoli della sua volontà di abbandonare il piano, con le seguenti modalità: Contatti il suo Enrollment Broker (New York Medicaid Choice) al numero 1-855-600FIDA, dal lunedì al venerdì, dalle 8:30 alle 20:00, e la domenica dalle 10:00 alle 18:00. Gli utenti TTY devono chiamare il numero 1-888-329-1541; OPPURE Chiami Medicare al numero 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 ore su 24, 7 giorni su 7. Gli utenti TTY devono chiamare il numero 1-877-486-2048. Chiamando il numero 1-800-MEDICARE, potrà anche iscriversi a un altro piano sanitario o farmaceutico Medicare. Per maggiori informazioni su come continuare a ricevere i servizi Medicare in caso di abbandono del nostro piano, consulti il grafico a pagina 233. C. Come posso aderire a un Piano FIDA diverso? Qualora desideri continuare a usufruire dei benefici delle coperture Medicare e Medicaid tramite un unico piano, potrà aderire a un Piano FIDA diverso. Per aderire a un Piano FIDA diverso: Contatti il suo Enrollment Broker (New York Medicaid Choice) al numero 1-855-600FIDA, dal lunedì al venerdì, dalle 8:30 alle 20:00, e la domenica dalle 10:00 alle 18:00. Gli utenti TTY devono chiamare il numero 1-888-329-1541. Informi l'Enrollment Broker della sua volontà di abbandonare il Piano GuildNet Gold Plus FIDA e di aderire a un Piano FIDA diverso. Se non è certo del piano al quale vuole aderire, l'Enrollment Broker potrà informarla di altri piani attivi nella sua area; OPPURE Se conosce il nome del Piano FIDA al quale desidera aderire, invii all'Enrollment Broker un modulo per la variazione di iscrizione (Enrollment Change Form). Il modulo è disponibile sul sito http://www.nymedicaidchoice.com. In alternativa, potrà chiamare l'Enrollment Broker al numero 1-855-600-FIDA per richiedere l'invio di una copia per posta ordinaria. Gli utenti TTY devono chiamare il numero 1-888-329-1541. La copertura prevista dal nostro Piano terminerà l'ultimo giorno del mese nel quale avremo ricevuto la sua richiesta. La copertura prevista dal nuovo Piano FIDA selezionato inizierà a decorrere dal primo giorno del mese successivo. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 231 Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 10: Interruzione della partecipazione al nostro Piano FIDA D. Qualora decida di abbandonare il vostro Piano FIDA e non intenda aderire a un Piano FIDA diverso, come potrò continuare a usufruire dei servizi Medicare e Medicaid tramite un unico piano? Qualora decida di abbandonare il nostro Piano e desideri continuare a ricevere i suoi servizi Medicare e Medicaid insieme tramite un unico piano, potrà iscriversi al Programma PACE (Program of All-Inclusive Care for the Elderly) o MAP (Medicaid Advantage Plus). Per aderire a un programma PACE o MAP: Contatti il suo Enrollment Broker (New York Medicaid Choice) al numero 1-855-600-FIDA, dal lunedì al venerdì, dalle 8:30 alle 20:00, e la domenica dalle 10:00 alle 18:00. Gli utenti TTY devono chiamare il numero 1-888-329-1541. Informi l'Enrollment Broker della sua volontà di abbandonare il Piano GuildNet Gold Plus FIDA e di aderire a un piano PACE o MAP. Se non è certo del piano PACE o MAP al quale vuole aderire, l'Enrollment Broker potrà informarla di altri piani attivi nella sua area. E. Qualora decida di abbandonare il vostro Piano FIDA e non intenda aderire a un Piano FIDA, PACE o MAP diverso, come potrò continuare a usufruire dei servizi Medicare e Medicaid? Qualora non intenda aderire a un Piano FIDA, PACE o MAP diverso dopo la cancellazione dal Piano GuildNet Gold Plus FIDA, tornerà a ricevere i servizi Medicare e Medicaid a cui ha diritto separatamente, come descritto di seguito. In che modo riceverò i servizi Medicare? Avrà la possibilità di scegliere in che modo ricevere i benefici della copertura Medicare. Sono disponibili tre diverse opzioni per l'erogazione dei servizi Medicare. L'adesione a una di queste opzioni determinerà automaticamente l'interruzione della sua partecipazione al Piano GuildNet Gold Plus FIDA. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 232 Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 10: Interruzione della partecipazione al nostro Piano FIDA 1. Per passare a: Cosa fare: Un piano sanitario Medicare, ad esempio Medicare Advantage Chiami Medicare al numero 1-800MEDICARE (1-800-633-4227), 24 ore su 24, 7 giorni su 7. Gli utenti TTY devono chiamare il numero 1-877-486-2048 per aderire al nuovo piano sanitario erogato unicamente da Medicare. Se ha bisogno di assistenza o di ulteriori informazioni: Contatti un consulente del programma Health Insurance Information, Counseling and Assistance Program (HIICAP) al numero 1-800-701-0501. Con l'inizio di validità della copertura del nuovo piano, la sua iscrizione al Piano GuildNet Gold Plus FIDA decadrà automaticamente. 2. Per passare a: Cosa fare: Original Medicare con un piano Medicare distinto per la copertura delle spese per i farmaci su prescrizione Chiami Medicare al numero 1-800MEDICARE (1-800-633-4227), 24 ore su 24, 7 giorni su 7. Gli utenti TTY devono chiamare il numero 1-877-486-2048. Se ha bisogno di assistenza o di ulteriori informazioni: Contatti un consulente del programma Health Insurance Information, Counseling and Assistance Program (HIICAP) al numero 1-800-701-0501. Con l'inizio di validità della copertura del piano Original Medicare, la sua iscrizione al Piano GuildNet Gold Plus FIDA decadrà automaticamente. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 233 Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 10: Interruzione della partecipazione al nostro Piano FIDA 3. Per passare a: Cosa fare: Original Medicare senza un piano Medicare distinto per la copertura delle spese per i farmaci su prescrizione Chiami Medicare al numero 1-800MEDICARE (1-800-633-4227), 24 ore su 24, 7 giorni su 7. Gli utenti TTY devono chiamare il numero 1-877-486-2048. NOTA: se deciderà di passare al piano Original Medicare senza aderire a un piano Medicare distinto per la copertura delle spese per i farmaci su prescrizione, Medicare potrà iscriverla a un piano di assistenza farmacologica, a meno che lei non comunichi a Medicare che non intende aderirvi. Dovrà escludere la copertura delle spese per i farmaci su prescrizione solo nel caso in cui riceva già tale tipo di copertura da parte di un datore di lavoro, di un sindacato o di un altro fornitore. Per qualsiasi chiarimento sulla necessità di copertura delle spese farmaceutiche, contatti il programma Health Insurance Information, Counseling and Assistance Program (HIICAP) al numero 1-800-701-0501. Se