Sabato 20 Giugno 2015
IL DIABETICO RICOVERATO
Il compenso glicemico nel supporto nutrizionale:
strumenti e strategie
ALESSANDRO COLLO
AOU Città della Salute e della Scienza
Dipartimento di Scienze Mediche
DIETETICA E NUTRIZIONE CLINICA
MALNUTRIZIONE CALORICO-PROTEICA (MCP)
NEL PAZIENTE OSPEDALIZZATO
•Variabilità a sec. dei criteri adottati per riconoscerla
•Prevalenza al ricovero: 10-80% (media 35%)
•Studio PIMAI: 13 ospedali in 13 regioni d’Italia, 1830 pazienti, 31%
•Aumento ed aggravamento durante il ricovero
•Spesso non riconosciuta
Edington J et Al., Clin Nutr 2000
Lucchin L et A. , Mediterr J Nutr Metab 2009
DIABETE NEL PAZIENTE OSPEDALIZZATO
•Prevalenza: 26% + 12% forme misconosciute
•Nella popolazione generale: 3-4% (+ altrettante forme non note)
Umpierrez GE et Al., J Clin Endocrinol Metab 2002
Asociazione Medici Diabetologi: Rapporto Sociale Diabete 2003
•1090 pazienti diabetici, in 35 ospedali spagnoli
•Età media: 78 anni, 50% maschi
Criteri di valutazione della malnutrizione: MNA e albumina
RISULTATI:
RISCHIO DI MALNUTRIZIONE: 39,1%
STATO DI MALNUTRIZIONE: 15,5%
BMI >30 kg/m2: 31,9% nel primo gruppo, 15,5% nel secondo
Mortalità:
associazione con MNA-score (OR 0,895) e albumina (0,441)
MALNUTRIZIONE CALORICO-PROTEICA (MCP):
OUTCOMES
•VULNERABILITA’ E FRAGILITA’ (FRAILTY)
• Riduzione risposta alle terapie
• Alterazione risposta immunitaria, infezioni
• Depauperamento del patrimonio proteico
• Compromissione funzioni di organi e apparati
• Ritardata guarigione delle ferite
•AUMENTO DI COMPLICANZE (27% vs 16%)
•AUMENTO DI MORTALITA’ (12,4% vs 4,7%)
Amerio ML et Al., Rivista della Società Italiana di Medicina Generale, Ottobre 2010
Norman K et Al., Clinical Nutrition, February 2008
Correia CM et Al., Clin Nutr 2003
DEPAUPERAMENTO DEL PATRIMONIO PROTEICO
COMPROMISSIONE FUNZIONALE DI ORGANI E APPARATI
Amerio ML et Al.., Rivista della Società Italiana di Medicina Generale, Ottobre 2010
IPERGLICEMIA: OUTCOMES
259 040 pazienti, reclutati dal 2002 al 2005, in 113 ospedali
Intensive Care Units (Mediche, Chirurgiche, Cardiologiche)
ASSOCIAZIONE DEI LIVELLI GLICEMICI CON MORTALITA’
111-145 mg/dl: OR 1,31
146-199 mg/dl: OR 1,82
200-300 mg/dl: OR 2,13
> 300 mg/dl: OR 2,85
FONTI DI RIFERIMENTO
A.S.P.E.N. Board of Directors and the Clinical Guidelines Task Force.
Guidelines for the use of Parenteral and Enteral Nutrition in adult and
pediatric patients
JPEN 2002; 26 (Suppl 1): 9SA
Magnanini P, Lapolla A.
La nutrizione artificiale, enterale e parenterale, nel paziente diabetico
G It Diabetol Metab 2015; 35:60-68
TARGET GLICEMICO: IL PIU’ “SICURO” PER IL PAZIENTE
PAZIENTI IN SITUAZIONE NON CRITICA:
Glicemie pre‐prandiali <126 mg/dl, post‐prandiali <180 mg/dl
se ottenibili senza rischi elevati di ipoglicemia
(Livello della prova VI, forza della raccomandazione B)
PAZIENTI IN CONDIZIONI CRITICHE
(TERAPIA INTENSIVA):
Glicemie <140 mg/dl
(Livello della prova II, forza della raccomandazione B)
… è probabile che non esistano livelli ottimali “universali” per le
diverse tipologie di soggetti, alla luce dei possibili rischi di un
approccio terapeutico aggressivo…
ADI-AMD recommendation on insulin treatment during artificial nutrition. MJNM 2010; 3: 81-95
2582 pazienti, 4368 ricoveri, reclutati dal 2003 al 2004
General Ward
ASSOCIAZIONE DELLE IPOGLICEMIE CON MORTALITA’
Per ciascun giorno di ipoglicemia:
OR di decesso aumentato dell’85,3% durante il ricovero
OR di decesso aumentato del 65,8% ad un anno
Rischio di decesso correlato con gravità dell’ipoglicemia
PRIMO STEP
IDENTIFICARE I PAZIENTI A RISCHIO
SCREENING AL MOMENTO DEL RICOVERO
STIMA DEL RISCHIO
(in genere da parte del personale infermieristico)
INDIVIDUARE I PAZIENTI A RISCHIO MEDIO-ELEVATO
AVVIO A PERCORSO ASSISTENZIALE
NUTRITION CARE PROCESS (NCP)
Valutazione e diagnosi nutrizionale
Intervento nutrizionale e monitoraggio
VALUTAZIONE E DIAGNOSI NUTRIZIONALE
Gruppo di studio ADI-AMD-SID “Nutrizione e diabete”. La terapia medica nutrizionale
nel DM. Raccomandazioni nutrizionali 2013-2014
INTERVENTO NUTRIZIONALE
POSSIBILITA’ DI ALIMENTAZIONE PER OS
…”anche in caso di iperglicemia programmi alimentari a
basso contenuto di CHO (<130 g die) non sono indicati”
SCHEMA DIETETICO
A CONTENUTO STABILE DI CARBOIDRATI
... in grado di garantire, di giorno in giorno, un contenuto paragonabile
di glucidi nei diversi pasti
Flessibilità in base ai gusti del paziente
Scelta ottimale in ambiente ospedaliero
CORRELAZIONE TRA CARBOIDRATI ASSUNTI E TERAPIA
STRUMENTI E STRATEGIE
NEL SUPPORTO NUTRIZIONALE ARTIFICIALE
INDIVIDUAZIONE DELLA VIA DI NUTRIZIONE PIU’ ADEGUATA
UTILIZZO DEL PRODOTTO ADEGUATO
ADOZIONE DI UNA STRATEGIA FARMACOLOGICA ADEGUATA
Posta l’indicazione alla NA, va definita quale via di somministrazione utilizzare…
Linee guida SINPE per la Nutrizione Artificiale Ospedaliera 2002
NUTRIZIONE ENTERALE (NE)
I vantaggi della Nutrizione Enterale (NE) sulla Nutrizione Parenterale Totale
(NPT) sono ormai assodati…
… nella scelta è consigliabile privilegiare la NE a patto che non siano presenti
controindicazioni…
… caratterizzate dalla mancanza di adeguata funzione intestinale assorbente o
dalla compromissione del transito intestinale…
• OCCLUSIONE INTESTINALE DI NATURA MECCANICA
• ISCHEMIA INTESTINALE (NON IPOVOLEMICA)
• FISTOLE DIGIUNALI O ILEALI AD ALTA PORTATA (> 400 ml)
• INSUFFICIENZA INTESTINALE
NUTRIZIONE ENTERALE: VANTAGGI
Mantenimento dell’integrità anatomo-funzionale della mucosa intestinale
EFFETTO TROFICO SUL SISTEMA IMMUNITARIO GASTRO-ENTERICO
Wildhaber BE et Al., J Surgical research, January 2005
Li J et Al., Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care. July 1995
MANTENIMENTO DELL’EFFETTO INCRETINICO (GLP-1)
Migliore utilizzazione dei substrati nutritivi
Maggiore facilità e sicurezza di somministrazione
VIE D’ACCESSO:
L’accesso enterale deve essere scelto considerando sia lo stato clinico del
paziente, sia l’accessibilità e le capacità di assorbimento del suo apparato
digerente, sia infine la durata prevista del trattamento nutrizionale…
SONDINO NASO-GASTRICO
ACCESSO GASTROSTOMICO (PEG, PRG, catetere di Foley)
IN CASO DI IPOCINESIA GASTRICA (“gastroparesis diabeticorum”):
•Utilizzo di farmaci procinetici
•Digiunostomia (PEJ)
Camilleri M. Clinical Gastroenterology and Hepatology, January 2011
Kassander P. Ann Int Med 1958;
MISCELE DIABETE-SPECIFICHE
…Diabetes-specific formulas contain a defined nutrient composition
designed to enable better glycemic control:
IPOGLICIDICHE (31-40%)
Polisaccaridi a basso I.G.