ha bisogno di assistenza o di ulteriori informazioni: Contatti un consulente del programma Health Insurance Information, Counseling and Assistance Program (HIICAP) al numero 1-800-701-0501. Con l'inizio di validità della copertura del piano Original Medicare, la sua iscrizione al Piano GuildNet Gold Plus FIDA decadrà automaticamente. In che modo riceverò i servizi Medicaid? Anche in caso di abbandono del Piano FIDA, potrà continuare a ricevere i servizi Medicaid ai quali ha diritto. Avrà la possibilità di passare a un piano di cure a lungo termine gestito da Medicaid (Medicaid Managed Long-Term Care), per servizi di assistenza e supporto a lungo termine, e di ricevere i servizi di salute fisica e comportamentale previsti dal programma Medicaid secondo lo schema Medicaid di rimborso delle spese per le singole prestazioni erogate (fee-for-service). Potrà anche scegliere di interrompere completamente i servizi e il supporto a lungo termine a lei erogati. Il completamento di un processo di dimissione sicura, tuttavia, potrebbe richiedere un tempo aggiuntivo. » Qualora decida di interrompere completamente i servizi e il supporto a lungo termine a lei erogati, dovremmo garantire la sua sicurezza anche in assenza di tali servizi. A tal fine, completeremo un processo di dimissione sicura, che potrebbe però richiedere alcune settimane dal momento in cui ci comunicherà la sua decisione di abbandonare i servizi di assistenza e supporto a lungo termine. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 234 Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 10: Interruzione della partecipazione al nostro Piano FIDA Durante questo periodo, provvederemo a iscriverla al piano Medicaid Managed Long-Term Care coordinato dalla stessa azienda che gestisce il Piano GuildNet Gold Plus FIDA. La richiesta di variazione della copertura Medicare non sarà ritardata e avrà effetto a decorrere dal primo giorno del mese successivo a quello della richiesta di variazione. Nel caso in cui, prima dell'adesione a un Piano FIDA, fosse stato il beneficiario di servizi tramite il programma di esenzione Nursing Home Transition & Diversion 1915(c), avrà la possibilità di fare nuovamente richiesta per tale esenzione. Il nostro Piano continuerà a erogare eventuali servizi vigenti per la transizione o l'inserimento in una residenza sanitaria; in alternativa, potrà aderire a un piano Medicaid Managed Long-Term Care per ricevere i servizi Medicaid fino a quando la sua richiesta di esenzione Nursing Home Transition & Diversion 1915(c) non sarà stata approvata. L'Enrollment Broker (New York Medicaid Choice) potrà assisterla nella sua richiesta. Riceverà una nuova tessera ID di Partecipante Medicaid, una nuova Guida del partecipante e un nuovo Elenco dei fornitori e delle farmacie. F. Fino al termine della sua sottoscrizione, continuerà a ricevere farmaci e servizi medici attraverso il nostro Piano FIDA Se deciderà di lasciare il Piano GuildNet Gold Plus FIDA, potrebbe trascorrere del tempo prima dell'interruzione effettiva della sua partecipazione e dell'entrata in vigore della nuova copertura Medicare e Medicaid. Per maggiori informazioni, si rimanda a pagina 230. Durante tale periodo, continuerà a ricevere prestazioni, beni e farmaci attraverso il Piano GuildNet Gold Plus FIDA. Suggeriamo di presentare le prescrizioni presso una farmacia aderente al network. Solitamente i farmaci su prescrizione sono coperti solo se la prescrizione viene presentata presso una farmacia aderente al network, inclusi i servizi di farmacia per corrispondenza. In caso di ricovero in ospedale nel giorno in cui si conclude la sua partecipazione, la degenza sarà generalmente coperta dal nostro Piano fino al momento della dimissione, anche nel caso in cui la nuova copertura inizi prima della dimissione. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 235 Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 10: Interruzione della partecipazione al nostro Piano FIDA G. La sua partecipazione potrà concludersi in determinate circostanze anche se non lo avrà richiesto Nei casi illustrati di seguito, le regole del Programma FIDA richiedono la cessazione della sua partecipazione: In caso di interruzione della copertura Medicare Parte A e Parte B. Qualora decadano i suoi requisiti per Medicaid. In caso di trasferimento definitivo al di fuori della nostra area di servizio. In caso di allontanamento dalla nostra area di servizio per più di sei mesi consecutivi. » In caso di trasferimento o viaggio di lunga durata, dovrà contattare i Participant Services (servizi per i partecipanti) per verificare se il luogo nel quale si trasferirà o viaggerà rientra nell'area di servizio prevista dal Piano. In caso di detenzione oppure di inserimento in una struttura correttiva. In caso di false affermazioni o di occultamento di informazioni in merito ad altre assicurazioni per cure sanitarie e farmaci su prescrizione di cui è titolare. In ciascuna delle situazioni sopra descritte, l'Enrollment Broker (New York Medicaid Choice) le invierà una notifica di cancellazione, e sarà a sua disposizione per illustrare altre opzioni di copertura disponibili. Inoltre, possiamo riservarci il diritto di richiedere al Programma FIDA la sua rimozione dal Piano GuildNet Gold Plus FIDA per i motivi seguenti: Qualora lei fornisca intenzionalmente informazioni errate al momento dell'adesione al Piano e tali informazioni influiscano sulla sua idoneità per il Piano. Qualora il suo comportamento sia costantemente di disturbo e renda difficile l'erogazione dell'assistenza medica, per lei e per gli altri partecipanti del Piano, anche in seguito al tentativo documentato di risolvere i suoi eventuali problemi. Qualora lei intenzionalmente manchi di compilare e inoltrare eventuali moduli di consenso o dichiarazioni liberatorie necessari, che consentano al Piano e ai fornitori di accedere ai dati relativi alle cure e ai servizi sanitari, indispensabili per poterle fornire assistenza. Qualora lei consenta a terzi di utilizzare la sua tessera ID per ottenere assistenza medica. » Nel caso in cui la sua partecipazione venisse interrotta per questo motivo, Medicare potrebbe sottoporre il suo caso a indagine da parte dell'Ispettore Generale. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 236 Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 10: Interruzione della partecipazione al nostro Piano FIDA In ciascuna delle situazioni sopra descritte, provvederemo a sottoporle le nostre preoccupazioni prima di richiedere l'approvazione del Programma FIDA per la sua cancellazione dal Piano, per garantirle la possibilità di risolvere eventuali problemi. Nel caso in cui tali problemi non vengano risolti, le invieremo una nuova notifica in seguito alla presentazione della nostra richiesta. Se quest'ultima sarà approvata dal Programma FIDA, le sarà inviata una notifica di cancellazione. L'Enrollment Broker sarà a sua disposizione per illustrare le altre opzioni di copertura disponibili. H. Non siamo autorizzati a richiedere la sua cancellazione dal nostro Piano FIDA per alcun motivo correlato alla sua salute Nel caso in cui ritenga che la sua cancellazione dal Piano sia dovuta a motivi correlati alla sua salute, contatti Medicare al numero 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 ore al giorno, 7 giorni su 7. Gli utenti TTY devono chiamare il numero 1-877-486-2048. Dovrà inoltre contattare Medicaid al numero 1-800-541-2831. I. Nel caso in cui il Programma FIDA stabilisca l'interruzione della sua partecipazione al Piano FIDA, lei avrà il diritto di richiedere un'audizione imparziale Qualora il Programma FIDA stabilisca l'interruzione della sua partecipazione al Piano GuildNet Gold Plus FIDA, il Programma FIDA sarà tenuto a comunicarle le proprie motivazioni per iscritto, e dovrà inoltre spiegarle in che modo lei potrà richiedere un'audizione imparziale in merito alla decisione del Programma di porre fine alla sua partecipazione. J. Lei ha il diritto di presentare reclamo nei confronti del Piano GuildNet Gold Plus FIDA nel caso in cui richiedessimo al Programma FIDA di interrompere la sua partecipazione al nostro Piano FIDA Nel caso in cui richiedessimo al Programma FIDA di porre fine alla sua partecipazione al nostro Piano, saremo tenuti a comunicarle le nostre motivazioni per iscritto e dovremo inoltre spiegarle in che modo lei potrà presentare reclamo nei confronti della nostra richiesta di porre fine alla sua partecipazione. Per maggiori informazioni su come presentare reclamo, consulti il Capitolo 9. Nota: potrà utilizzare il processo di reclamo per esprimere la sua insoddisfazione in merito alla nostra richiesta di terminare la sua partecipazione. Se, tuttavia, desidera chiedere una modifica di questa decisione, dovrà compilare una richiesta di audizione imparziale, come descritto in precedenza nella Sezione I. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 237 Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 10: Interruzione della partecipazione al nostro Piano FIDA K. Dove posso reperire maggiori informazioni su come interrompere la mia partecipazione al vostro Piano FIDA? Se necessita di chiarimenti o maggiori informazioni sulle tempistiche per l'interruzione della sua partecipazione, può contattare i Participant Services al numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Gli utenti TTY devono chiamare il seguente numero: 1-800-662-1220. Anche l'Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) fornisce informazioni e assistenza gratuite per qualsiasi problematica inerente il Piano FIDA. Contattare ICAN, chiamare il numero 1-844-614-8800. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 238 CAPITOLO 11 Comunicazioni legali 239 Piano GuildNet Gold Plus FIDA Guida del Partecipante Capitolo 11: Comunicazioni legali Indice A. Informazioni sulle leggi .............................................................................................................. 241 B. Avviso di non discriminazione .................................................................................................... 241 C. Informazioni sul nostro Piano in qualità di secondo ente finanziatore ........................................ 242 Diritto di surrogazione del Piano.................................................................................................... 242 Diritto di rimborso del Piano ......................................................................................................... 242 Responsabilità del Partecipante...................................................................................................... 242 D. Accordo di riservatezza del Partecipante e informativa sulla privacy ......................................... 243 E. Notifica di azione ....................................................................................................................... 243 A. Informazioni sulle leggi La presente guida del partecipante è stata redatta in conformità a una serie di leggi attualmente vigenti. I diritti e le responsabilità del partecipante sottostanno a tali leggi anche nel caso in cui queste non siano incluse o espressamente indicate all'interno della presente guida. Le principali leggi applicabili alla presente guida sono leggi federali relative ai programmi Medicare e Medicaid. È possibile che vengano applicate anche altre leggi federali e statali. B. Avviso di non discriminazione Qualsivoglia azienda o agenzia che collabori con Medicare è tenuta a rispettare la legge. Il Partecipante non può essere discriminato per via della razza, del colore della pelle, Paese di provenienza, disabilità, età, religione, sesso, orientamento sessuale, identità di genere, condizione di salute, etnia o credo. Se si ritiene di essere stati discriminati per una o più ragioni tra quelle sopra elencate, contattare il Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights al numero 1-800-368-1019. Gli utenti TTY (persone affette da sordità, con problemi di udito o di linguaggio) devono chiamare il numero 1-800-537-7697. In alternativa, per maggiori informazioni visitare il sito http://www.hhs.gov/ocr. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 241 Piano GuildNet Gold Plus FIDA Guida del Partecipante Capitolo 11: Comunicazioni legali C. Informazioni sul nostro Piano in qualità di secondo ente finanziatore In alcuni casi, le spese per servizi, beni o farmaci che mettiamo a disposizione dovranno essere anticipate da un altro ente finanziatore. Per esempio, in caso di incidente stradale o di infortunio sul posto di lavoro, l'assicurazione o la Workers Compensation (assicurazione contro gli infortuni sul lavoro) deve provvedere a coprire le spese in prima istanza. Il Piano ha il diritto e la responsabilità di riscuotere il pagamento per i servizi, i beni e i farmaci coperti qualora questo sia stato anticipato da un altro ente finanziatore. Diritto di surrogazione del Piano La surrogazione è il processo attraverso il quale il nostro Piano agisce nei confronti di un'altra compagnia assicurativa per recuperare in parte o totalmente le somme pagate per l'assistenza sanitaria. Tali compagnie comprendono: L'assicurazione auto o sulla casa L'assicurazione auto o sulla casa del responsabile dell'infortunio o del danno Workers Compensation (assicurazione contro gli infortuni sul lavoro) Se i costi derivanti da servizi, beni o farmaci correlati a un danno o un infortunio vengono coperti da un'altra compagnia assicurativa diversa dal Piano, quest'ultimo ha il diritto di chiedere il risarcimento a detta compagnia assicurativa. Salvo quanto diversamente stabilito dalla legge, la copertura prevista dalla presente polizza del Piano sarà da considerarsi secondaria nei casi in cui un altro piano, compreso un altro piano assicurativo, fornisca la copertura per i servizi, i beni o i farmaci coperti dal piano FIDA. Diritto di rimborso del Piano Nel caso in cui il Partecipante venga risarcito in seguito a una causa o un accordo legale per l'infortunio o il danno subito, il Piano ha il diritto di richiedere al Partecipante il rimborso delle spese sostenute per i servizi forniti. Il Piano non può esigere una somma di denaro superiore all'ammontare derivante dalla causa o dall'accordo legale. Responsabilità del Partecipante Il Partecipante al nostro Piano presta il proprio consenso a: ? Comunicarci qualsivoglia evento che possa avere delle conseguenze sui diritti di surrogazione e rimborso previsti dal nostro Piano. Collaborare con il nostro Piano, fornendo le informazioni e l'assistenza richieste riguardanti le attività di coordinamento di benefit, surrogazione o rimborso. Sottoscrivere documenti per consentire al Piano di far valere i propri diritti di surrogazione e di rimborso. Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 242 Piano GuildNet Gold Plus FIDA Guida del Partecipante Capitolo 11: Comunicazioni legali Fornirci l'autorizzazione per ricercare, richiedere e rilasciare informazioni necessarie per svolgere le attività di coordinamento di benefit, surrogazione e rimborso, nei limiti consentiti dalla legge. Se non desidera fornire il proprio contributo, potrebbe incorrere nella restituzione delle somme da noi versate, nell'adempimento dei nostri diritti previsti dal presente piano, inclusi i ragionevoli onorari degli avvocati. D. Accordo di riservatezza del Partecipante e informativa sulla privacy Tutte le informazioni, i documenti, i dati e gli elementi relativi al Partecipante saranno impiegati dalla nostra organizzazione, da dipendenti, subappaltatori e soci garantendone la totale protezione da una divulgazione non autorizzata ai sensi del CFR (Code of Federal Regulations), Title 42, Part 431, Subpart F, CFR Title 45, Part 160; e CFR Title 45, Part 164, Subpart A e E. Nel rispetto della legge, siamo tenuti a fornire al Partecipante un'informativa nella quale sono indicate le modalità di trattamento e divulgazione delle informazioni sanitarie, oltre alla procedura da seguire per ottenere tali informazioni. Invitiamo il Partecipante a leggere con attenzione la presente informativa sulla privacy. Per qualsiasi domanda, contattare i Participant Services al numero 1-800-815-0000. Gli utenti TTY/TDD possono chiamare il numero 1-800-662-1220 o visitare il sito www.guildnetny.org per consultare l'informativa sulla privacy. E. Notifica di azione Una notifica della determinazione della copertura deve essere inviata al partecipante per notificare qualsivoglia negazione, estinzione o variazione delle prestazioni. In caso di disaccordo, il partecipante può presentare ricorso al piano. Le spese processuali non saranno a carico del Partecipante. Per maggiori informazioni riguardo ai ricorsi, consultare il Capitolo 9. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 243 CAPITOLO 12 Definizioni dei termini importanti 245 Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 12: Definizioni dei termini importanti Agenzia Medicaid dello Stato: l'Agenzia Medicaid dello Stato di New York è il New York State Department of Health (Ministero della Salute dello Stato di New York, NYSDOH), Office of Health Insurance Programs (Ufficio dei Programmi di Assicurazione Sanitaria, OHIP). Area di servizio: area geografica all'interno della quale il piano sanitario accetta Partecipanti. Per i piani che pongono limiti a quali medici e ospedali può rivolgersi il Partecipante, è in generale anche l'area in cui si possono ottenere servizi di routine (non di emergenza). Il Piano GuildNet Gold Plus FIDA può richiedere al Programma FIDA l'autorizzazione di cancellare il Partecipante dal Piano FIDA in caso di trasferimento al di fuori dell'area di servizio del Piano stesso. Per maggiori informazioni sull'area di servizio del Piano FIDA, vedere il Capitolo 1. Assistenza autogestita: programma che offre la flessibilità di scegliere e gestire i propri caregiver. Il Partecipante (o la persona che ha nominato) ha la responsabilità di ricercare, assumere, formare, supervisionare e licenziare i caregiver. Per maggiori informazioni, consultare i Capitoli 3 e 4. Assistenza in regime di emergenza: servizi oggetto della copertura erogati da un fornitore qualificato nei servizi di emergenza e necessari per la gestione di un'emergenza medica. Il piano copre i servizi di assistenza in regime di emergenza erogati da fornitori non aderenti al network. Assistenza in regime di urgenza: assistenza ottenuta a causa di una malattia, una lesione o una condizione improvvisa che non costituisce un'emergenza ma richiede attenzione immediata. È possibile ricevere assistenza in regime di urgenza da fornitori non aderenti al network nel caso in cui i fornitori del network non siano disponibili o il Partecipante non possa raggiungerli. Assistenza pagata in attesa di decisione: è possibile continuare a ricevere i servizi o i beni oggetto di un ricorso mentre si è in attesa di una decisione in merito a un ricorso di Livello 1, 2 o 3. Questa copertura continuativa prende il nome di “assistenza pagata in attesa di decisione” o “benefit continuativi”. Durante il ricorso, la fornitura di tutti gli altri servizi e beni prosegue automaticamente ai livelli approvati. Assistenza presso una residenza sanitaria qualificata: servizi di assistenza infermieristica e riabilitativa forniti su base giornaliera e continuativa presso una residenza sanitaria qualificata. Esempi di questo tipo di assistenza sono rappresentati dalla fisioterapia o dalle iniezioni per via endovenosa che possono essere somministrate da un infermiere professionale o da un medico. Attività della vita quotidiana: attività che le persone compiono nel corso di una normale giornata, quali mangiare, usare i servizi igienici, vestirsi, lavarsi, camminare o lavarsi i denti. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 247 Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 12: Definizioni dei termini importanti Audizione imparziale: opportunità offerta al Partecipante di esporre il proprio problema in un tribunale dello Stato di New York e dimostrare che una nostra decisione in merito alla sua idoneità a un Programma Medicaid o FIDA non è corretta. Autorizzazione preventiva: approvazione richiesta prima di poter ottenere determinati servizi, beni o farmaci oggetto della copertura. Alcuni servizi, beni e farmaci sono coperti solo se il Piano GuildNet Gold Plus FIDA, l'IDT o un altro fornitore specifico li autorizza per il Partecipante. I servizi e i beni coperti che richiedono un'autorizzazione preventiva sono indicati nella Tabella dei beni e dei servizi coperti nel Capitolo 4. Alcuni farmaci sono coperti solo se il Partecipante ottiene un'autorizzazione preventiva dal Piano GuildNet Gold Plus FIDA o dall'IDT. I farmaci coperti che richiedono un'autorizzazione preventiva sono indicati nell'Elenco dei farmaci coperti. Benefit continuativi: vedere “assistenza pagata in attesa di decisione”. Cancellazione: processo di terminazione dell'iscrizione al Piano GuildNet Gold Plus FIDA. La cancellazione può essere volontaria (per scelta del Partecipante) o involontaria (non per scelta del Partecipante). Care Manager (responsabile delle cure): una persona che collabora con il Partecipante, il Piano FIDA, i fornitori di servizi sanitari e l'Interdisciplinary Team (IDT) per garantire che il Partecipante riceva l'assistenza di cui ha bisogno. Centers for Medicare & Medicaid Services (centri per i servizi Medicare e Medicaid, CMS): l'agenzia federale responsabile dei servizi Medicare e Medicaid. Nel Capitolo 2 è spiegato come contattare i CMS. Comprehensive outpatient rehabilitation facility (struttura di riabilitazione ambulatoriale, CORF): struttura principalmente deputata ai servizi di riabilitazione richiesti in seguito a una malattia, un incidente o un intervento chirurgico maggiore. Offre diversi servizi, tra cui fisioterapia, servizi sociali o psicologici, terapia respiratoria, terapia occupazionale, logopedia e servizi di valutazione dell'ambiente domestico. Decisione in merito alla copertura: decisione presa dall'IDT, dal Piano GuildNet Gold Plus FIDA o da un altro fornitore autorizzato in merito alla copertura di un servizio da parte del Piano GuildNet Gold Plus FIDA per il Partecipante. Tali decisioni riguardano i servizi, i beni e i farmaci oggetto della copertura. Il Capitolo 9 spiega come richiedere una decisione in merito alla copertura. Degente: termine utilizzato per indicare i pazienti formalmente ricoverati in ospedale per ricevere servizi medici specializzati. In assenza di un ricovero formale, il Partecipante sarà considerato un paziente in regime ambulatoriale anche se trascorre la notte in ospedale. Deliberazione da parte dell'organizzazione: il Piano GuildNet Gold Plus FIDA adotta una deliberazione da parte dell'organizzazione nel momento in cui il Piano stesso o uno dei suoi fornitori prende una decisione in merito alla copertura o meno di servizi e beni o a quanto il Partecipante deve corrispondere per i servizi e i beni coperti. Nella presente guida, le ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 248 Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 12: Definizioni dei termini importanti deliberazioni da parte dell'organizzazione sono denominate “decisioni in merito alla copertura”. Il Capitolo 9 spiega come richiedere una decisione in merito alla copertura. Eccezione: permesso di ottenere la copertura per un farmaco che normalmente non è oggetto della copertura o di usare un farmaco senza rispettare determinate regole o limitazioni. Elenco dei farmaci coperti (Elenco dei farmaci): elenco dei farmaci su prescrizione coperti dal Piano GuildNet Gold Plus FIDA. Il Piano sceglie i farmaci dell'elenco con l'aiuto di medici e farmacisti. L'Elenco dei farmaci contiene anche indicazioni sulle eventuali regole che il Partecipante deve seguire per ottenere i farmaci. L'Elenco dei farmaci è talvolta definito “prontuario”. Emergenza: si parla di emergenza medica quando il Partecipante o qualsiasi altra persona con conoscenze mediche e sanitarie nella media, ritiene che il Partecipante stesso presenti sintomi clinici che richiedono un immediato intervento medico al fine di evitare la morte, la perdita di una parte del corpo o la perdita di funzionalità di una parte del corpo. I sintomi clinici possono comprendere una lesione o un dolore di entità grave. Enrollment Broker (mediatore per l'iscrizione): l'ente indipendente (New York Medicaid Choice) che gestisce le iscrizioni e le cancellazioni al Piano FIDA per lo Stato di New York. Explanation of Benefits (dettaglio dei benefit, EOB): riepilogo dei farmaci che il Partecipante ha ricevuto nel corso di un determinato mese. Mostra inoltre il totale dei pagamenti effettuati dal Piano GuildNet Gold Plus FIDA e Medicare a favore del Partecipante a partire dal 1° gennaio. Extra Help: programma Medicare che aiuta le persone con reddito e risorse limitati a coprire i costi dei farmaci su prescrizione Medicare Parte D. È anche denominato “Low-Income Subsidy” (sussidio per basso reddito) o “LIS”. Farmaci coperti: termine utilizzato per indicare tutti i farmaci su prescrizione e di altro tipo coperti dal Piano. Farmaci di Parte D: vedere “Farmaci Medicare Parte D”. Farmaci Medicare Parte D: farmaci che possono rientrare nella copertura Medicare Parte D. Il Congresso ha escluso in modo specifico da questa copertura determinate categorie di farmaci; alcuni di questi possono tuttavia rientrare nella copertura Medicaid. Farmacia aderente al network: farmacia che ha accettato di consegnare ai Partecipanti al Piano i farmaci indicati nelle prescrizioni. Sono denominate “farmacie aderenti al network” perché hanno accettato di collaborare con noi. Nella maggior parte dei casi i farmaci indicati nelle prescrizioni rientrano nella copertura solo se ritirati presso una delle farmacie aderenti al network. Farmacia non aderente al network: farmacia che non ha accettato di collaborare con il Piano GuildNet Gold Plus FIDA ai fini del coordinamento o della fornitura ai Partecipanti dei farmaci oggetto della copertura. La maggior parte dei farmaci che il Partecipante acquista in ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 249 Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 12: Definizioni dei