Amido di tapioca modificato
Maltodestrine modificate
Maltitolo
Apporto limitato di fruttosio (6-15%)
IPERLIPIDICHE (41-50%)
Prevalenza di acidi grassi mono-insaturi MUFA (20% of kcal)
Riduzione di TG (19%) e colesterolo VLDL (22%)
Stazionarietà-incremento del colesterolo HDL
Aumento della sensibilità all’insulina
Miglioramento del compenso glicemico
Interferenza con la gastroparesi diabetica?
Paniagua JA et Al. J Am Coll Nutr 2007
Garg A. Am J Clin Nutr 1998
MUFAs ED EFFETTO INCRETINICO
…Diabetes-specific formulas contain a defined nutrient composition
designed to enable better glycemic control:
FIBRE SOLUBILI:
Oligo-saccaridi della soia
Gomma guar (idrolisato)
Frutto-oligo-saccaridi (FOS)
Trattamento per ridurne la viscosità
Fabbisogno 20-30 g die (15 g/ 1000 kcal)
Modico ruolo nel migliorare il compenso glicemico
Miglioramento del profilo lipidico
Stimolano i colociti a riassorbire acqua ed elettroliti
Riduzione incidenza di diarrea
Attenzione in caso di dismotilità intestinale
NE E TERAPIA FARMACOLOGICA
La NA va iniziata solo quando la glicemia è ≤200 mg/dL in assenza di
chetonuria o complicanze come disidratazione o iper-osmolarità
(Livello di Prova V, Forza B)
Il fabbisogno insulinico totale complessivo nelle 24 ore dipende da:
•Fabbisogno basale: 0,2 U/kg/die (range 0,15-0,25)
•Fabbisogno nutrizionale: 1,0 U per 10 g di glicidi (range 0,6-1,7)
Ampiezza del range da correlare con il diverso grado di sensibilità e di
resistenza all’insulina
Il trattamento insulinico varia in relazione alle modalità con cui viene
effettuata la NE:
NE IN CONTINUO nelle 24 ore:
All’avvio:
INSULINA REGOLARE (4 somministrazioni, 1 ogni 6 ore)
Prosecuzione:
INSULINA GLARGINE (in mono-somministrazione)
INSULINA NPL (2 somministrazioni, 1 ogni 12 ore)
INSULINA REGOLARE (4 somministrazioni, 1 ogni 6 ore)
Correttivo:
INSULINA REGOLARE (ogni 6 ore) o RAPIDA (ogni 4 ore)
NE A BOLO (20-30 minuti):
INSULINA GLARGINE (50% del fabbisogno complessivo)
INSULINA REGOLARE (restante 50% ripartito prima dei boli)
NE CICLIZZATA (12 ore):
INSULINA GLARGINE (50% del fabbisogno complessivo)
INSULINA REGOLARE + NPL
NUTRIZIONE PARENTERALE
La Nutrizione Parenterale (NP) deve essere utilizzata quando vi sia una
controindicazione alla NE o qualora quest’ultima sia risultata
impraticabile
ACCESSO: PERIFERICO
CENTRALE (CVC): PICC
Arrow
Hohn
Groshong
Port A Cath
PRINCIPALI RISCHI:
INFEZIONI
TROMBOSI
NEL POSIZIONAMENTO (PNT)
Scalzini A et Al. Diabete e infezioni. G It Diabetol Metab 2015
I pazienti diabetici in NPT con un controllo glico-metabolico non
ottimale mostrano un rischio di infezione del catetere
CINQUE VOLTE MAGGIORE
rispetto ai non diabetici
111 pazienti con iper-glicemia, in TPN
ASSOCIAZIONE DELL’IPERGLICEMIA CON OUTCOMES SFAVOREVOLI:
Complicanze cardiache: OR 1,61
Infezioni: OR 1,40
Sepsi: OR 1,36
Insufficienza renale acuta: OR 1,47
Decesso: OR 1,77
Rischio di decesso nel quartile più elevato: x 10,9
605 pazienti con iper-glicemia, in TPN, in 19 ospedali spagnoli
Conferma l’associazione dell’iper-glicemia con outcomes sfavorevoli:
Rischio di decesso nel gruppo >180 mg/dl: x 5,6 rispetto a <140 mg/dl
NUTRIZIONE PARENTERALE
FABBISOGNI
non dissimili dal paziente malnutrito non diabetico
Linee guida SINPE per la Nutrizione Artificiale Ospedaliera 2002.