termini importanti farmacie non aderenti al network non sono coperti dal Piano GuildNet Gold Plus FIDA salvo nel caso in cui risultino applicabili determinate condizioni. Farmaco di marca: farmaco su prescrizione prodotto e commercializzato dall'azienda che lo ha originariamente realizzato. I farmaci di marca contengono gli stessi principi attivi delle corrispondenti versioni generiche. I farmaci generici sono prodotti e commercializzati da altre case farmaceutiche. Farmaco generico: farmaco su prescrizione approvato dal governo federale per l'uso in sostituzione del corrispondente farmaco di marca. I farmaci generici contengono gli stessi principi attivi del corrispondente farmaco di marca, hanno la stessa efficacia e sono in genere meno costosi. Fatturazione della differenza: situazione in cui un fornitore (ad es. un medico o un ospedale) emette fattura a carico di una persona quando solo il Piano GuildNet Gold Plus FIDA è tenuto a pagare. Non consentiamo ai fornitori di “fatturare la differenza” a carico del Partecipante. Poiché il Piano copre l'intero costo dei servizi, non si dovrebbero ricevere fatture dai fornitori. In caso di ricezione di fatture incomprensibili, rivolgersi ai Participant Services. Fornitore aderente al network: “fornitore” è il termine generico utilizzato per indicare medici, infermieri e altri soggetti che erogano servizi e assistenza. Il termine comprende anche ospedali, agenzie per servizi sanitari a domicilio, cliniche e altre strutture che forniscono servizi sanitari, apparecchiature mediche nonché servizi e assistenza a lungo termine. Tali soggetti o strutture sono autorizzati o abilitati da Medicare e dallo Stato all'erogazione di servizi sanitari. Sono definiti “fornitori aderenti al network” se acconsentono a collaborare con il piano e accettano i nostri pagamenti senza addebitare costi aggiuntivi ai Partecipanti. Per poter usufruire della copertura per servizi e beni, il Partecipante al Piano deve utilizzare i fornitori aderenti al network, salvo in determinate condizioni (ad es. in caso di assistenza fornita in regime di emergenza o di urgenza). I fornitori aderenti al network sono denominati anche “fornitori del piano”. Fornitore non aderente al network o struttura non aderente al network: fornitore o struttura che non è assunto, non è di proprietà o non è gestito dal Piano GuildNet Gold Plus FIDA e non ha sottoscritto alcun contratto per la fornitura ai Partecipanti al Piano GuildNet Gold Plus FIDA dei servizi e dei beni oggetto della copertura. Per informazioni sui fornitori o le strutture non aderenti al network, vedere il Capitolo 3. Il Partecipante può rivolgersi a fornitori non aderenti al network per accedere a servizi che otteneva nell'ambito della copertura Original Medicare. Per l'accesso ai servizi Medicare erogati da fornitori non aderenti al network, non è richiesta l'autorizzazione del Piano. Nota: nel caso in cui il Partecipante si rivolga a un fornitore non aderente al network, quest'ultimo dovrà essere idoneo a partecipare a Medicare. Non possiamo infatti pagare fornitori non idonei a partecipare a Medicare. Se il fornitore non è idoneo, il Partecipante dovrà farsi carico dell'intero costo dei servizi ricevuti. I fornitori sono tenuti a indicare se non sono idonei alla partecipazione a Medicare. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 250 Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 12: Definizioni dei termini importanti Guida del Partecipante e informativa: il presente documento, insieme al modulo di iscrizione ed eventuali altri allegati, clausole aggiuntive o altri documenti selezionati per la copertura opzionale, che spiega la copertura, i nostri doveri nonché i diritti e i doveri del Partecipante al Piano. Health Insurance Information, Counseling and Assistance Program (programma di informazione, consulenza e assistenza in materia di assicurazione sanitaria, HIICAP): l'HIICAP è il programma di assistenza per l'assicurazione sanitaria statale di New York, che offre consulenze gratuite in materia di assicurazione sanitaria alle persone che hanno aderito al programma Medicare. Il programma HIICAP non è collegato ad alcuna compagnia assicurativa, piano di assistenza sanitaria gestita o Piano FIDA. Hospice: un programma di cure e supporto che aiuta i malati terminali a vivere dignitosamente. Un malato terminale è una persona affetta da una patologia in fase terminale, per la quale si prevede restino sei mesi, o meno, da vivere. Un iscritto, con una prognosi terminale, ha il diritto di scegliere l'hospice. Un team speciale di professionisti e operatori sanitari fornisce assistenza alla persona anche in termini fisici, emotivi, sociali e spirituali. Il Piano GuildNet Gold Plus FIDA è tenuto a fornire un elenco di hospice disponibili nell’area geografica di copertura. Independent Consumer Advocacy Network (rete indipendente di tutela dei consumatori, ICAN): ufficio che assiste i partecipanti che hanno problemi con il Piano GuildNet Gold Plus FIDA. I servizi dell'ICAN sono gratuiti. Vedere il Capitolo 2 per informazioni su come contattare l'ICAN. Integrated Administrative Hearing Office (ufficio per le udienze amministrative integrate): unità dell'Office of Temporary and Disability Assistance (ufficio di assistenza temporanea e per le disabilità) dello Stato di New York che si occupa di molti dei ricorsi di Livello 2, come indicato nel Capitolo 9. Interdisciplinary Team (équipe interdisciplinare, IDT): l'IDT comprende il Primary Care Provider (PCP), il Care Manager e gli altri operatori sanitari che aiuteranno il Partecipante a ricevere l'assistenza sanitaria di cui ha bisogno. L'IDT assisterà il Partecipante anche nello sviluppo di un Person-Centered Service Plan (PCSP) e nel prendere decisioni in merito alla copertura. Limiti di quantità: limite relativo alla quantità di farmaco che il Partecipante può richiedere. I limiti possono riguardare la quantità di farmaco coperta per prescrizione. Livello dei farmaci: gruppo di farmaci generalmente dello stesso tipo (ad es,. di marca, generici o da banco). Ciascun farmaco presente nell'Elenco dei farmaci coperti appartiene a uno dei quattro livelli. Long-term services and supports (servizi e assistenza a lungo termine, LTSS): si tratta di servizi che contribuiscono al miglioramento di una condizione clinica a lungo termine. La maggior parte di questi servizi consente al Partecipante di rimanere a casa propria evitandogli ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 251 Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 12: Definizioni dei termini importanti così la degenza in ospedale o presso una residenza sanitaria. Gli LTSS sono talvolta definiti cure a lungo termine, servizi e assistenza a lungo termine o servizi domiciliari e di comunità. Managed Long-Term Care Program (programma di assistenza sanitaria gestita a lungo termine, MLTCP): programma Medicaid con cui i soggetti idonei possono ricevere servizi e assistenza a lungo termine (LTSS) di comunità o in struttura tramite un piano di assistenza sanitaria gestita con contratto per la fornitura di questi e di altri servizi Medicaid. Medicaid (o Medical Assistance): programma gestito dal governo federale e dallo Stato che aiuta le persone con reddito e risorse limitati a coprire i costi dell'assistenza medica, dei servizi e dell'assistenza a lungo termine nonché delle spese mediche. Comprende servizi aggiuntivi e farmaci che non rientrano nella copertura Medicare. I programmi Medicaid variano in base allo Stato, ma se il Partecipante è idoneo per entrambi i programmi, Medicare e Medicaid, sarà coperta la maggior parte dei costi relativi all'assistenza medica. Per informazioni su come contattare Medicaid nel proprio Stato, vedere il Capitolo 2. Medicare Appeals Council (consiglio dei ricorsi Medicare): ente che si occupa dei ricorsi di Livello 3, come indicato nel Capitolo 9. Medicare Parte A: programma Medicare che copre la maggior parte delle cure fornite a livello ospedaliero, in residenze sanitarie qualificate, a livello domiciliare o in hospice, necessarie sotto il profilo medico. Medicare Parte B: programma Medicare che copre servizi (quali test di laboratorio, interventi chirurgici e visite mediche) e forniture (quali sedie a rotelle e deambulatori) necessari sotto il profilo medico per il trattamento di una patologia o di una condizione. Nella copertura Medicare Parte B rientrano inoltre molti servizi di prevenzione e di screening. Medicare Parte C: programma Medicare che consente alle compagnie private di assicurazioni sanitarie di fornire i benefit Medicare attraverso un Piano Medicare Advantage. Medicare Parte D: programma Medicare di benefit relativi ai farmaci su prescrizione (per brevità, il programma è chiamato “Parte D”). La Parte D copre i farmaci su prescrizione somministrati in regime ambulatoriale, i vaccini e alcune forniture non rientranti nella copertura Medicare Parte A, Parte B o Medicaid. Il Piano GuildNet Gold Plus FIDA comprende Medicare Parte D. Medicare: programma di assicurazione sanitaria federale per persone di età pari o superiore a 65 anni, persone di età inferiore a 65 anni con determinate disabilità e persone con malattia renale allo stadio terminale (in generale le persone con insufficienza renale permanente che necessitano di dialisi o trapianto di reni). Le persone iscritte a Medicare possono ottenere la loro copertura sanitaria Medicare tramite Original Medicare o un piano di assistenza sanitaria gestita. Necessario sotto il profilo medico: beni e servizi necessari per prevenire, diagnosticare, correggere o trattare condizioni che provocano sofferenza acuta, mettono a repentaglio la sopravvivenza, determinano malattie o infermità, interferiscono con le capacità di svolgere le ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 252 Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 12: Definizioni dei termini importanti normali attività o rischiano di provocare handicap significativi. Il nostro Piano fornirà la copertura conformemente alle attuali e più favorevoli regole di copertura di Medicare e del New York State Department of Health (Ministero della Salute dello Stato di New York, NYSDOH), come indicato nelle norme e nelle linee guida inerenti la copertura federali e del NYSDOH. Original Medicare (Medicare tradizionale o Medicare con rimborso delle spese per le singole prestazioni erogate [fee-for-service]): Original Medicare è un piano offerto dal governo federale, nell'ambito del quale i servizi Medicare sono coperti corrispondendo a medici, ospedali e altri fornitori di servizi sanitari le somme stabilite dal Congresso. Il Partecipante può rivolgersi a tutti i medici, gli ospedali o i fornitori di servizi sanitari che accettano Medicare. Original Medicare si compone di due parti: Parte A (assicurazione ospedaliera) e Parte B (assicurazione medica). Original Medicare è disponibile in tutti gli Stati Uniti. Se non si desidera aderire al Piano GuildNet Gold Plus FIDA, è possibile scegliere Original Medicare. Parte A: vedere “Medicare Parte A”. Parte B: vedere “Medicare Parte B”. Parte C: vedere “Medicare Parte C”. Parte D: vedere “Medicare Parte D”. Partecipante (Partecipante al nostro piano o Partecipanti al piano): persona iscritta a Medicare e Medicaid idonea a ricevere i servizi e i beni coperti dal Programma FIDA, che abbia aderito al Piano GuildNet Gold Plus FIDA e la cui adesione sia stata confermata dai Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) e dallo Stato. Participant Services (servizi per i partecipanti): dipartimento del Piano incaricato di rispondere alle domande dei Partecipanti in merito a partecipazione, benefit, reclami e ricorsi. Per informazioni su come contattare i Participant Services, vedere il Capitolo 2. Person-Centered Service Plan (piano dei servizi incentrati sulla persona, PCSP): piano che definisce i servizi e i beni che riceverà il Partecipante, come li riceverà e gli obiettivi dell'assistenza sanitaria. Il PCSP è sviluppato dall'Interdisciplinary Team (IDT) sulla base delle indicazioni del Partecipante. Piano Fully Integrated Duals Advantage (Piano di vantaggi completamente integrato per candidati idonei per entrambi i sistemi, FIDA): organizzazione che si occupa di assistenza sanitaria gestita in virtù di un contratto con Medicare e Medicaid per l'erogazione ai soggetti idonei sia di tutti i servizi previsti da entrambi i programmi sia di nuovi servizi. Il piano comprende medici, ospedali, farmacie, fornitori di servizi di assistenza a lungo termine e fornitori di altro tipo. Dispone inoltre di Care Manager che assistono i Partecipanti nella gestione di tutti i fornitori e i servizi. Tali soggetti collaborano per fornire al Partecipante le cure e l'assistenza di cui ha bisogno. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 253 Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 12: Definizioni dei termini importanti Piano Parziale/MLTC: programma di piani di assistenza sanitaria gestita Medicaid disponibile per i soggetti idonei in alternativa al Programma FIDA per i servizi e l'assistenza a lungo termine (LTSS) Medicaid. Piano Point-Of-Service (punto di servizio, POS): in alcuni piani, il Partecipante ha la possibilità di richiedere determinati servizi al di fuori del network, solitamente a un costo superiore. Questo tipo di piano prende il nome di HMO con opzione POS. Primary Care Provider (fornitore di servizi sanitari di base, PCP): il medico principale del Partecipante o un altro fornitore che si occupa della fornitura di molti dei beni e dei servizi sanitari di base e di prevenzione. Il PCP sarà anche membro dell'Interdisciplinary Team (IDT) del Partecipante. Il PCP prenderà parte allo sviluppo del Person-Centered Service Plan (PCSP) del Partecipante, adottando deliberazioni in merito alla copertura sui servizi e i beni richiesti da e per il Partecipante e approvando autorizzazioni per i servizi e i beni che rientreranno nel PCSP di quest'ultimo. Il PCP può essere un medico di base, un infermiere o un assistente medico. Per maggiori informazioni, consultare il Capitolo 3. Program of All-Inclusive Care for the Elderly (programma di assistenza all-inclusive per gli anziani, PACE): programma di piani di assistenza sanitaria gestita Medicare e Medicaid disponibile per i soggetti idonei in alternativa al Programma FIDA. Per ulteriori informazioni sulla scelta del programma PACE, vedere il Capitolo 10. Programma Fully Integrated Duals Advantage (FIDA): programma dimostrativo gestito congiuntamente dallo Stato di New York e dal governo federale volto a offrire una migliore assistenza sanitaria alle persone che usufruiscono di entrambe le coperture Medicare e Medicaid. Attraverso questo programma, lo Stato e il governo federale intendono testare nuovi modi per migliorare l'erogazione al Partecipante dei servizi di assistenza sanitaria Medicare e Medicaid. Programma Medicaid Advantage Plus (MAP): programma di piani di assistenza sanitaria gestita Medicare e Medicaid disponibile per i soggetti idonei in alternativa al Programma FIDA. Per ulteriori informazioni sulla scelta del programma MAP, vedere il Capitolo 10. Quality improvement organization (organizzazione per il miglioramento della qualità, QIO): gruppo di medici e di altri esperti sanitari che contribuiscono a migliorare la qualità delle cure per le persone iscritte a Medicare. Il governo federale paga questi esperti per verificare e contribuire a migliorare la qualità delle cure erogate ai Partecipanti. Per informazioni su come contattare la QIO nel proprio Stato, vedere il Capitolo 2. Reclamo: dichiarazione in forma scritta o orale in cui il Partecipante espone un problema o una perplessità in merito ai servizi o alle cure oggetto della copertura, quali dubbi in merito alla qualità dell'assistenza, ai fornitori o alle farmacie aderenti al network. Residenza sanitaria qualificata: residenza sanitaria dotata del personale e delle apparecchiature per fornire servizi di assistenza infermieristica e, nella maggior parte dei casi, assistenza riabilitativa e altri servizi sanitari correlati. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 254 Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 12: Definizioni dei termini importanti Residenza sanitaria: struttura che fornisce assistenza a persone che non possono ricevere le cure presso il proprio domicilio, ma per le quali non è necessario il ricovero ospedaliero. Ricorso: modo per contestare una decisione in merito alla copertura che si ritiene sbagliata. Il Partecipante ha la possibilità di chiederci di modificare una decisione in merito alla copertura presentando un ricorso. Il Capitolo 9 illustra i tipi di ricorso e spiega come presentarli. Servizi e beni coperti da Medicare: servizi e beni coperti da Medicare Parte A e Parte B. Tutti i piani sanitari Medicare, compreso il Piano GuildNet Gold Plus FIDA, devono coprire tutti i servizi e i beni che rientrano nella copertura Medicare Parte A e Parte B. Servizi e beni coperti: termine generico utilizzato per indicare tutte le cure sanitarie, i servizi di assistenza e supporto a lungo termine, le forniture, i farmaci su prescrizione e da banco, le apparecchiature e gli altri servizi coperti dal Piano. I servizi e i beni coperti sono elencati nel Capitolo 4. Specialista: medico che fornisce assistenza sanitaria per una malattia o una parte del corpo specifica. Terapia per fasi: regola di copertura secondo cui, prima che il Piano conceda la copertura per il farmaco richiesto, il Partecipante deve provare un farmaco diverso. Udienza amministrativa integrata: incontro presso l'Integrated Administrative Hearing Office durante il quale il Partecipante può spiegare la ragione per cui ritiene che il Piano o l'Interdisciplinary Team (IDT) abbiano preso una decisione errata. Valutazione complessiva: esame dell'anamnesi, delle esigenze, delle preferenze e dell'attuale condizione del Partecipante. È utilizzata dal Partecipante stesso e dall'Interdisciplinary Team (IDT) per sviluppare il Person-Centered Service Plan (PCSP). Il termine fa riferimento sia alla valutazione complessiva iniziale, eseguita al momento della prima iscrizione al Piano GuildNet Gold Plus FIDA, sia alle successive rivalutazioni complessive che saranno condotte con cadenza almeno semestrale, o più spesso se richiesto da eventuali variazioni delle esigenze del Partecipante. Le valutazioni e rivalutazioni complessive saranno condotte da un infermiere professionale presso il domicilio del Partecipante, ovvero l'ospedale, la residenza sanitaria o qualsiasi altro luogo in cui risieda al momento della valutazione. ? Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 255 Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 12: Definizioni dei termini importanti Piano GuildNet Gold Plus FIDA Servizi dedicati ai partecipanti CHIAMARE IL NUMERO 1-800-815-0000 La telefonata è gratuita. Orario: 7 giorni su 7, dalle 8 alle 20. Disponiamo di servizi di interpretariato gratuiti per chi non parla inglese. TTY 1-800-662-1220 La telefonata è gratuita. Questo numero è dedicato a coloro che hanno problemi di udito o difficoltà nel parlare. Per effettuare la telefonata, è necessario disporre di apparecchiatura telefonica speciale. Orario: 7 giorni su 7, dalle 8 alle 20. FAX 1-212-769-1621 SCRIVERE A Piano FIDA GuildNet Gold Plus 15 West 65th Street New York, NY 10023 [email protected] SITO WEB ? www.guildnetny.org Per qualsiasi domanda, chiamare il numero 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il numero per gli utenti TTY/TDD è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 256
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