MODICA RIDUZIONE DELL’APPORTO GLUCIDICO:
4-5 g/kg/die rispetto ai 6-7 g/kg/die nella persona non diabetica
PER NON SUPERARE LE CAPACITA’ OSSIDATIVE DELL’ORGANISMO
Almeno 100-150 g di glucosio/die, aumentabile di 50 g/die
APPORTO LIPIDICO 1,0-1,5 g/kg/die
APPORTO PROTEICO SOSTANZIALMENTE NORMALE
(0,8-1,2 g/kg/die)
A differenza della NE, nel caso della NP
NON ESISTONO FORMULAZIONI DIABETE-SPECIFICHE
per quanto in passato siano state proposte miscele in cui il glucosio
veniva sostituito con fruttosio, xilitolo o sorbitolo
senza sostanziali vantaggi clinici
Ahneffeld FW et Al. Suitability of non-glucose-carbohydrates for parenteral nutrition. Eur J Intensive
Care Med 1975
Leutenegger AF. Glucose or sugar substitutes in parenteral infusions? The choice of carbohydrates
in postoperative in infusion therapy. Fortschr Med. 1980
Disponibili formulazioni con un diverso apporto calorico e di nutrienti
a seconda dell’osmolarità e quindi della via di accesso
Sacche personalizzate: attività di esclusiva pertinenza della farmacia,
assimilate dalla Farmacopea Ufficiale Italiana XI ed. ad un preparato
magistrale
Pronte all’uso, validità di 24 mesi, stabilità a temperatura ambiente
TERAPIA FARMACOLOGICA (NP)
La NA va iniziata solo quando la glicemia è ≤200 mg/dl in assenza di
chetonuria o complicanze come disidratazione o iper-osmolarità.
(Livello di Prova V, Forza B)
Valutazione dell’apporto di glucosio massimo giornaliero (4-5 g/kg)
All’avvio (1° giorno: 50% della dose)
Valutazione del fabbisogno insulinico (1,0-2,0 U per 10 g di glicidi)
Ampiezza del range da correlare con il diverso grado di sensibilità e di
resistenza all’insulina, oltre che all’assenza dell’effetto incretinico
osservato in corso di NE
Controllo HGT ogni 2-4 ore su cui effettuare CORRETTIVI
TERAPIA INSULINICA IN NP
INSULINA: IN SACCA SOLO REGOLARE
ADESIONE ALLE PARETI DELLA SACCA
IN SACCA O IN II VIA ???
Consigliabile una infusione insulinica separata dalla sacca per NP:
50 unità di insulina regolare in 49,5 ml di soluzione salina (pompasiringa)
set infusionali dotati di dispositivo di regolazione di flusso che
indichino approssimativamente valori ml/h
Grazie dell’attenzione
RUOLO DEI PROBIOTICI:
Dati ricavati da esperimenti su ratti sembrerebbero indicare che:
Effetto positivo di L. acidophilus e L. casei su gastropatia diabetica,
progressione del diabete indotto con streptozotocina (Yadav et Al, 2007)
Riduzione dei livelli glicemici in ratti diabetici ed incremento della
biodisponibilita della gliclazide (Al-Salami H et Al, 2008)
In campo umano:
I probiotici sarebbero in grado di contribuire al controllo glicemico durante e
dopo la gravidanza in donne normoglicemiche (Laitinen K et Al, 2009)
INTEGRATORI PER OS
… quando l’alimentazione spontanea è conservata ma insufficiente alla
copertura dei fabbisogni calorico-nutrizionali
… e le integrazioni nutrizionali con alimenti naturali non risultano sufficienti
Formulazione:
Liquidi, cremosi
Polvere da addizionare a bevande e alimenti
Da assumere nel corso della giornata, in modo frazionato
Intolleranza:
Nausea, meteorismo, diarrea
Senso di ripienezza, repulsione
Gusto dolce (aromatizzato) o neutro
Integratori completi speciali:
Poveri in CHO semplici
CROMO
CROMO TRIVALENTE (FORMA BIOLOGICAMENTE ATTIVA):
DALLA DIETA
CROMO
CROMO TRIVALENTE (FORMA BIOLOGICAMENTE ATTIVA):
ELEMENTO “TRACCIA”
FABBISOGNO GIORNALIERO: 25-35 mcg
Chromium was identified as the active ingredient in this so-called
“glucose tolerance factor” in 1959
(Schwarz K et Al, Arch Biochem Biophys 1959):
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revisione 04-03-2009
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